Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Концептуализация шаг за шагом

Ниже мы опишем процесс концептуализации случая в когнитивно-поведенческой практике. Он состоит из трех шагов: составление Списка проблем, разработка исходной концептуализации, обсуждение концептуализации с клиентом и оценка результатов.

Обычно клиенты приходят на первую встречу с желанием рассказать о своих проблемах. Спектр озвучиваемых проблем очень широк: это может быть общее ощущение несчастья, симптомы конкретного расстройства, стрессоры, отношения с другими людьми, связанные с самим собой чувства, деструктивные формы поведения, внешние события или ситуации, которые не удается контролировать. Клиенты представляют свои трудности так, чтобы их было легко сразу трансформировать в полноценный Список проблем. Некоторым сложно рассказывать четко и кратко. Поэтому на первой сессии не всегда получается составить всеобъемлющий перечень проблем, которым в дальнейшем можно руководствоваться при выборе интервенций. Одна из причин проведения как можно более тщательной психологической оценки связана с перспективой его составления.

Персонс (1989) рекомендует делать Список проблем обширным и максимально конкретным. Составляя его по ходу интервью, помогите клиенту перечислить все основные проблемы, подтолкнувшие его обратиться за психотерапевтической помощью. В то же время категоризируйте проблемы, разбивая их на группы. Если будете проводить когнитивно-поведенческую оценку, следуя собранным в главе 2 рекомендациям, скорее всего, сумеете провести категоризирование сразу после этапа оценки. Следует помнить, что клиенты могут не осознавать или просто не озвучивать некоторые свои проблемы. Поэтому нужно внимательно наблюдать за происходящим на сессии и задавать наводящие вопросы. Так, к вам может обратиться клиент со слаборазвитыми социальными навыками или высокой выраженностью тревоги, которому сложно четко сформулировать какую-либо из проблем в ходе интервью. Неочевидные сложности можно обнаружить, наблюдая за его реакциями в процессе оценки, а также задавая ему конкретные вопросы. Когнитивно-поведенческая концептуализация помогает предположить наличие у клиента не названных прямо сложностей. Так, он может описывать паттерн в отношениях, основанный на уверенности в собственной недостойности, не осознавая само это убеждение. Обратив внимание на вероятность существования его у клиента в ходе оценки, вы можете положительно повлиять на итог оценки и дальнейший подбор интервенций.

После составления полноценного Списка проблем следует определиться с приоритетами. У слишком длинных и подробных списков есть недостатки: они могут производить удручающее впечатление как на клиента, так и на психотерапевта. Кроме того, сложности могут возникнуть с выделением первостепенных и второстепенных трудностей. Слишком обширный перечень проблем может сместить фокус терапевтической работы. Поэтому, просто спрашивая клиента: «Что вас беспокоит?», – вы рискуете получить слишком пространный список жалоб; причем часть озвученных трудностей может оказаться клиенту неподвластной или трудносопоставимой с терапевтическими целями. Например, клиент может озвучить следующую проблему: «Я слишком стеснительный». Ее нужно переформулировать с ориентацией на возможные цели психотерапии: недостаток друзей, слабая социальная поддержка или убеждение в том, что «другие меня отвергнут». Как только клиент озвучит новую проблему, следует определиться, реально ли ее скорректировать и какие интервенции для этого использовать.

В список приоритетных вопросов стоит внести одну-две проблемы, которые можно быстро решить с помощью определенных интервенций, ведь успехи на ранних этапах психотерапии помогут вовлечь клиента в терапевтический процесс. Например, предложите клиенту, который среди прочего упомянул трудности в осуществлении важного выбора, в качестве первой интервенции отработать навыки решения проблем. Успешное разрешение волнующего вопроса укрепит его мотивацию к продолжению терапии, уверенность в себе и доверие к когнитивноповеденческой модели.

Помещать ли диагноз клиента в Список проблем? Мы считаем, что нет. Проблема и диагноз – разные вещи. Поэтому мы не рекомендуем включать в Список ни диагноз, ни описание симптомов (пример бланка концептуализации приведен на рис. 3.1). В некоторых системах наличие формального диагноза является необходимым условием для получения доступа к лечению. И хотя снятие диагноза может стать одним из результатов психотерапии, клиенты приходят к психотерапевтам не за этим – они хотят получить помощь в решении функциональных проблем, с которыми сталкиваются в жизни. Поэтому в контексте списка актуальных сложностей клиента диагноз указывать необязательно, а иногда и неуместно. Кроме того, клиенты, которые обращаются к ведущим частную практику специалистам, зачастую не имеют диагноза; тем не менее их сложности разрешимы с помощью психотерапии.

Рис. 3.1. Форма для интеграции и концептуализации полученной информации. Адаптация Persons (1989)

Copyright © 1989 W. W. Norton. Использовано с позволения W. W. Norton & Company, Inc. Обратите внимание: право воспроизводить данное изображение не распространяется на читателей

С учетом вышесказанного нужно отметить, что бывают ситуации, когда клиент приходит на первую сессию, уже включив диагноз в свой личный список проблем. Кроме того, многие материалы по КПТ так или иначе ориентированы на конкретные диагностические категории из DSM-5, и клиенты могут самостоятельно изучить эту информацию. Некоторые обращаются к психотерапевту после постановки диагноза, и тогда диагноз становится частью их самопрезентации в терапии. Тем не менее в когнитивно-поведенческой модели диагноз является результатом, следствием глубинных убеждений, мыслей и приверженности определенным формам поведения. Постановка диагноза может иметь и неблагоприятные последствия, например в форме учащения избегающего поведения или изменения убеждений, связанных с уверенностью в своих силах. Поэтому, хотя диагнозы необходимо принимать во внимание и в некоторых случаях они оказываются критически важным аспектом концептуализации, – так бывает далеко не всегда.

Обычно мы включаем в Список проблем связанные с диагнозом актуальные факторы, но не сам диагноз. Например, 36-летняя клиентка, которая описывала симптомы, соответствовавшие критериям как генерализованного тревожного расстройства, так и большого депрессивного расстройства, может в жизни сталкиваться с проблемами, являющимися одновременно причиной и следствием симптомов тревоги. Это могут быть, например, трудности в выполнении повседневных задач, связанных с работой, заботой о ребенке и семейными обязательствами. Кроме того, клиентка может ощущать неуверенность в своих силах, прокручивать в голове негативные мысли о себе, в качестве основной копинг-стратегии использовать избегание, а также придерживаться проблемных привычек, связанных со сном. В работе с ней на начальном этапе концептуализации полезно составить два списка: один будет связан с симптомами ее потенциальных диагнозов, другой – с функциональными сложностями, возникающими на данном жизненном этапе. Тогда Список симптомов поможет сформулировать диагноз, а Список проблем станет своего рода направляющей процесса концептуализации. Интервенции, ориентированные на помощь клиентам в решении функциональных проблем, почти всегда приводят к соразмерному облегчению симптомов. И клиент, проблемы которого разрешены, вероятно, перестанет отвечать требованиям диагностических руководств. По большому счету главной целью когнитивно-поведенческой терапии является подбор интервенций на уровне проблем, а не диагнозов.

Представленная на рис. 3.1 форма используется для формулирования концептуализации. Опыт показывает, что на первом интервью трудно собрать всю необходимую для заполнения этой формы информацию. Поэтому мы рекомендуем начинать ее заполнение с самого начала процесса оценки – с учетом того, что для составления полноценной концептуализации может потребоваться несколько сессий.

В процессе оценки, составления Списка проблем и определения диагноза (если это практикуется в системе, в рамках которой ведется прием) вы соберете о клиенте существенное количество информации, а также будете взаимодействовать с ним в ходе одного или нескольких интервью. При составлении концептуализации принимайте во внимание возможные предшествующие события, активирующие ситуации и триггеры, которые могли способствовать возникновению проблем, приведших клиента к психотерапевту. На этапе оценки полезно составить схему, описывающую взаимодействие между разными жизненными событиями, глубинными убеждениями и актуальными мыслями, эмоциями и формами поведения (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Когнитивно-поведенческая модель эмоционального дистресса

В концептуализацию попадают глубинные убеждения, которые формулируются на основе рассказов клиента, результатов опросников, а также ваших предположений. Рабочие гипотезы формулируются для объяснения причин формирования конкретных проблем у конкретного человека в конкретный период времени и основываются на сложном взаимодействии убеждений, предшествующих событий, поведенческого репертуара и постепенного изменения этих факторов. Рабочую гипотезу можно считать предварительной; следовательно, она может меняться по мере сбора дополнительных данных, как любая экспериментальная гипотеза.

Важно принимать во внимание препятствия и барьеры, способные помешать психотерапевтическому процессу, – равно как и факторы, которые ему способствуют. Так, к возможным препятствиям относятся практические сложности: финансовые ограничения, не позволяющие выполнять определенные типы домашних заданий; отсутствие доступа к транспортным средствам или дошкольным учреждениям; индивидуальные особенности клиента (например, ограниченный психологический кругозор или сложности в вербальном самовыражении). Некоторым людям нелегко дается выполнение домашних заданий. Информацию о возможных препятствиях можно черпать не только из результатов опросников, но и из наблюдения за поведением клиента в процессе выполнения заданий на сессии (например, клиенту, который тратит удивительно много времени на заполнение опросников, может быть свойственен перфекционизм или трудности с чтением). Препятствия нужно идентифицировать и с целью минимизировать их негативное влияние на терапевтической процесс, и для поиска возможных решений в будущем. Не менее важно подумать о факторах, способных стимулировать психотерапию. Они могут быть разными от высокой и мотивирующей на изменения степени дистресса до интереса к когнитивно-поведенческому подходу, высокого уровня мотивации, прежнему успешному опыту получения психотерапевтической помощи или поддержки со стороны членов семьи. В процессе психотерапии мы чаще сосредоточиваемся на проблемах и трудностях, поэтому иногда полезно делать упор на сильные стороны клиентов, их умение проявлять устойчивость в определенных ситуациях и на другие факторы, способные помочь в процессе изменений. К сильным сторонам клиента относятся также добросовестность, решительность и самоуважение.

Так как истоки возникновения проблем относятся к прежнему опыту клиента, информация о них зачастую носит гипотетический характер. Ведь все, что вы знаете об истории развития клиента, основано на его воспоминаниях и интерпретациях, связанных с семьей, социальными отношениями и другими переживаниями. Обычно мы принимаем такие данные «к сведению» (особенно на начальных этапах психотерапии). То есть информация о прошлом воспринимается как шанс объяснить причины возникновения проблем, который клиент сам для себя нашел. Однако судить о том, насколько данная модель адекватна и полноценна, можно лишь после того, как вы лучше узнаете клиента и оцените выраженность означенных проблем по ходу психотерапии. Тем не менее мы рекомендуем учитывать биологические, психологические и социальные факторы, связанные с прошлым клиента, – проблемы могут развиваться разными путями.

Триша – клиентка в возрасте 21 года, обратившаяся к психотерапевту с жалобами на проблемное пищевое поведение (компульсивное переедание и последующее применение слабительных), а также продолжительную депрессию, из-за которых девушка сильно страдала. Она также испытывала трудности в межличностных отношениях: напряжение в семье росло, а взаимодействий с ограниченным кругом друзей становилось все меньше. После оценки психотерапевт составил следующий исходный Список проблем:

• Проблемы, о которых сообщила клиентка:

– проблемы с пищевым поведением (нервная булимия);

– депрессия;

– стресс и тревога;

– социальная изоляция.

• Проблемы, скорее всего лежащие в основе текущих сложностей, которые необходимо затронуть в ходе терапии:

– перфекционизм;

– дисфункции семейных отношений;

– избегание;

– ограничения в развитии социальных навыков.

• Проблемы, которые могут лежать в основе текущих сложностей и которые можно затронуть в ходе терапии:

– прежние отношения в семье; правила семьи;

– дисфункциональная я-концепция;

– проблемы в процессе развития, связанные с самоопределением.

Обсуждение концептуализации – критически важный шаг в контексте вовлечения клиента в терапевтический процесс. И хотя на данный момент проведено слишком мало исследований, которые позволили бы судить о его влиянии на терапевтический альянс, клинический опыт показывает: такое влияние есть, и оно сильное. Когнитивно-поведенческая терапия основана на сотрудничестве, что делает обсуждение в буквальном смысле необходимым.

Обычно имеет смысл придерживаться максимальной прозрачности в контексте обсуждения вашего подхода к концептуализации с клиентом. Однако форма, которую вы выберете для донесения информации конкретному человеку, должна варьироваться в соответствии с его (или ее) индивидуальными особенностями. Несколько советов, которые помогут выстроить обсуждение концептуализации:

• Сообщайте главную информацию, при этом старайтесь не перегружать клиента и не сбивать его с толку. Получая обратную связь по процессу оценки, многие клиенты испытывают тревогу, а значит, не сумеют запомнить подробности о результатах опросников или слишком сложные объяснения. Поэтому старайтесь чаще делать паузы, предлагая клиентам задавать вопросы, если им что-то непонятно.

• Используйте простой, понятный клиенту язык: предпочтительнее говорить «мысли», а не «когниции»; «чувства», а не «аффек т». Где возможно, приводите примеры из опыта самого клиента.

• Цитируйте конкретные слова клиента, записанные в процессе оценки, особенно те из них, которые связаны с глубинными убеждениями.

• Просите клиента периодически давать вам обратную связь – это позволит проверить точность фактических аспектов концептуализации. Хотя вам может казаться, что вы хорошо представляете себе ситуацию, имеет смысл получать тому подтверждение непосредственно у клиента. Перепроверка фактов еще больше вовлечет его в терапевтический процесс, укрепит уверенность в уважительном отношении с вашей стороны и настроит на более плотное сотрудничество.

• Обсудив фактические аспекты концептуализации, выносите на обсуждение свои гипотезы – возникшие у вас «возможные объяснения» и «предположения». В процессе такого обсуждения старайтесь демонстрировать любознательность, а не уверенно о чем-либо заявлять.

• Когда можно, возвращайтесь к раскрытию ситуации клиента в контексте когнитивно-поведенческой модели. Помните: представить исходную концептуализацию можно по-разному, и лучшим подходом будет тот, что подходит конкретному клиенту. Дж. Бек (J. S. Beck, 1995) предлагает относительно сложную форму когнитивной концептуализации, которую можно использовать в работе с клиентами, имеющими опыт КПТ или демонстрирующими особую сообразительность. Подумайте, как еще представить клиенту информацию. Например, один из нас (К. Д.) предпочитает использовать более схематичные модели отображения информации (диаграммы; см. рис. 3.2) вместо простого текста.

• Вы можете предложить клиенту забрать домой краткий конспект или схематическое изображение концептуализации и обдумать его в качестве домашнего задания. Некоторые предпочитают сохранять фотографию схемы на смартфон. Если вы в процессе объяснения используете интерактивные доски, можно распечатывать изображенную на них информацию. В процессе обсуждения обязательно подчеркивайте, что это не финальная концептуализация, вы будете вместе совершенствовать ее и дополнять.

• Нормализация реакций клиента на сложные обстоятельства способствует укреплению терапевтического альянса и облегчению его состояния. Можно использовать утверждения вроде: «Похоже, у вас нормальная реакция на ненормальные обстоятельства». Такие объяснения будут особенно уместны в работе с клиентами, столкнувшимися с сильным стрессом или сложными обстоятельствами (в том числе финансовыми трудностями и конфликтами в семье). Возможно, клиент пережил потерю. Включая в концептуализацию такие контекстуальные факторы, вы способствуете нормализации реакций клиента и помогаете ему испытать облегчение; благо сделать это несложно. Тем не менее не стоит использовать откровенно ложные нормализующие утверждения или озвучивать то, во что вы сами не верите. Неискренность в данном вопросе скорее сформирует у клиента ощущение снисходительного отношения с вашей стороны и тем самым подорвет терапевтический альянс.

• Просите клиента давать вам обратную связь, озвучивать вопросы, дополнять концептуализацию. Стимулируйте его участвовать в процессе, придерживайтесь принципа сотрудничества. Добиться этого обычно помогают фразы в духе: «Хотя я разбираюсь в когнитивно-поведенческой терапии, вы являетесь главным экспертом по самому себе».

• На этапе завершения обсуждения концептуализации предложите клиенту пересказать ее своими словами. Это позволит получить представление о том, насколько хорошо он понял то, что вы только что обсудили. Клиент, в свою очередь, сможет обратить внимание на отдельные компоненты концептуализации, прояснить непонятное или даже выразить несогласие с какими-либо идеями и предположениями. Полезно создавать атмосферу любознательности и открытости к вопросам и обсуждению, подкрепляя дух сотрудничества в психотерапии.

После завершения оценки и обсуждения результатов с клиентом важно передать некоторую информацию другим специалистам, работающим с клиентом. Если вы работаете в интердисциплинарной команде, это могут быть ваши коллеги, участвующие в комплексном лечении клиента. Если работаете в организации медицинского обеспечения, вам может потребоваться представить информацию о клиенте администрации или представителям страховой компании. Если ведете частную практику, может понадобиться передать информацию специалисту, который направил клиента к вам (например, семейному врачу) или другим лицам. Ситуация каждого человека уникальна, степень взаимодействия с другими специалистами тоже различается; тем не менее полезно составить в уме список людей, с которыми необходимо связаться для обсуждения результатов оценки.

Ваше общение может осуществляться в письменной и устной форме – выбор зависит от природы взаимоотношений с другим специалистом. Информацию можно представлять подробно или кратко – в зависимости от того, что нужно знать другому специалисту. Безусловно, передача информации другим людям осуществляется только с письменного согласия клиента (исключение – случаи, когда клиент может навредить себе и другим).

Вот некоторые моменты, которые следует учитывать, когда вы сообщаете о результатах своей оценки:

• Со специалистами, работающими в одной с вами модели, можно общаться напрямую. Такой обмен информацией осуществляется исключительно по служебной необходимости: например, когда вы консультируетесь у коллег или проходите у них супервизию. Обычно в ходе такого общения не указывается информация, позволяющая каким бы то ни было образом идентифицировать клиента. Тем не менее обсуждение клиентских случаев стимулирует профессиональное развитие и помогает собирать новые идеи и взгляды на проблемы. Взаимодействие с коллегами также позволяет получать оценку вашей концептуализации и плана терапии от независимых экспертов.

• Обсуждение с коллегами из вашего учреждения (например, работающими с вами в одной программе амбулаторного наблюдения или стационарного лечения), особенно с теми из них, кто руководствуется другой психотерапевтической моделью или является специалистом в иной сфере, может быть одновременно сложным и стимулирующим. Многие когнитивно-поведенческие специалисты работают в команде с другими профессионалами, вовлеченным в лечение клиента: в том числе с медработниками, медсестрами психиатрических отделений, эрготерапевтами. Редко случается, что все специалисты соглашаются с проведением всех выбранных интервенций, а значит, набор предлагаемых клиенту мер может обсуждаться и пересматриваться. Обсуждая свои терапевтические планы на совещаниях, старайтесь проявлять уважение к коллегам, сохраняя уверенность в своих действиях. Относитесь к совещаниям как к возможности подчеркнуть наличие эмпирически обоснованных когнитивно-поведенческих интервенций. Полезно при этом иметь в виду распространенные мифы о КПТ и уметь их мягко оспаривать (например, см. врезку «Мифы о когнитивно-поведенческой терапии»).

• Будьте готовы к тому, что кто-то не согласится с вашей концептуализацией или аспектами плана лечения (и не забудьте порадоваться, если этого не произойдет), – тогда вам придется представить убедительное обоснование выбранной стратегии. Развивайте уверенность в своих действиях и демонстрируйте ее. Собирайте ресурсы, на которые можно ссылаться для подкрепления вашей позиции (в том числе доказательную базу и практические руководства). Другим будет сложно вступать в споры о форме терапии, доказавшей свою эффективность и построенную вокруг интересов клиента. Дебаты в коллективах, представители которых имеют разнообразную подготовку и, как следствие, разные мнения, могут оказать стимулирующий эффект на участников обсуждения и помочь найти лучший подход к работе с клиентом. Тем не менее это возможно лишь в том случае, если участники обсуждения относятся друг к другу с уважением и руководствуются планами, созданными в интересах клиента. Например, в нашей практике встречались когнитивно-поведенческие психотерапевты, которые слишком сосредотачивались на интрапсихических аспектах проблем клиентов, уделяя недостаточно внимания функциональным сложностям, связанным с влиянием среды и социальным взаимодействием.

МИФЫ О КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

«КПТ построена вокруг руководств и протоколов: она ригидна, слишком структурирована и не принимает во внимание индивидуальные потребности отдельных клиентов».

Мифы и искаженные убеждения о когнитивно-поведенческой терапии встречаются довольно часто. В некоторой степени это связано с мыслительными искажениями, к использованию которых склонны все. Среди критики, звучащей в адрес КПТ, нередко можно услышать недовольство по поводу использования единых руководств для всех клиентов, состояние которых отвечает критериями определенного диагноза. КПТ, основанную на концептуализации кейса, можно назвать скорее гибкой и идеографической, чем ригидной и слишком структурированной. В частности, ей приписывают «гибкость в рамках точного воспроизведения предписаний» (Frank & Davidson, 2014). Основополагающей частью подхода является концептуальная когнитивноповеденческая модель, на которой логически выстраиваются отдельные стратегии и инструменты. Клинические специалисты, использующие когнитивно-поведенческие стратегии в рамках других теоретических и концептуальных подходов, практикуют не КПТ. Ситуацию клиента они интерпретируют в соответствии с исходной теоретической моделью или применяют эклектическую (смешанную) модель. Например, специалисты, прошедшие подготовку в других моделях, могут включать в свои терапевтические планы когнитивно-поведенческие стратегии вроде тренинга коммуникативных навыков. Тем не менее центральным элементом когнитивно-поведенческой терапии является определенная теоретическая интерпретация проблемных ситуаций. Следовательно, если тренинг коммуникативных навыков осуществляется в контексте другой теоретической модели, он не относится к КПТ. Хотя индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия обычно предусматривает концептуализацию клинического случая и во многие руководства данный этап включен, существуют практики, ориентированные больше на инструкции, а значит, предполагающие меньшую гибкость и в меньшей степени учитывающие индивидуальные особенности клиентов. К таким практикам, в частности, относится групповая психотерапия, по определению не предполагающая индивидуальной работы. В когнитивноповеденческих группах потребности отдельных клиентов не так очевидны, а ограниченное время взаимодействия не позволяет сосредоточиться на обсуждении ситуации каждого участника. Но даже в такой форме работы клиентам рекомендуется адаптировать предлагаемые методы под свои уникальные обстоятельства. Более того, несмотря на обвинения в ригидности, групповая и основанная на протоколах терапия дает отличные результаты. Ограниченное количество исследований показывает, что использование индивидуализированной концептуализации случая повышает терапевтическую полезность и дает больший эффект по сравнению с практикой, основанной исключительно на руководствах.

В общем и целом можно сказать, что руководства по эмпирически обоснованным когнитивно-поведенческим интервенциям характеризуются высокой вариативностью: в одних многое оставлено на усмотрение консультирующего специалиста, в других для каждой сессии разработаны планы, которым нужно четко следовать. Более структурированные и основанные на руководствах формы психотерапии не всегда предполагают составление индивидуальной концептуализации. Тем не менее руководства по КПТ основаны на теоретической концептуализации клинических проблем, наиболее распространенных в означенной группе клиентов, и предлагают интервенции, которые с высокой степенью вероятности позволят достичь существенных психотерапевтических результатов.

• Подумайте о том, каких специалистов включить в план лечения. Специалист по рекреационной терапии или диетолог способны внести важное дополнение в терапевтический процесс, помогая клиентам осваивать практики заботы о себе, поведенческой активации и экспозиции (например, тревожному клиенту нужно позвонить специалисту и договориться о приеме или посетить публичное место). Так, работая в программе дневного стационара, одна из авторов этой книги (Д. Д.) часто организовывала связанные с экспозицией практики для тревожных клиентов. В частности, клиентам группы по преодолению социальной тревожности предлагали выступить в роли официантов на торжественном завтраке для клиентов и персонала клиники. Нужно отдавать себе отчет в том, что подобные формы работы требуют от специалиста тщательного планирования и сотрудничества с коллегами. Включая других людей в план лечения, вы должны быть уверены, что они поймут, зачем это делается и что от них требуется, и не станут невольно препятствовать реализации вашего терапевтического плана. Например, кто-то может из благих побуждений выполнить задание за клиента, чтобы снизить его тревогу, тем самым препятствуя терапевтическим изменениям. В то же время сотрудники социальных центров могут стать отличным источником расширения лечения, если клиент сумеет к ним обратиться. Например, местная некоммерческая организация по поддержанию психического здоровья населения организовала тренинговую программу пошаговой экспозиции для людей, которые боялись пользоваться общественным транспортом и не умели ориентироваться в городе. Подобные занятия очень полезны, особенно для избегающих и тревожных клиентов, в том числе не способных самостоятельно добраться на встречу с вами.

• В некоторых учреждениях требуются формальная оценка состояния клиента и оформление отчетов о приеме. Эти документы позволяют передать результаты оценки и концептуализации семейному врачу клиента или специалистам в сфере психического здоровья, которые направили его к вам, а также информировать других специалистов о когнитивно-поведенческой терапии. На рис. 3.3 представлен пример отчета о когнитивно-поведенческой оценке клиента, обратившегося на прием с депрессией и другими жалобами. Такой формат позволяет полноценно описывать проблему и согласуется со схемой составления концептуализации на рис. 3.1.

Рис. 3.3. Результаты исходной оценки, представленные в формате КПТ-отчета. Адаптировано из материалов подгруппы когнитивной терапии в рамках амбулаторной программы поддержания психического здоровья (Калгари, Канада). Такой формат отчета не является универсальным и может потребовать адаптации под конкретные клинические условия. Приведено с разрешения доктора Керри Мазерсилл, супервизора подгруппы

Рис. 3.3. (продолжение)

Рис. 3.3. (продолжение)

Рис. 3.3. (продолжение)

Рис. 3.3. (продолжение)

Рис. 3.3. (окончание)

• Имеет смысл включать в отчеты раздел «Важные исследования клинических результатов». Такое дополнение поможет получателям информации оценить значение использования доказательной психотерапевтической практики и в то же время стимулирует автора изучать публикации актуальных исследований об эффективности психотерапии в работе с разными проблемами. Примеры короткой формы представления результатов исследований об эффективности психотерапии для разных диагнозов приведены на рис. 3.4. Конечно, эти данные нужно обновлять по мере публикации новых исследований. Важно также подчеркивать возможные отличия ваших клиентов и людей, попавших в выборки участников исследований. Обычно шаблоны для создания таких отчетов включают в себя действительно много информации, и в некоторых клинических условиях с большой нагрузкой их модификация может оказаться необходимой.

Рис. 3.4. Данные по эффективности методов лечения

Рис. 3.4. (продолжение)

Рис. 3.4. (окончание)

Приведенный в данной главе шаблон и пример отчета легко «индивидуализировать» под конкретную практику. Если вы работаете с большим количеством клиентов, нередко возникает соблазн отказаться от заполнения формальной концептуализации; кроме того, время специалиста может расходоваться на решение других профессиональных задач. К тому же многие склоняются к тому, что концептуализация случая нужна только в работе со сложными клиентами, а в более простых ситуациях ее прописывать необязательно. Чтобы не поддаться соблазну и не пропустить данный этап работы, можно предусмотрительно прикладывать форму для заполнения концептуализации к материалам по каждому клиенту: так она всегда будет под рукой. Периодически возвращайтесь к ней и пересматривайте ее.