Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Принципы когнитивно-поведенческой терапии

Многих психотерапевтов интересуют вопросы взаимоотношения разных подходов, в том числе связи между когнитивно-поведенческой терапией, когнитивной терапией; терапией, сфокусированной на решении; рационально-эмоциональной (поведенческой) терапией; интерперсональной когнитивной терапией; диалектической поведенческой терапией; терапией принятия и ответственности, схематерапией и другими вариациями названий, ассоциирующихся с когнитивно-поведенческим направлением. В данном кратком обзоре (соответствует изложенному в Dobson & Dozois, 2010) мы выделяем следующие базовые утверждения или принципы, которые свойственны всем формам психотерапии, относящимся к когнитивно-поведенческой группе:

1. Гипотеза доступности предполагает, что содержание и процесс мышления познаваем и может быть оценен. Мысли нельзя назвать бессознательными, предсознательными или по какой-либо причине не доступными осознанию. Когнитивно-поведенческие подходы скорее поддерживают идею о том, что при наличии достаточной тренировки и развитии внимания люди способны научиться осознавать собственный мыслительный процесс.

2. Гипотеза медиации предполагает, что мысли являются своего рода посредниками между эмоциональными и поведенческими реакциями на разные ситуации, в которых мы оказываемся. Когнитивно-поведенческая модель не поддерживает идею о том, что люди эмоционально реагируют на ситуацию или прибегают к какому-либо поведению, не задействуя когнитивные процессы. В рамках этой модели принято считать, что наши толкования ситуации и мысли о ней представляют собой важнейший фактор, определяющий возникающие в данной ситуации чувства. Когниции, или мысли влияют и на поведенческие паттерны в разных ситуациях. Так, мы ощущаем тревогу, когда считаем ситуацию опасной. Если у нас возникает мысль об угрозе, повышается вероятность того, что в дальнейшем мы будем пытаться избегать подобных ситуаций или быстрее из них выходить. Эти мысли, а также соответствующие им эмоциональные и поведенческие реакции могут со временем становиться автоматическими. Теоретики когнитивно-поведенческой модели считают, что даже в ситуациях, когда эмоциональные и поведенческие реакции кажутся рефлексивными, элемент когнитивного посредничества (медиации) между событием и типичной реакцией на подобные ситуации присутствует.

3. Гипотеза изменений, вытекающая из предыдущих двух, предполагает: раз когниции познаваемы и выполняют медиативную функцию между нашими реакциями на ситуации, мы может преднамеренно менять формы реагирования на события и сделать свое поведение более функциональным и адаптивным – если разберемся в собственных эмоциональных и поведенческих реакциях. Мы можем научиться систематически применять когнитивные стратегии, помогающие добиваться поставленных перед собой жизненных целей.

Кроме перечисленных выше принципов, когнитивно-поведенческие подходы опираются на философскую концепцию реализма (Dobson & Dozois, 2010; Held, 1995). Хотя в этом отношении в рамках когнитивно-поведенческой парадигмы взгляды специалистов могут различаться, в общем и целом все придерживаются гипотезы реализма о том, что реальный мир или объективная реальность существует независимо от того, осознаем мы их или нет. Поэтому считается, что человек может больше узнавать о мире и лучше функционировать в его контексте. Иными словами, гипотеза реализма предполагает, что индикаторами психического здоровья являются более точная оценка мира и, как следствие, адаптация к его требованиям. Если же мы неверно воспринимаем ситуацию, наши действия не будут соответствовать социальной среде. В результате повысится вероятность получить негативные эмоциональные и социальные последствия. Конечно, полностью познать окружающий мир невозможно. Культурная, социальная и личная история человека влияет на систему его убеждений и привычный образ мыслей о себе и мире. Значит, в какой-то степени все мы в результате будем представлять себе среду не точно. Тем не менее сторонники когнитивно-поведенческой модели считают, что человек, в своих представлениях искажающий реальность или неспособный интерпретировать ситуации в их истинном значении, вероятнее всего столкнется с бóльшим количеством трудностей, чем тот, кто оценивает происходящее более реалистично.

Когнитивно-поведенческая модель оценивает не только точность относящихся к ситуации мыслей, но и их полезность. Мы понимаем, что паттерны мышления, в том числе общие представления, предположения, глубинные убеждения и схемы (подробнее эти термины будут раскрыты в главе 10), постепенно формируются на основе опыта, полученного в социальной среде. Эти глубинные убеждения влияют на наше отношение к миру и на то, как мы с ним взаимодействуем. Более того, так как когнитивные паттерны потенциально способны сокращать разнообразие ситуаций, в которые мы сами себя направляем и в которых способны себя представить, данные паттерны предрасполагают нас к определенному образу мыслей, со временем превращающемуся в самореализующиеся пророчества. Таким образом, глубинные убеждения влияют не только на воспоминания о прошлом опыте, но и на то, как мы будем развиваться и что станем делать в будущем. Можно сказать, что люди в буквальном смысле создают свою реальность, а потом сами же на нее реагируют.

Актуальный контекст: где мы находимся сейчас

Для КПТ развитие доказательной медицины и доказательной психотерапии, в частности, оказалось полезным (Goodheart et al., 2006; Layard & Clark, 2014). В 1990-х годах родилось движение за выявление методов лечения, эффективность которых подтверждалась бы эмпирическими исследованиями (Chambless & Ollendick, 2001). В сфере психического здоровья также росла необходимость обращаться к доказательным методам психотерапии и вводить их в клиническую практику. Так, стандарты резидентуры по психиатрии Американской психиатрической ассоциации, а также стандарты Американской и Канадской психологических ассоциаций при обучении клинических психологов и психологов-консультантов предполагают, что студенты должны как минимум соприкоснуться с методами лечения, имеющими доказательную базу.

Направления психотерапии, обладающие доказательной базой, и доказательные практики редко возникают в окончательном виде. В одной из публикаций (Dozois et al., 2014; рис. 1.2) описана эволюция, которую часто проходят теории и исходные идеи, касающиеся применения конкретного подхода к конкретной клинической проблеме, – эволюция, которая всегда сопровождается разбором клинических случаев и открытыми исследованиями разрабатываемой терапевтической модели. В случае, если первые исследования окажутся успешными, за ними последуют другие, более формальные. Они, в свою очередь, будут воспроизведены независимыми исследователями для выстраивания крепкой научной базы, собранной как в лабораторных, так и в более реалистичных клинических условиях. Наконец, когда количество высококачественных исследований станет достаточным, метаанализы и синтезы опубликованных работ позволят сделать обобщающие выводы о клинической ценности нового подхода. После чего (в идеале) можно будет проанализировать прямые затраты и возможности компенсации издержек на применение этого подхода. В течение всего процесса должен вестись диалог между исследователями и практиками, в котором каждая группа может озвучить свои соображения.

Рис. 1.2. Иерархия доказательств в психотерапии. Из Dozois et al. (2014). Copyright 2014, Канадская психологическая ассоциация. Опубликовано с разрешения владельца

Когнитивно-поведенческая психотерапия использовалась для лечения широкого спектра расстройств и проработки разных проблем. Через клинические руководства и профессиональную литературу она распространилась среди представителей сообщества специалистов, работающих в сфере психического здоровья, и постепенно становится более доступной для широкого круга читателей благодаря тематическим публикациям и сайтам (например, www.academyofct.org). Все больше людей узнают о доказательной психотерапии, обращаются за психотерапевтической помощью (McHugh, Whitton, Peckham, Wedge & Otto, 2013) и называют КПТ предпочтительным подходом к лечению (Layard & Clark, 2014). Мы, как клинические специалисты, ценящие доказательность методов, должны относиться к этой тенденции осторожно – чтобы не получилось, что популярность метода затмит доказательства его эффективности (см. главу 13). На сегодняшний день в западном обществе запрос на когнитивно-поведенческие интервенции превышает количество доступных специалистов и услуг. Во многих странах мира наблюдается острая нехватка квалифицированных когнитивно-поведенческих психотерапевтов по отношению к спросу на такие услуги и их потенциальную ценность для общества.

Рассмотрим депрессию. По данным национального опроса на тему здоровья и использования наркотических веществ, проведенного в 2012 году Управлением службы лечения наркотической зависимости и психических расстройств, около 6,9 % взрослого населения ежегодно сталкивается с депрессией. В 2014 году население США составляло около 319 млн человек, и 6,9 % от этого числа – примерно 22 млн случаев клинической депрессии. В клинических исследования КПТ депрессии часто используются протоколы лечения, рассчитанные на 20 сессий. Если бы такие протоколы применялись для лечения всех случаев депрессии, понадобилось бы примерно 440 миллионов сессий! Причем в данном примере мы коснулись только ситуации с депрессией, хотя в совокупности показатели распространенности психических расстройств, поддающихся лечению, намного выше. Даже беглая оценка предлагающих психотерапевтическую помощь систем и соответствующих программ демонстрирует и без того очевидную истину: такое количество сессий КПТ невозможно обеспечить всем нуждающимся.

В разных системах здравоохранения вопрос несоответствия спроса и предложения на когнитивно-поведенческую психотерапию пытаются решить по-разному. Некоторые (например, Национальная служба здравоохранения Великобритании) рекомендуют ступенчатый подход, когда пациентам в нетяжелых состояниях предлагают минимальные интервенции (D. M. Clark et al., 2009). К числу таковых относятся библиотерапия, психообразование и группы когнитивно-поведенческой самопомощи. Одна из целей этих подходов – расширение базы доступных населению ресурсов. Большинство клинических специалистов, работающих в условиях высокой загруженности, ищут способы сделать психотерапию более доступной клиентам; этой цели служат разнообразные группы самопомощи и общественные программы. Кроме того, расцвела индустрия телемедицины, благодаря которой мобильные и интернет-технологии сделали КПТ доступной людям, проживающим в отдаленных и сельских регионах, а также клиентам, не имеющим доступа к классическим формам оказания психологической помощи (Andersson, 2010; Green & Iverson, 2009; Hadjistavropoulos et al., 2011).

Что происходит в системах, предоставляющих психотерапевтические услуги, если принять во внимание очевидный дисбаланс спроса и предложения на КПТ? Рост спроса стал поводом для включения большего количества доказательных практик в учебные программы, посвященные психическому здоровью. Вероятно, со временем число организаций, использующих доказанно эффективные методы психотерапевтической помощи, будет расти. Пока можно отметить развитие рынка постдипломного образования с выдачей сертификатов о повышении квалификации, а также рост количества публикуемых руководств и иных форм обучения для работающих специалистов-практиков. Многие используют эти доступные возможности.

Еще одна позитивная тенденция связана с тем, что все больше организаций включают КПТ в список своих услуг. Когнитивно-поведенческую психотерапию сегодня можно пройти в разных форматах – от частной практики отдельных специалистов до амбулаторных отделений, специа лизированных и высокоспециализированных клиник и районных программ. В частности, КПТ включена в США в спектр услуг, предлагаемых организациями здравоохранения. Безусловно, эти изменения связаны с краткосрочностью данного направления терапии и относительно низкой стоимостью по сравнению с альтернативными подходами. Кроме того, важную роль играют относительно более высокие показатели успешности применения КПТ, по сравнению с другими, обычно более долгосрочными практиками. Выздоровление и, как следствие, возвращение функциональности клиента наступает быстрее, а это снижает и затраты на услуги системы здравоохранения.

Тем не менее у метода есть не только упомянутые положительные черты: применение когнитивно-поведенческой терапии связано и с рядом трудностей. Многие практические специалисты хотели бы получить дополнительную подготовку и супервизии, уметь декларировать свои компетенции когнитивно-поведенческого психотерапевта. В каком случае клинический специалист может заявить, что является специалистом в КПТ? Отсутствие «золотого стандарта» в сфере подготовки КПТ-специалистов приводит к возникновению вариативности качества предлагаемых психотерапевтических услуг; под брендом «КПТ» в разных условиях могут предлагаться очень разные услуги. Так, известно, что некоторые клинические специалисты используют техники КПТ в контексте других типов лечения или применяют гибридный подход. Консультанты внедряют когнитивно-поведенческие методики, проводя основную работу в других направлениях, или используют отдельные техники в контексте «эклектической» практики, не проводя при этом когнитивно-поведенческой концептуализации. Одно из распространенных заблуждений о КПТ заключается в том, что она основана на техниках, которые легко изучить и быстро внедрить в практику. Некоторые специалисты убеждены, что клинический опыт дает им право на свое усмотрение выбирать отдельные элементы из руководств по когнитивно-поведенческой терапии, отказываясь от использования полноценной программы лечения. Ниже в этой книге мы подробно изложим свою позицию, которая заключается в следующем: если доказательная форма лечения определенного расстройства найдена и воплощена в форме соответствующего руководства и если клиницист работает с клиентом, столкнувшимся с соответствующей проблемой, он должен больше следовать рекомендациям и меньше полагаться на свой клинический опыт (кроме ситуаций, когда у него есть веские основания действовать иначе). В целом использование отдельных методов или техник КПТ без применения когнитивно-поведенческого подхода к лечению в целом не представляется нам полезным.

Еще один недостаток резко возросшего интереса к когнитивноповеденческому направлению со стороны широкой общественности заключается в том, что специалистам хочется применять КПТ в том числе для работы с состояниями, в отношении которых доказательств ее эффективности мало, а то и нет. Несложно понять, почему так происходит: клинические специалисты стараются сделать все возможное для смягчения дистресса клиентов, а доказанно эффективных подходов к работе с конкретной проблемой может попросту не существовать. Тем не менее, когда психотерапия применяется в сфере, для которой до сих пор не разработаны руководства и не проверялась эффективность воздействия, отсутствие желаемых результатов может быть воспринято как доказательство ущербности психотерапевтической модели. Слишком рьяное применение принципов когнитивно-поведенческой психотерапии в сферах, где вероятность ее эффективности ниже, – настоящий вызов для приверженцев метода, репутация которого в долгосрочной перспективе от такого рвения лишь страдает.

Не стоит забывать, что доказательная база для многих форм когнитивно-поведенческой терапии сформирована в исследовательских клиниках. Такие клиники позволяют создать идеальные условия для первичной проверки клинической эффективности лечения. Однако испытуемые для проводимых исследований проходят жесткий отбор. Кроме того, строго контролируется работа психотерапевтов, а участникам исследований доступны дополнительные сервисы. Однако к специалистам, работающим в обычных клиниках и ведущим частную практику, часто обращаются люди, которые обеспокоены сразу несколькими проблемами, а значит, вряд ли прошли бы систему отбора испытуемых для исследования. Поэтому работа с ними обычно идет тяжелее, чем лечение в исследовательских клиниках. Учитывая данное обстоятельство, сложно удивляться, что в условиях обычных клиник результаты психотерапии не такие высокие, как при исследованиях. Поэтому, даже несмотря на доказанную клиническую ценность КТП, условия работы в конкретной клинике могут отличаться от условий, в которых данное направление разрабатывалось и развивалось. Иными словами, нужно прикладывать отдельные значительные усилия к качественному распространению когнитивно-поведенческой терапии – из научных лабораторий в реальные психотерапевтические кабинеты (см. McHugh & Barlow, 2010, 2012), чтобы максимально увеличить шансы клиентов получить от терапии такие же результаты, как и в клинических исследованиях.

Эти рассуждения возвращают нас к мотивам, побудившим написать эту книгу. Мы постарались составить обзор эффективных форм лечения и помочь читателям понять, как работать с психическими проблемами, используя когнитивно-поведенческие принципы в практической деятельности и ориентируясь на доказательные практики.

Социальные и культурные факторы в практике КПТ

Психотерапевтические направления не развиваются в вакууме. Наоборот, они неразрывно связаны с убеждениями и практиками, существующими в обществе на момент зарождения метода. Когнитивно-поведенческая терапия – не исключение; она тоже развивалась в контексте определенных социальных и культурных тенденций. КПТ-терапевтам важно понимать этот контекст, чтобы успешно идентифицировать проблемы, с которыми предстоит работать, и решать их с учетом социальной и культурной среды. Краткий обзор данных факторов помогает понять и ограничения КПТ, выделить ситуации, когда нужно отклониться от стандартной практики с целью удовлетворить потребности клиента. Если психодинамическая терапия выросла в социальном и экономическом климате конца XIX и ценностей начала XX века, то когнитивно-поведенческая психотерапия является в первую очередь продуктом западных ценностей нашего времени.

Хотя семья и социальные связи ценятся в западном обществе, основной упор мы делаем на индивидуальности, независимости, личном выборе, а также способности человека определять свое будущее и управлять им. Многие представители западных культур убеждены, что могут контролировать многие аспекты своей жизни, а то и большую их часть. Принято считать, что такое ощущение собственного контроля делает людей более ответственными за свое физическое и психическое здоровье. В то же время ощущение необходимости такого контроля заставляет тех, кто чувствует себя беспомощными, ощущать и дефицит ресурсов, узость доступных вариантов, что приводит к возникновению негативного аффекта и тревоги.

В обществах, где много внимания уделяется индивидуализму, люди в состоянии дистресса чаще склонны к социальной изоляции. Члены семьи и социальных групп, коллеги как бы ощущают меньшую ответственность за заботу о потребностях страдающего человека. Следовательно, в таких обществах проще почувствовать себя изолированными, отвергнутыми. И вместо того, чтобы обратиться за удовлетворением своих потребностей к ближайшему окружению, люди идут к психотерапевтам; особенно если считают, что это позволит обрести необходимые навыки для самостоятельного удовлетворения эмоциональных и социальных нужд. Создатели КПТ и их последователи-практики высоко оценивают важность целеполагания, выбора, осуществления конкретных действий, а также реалистичной оценки происходящего. Эти аспекты когнитивно-поведенческой терапии делают ее идеальной для общества, которое ее породило.

Кроме того, мы живем в эпоху технологий: доступная информация лавиной накрывает человека. Один из побочных эффектов информационного потока – некоторая демистификация психотерапии. Клиентам, которые с технологиями на «ты», доступны международные журналы и университетские библиотеки, где легко найти актуальные и заслуживающие доверия данные об эффективности тех или иных форм лечения. Многие клиенты приходят с багажом информации о самостоятельно диагностированных у себя же расстройствах и запрашивают конкретные формы помощи. Однако, к сожалению, в интернете с благими намерениями часто размещают информацию, которая оказывается ложной. Нередко люди предварительно изучают вопрос и читают посвященную ему литературу, поэтому обращаются к специалисту по психическому здоровью с запросом именно на КПТ.

Чем доступнее информация, тем более открытым становится мир для людей с психическими проблемами и тем слабее эффект стигматизации. Многие организации вроде американского Национального альянса по психическим заболеваниям (National Alliance on Mental Illness), Канадской ассоциации психического здоровья и Новозеландского министерства здравоохранения спонсируют кампании повышения осведомленности. Результаты опросов, посвященных ее уровню, иногда поражают. Так, в канадской провинции Альберта около 85 % людей, случайно попавших в список участников проведенного в 2006 году телефонного опроса, сумели по стандартизированному описанию точно определить у человека признаки депрессии (Wang, 2007). Хотя стигма до сих пор существует, авторы того же исследования выявили 10-процентное увеличение осведомленности о депрессии среди населения Австралии за последнее десятилетие (Wang, 2007).

Кроме усиления общественной осведомленности, наблюдается тенденция к повышению уровня социальной приемлемости обращения за лечением психических проблем. В популярных журналах публикуют опросы, посвященные удовлетворенности психотерапией. Уже вполне нормальным является обращение за психотерапевтическими услугами; все больше общественных деятелей позволяют себе открыто говорить о своих психологических расстройствах. Элтон Джон, Брук Шилдс, Джейн Поли, Кэтрин Зета-Джонс, Дж. К. Роулинг – это далеко не полный список знаменитостей, решившихся на смелый поступок. Люди, вдохновленные примером кумиров, тоже обращаются за практико-ориентированной и эффективной помощью, когнитивно-поведенческой терапией в частности.

Еще один смежный вопрос – сдерживание расходов в сфере здравоохранения. Затраты на здравоохранение в большинстве развитых стран за последние несколько десятилетий по ряду причин резко выросли; среди прочего данная тенденция связана с развитием технологий и старением населения. Сдерживание расходов мотивирует на использование краткосрочных практико-ориентированных форм лечения. Сочетание увеличения спроса на психотерапевтическую помощь и более открытого обсуждения темы психического здоровья, а также недостаточной доступности необходимого лечения, привело к резкому росту популярности краткосрочных интервенций и ограничению продолжительности или доступа к психотерапевтическим услугам. Представители систем здравоохранения, управляющие больницами, организации медицинского обеспечения и страховые компании регулярно отслеживают важные с экономической точки зрения показатели типа продолжительности пребывания в больнице, количества сессий, уровня удовлетворенности клиента и результата лечения. Большинство систем отчитываются за итоги лечения, которые почти всегда интерпретируются в контексте стоимости оказанных услуг. Системы, устроенные сложнее, при сравнении эффективности услуг учитывают преимущества, компенсирующие издержки (например, когда речь идет о выборе амбулаторного лечения или госпитализации; фармако– или психотерапии). Все эти факторы вносят свою лепту в востребованность КПТ, которая относительно дешева, позволяет систематически измерять и оценивать полученные результаты, снижает риск рецидива, а зачастую и необходимость использования более дорогостоящих или инвазивных терапевтических альтернатив.

Упор на экономические факторы влияет на исследования и развитие КПТ, а также на формы ее применения. По большому счету деньги на исследования выделяются в соответствии с интересами общественности или частных лиц. Доступность фондов развития, а также исследований, проводимых за счет государственного бюджета, снижается, все чаще финансирование из этих источников выделяется на работы, ориентированные на решение общественных проблем, социальных задач и трудностей в системах здравоохранения. Параллельно со снижением числа исследований, проводимых за счет бюджета, все большее влияния в научной среде приобретают группы лоббистов, частные фонды и исследовательские агентства. И так как получающие финансирование исследования и проекты чаще всего посвящены краткосрочным доказательным интервенциям, резко активизировались исследования когнитивно-поведенческих теорий и терапий.

Наконец, важным фактором, способствовавшим развитию данного направления, можно считать постоянно ускоряющееся общество, в котором время всегда ограничено, а в почете – эффективность и практичность. Именно социальное давление заставляет фокусироваться на практикоориентированных краткосрочных методах решения проблем. Многие люди жалуются на постоянное ощущение нехватки времени и с годами усиливающийся стресс. В большинстве семей, живущих в Северной Америке, на жизнь зарабатывают двое, а значит, у трудоспособного населения часто нет времени на элементарную заботу о себе и иные виды деятельности, связанные с удовлетворением личных интересов. Все выше потребность в быстрых, разумных, практичных, доступных и относительно недорогих формах психологической помощи. Все эти характеристики свойственны когнитивно-поведенческой терапии.