Текст книги "Что не так с подростками? Как микробиота влияет на психику наших детей"

Лечение

Снятие воспаления

Первым делом нам следовало обуздать у Джорджии воспаление. Я назначил ей прием ибупрофена каждые 8 часов в течение недели, с дополнительными нефармакологическими противовоспалительными средствами, в том числе ω-3 жирные кислоты, пробиотики, витамин D и куркуму (одно из наиболее мощных природных средств против воспаления и оксидативного стресса). Что-то активировало у нее в мозгу клетки микроглии, заставляя их выбрасывать огромное количество медиаторов воспаления. И пока мы не выясним в точности, что это было, попытки атаковать с помощью противовоспалительных средств не могли ей навредить. Также мы обсудили возможность краткого курса стероидов.

Лечение инфекции

Следующим шагом в моей стратегии была атака на инфекцию. Я прописал азитромицин – антибиотик, уничтожающий скрытую стрептококковую инфекцию, запустившую неверно нацеленный иммунный ответ. К несчастью, когда патоген успел проникнуть глубоко в ткани, что, по моему убеждению, и случилось у Джорджии, тот семидневный курс, который она получила с момента проявления симптомов ОКР, был явно недостаточен. Ей следовало лечиться дольше, и не только до того, как начнет понижаться в крови титр антител (это крайне медленный процесс), но до восстановления нормального поведения. И никто не мог бы сказать точно, сколько времени это потребует. Пациенты, страдающие ревматизмом, могут годами сидеть на антибиотиках, и столь же часто дети с АГВМИ, «родственником» ревматизма, также нуждаются в длительных курсах. Это пугает многих врачей высокой вероятностью побочных эффектов: нельзя легкомысленно относиться к долгому приему антибиотиков. Однако бывают ситуации, когда он необходим. И я пришел к выводу, что это именно такой случай.

Натали позвонила мне через пару часов после введения Джорджии первой дозы антибиотиков. Девочке стало хуже (гораздо, гораздо хуже): она бьется в приступе паники, дерется и кричит. Она требует, чтобы мама назвала пароль – леденец, – но и это не помогает. Натали была в ужасе. А что, если это проявление аллергии на антибиотики?

Это было не так. Точнее всего состояние Джорджии описывает слово «отмирание». Конечно, Натали это привело в ужас. Этот пугающий, болезненный процесс, известный, как реакция Яриша – Герксгеймера, в просторечии именуемый «порчей», впервые был описан дерматологами. Они отмечали, что при лечении сифилитических язв пациентам сначала становится хуже, с последующим улучшением. Отмирающие бактерии выделяют огромное количество токсичных продуктов распада. А наша иммунная система создана не только для защиты, но и для восстановления. И когда слишком много ресурсов ушло на защиту (как это было у Джорджии), их уже недостаточно для полноценного восстановления, куда относится и удаление отходов. Убивая значительное количество микроорганизмов, вы должны также и удалять мусор. В противном случае воспаление усилится. Я назначил активированный уголь и другие неабсорбирующие связывающие вещества, чтобы они помогли собрать токсины в кишечнике и облегчить Джорджии этот нелегкий период.

Внимание: стрептококк!

Как мы говорили ранее, в список симптомов входит не только ангина, но, как правило, комбинация боли и покраснения в горле, высокой температуры и опухших подчелюстных лимфоузлов (а иногда таких атипичных симптомов, как головная боль, тошнота или боли в животе). Если у вашего ребенка уже был эпизод АГВМИ, от вас потребуется особая бдительность: посевы из горла и антибиотики помогут предотвратить рецидив.

В случае ранних признаков болезни вы можете предложить ребенку природные антимикробные средства: экстракт листьев оливы или бузины, а также добавки, укрепляющие иммунитет. Например, факторы переноса – группу мелких пептидов, обычно получаемых из кишечника крупного рогатого скота или яичного желтка: они помогают подчинить иммунитет (обычно мы используем их в виде спреев, чтобы детям было легче их принимать). Также можно попробовать арабиногалактан (IAG), астрагал, витамины А, С, D и такие минералы, как цинк и селен. Более чем приемлемо для молодых людей и подростков принимать какие-то из этих добавок, даже вне болезни, чтобы укрепить иммунитет в осенний и зимний периоды.

Другие инфекции

В течение двух недель после первого визита Джорджии были получены результаты на наличие болезни Лайма и других сопутствующих инфекций. Она дала положительный ответ на IgM к относительно редкой болезни – передаваемой клещами бактерии Francisella tularensis, вероятно полученной во время прогулок по школьному парку. IgM относится к классу иммуноглобулинов, участвующих в первичном ответе организма на патоген, в отличие от антител IgG, появляющихся через недели после экспозиции и «помнящих» болезнь, с тем чтобы быть готовыми к немедленному ответу в случае ее повторного появления. Francisella tularensis могла стать причиной столь бурной реакции организма на стрептококк. Перегруженная борьбой с инфекцией, полученной от клеща, иммунная система уже не смогла эффективно ответить на остаточные количества стрептококков. Я предложил второй антибиотик, доксициклин, более эффективно действующий на Francisella tularensis, чем азитромицин. Натали немедленно ввела первую дозу. Следующий день стал лучшим из прожитых мамой и дочкой за последние месяцы. Хотя Джорджия по-прежнему повторяла свой вопрос о Нсебесах, выполняла ритуалы и отказывалась от еды, проявляя общие страхи относительно пищи в целом, она сумела пойти в школу. После всего, через что прошли Натали и Джорджия, даже этот небольшой шажок стал для них настоящим чудом.

Защита кишечника

Учитывая, какие высокие дозы и как долго Джорджия получает антибиотики, требовалось обязательно принять меры против атаки на ее кишечную флору. По счастью, Натали работала медицинским консультантом уже 10 лет и отлично разбиралась в пищевых добавках. Еще до того, как Джорджия получила первую дозу антибиотиков, мать посадила ее на строгий режим приема пре– и пробиотиков. И хотя девочке пришлось принимать антибиотики несколько месяцев, она ни разу не испытала побочных эффектов в отношении глютена.

Противовоспалительная диета

В первые годы жизни у Джорджии диагностировали аллергию на морепродукты, арахис и сою. Одного наличия столь выраженных и множественных атопий достаточно, чтобы заподозрить, что кишечник находится не в лучшем состоянии и, возможно, даже страдает от повышенной проницаемости. Мы составили для Джорджии такой противовоспалительный рацион, который свел бы к минимуму вероятность дисбаланса оси кишечник – мозг – иммунитет. Даже если она не страдала от аллергии, я рекомендовал исключить из диеты глютен и казеин (белок, имеющийся практически во всех молочных продуктах).

Вы еще увидите, как много места займут глютен и казеин в этой книге и что я рекомендую отказаться от одного из них или от обоих практически в каждом случае, когда подозревал воспаление. Я делал так потому, что эти вещества являются мультисистемными воспалительными агентами, способными воздействовать не только на кишечник, но на все части тела, в том числе и на ГЭБ. Я обнаружил это, работая с детьми-аутистами и увидев явное улучшение после отказа от глютена и казеина. Соответственно я применил эти знания к пациентам с нейропсихическими расстройствами и также получил убедительные положительные результаты.

Иногда простого удаления из рациона глютена, казеина или рафинированного сахара оказывалось недостаточно, и тогда я рекомендовал более строгую противовоспалительную диету. Я взял за основу палео-диету, исключающую большинство круп с высоким содержанием белка, источников полезного жира (авокадо, оливковое масло, овощи и фрукты). Также исследования показывают, что строгий кетогенный рацион (исключающий углеводы, в том числе крахмалосодержащие овощи и фрукты) может блокировать образование инфламмасом – внутренних иммунных сенсоров/рецепторов, запускающих воспаление в присутствии инфицирующих микроорганизмов или даже обломков собственных белков (это происходит при аутоиммунном ответе). Это помогает объяснить по крайней мере некоторые из противовоспалительных эффектов ряда основ питания. Я не стараюсь посадить на кетогенную диету всех подряд из-за ее строгости и трудности в соблюдении. Чаще всего я выбираю ее модифицированный вариант, сходный с палео-диетой, но содержащий меньше углеводов и исключающий даже фрукты. Изначально кетогенная диета была разработана с целью контролировать припадки, не поддающиеся воздействию типичных антиэпилептических средств (АЭС), и попутно показала возможный потенциал для стабилизации психических расстройств. Однако и модифицированное кето-питание – мероприятие сложное, и обычно я рекомендую его тем семьям, у которых ребенок страдает в особенно тяжелой форме. Для наиболее точного выбора диеты я рекомендую специальную консультацию у нутрициолога.

Иногда люди легкомысленно относятся к строгой диете и считают ее заведомо безвредной: дескать, если кому-то от нее польза, то, значит, она полезна всем. Однако любой рацион чреват рисками, в том числе возникновением хронической усталости, диареи и недостаточности питания. Тем более осторожно следует подходить к ограничениям пациентам с диабетом, заболеваниями почек и сердца или проблемами с желчным пузырем. Такие строгие диеты можно применять только под наблюдением нутрициолога, чтобы быть уверенным, что пациент получает все необходимые питательные вещества. Велика вероятность того, что ребенку с легкими симптомами вовсе ни к чему садиться на модифицированную кетогенную диету: улучшения можно добиться простым отказом от глютена, молочных продуктов или меньшим потреблением сахара и переработанных углеводов.

Я искал все возможные способы вылечить болезнь кишечника Джорджии и перекрыть воспалению доступ к ее мозгу. Однако восстановления стенок кишечника недостаточно: необходимо было одновременно заняться проницаемостью ГЭБ.

Укрепление ГЭБ

Я лечил Джорджию добавками, доказавшими свою эффективность в понижении ненормальной проницаемости ГЭБ. Сюда входили витамин D, ω-3 жирные кислоты, витамины группы В (включая метил-В₁₂, метилфолат, и В₆), магний, мелатонин и комбинации антиоксидант/противовоспалительные растительные добавки, содержавшие ресвератрол, птеростильбен, куркумин и сульфорафан (подробнее см. в приложении).

Успокаивающие средства

В последнее время я все чаще предпочитаю использовать каннабидиол (КБД) в виде капель под язык за его превосходные успокаивающие и противовоспалительные свойства. Хотя производное растения конопли является составляющей запрещенной марихуаны, достаточно совсем ничтожного количества, 0,3 % или меньше, тетрагидроканнабинола (ТГК), психоактивного компонента. (Я использую КБД широкого спектра действия, содержащий 0 % ТКГ). ВОЗ признает, что КБД не вызывает привыкания и не требует запрета, поскольку «не зарегистрировано проблем на уровне национального здоровья, имеющих отношение к использованию чистого КБД».

Наш организм отлично приспособлен к тому, чтобы расщеплять каннабиноиды. Фактически у нас имеется так называемая эндоканнабиноидная система: то есть мы в норме сами вырабатываем каннабиноиды, которые участвуют в регуляции работы клеток мозга, иммунной и пищеварительной систем. Также они воздействуют на наш ответ на стресс. Эндоканнабиноидная система имеет два основных рецептора – КБ1 и КБ2. Хотя эти рецепторы разбросаны по всему телу, КБ1 главным образом находятся в ЦНС (головном и спинном мозге), где воздействует на нейроны, но также отмечены в других частях организма, включая автономную нервную систему и ЖКТ. Рецепторы КБ2 расположены в основном в периферических органах иммунной системы, таких как печень, селезенка, миндалины и костный мозг, где их целью являются иммунные клетки и микроглия в мозге, что отчасти может объяснять столь далеко идущие эффекты воспаления. Рецепторы также имеются и в периферической нервной системе.

Эти чувствительные клетки реагируют на вырабатываемые естественным путем каннабиноиды, один из которых, анандамид, получил титул «молекулы счастья». Анандамид вызывает у нас «второе дыхание» во время тяжелых тренировок или подъем настроения, который испытывают некоторые из нас, полакомившись шоколадом. Также было отмечено повышение уровня анандамида в крови во время сеансов медитации или акупунктуры. Но КБ1 и КБ2 также могут реагировать и на фито-каннабиноиды (КБД), поступающие через пищеварительный тракт.

КБД дает нейропротективный эффект и регулирует аутоиммунные симптомы следующими путями:

• снижает активность микроглии;

• подавляет провоспалительные медиаторы, такие как ФНО-α и ИЛ-6;

• подавляет клетки воспаления Th17 и стимулирует выработку Tregs;

• стимулирует пластичность синапсов, то есть увеличивает стрессоустойчивость и гибкость работы мозга;

• активирует нейрогенез, то есть способность нервной системы регенерировать и исцеляться.

Все эти полезные качества плюс тот факт, что КБД напрямую способен ликвидировать симптомы психоза, тревожности и депрессии, делают его особенно успешным средством для лечения моих пациентов с АГВМИ, а также многих других. Благодаря тому, что рецепторы КБ1 столь многочисленны и имеются во многих клетках тела, мы отмечаем каскадный положительный эффект от воздействия на другие каналы, межклеточные мессенджеры, и пути: такой синергизм получил название «эффект свиты». При использовании в сочетании с терпенами и флавоноидами, другими психоактивными составляющими конопли, я отмечал, что КБД улучшает сон, снижает головные боли и мигрени, подавляет тревожность у многих пациентов.

Некоторые дети, принимавшие до этого КБД, не получили полного эффекта, поскольку не соблюдали мои предписания. Здесь крайне важны дозировка и качество препаратов. Производство КБД недостаточно стандартизировано, что означает возможность получить продукт сомнительного качества. Некоторые даже могут содержать остатки пестицидов или гербицидов и лишь следовые количества самого КБД, тем самым не давая необходимого клинического эффекта. Я всегда рекомендую высококачественные фармацевтические препараты КБД, прошедшие должную проверку и получившие сертификат о том, что они не содержать токсинов, гербицидов и пестицидов. Я начинаю давать препарат своим пациентам низкими дозами, чтобы оценить их восприимчивость и ответ, и лишь потом постепенно повышаю дозу до тех пор, пока, в ответ на наши надежды, не будет достигнут ожидаемый эффект.

Подавление аутоиммунного воспаления

Спустя месяц после начала лечения у Джорджии был отмечен неявный прогресс, однако она оставалась, со слов ее мамы, оболочкой прежней себя. На предыдущих встречах, предлагая возможные варианты лечения, я упомянул о том, что у некоторых детей наблюдался заметный прогресс после внутривенного введения иммуноглобулина (ВВИГ) – метода инъекционной терапии, помогающей подавить аутоиммунное воспаление головного мозга. Судя по всему, наступило время сделать такую попытку.

Как правило ВВИГ при составлении плана лечения не выбирают в качестве первоочередной меры, и я обычно приберегаю ее для детей, у которых симптомы болезни существенно нарушают функционирование организма. Для ребенка это тяжелая процедура: два полных дня под капельницей, пока антитела, полученные от тысячи до нескольких тысяч доноров, закачиваются в их организм, чтобы прекратить воспаление и аутоиммунную реакцию в головном мозге. Это считается безопасным вмешательством, хотя в самых редких случаях были отмечены совершенно неожиданные и потенциально опасные побочные эффекты. Также это может привести к обычным неприятностям в виде головной боли, тошноты и рвоты. Я в подробностях описал все эти факты Джорджии и ее маме, но по мере того, как время уходило, а прогресс оставался едва заметным, девочка сама стала просить об этом лечении. Ее припадки были такими же тяжелыми, и она отчаянно хотела снова почувствовать себя самой собой. Натали тем временем успела найти онлайн несколько групп с PANDAS и посоветоваться с родителями, чьи дети испытали ВВИГ. Получив несколько ободряющих ответов, мать приняла решение в пользу этого лечения (его не всегда удается оплатить по страховке, притом что оно очень дорогое) в надежде, что такая перемена тактики пойдет дочери на пользу.

Перед началом терапии мы провели все необходимые анализы. Если бы у девочки не было АГВМИ, скажем, она была бы пациентом с первичной иммунной недостаточностью, я бы предложил низкую дозу ВВИГ с целью активизировать ее иммунную систему. Но в случае Джорджии целью являлось подавить суперактивную иммунную систему и воспаление, пожиравшее мозг, а значит, требовалась высокая доза. Часто это предполагает по меньшей мере 2–3 сеанса ВВИГ для получения значительного результата. По счастью, у Джорджии дело обошлось одним сеансом. Через три недели после лечения пациентка уже чувствовала себя прежней на 70–80 %. И если до сих пор я оценивал ее прогресс как незначительный, то теперь он был несомненным. Она все еще повторяла свои вопросы про небеса и сон, все еще страдала от негативных и навязчивых мыслей, но припадки кончились. Она снова смогла чистить зубы. Она с удовольствием съездила в летний лагерь. И с каждым новым визитом я замечал признаки улучшения. У Джорджии кошмары начались 19 марта. В сентябре того же года она была здорова.

Счастливый конец

Если бы вы сегодня повстречались с Джорджий, ни за что бы не поверили, что когда-то она перенесла столь ужасную болезнь. Она все еще проходила терапию для снятия остаточных проявлений ОКР, где ее учили бороться с приступами одержимости и разрушительными привычками, заменяя их на более положительные. Но в остальном она не отличалась от обычного четырнадцатилетнего подростка: спала по ночам, училась в школе, занималась спортом и гуляла, радовалась обществу своих родных и друзей. В такие моменты становится ясно, что Натали пришлось пройти гораздо более долгий путь к выздоровлению, чем Джорджии. Сталкиваясь с такой жестокой болезнью у своего ребенка, продолжать заботиться о нем, несмотря ни на что – не только тяжелый, стрессирующий и пугающий труд. У родителей, переживших такие эпизоды, обычным явлением считается посттравматическое стрессовое расстройство, и для них не менее важно получить профессиональную помощь и поддержку.

В последнюю нашу встречу с Джорджией я не увидел и следа той разъяренной, загнанной в угол девочки. Напротив, она выглядела вполне уверенной в себе, была улыбчива и дружелюбна и горячо благодарила меня за помощь.

Далеко не каждый случай АГВМИ бывает таким же тяжелым, как у Джорджии. Я выбрал для примера ее историю не для того, чтобы вас напугать: скорее, чтобы показать, что даже в самых отчаянных ситуациях есть возможность вылечиться. И хотя каждый пункт протокола лечения, которым я делился с вами, был строго специфичен для определенного пациента, сам процесс выявления симптомов и истоков заболевания был идентичен тем методам работы, которые я применяю для помощи сложным пациентам. Вопросы, заданные мной, вы можете сами задать себе. Вовсе не обязательно страшиться суицида или приступов жестокости, если оказывается, что ваш ребенок вдруг разучился нормально писать, стал плохо учиться или мочится по ночам, как маленький. Но вскрывая отдельные части поведения, мы можем прийти к главному. Сочетание клинических проявлений, которые вы отмечаете, определит Спектр психических расстройств, в котором найдутся подсказки для того, к кому вы обратитесь за помощью. Это может оказаться полезным в поисках свежих вариантов составления индивидуальной программы лечения.

Опросник

✔ Есть ли у вашего ребенка АГВМИ?

✔ Симптомы появились после перенесенной инфекции?

✔ У ребенка были положительные тесты на стрептококк или другие возбудители, в том числе болезнь Лайма и другие, переносимые клещами?

✔ Появились ли симптомы сразу и резко, буквально в один день? Были ли отмечены нервные тики, тревожность, ОКР с навязчивыми мыслями или повторяющимися ритуалами, паническими атаками, приступами горя или депрессии, упрямства, перепадами настроения (временами с быстрой сменой на агрессию или жестокость), суицидными, навязчивыми мыслями или поступками, и/или психотическими идеями, сопровождающимися слуховыми или визуальными галлюцинациями? Хотя вероятность того, что ребенок испытывает все перечисленное, крайне мала, внезапное проявление одного или более таких симптомов, особенно тиков и ОКР, может быть важным сигналом о наличии АГВМИ, как показано далее.

✔ У ребенка были в анамнезе тики или ОКР (ослабевшие или пропавшие вскоре после возникновения)?

✔ Наблюдается ли регресс в поведении: ребенок ведет себя «как маленький»?

✔ Не испортился ли внезапно у ребенка почерк, не утратил ли он таланта к рисованию?

✔ Ребенок не утратил способности к математике?

✔ Ребенок не стал мочиться по ночам или не бегает постоянно в туалет днем, без признаков инфекции мочевыводящих путей?

✔ Ребенок внезапно стал гиперактивным, потерял способность концентрироваться или обращать на что-то внимание? Или у него резко ухудшились симптомы СДВГ?