Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Бо – опытный когнитивно-поведенческий психотерапевт, ведет практику в рамках финансируемой из бюджета программы поддержания психического здоровья населения. Он только что закончил исходную оценку и концептуализацию случая нового клиента по имени Роджер. По старой привычке Бо расписал результаты оценки и вложил в карточку клиента копию отчета (где среди прочего содержался абзац про доказательную базу КПТ). Получив на то письменное согласие Роберта, Бо отправил копию документа его семейному врачу, по направлению которого клиент и обратился. Бо также составил примерную концептуализацию и закрепил ее на внутренней стороне обложки папки, чтобы документ было легко найти и, если нужно, скорректировать.

Так как проблемы Роджера во многом касались отношений с женой, Бо указал на это клиенту и использовал схематическую форму концептуализации, чтобы объяснить свою позицию. Бо предположил, что в будущем в какой-то момент может оказаться полезным обсуждение этой концептуализации с женой Роджера, а также ее приглашение на одну-две информационные сессии. Роджер согласился вернуться к обсуждению этого вопроса в дальнейшем.

Глава 4
Выстраивание альянса и планирование как подготовка почвы для когнитивно-поведенческой терапии

Когда этап психологической оценки пройден и концептуализация клинического случая составлена, самое время обсудить с клиентом цели терапии. Вы уже проверили, насколько верен поставленный диагноз, и дали клиенту обратную связь по результатам психологической оценки. Позитивный терапевтический альянс зародился. Если вам повезло, вам удалось найти время на изучение последних данных о результатах эмпирических исследований и вы знаете, какие современные формы психотерапии считаются более эффективными для работы с проблемами конкретного клиента, пришедшего на терапию. Что дальше? Как превратить надежды клиента в терапевтические цели? В этой главе мы обсудим значение терапевтического альянса и способы, помогающие устанавливать с клиентами отношения, основанные на сотрудничестве. Кроме того, мы назовем шаги, которые нужно предпринять для планирования лечения и постановки целей, чтобы усилить терапевтический контракт и мотивацию клиента.

Многие книги, учебные программы и мастер-классы сосредоточены на оценке состояния клиента и разработке концептуализации. Гораздо меньше времени уделяется тому, что происходит в психотерапии после нескольких первых сессий. «Что дальше?» – этот вопрос волнует многих начинающих психотерапевтов, у которых пока не сформировано четкое представление о действиях, следующих за более структурированными и разграниченными первыми этапами терапевтического процесса. Клиенты, попадающие в психотерапию, обычно проходят оценочное интервью, многие в результате получают диагноз. А другие аспекты психологической помощи доступны не всем. Многие не понимают, почему приходится снова и снова пересказывать свою историю, не получая рекомендаций. К первым шагам, которые необходимо сделать после оценки и составления концептуализации, относятся следующие: планирование терапии, постановка целей, создание терапевтического контракта, а также работа с амбивалентным отношением клиента к изменениям. Хотя примерные цели прописываются на этапе концептуализации, их нужно дорабатывать в течение нескольких первых сессий; это касается и выбора метода, который будет использован для достижения поставленных целей. И в основе каждого шага лежит терапевтический альянс, основанный на сотрудничестве.

Сильный терапевтический альянс – ключ к успеху любой психотерапии. В самых крайних случаях клиент, который ощущает дискомфорт в обществе специалиста или испытывает неуважительное отношение к себе, может просто перестать ходить на сессии. Позитивный альянс – двигатель сложных терапевтических изменений. В первой части этой главы мы коротко изучим факторы, связанные с межличностными отношениями в контексте когнитивно-поведенческих интервенций. На ранних этапах лечения терапевтические отношения лишь зарождаются, клиент часто испытывает дискомфорт, а доверие к специалисту может быть не полным.

Рассмотрим ряд общих факторов, влияющих на когнитивно-поведенческие интервенции, в частности развитие терапевтического альянса для содействия изменениям, а также некоторые из вариантов, в которых эти факторы отличаются при таком подходе. Обсудив факторы, связанные с терапевтическими отношениями, перейдем к планированию лечения и постановке целей.

Отношения в когнитивно-поведенческой терапии

Терапевтические отношения – один из главных компонентов психотерапии; на протяжении многих лет их активно исследовали. Целевая рабочая группа Американской психологической ассоциации подготовила большой обзор публикаций по этой теме (Norcross, 2002; Norcross & Lambert, 2011a, 2011b). В контексте когнитивноповеденческой терапии данный вопрос неоднократно рассматривался в статьях и книгах (e.g., Kazantzis, Cronin, Dattilio, & Dobson, 2013; Kazantzis, Dattilio, & Dobson, в печати). О роли терапевтических отношений идут жаркие споры. Одни утверждают, что именно этот фактор ответственен за большую часть терапевтических изменений; другие называют его «необходимым, но недостаточным» для достижения прогресса (A. T. Beck et al., 1979). Хорват, Дел Ре, Флюкигер и Саймондс (Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds, 2011) провели метаанализ исследований терапевтических отношений в контексте разных подходов и выявили умеренные, но надежные отношения между альянсом и результатом психотерапии – независимо от модели психотерапии. КПТ критикуют за недостаточное внимание к межличностным факторам – этот вопрос мы подробно рассмотрим в разделе «Мифы о когнитивно-поведенческой терапии».

Терапевтический альянс – важнейший элемент совместного эмпиризма, и оба эти явления играют ведущую роль в эффективной когнитивно-поведенческой терапии. Для создания крепкого терапевтического альянса требуется ряд факторов, значимость которых подтверждена эмпирическими исследованиями: это тепло, эмпатия, безусловное положительное отношение и уважение к клиенту (см. Castonguay & Beutler, 2006). Более подробный разбор эмпирически выделенных факторов, связанных с межличностными отношениями в КПТ, представлен в главе 13. Понимание внутренней реальности клиента, демонстрация тепла и заботы о его благополучии, создание рабочего альянса на основе сотрудничества необходимы для успешной когнитивно-поведенческой терапии. Рабочим альянсом называют согласие между клиентом и специалистом относительно терапевтических целей и задач, выполнение которых позволит этих целей достичь, а также формирование связи между терапевтом и клиентом (Borden, 1979).

Ниже будут рассмотрены формы применения данных принципов в отношениях, формирующихся по ходу КПТ. Мы предполагаем, что у читателей книги есть опыт обучения, прохождения супервизий и практического использования навыков формирования терапевтического альянса с клиентами. Поэтому не разбираем терапевтические факторы, которые являются общими для всех форм психотерапии, и не говорим о том, как развивать терапевтические отношения в целом; вместо этого сосредоточимся на особенностях когнитивно-поведенческой модели.

Клиенты хотят, чтобы работающие с ними специалисты были экспертами в оказании психотерапевтических услуг и вели себя профессионально (что подразумевает, среди прочего, наличие четких профессиональных границ и отличных навыков общения). К когнитивно-поведенческим психотерапевтам предъявляется ряд требований относительно межличностного взаимодействия, в которых нужно соблюдать баланс, сохраняя чувствительность к потребностям клиентов и их возможным эмоциональным реакциям, равно как и к собственным реакциям, автоматическим мыслям о клиентах, сессии и психотерапии в целом.

МИФЫ О КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

«Когнитивно-поведенческие специалисты обычно не используют межличностные процессы (например, эмпатию или самораскрытие) в терапии, поэтому кажутся равнодушными и “техничными”. В КПТ терапевтические отношения не важны».

Обычно КПТ строится вокруг облегчения симптоматики клиентов через когнитивные и/или поведенческие изменения. Иными словами, внимание сосредоточено на результате, а не на процессе терапии. Или даже так: в КПТ терапевтические процессы всегда на службе клинических результатов. Более того, в публикациях, посвященных результатам психотерапии, часто большее внимание уделяется аспектам лечения, «характерным для отдельных направлений», в то время как важность «неспецифических» общих факторов занижается. В исследованиях упор делается на техники (например, поведенческую активацию или когнитивную реструктуризацию), а не на связанные с отношениями факторы, которые позволили достичь терапевтических изменений. В результате неспецифические факторы (например, терапевтический альянс, ожидания клиентов и терапевтов, продолжительность и формат лечения) скорее контролируются, а не изучаются напрямую. В результате возникают мифы, которые распространяются и в клинической практике, и в теоретической литературе: представления о том, что эти факторы эквиваленты независимо от психотерапевтических школ или что в КПТ они не используются, а значит, терапевтический альянс и другие общетерапевтические факторы в когнитивно-поведенческой работе менее важны, чем в любой другой. Следовательно, появляется допущение, что когнитивно-поведенческая работа скорее представляет собой применение техник и обучение клиента, чем выстраивание отношений с ним.

Однако почти во всех книгах по когнитивно-поведенческой терапии подчеркивается важность терапевтических отношений (альянса) в достижении результатов. Это касается и первой публикации А. Бека с коллегами (1979), где перечислены «необходимые, но не достаточные для достижения оптимального терапевтического результата характеристики» специалиста: теплота, уместная эмпатия и искренность (с. 45). Кроме того, публикуются работы, в которых освещены вопросы выстраивания отношений с клиентами в более сложных случаях (J. S. Beck, 2005), работы с сопротивлением в КПТ (Leahy, 2001), разработки межличностной модели в когнитивной терапии (Safran & Segal, 1990). Считается, что чем больше у клиента межличностных проблем, тем сильнее должен быть упор на психотерапевтические отношения (например, Young, Klosko & Weishaar, 2003).

Основываясь на большом обзоре результатов исследований поведения психотерапевтов и клиентов в КПТ, Кейджсерс, Шаап и Худин (Keijsers, Schaap & Hoogduin, 2000) пришли к заключению, что когнитивно-поведенческие специалисты используют межличностные навыки в том же объеме, что и представители других теоретических направлений. Так, не выявлено существенных различий в частоте использования самораскрытия терапевта – по сравнению с инсайт-ориентированной терапией; как и связи между самораскрытием и результатами. Более того, «терапевтические отношения в КПТ [когнитивно-поведенческой терапии] характеризуются более активной и директивной позицией терапевта, а также более высоким уровнем эмоциональной поддержки, по сравнению с направлениями, ориентированным на инсайт» (с. 284–285). Говарт и коллеги (Horvath et al., 2011) также провели несколько исследований, в ходе которых пришли к заключению о существовании надежной связи между терапевтическим альянсом и результатами психотерапии. При этом первое исследование показало, что (негативные) факторы, связанные с отношениями, в большей степени помогают предсказать преждевременное прекращение психотерапии, нежели ее конечный результат. Многие клиенты, прошедшие терапию в необходимом объеме, предоставляют информацию об удовлетворенности работавшими с ними специалистами и терапевтическим альянсом. Крейгхед, Шитс, Бьйорнсон и Арнарсон (Craighead, Sheets, Bjornsson & Arnarson, 2005) утверждают: споры вокруг специфичности и неспецифичности факторов эффективности психотерапии, затрагивающие в том числе тему терапевтического альянса, являются отличным примером дихотомического мышления по А. Беку: «Установление преимущества не равно установлению специфичности» (p. 190). Авторы указывают, что сильный терапевтический альянс является одним из основополагающих ингредиентов во всех психотерапевтических направлениях, а также что неспецифические и специфические переменные неразрывно связаны. Так, шкалы, измеряющие компетентность, обычно оценивают неспецифические факторы. Например, Шкала когнитивной терапии (см. приложение А) включает в себя шесть пунктов, связанных с общими терапевтическими навыками, а также пять более специфичных для данного направления навыков (Young & Beck, 1980). Следовательно, компетентность КПТ-специалиста предполагает наличие у него развитых неспецифических навыков – понимания, эмпатии, теплоты и искренности, – а также умения реагировать на вербальную и невербальную обратную связь клиента.

Голдфрид, Буркелл и Ойбанкс-Картер (Goldfried, Burckell & Eubanks-Carter, 2003) утверждали, что самораскрытие является эффективным инструментом для укрепления альянса и стимуляции изменений в КПТ. При этом особенных отличий в частоте использования самораскрытия среди когнитивно-поведенческих специалистов и представителей подходов, ориентированных на инсайт, замечено не было. Вопреки мифам, на данный момент нет данных, которые подтверждали бы, что когнитивно-поведенческие специалисты техничны, холодны или поверхностны в работе (Keijsers et al., 2000).

Вы – эксперт в ряде вопросов: когнитивно-поведенческом подходе, оценке нормального и ненормального психологического функционирования, конкретных расстройствах и сложностях. В начале терапии мягко демонстрируйте свою экспертную позицию: опишите области своих компетенций и опыта. Если клиент задаст относящийся к лечению вопрос, отвечайте на него максимально полно. Если не можете сразу дать интересующую клиента информацию о расстройстве или психотерапии, можно честно ему об этом сообщить и, если возможно, собрать необходимые данные, вынести их на обсуждение на следующей сессии. Ведь экспертность в какой-либо области не делает экспертом в отношении состояния конкретного человека. Сам клиент тоже наверняка является экспертом в каких-то областях, не имеющих отношения к лечению; признание этого позволяет выстраивать равные отношения между двумя специалистами, обладающими разными навыками и вместе решающими определенные проблемы. Такое взаимодействие способствует активному вовлечению клиента в терапевтический процесс.

Отношения между когнитивно-поведенческим психотерапевтом и клиентом не могут быть полностью равными, потому что клиент обращается к специалисту за экспертной, профессиональной помощью. Вы должны понимать, что многие будут считать вас влиятельным человеком – и ваша роль в терапевтическом процессе действительно будет предполагать больше влияния, особенно в ситуациях, когда клиент переживает негативные эмоции или чувствует себя уязвимым. Выражаться это будет по-разному, в том числе через форму его обращения к вам (например, «доктор» или по имени), обстановку во время сессий (офис или общественный центр) и оплату вашей работы.

Как эксперт вы в том числе решаете задачи просвещения клиента. Чтобы эффективно представлять другим новую информацию, важно быть хорошим учителем. К важным педагогическим качествам относится умение ясно выражать свои мысли на языке клиента. Не нужно говорить снисходительно или использовать слова, которые клиент вряд ли поймет. Некоторые люди воспринимают обращение к научным материалам как проявление уважения; для других подобная информация избыточна. Поэтому всегда нужно сохранять чувствительность по отношению к клиенту и в своих психообразовательных инициативах учитывать его уровень понимания, образования, потребности и интересы. Клиенту, имеющему степень магистра или кандидата наук, будет полезен один тип материалов для самостоятельного изучения; клиенту, который не закончил старшую школу, – другой. Не стоит ориентироваться на свои догадки о том, какие источники информации доступны клиенту: лучше уточнять это напрямую. Старайтесь чаще оценивать уровень понимания клиентом материалов и упражнений, которые обсуждаете.

Зачастую психотерапевты подспудно или открыто становятся для клиентов своего рода ролевыми моделями. Например, на сессиях часто используются ролевые игры и другие упражнения, предполагающие разные виды моделирования поведения. Тем не менее во время коммуникативных практик, отработки иных навыков никто не ждет от вас экспертности во всем. Скорее наоборот: «идеальность» психотерапевта может негативно влиять на клиентов, которым в присутствии большого и всезнающего мастера будет неловко самим пытаться что-то менять в своем поведении. Следовательно, клиенты часто узнают больше от модели совладания, чем от модели мастерства. Клиентов скорее ободрит, если они увидят, что и терапевт может допускать ошибки, признавать их и делать все для поиска более эффективных форм поведения. Консультанты – тоже люди, осознание данного факта способно дополнительно обнадежить клиента. Иногда при выполнении практических упражнений уместно специально допускать ошибки, давая клиентам возможность предложить способы их решения. Клиент, способный дать вам обратную связь о ваших действиях на сессии, чувствует себя достаточно комфортно; поэтому важно не занимать оборонительную позицию по отношению к его комментариям. Умение учиться на собственных ошибках, менять свое поведение и смотреть на собственные действия со стороны – важные качества, которые полезно моделировать для клиента. Если же вы сами даете ему обратную связь или что-то предлагаете, подавайте это как мнение для размышлений, а не четкую установку. Подталкивайте клиента к получению взгляда со стороны от людей, которым он доверяет и которых уважает. Так ваше мнение станет одним из множества других, в то же время вы дадите клиенту пример эмпиризма или стремления получать дополнительные знания и информацию.

Самораскрытие может эффективно использоваться в КПТ (см. врезку «Мифы о когнитивно-поведенческой терапии» в этой главе). К нему относятся разные типы коммуникации, которые можно условно разделить на раскрытие контента и раскрытие процесса. Раскрытие контента – это ответы на вопросы клиента (например, «Сколько вам лет?», «Есть ли у вас дети?»). Здесь полезно руководствоваться следующим правилом: отвечать лишь на те вопросы, на которые отвечать комфортно, а в противном случае говорить: «Мне неудобно отвечать на этот вопрос». Мы рекомендуем не сопровождать данное утверждение комментариями, намекающими на то, что со стороны клиента спрашивать подобное неуместно, равно как не стоит отвечать вопросом на вопрос («Почему вас это интересует?»).

Стоит принимать во внимание и считаться с желанием клиента проверить ваш опыт и авторитетность или просто поддержать вежливую беседу. Вашей ответственностью являются ясные ответы на вопросы, связанные с вашим образованием, подготовкой и опытом. Со стороны клиента естественно интересоваться личностью терапевта; рассказывая что-то о себе, вы помогаете ему сформировать отношение к вам как к нормальному человеку. На самом деле едва ли возможно не делиться никакой информацией. Клиенты обращают внимание на оформление вашего кабинета, книги на полках и даже на то, как вы одеваетесь и укладываете волосы! Многие еще до обращения ищут информацию о психологах в интернете и приходят на первую консультацию с уже сформированным мнением о вас, о котором вы можете не подозревать.

Кроме того, в некоторых случаях уместно рассказывать о проблемах, с которыми вам доводилось сталкиваться и которые удалось преодолеть. В самораскрытии следует руководствоваться принципом полезности для терапевтического процесса: нужно действовать в интересах клиента. Если вы рассказываете о личной проблеме, она должна быть решенной, чтобы клиент не начал переживать за вас. Поэтому обдумывайте цели самораскрытия. Послужит ли оно нормализации переживаний клиента? Поможет ли ему (или ей) увидеть в вас живого человека, который тоже время от времени сталкивается с проблемами и использует когнитивно-поведенческие стратегии для их решения? Используете ли вы сами в жизни методы, которые предлагаете клиентам на сессиях? Например, если вы использовали принципы экспозиции на себе, избавившись от страха пауков перед поездкой в жаркие страны, рассказ об этом опыте (если он, конечно, принес желаемые результаты) может оказаться полезным для клиента.

Самораскрытие, ориентированное на процесс, предполагает, что терапевт озвучивает собственные автоматические мысли или описывает эмоциональные реакции – особенно в работе с клиентами, трудности которых связаны с межличностным взаимодействием. Для некоторых людей такое самораскрытие буквально бесценно – так редко они получают честную обратную связь от других. Например, клиент, поведение которого кажется агрессивным и злым, может переживать отвержение, и отвергающие не объяснят ему, в чем дело. Ваша обратная связь будет очень полезна таким клиентам, в том числе в ситуации, если вы опишете собственные мысли и эмоции, возникающие по ходу сессии. Аналогичным образом упоминание возникшего ощущения грусти или волнения в ответ на слова клиента может быть для него очень важным. Делясь своими автоматическими мыслями, вы помогаете ему лучше понять динамику межличностных отношений. А кроме того, моделируете навык, который, вероятно, в дальнейшем предложите развивать в обычной жизни. Практикуя самораскрытие, необходимо подчеркивать, что это пример реакции на действия клиента, но ни в коем случае не единственно возможная форма обратной связи. Обязательно берите на себя ответственность за собственные реакции; вы не можете говорить, как на действия клиента среагируют люди «в общем». Подталкивайте его к получению такой информации от других людей – тех, кому он доверяет.