Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Некоторых клиентов не устраивает практика конкретного целеполагания; кому-то когнитивно-поведенческая модель достижения изменений может показаться неубедительной. В таких случаях важно сформулировать предположения о том, с чем связано «упорство» клиента. Причинами могут быть:

• Недостаточное понимание модели или ее надежности. Эта проблема решается дополнительным разъяснением особенностей модели КПТ и ее связи с конкретными жалобами клиента. Когда вы рассматриваете терапевтическую модель в контексте проблем клиента, ему проще понять возможности ее практического использования в собственной жизни. Некоторые люди находят когнитивно-поведенческую модель «слишком прямолинейной» или «простой». Кому-то может казаться, что, несмотря на эффективность подхода для других, в их случае это не сработает. Лучшим решением здесь является представление человеку конкретных доказательство того, что КПТ способна принести желаемые результаты: в частности, вы можете помочь клиенту увидеть успехи на ранних этапах лечения, персонализировать модель под его потребности и внимательно следить за обратной связью.

• Несогласие по поводу концептуализации. Если клиент не согласен с вашей концептуализацией, вам не удалось успешно реализовать принцип сотрудничества. В таком случае остановитесь и постарайтесь понять точку зрения клиента, чтобы восстановить терапевтический альянс. Могли ли вы упустить или неверно интерпретировать какую-либо информацию? Нужно ли вам провести дополнительную психологическую оценку? Может, вам с клиентом следует открыто проговорить, и тогда, несмотря на определенное несогласие во взглядах, вы начнете терапию и постараетесь помочь ему в решении беспокоящих проблем? Обычно, когда терапевт и клиент не могут прийти к согласию, сначала нужно разобраться в ситуации, а только потом сфокусироваться непосредственно на лечении. В крайних случаях, если несогласие по поводу методов решения и причин возникновения конкретных проблем принимает острые формы, наиболее разумно перенаправить человека к другому специалисту, методы работы которого соответствуют его представлениям. Например, если клиент убежден, что тревожные расстройства возникают в результате бессознательного конфликта (потому что ранее прошел психодинамическую терапию), предпочтительнее направить его к коллеге, который составит «правильную» концептуализацию и предложит оптимальное, по мнению клиента, лечение.

• Недостаточно подходящая модель. Иногда стандартные модели, разработанные под определенный набор проблем, не подходят клиенту. В таких случаях нужно честно это проговорить и попросить его на какое-то время воздержаться от оценочных суждений и отнестись к терапии с позиции «попробуем и посмотрим, что получится». Иногда нужно проявить смирение и осознать, что ни вы, ни когнитивно-поведенческая терапия не способны помочь всем клиентам: как бы мы ни старались, не все достигают желаемых изменений. Если клиенту не удается добиться успеха на ранних этапах терапии, ему трудно ставить цели, у него не получаются домашние задания, а эмоциональное состояние не улучшается – подумайте о том, чтобы перенаправить его к другому терапевту, использующему другой подход.

• Постоянные вопросы, начинающиеся с «почему». Как бы ни старался психотерапевт, некоторые клиенты продолжают задавать вопросы в духе «Почему это происходит именно со мной?» или пытаются обсуждать свое детство. Побуждать к таким обсуждениям может естественный интерес, желание разобраться в себе, предыдущий опыт психотерапии, где такие обсуждения поощрялись, а также избегание решения проблем напрямую и совершения конкретных действий. Многие клиенты приходят в терапию, настроенные на обсуждение детского опыта, и продолжают проявлять интерес к этой теме даже после того, как терапевт пытается убедить их не тратить слишком много времени на подобные рассуждения. Иногда с клиентом удается договориться, например, посвящать определенную часть сессии его личной истории, а остальное время – актуальным событиям. Оказавшись в подобной ситуации, старайтесь сделать так, чтобы обсуждение текущих вопросов проходило в начале работы и пространные рассуждения о захватывающей личной истории клиента не «захватили» всю сессию! Опять же, если вы добились определенных терапевтических успехов на ранних этапах взаимодействия, скажите клиенту прямо, что понимание прошлого опыта с меньшей вероятностью приведет к желаемым изменениям в настоящем, чем постановка конкретных целей и следование данному курсу. Особенно важно разобраться, является ли обсуждение прошлого формой избегания. Иногда обсуждать прошлое проще, чем встречаться с актуальными проблемами лицом к лицу. Если дело в этом, необходимо внимательно выслушать клиента, а затем переориентировать его на обсуждение актуальных проблем и стратегий, которые можно применить для достижения изменений в ближайшем будущем.

Дженна провела дотошную и полноценную психологическую оценку Дейва – нового клиента, которого направили на когнитивно-поведенческую терапию. У Дейва были очевидные глубинные убеждения, связанные с потребностью достигать успеха и закрывать глаза на собственные потребности ради подъема по карьерной лестнице. Эти убеждения провоцировали межличностные проблемы, стрессовые ситуации, а также тревожность и злость. Когда Дженна озвучила свою концептуализацию, Дейв уверенно заявил, что его убеждения отражали бессознательные конфликты, в которых нужно разобраться, тщательно покопавшись в прошлом. Оказалось, данную теорию предложил его прежний психотерапевт; Дейву она казалась логичной, хотя в то же время он переживал, что у него не хватит времени на прохождение интенсивной психодинамической терапии.

Дженна кратко объяснила ему концепцию когнитивных схем и рассказала, как с ними работают в когнитивно-поведенческом подходе. Она также отметила, что обычно лечение начинается с работы над текущими проблемами, а не с прошлым опытом или бессознательными явлениями. Она подтвердила, что существуют иные модели, и предложила при желании перенаправить Дейва к другому терапевту. Дженна старалась не оспаривать убеждения клиента относительно его психологических особенностей и не затевать споры о бессознательных конфликтах. Дейв расспросил ее о когнитивно-поведенческой модели; Дженна отвечала на вопросы исходя из прагматических соображений и не занимая оборонительную позицию. В итоге Дейв согласился попробовать КПТ. Дженна поддержала его скептическое отношение и попросила сообщать о любых серьезных сомнениях, которые возникнут применительно к их совместной работе. Они также договорились вернуться к обсуждению надежности КПТ через пять сессий, чтобы убедиться, что они на правильном пути.

Наша практика показывает: клиенты, приходящие в когнитивно-поведенческую терапию, обычно мотивированы на решение своих проблем. Психические трудности (тревога, депрессия, сложности в отношениях или зависимости), с которыми чаще всего обращаются за амбулаторной помощью, тягостны и неприятны, негативно влияют на жизнь. Сложно представить себе человека, которому хотелось бы иметь психическое расстройство. Люди не обращаются за помощью, если ничего не хотят менять. Тем не менее мотивация к изменениям – явление не простое и не статичное; она может меняться со временем или в результате внешних воздействий.

Безусловно, большинство людей пытается как-то решить свои проб лемы, и многим для этого не требуется помощь специалиста в области психического здоровья: они сами обладают необходимыми для преодоления трудностей навыками и социальной поддержкой. Люди – на удивление способные и устойчивые существа. Тем не менее бывают ситуации, справиться с которыми в одиночку очень сложно; или у человека нет нужных навыков, психических способностей, эмоциональной устойчивости, когнитивной гибкости, социальной поддержки или мотивации для достижения желаемых изменений. Вероятно, такой человек безуспешно пытался справиться сам, и теперь его мотивация слабее, потому что он чувствует себя беззащитным и уязвимым. В начале терапии большинство клиентов вполне мотивированы. Однако все становится менее однозначным, когда они понимают, какой объем работы предстоит выполнить. Многим трудно поддерживать мотивацию в долгосрочной перспективе.

Методы мотивационного интервью используются широко, их описывали в контексте психотерапии зависимостей (Miller & Rollnick, 2013), тревоги (Westra, 2012) и многих других психологических проблем (Arkowitz, Miller, & Rollnick, 2015). Хотя стратегии укрепления мотивации пришли из клиент-центрированной модели и не являются отдельной теорией или моделью психотерапии, они естественным образом вписываются в когнитивно-поведенческую модель и потому часто используются КПТ-терапевтами.

Мотивация рассматривается скорее не как базовый инстинкт или черта, а как состояние, на которое может повлиять клинический специалист. Миллер и Роллник (Miller & Rollnick, 2013) дают следующее определение мотивационного интервью: это «ориентированный на сотрудничество стиль беседы, призванный усилить мотивацию человека и его желание действовать с целью достижения изменений». Вестра (Westra, 2012) добавляет, что мотивационное интервью «помогает клиентам в атмосфере принятия и понимания проживать смешанные чувства относительно изменений». Мотивация к изменениям является «не встроенной, а скорее пробуждаемой» (Miller & Rollnick, 2013). Такой подход отлично вписывается в когнитивно-поведенческую парадигму: он основан на сотрудничестве и направлении, а не управлении; упор сделан на терапевтический альянс, клиенты воспринимаются как эксперты в понимании самих себя; использование сократовского диалога позволяет им приходить к собственным выводам. Поскольку метод возник в контексте гуманистической, клиент-центрированной модели (Rogers, 1959), он выражает глубоко позитивное отношение к людям, у каждого из которых есть собственные ресурсы; делает упор на принятии себя и ценностях; базируется на сильных сторонах клиента. Основополагающие навыки, которым Миллер и Роллник (Miller & Rollnick, 2013) присвоили аббревиатуру OARS, включают в себя открытые вопросы (open questions), одобрение клиента (affirming the client), рефлективное слушание (reflective listening) и обобщение (summarizing). Эти навыки играют ключевую роль в формировании терапевтического альянса. Кроме того, мотивационное интервью предусматривает, что терапевт с разрешения клиента снабжает его дополнительной информацией и дает советы, что, в свою очередь, предполагает развитие соответствующих навыков (Miller & Rollnick, 2013). Директивная терапия работает, если сотрудничество и мотивация высоки, и не работает в случае сильной амбивалентности или сопротивления изменениям.

Миллер и Роллник (Miller & Rollnick, 2013) описывают также амбивалентность одновременного желания и нежелания чего-либо. Каждый психотерапевт слышал от клиентов возражения, начинающиеся словами «Да, но…», которые содержат аргументы в пользу поддержания статус-кво. Если вы начнете приводить доводы в пользу изменений, возражения клиента усилятся. Практика использования сократовского диалога показывает: человека лучше убеждают собственные слова, нежели аргументы кого бы то ни было еще. Амбивалентность в отношении изменений, одновременное желание и нежелание меняться – нормальное явление. По словам Миллера и Роллника, большинству людей свойственен конфликт типа «приближение – избегание» в отношении изменений, что легко понять. Изначально изменения кажутся отличной идеей; однако когда становится понятно, какой объем работы требуется для их достижения и к каким последствиям это может провести, желание довести лечение до завершения развеивается. Например, клиент, обратившийся в терапию с целью снизить тревогу и избегание, может демонстрировать амбивалентное отношение к экспозиционной терапии. Другой клиент, находящийся в деструктивных отношениях, может бояться связанных с расставанием потерь и непонятного будущего без партнера. Даже работа над вторым изданием этой книги казалась намного более приятной затеей в начале, по сравнению с тем, что мы ощущали в середине пути! Обычно на «приливы» и «отливы» мотивации влияет множество факторов. В любом случае, мотивационное интервью позволяет ее поддерживать и усиливать.

Термин «сопротивление изменениям» в клинической практике имеет в том числе негативные коннотации – когда речь идет об амбивалентности клиента и сложностях, которые возникнут у психотерапевта, если его (или ее) попытки помочь не увенчаются успехом. К сожалению, чем активнее вкладывается в работу терапевт, чем больше он подталкивает клиента или пытается доказать, что его поведение вредит, тем более сильное сопротивление он встречает. Как отметил Ходжинс (Hodgins, 2015), «неоднозначность под давлением превращается в сопротивление». Следовательно, при работе с ним нужно в первую очередь делать шаг назад и использовать навыки мотивационного интервьюирования.

Миллер и Роллник (Miller & Rollnick, 2013) утверждают: «Чтобы вести целостную жизнь, надо выстраивать свое поведение так, чтобы оно соответствовало глубинным ценностям человека и способствовало их реализации». Они также считают, что несоответствие между текущим поведением человека и его ценностями может стать важным мотиватором на пути к изменениям. Мотивационное интервью способно помочь выявить такие несоответствия, после чего терапевт использует их в качестве основы для укрепления мотивации клиента.

Миллер и Роллник (Miller & Rollnick, 2013) выделяют в составе мотивационного интервью четыре общих процесса, которые обычно реализуются последовательно:

1. Вовлечение клиента в выстроенные на принципе сотрудничества рабочие отношения с качественным альянсом через использование описанных выше навыков интервьюирования. Исследование глубинных ценностей и целей, а также несоответствия между текущим поведением и ценностями. Нормализация неоднозначного отношения к изменениям.

2. Сосредоточиться на том, чтобы направить клиента на поиск ориентиров необходимых изменений и следования им. Под «направлением» в данном случае понимаются действия терапевта, лежащие между прямым указанием, которое может практиковаться в некоторых высокоструктурированных подходах к когнитивно-поведенческой терапии, и следованием, которое используется в клиент-центрированных подходах. Необходимо помогать клиентам замечать несоответствия между их текущим состоянием и целями, ценностями. Ситуация, в которой клиент совершает действия, в корне не соответствующие его ценностям, скорее всего, приведет к возникновению чувства дискомфорта, особенно после осознания несоответствия.

3. Начать обсуждение изменений. Мотивационное интервью подразумевает обсуждение аспектов изменения и сохранения ситуации, которые являются естественной составляющей амбивалентности. Любые слова клиента, демонстрирующие открытость к возможным изменениям (например, «Я мог(ла) бы…», «Возможно, у меня получилось бы…»), нужно подкреплять и отталкиваться от них в дальнейшем обсуждении (например, «Какие шаги вы могли бы предпринять, чтобы начать движение в этом направлении?», «Что могло бы вам в этом помочь?», «Как бы вы чувствовали себя, если бы сделали этот шаг?»). Обсуждение изменений происходит в контексте полного принятия клиента таким, какой он есть. Подчеркивая несоответствие между ценностями человека и его текущим состоянием, поведением, мы усиливаем его мотивацию; однако при этом нужно чутко соблюдать баланс. В противном случае слишком острое ощущение несоответствия может действовать подавляюще (например, «Я хочу быть здоровым и убрать лишний вес, но сбросить 45 кг едва ли возможно»). Никогда не спорьте с клиентом: такое поведение специалиста скорее заставит человека защищать свою позицию и укрепит его в нежелании меняться, склонит в сторону сохранения текущего положения. Такие действия подрывают сотрудничество. В качестве альтернативы Миллер и Роллник (Miller & Rollnick, 2013) предлагают «идти вслед за сопротивлением», отмечая, что мотивационное интервью «похоже скорее на танец, чем на борьбу».

4. Планировать изменения, в том числе укреплять приверженность лечению, поддерживать изменения и настойчивость клиента. Выражая уверенность в его способности к изменениям, терапевт помогает ему укреплять внутреннюю уверенность в своих силах. Необходимо добиваться положительных результатов в начале совместной работы, а затем использовать их как фундамент. Подкрепляйте попытки клиента меняться, помогайте ему укрепляться в желании добиться стабильных изменений. Поддерживайте чувство самоэффективности клиента, обращаясь к его ресурсам и призывая активно использовать когнитивные изменения.

Мотивационное интервью обычно включает в себя обсуждение изменений, направленное на поддержание и усиление чувства самоэффективности у клиента. В ходе него терапевту нужно рассмотреть недостатки сохранения статус-кво, преимущества изменения ситуации, подкрепить намерение клиента меняться, а также выразить оптимизм по отношению к его способности добиться изменений. Мы бы также добавили в этот список необходимость подкрепления небольших изменений, достигнутых на ранних этапах психотерапии, а также намерение клиента изменить свою жизнь, выраженное обращением за терапией. Полезно также обсудить, каких изменений ему удавалось добиться в прошлом. Анализируя прежний опыт, можно исследовать наиболее успешные стратегии поведения и подчеркивать наличие доказательств тому, что клиент в принципе способен меняться. Примеры вопросов, которые можно использовать в таком обсуждении, собраны в табл. 4.2.

Уже на этом этапе лечения вы, скорее всего, определите многие факторы, которые помогут достичь успеха, в том числе разработаете гибкую концептуализацию, сформулируете конкретные и четкие цели, начнете работу с мотивацией клиента и выстраиванием позитивного терапевтического альянса. В следующей главе мы обсудим некоторые базовые навыки когнитивно-поведенческой терапии.

Таблица 4.2. Вопросы для оценки и укрепления мотивации

СЛУЧАЙ СТИВЕНА Р., продолжение

После психологической оценки Стивен пришел на первую терапевтическую сессию, на которой рассказал, что хорошо изучил информацию по своим диагнозам (депрессии и генерализованному тревожному расстройству, а также возможной социальной фобии). Кроме того, он собрал данные о потенциальных негативных последствиях употребления алкоголя при депрессии и понял, что выпивка, скорее всего, ухудшает его настроение. Он сказал, что получил голосовое сообщение от сотрудника отдела кадров, в котором представитель компании уточнял, не собирается ли Стивен вернуться на работу. После прослушивания сообщения у Стивена усилилась тревога и обострилось избегающее поведение (ему не хотелось выходить из дома в течение дня). В отдел кадров он так и не перезвонил.

Терапевт похвалил Стивена за активный поиск информации и предоставил ему дополнительные данные о диагнозах. Он задал Стивену вопросы о прочитанной информации и его отношении к проблемам, сделав упор на том, как Стивен понимает причины своих состояний и каким ему видится эффективное лечение. Затем они обсудили концептуализацию и дополнили ее соображениями самого Стивена, сформулировали исходные цели лечения, обсудили возможные способы их достижения. Особое внимание в обсуждении уделялось структуре дня и совершению продуктивных действий; специалист обратил внимание Стивена на то, что соблюдение этих рекомендаций, снижение количества потребляемого алкоголя и отказ от использования компьютера в вечернее время, скорее всего, положительно скажутся на качестве сна. В целом Стивен демонстрировал заинтересованность, при этом заметно разволновался, сказав, что «просто» хочет «вернуться в свое нормальное состояние и на работу». Психотерапевт выдал распечатки схематической концептуализации и сформулированные в ходе обсуждения цели лечения, которые Стивен сложил в специально заведенную для этого папку.

На этой и следующей сессии Стивен получал вводную информацию в отношении когнитивно-поведенческой модели (тем самым реализовывалась одна из целей, поставленных на первый этап терапии). Когнитивно-поведенческая терапия описывалась как активный метод, направленный на решение текущих проблем и помощь в возвращении на работу. На сессиях также обсуждалась природа избегания; психотерапевт обратил внимание Стивена на то, какой вклад избегание вносит в закрепление тревоги (в качестве примера использовался звонок сотрудника отдела кадров). Обсудили также принцип сотрудничества, лежащий в основе КПТ; специалист старался максимально вовлекать Стивена в процесс обсуждения и регулярно спрашивал его мнение. В повестку дня первой терапевтической сессии вошло обсуждение обратной связи по психологической оценке, обсуждение и доработка концептуализации, постановка целей психотерапии. Обсудили и важную роль домашних заданий; Стивен задал несколько вопросов о возможных формах активности. Его особенно заинтересовали домашние задания на чтение и запись мыслей; меньше интереса вызвали те из них, которые связаны с общением и выходом из дома.

На следующей неделе Стивен сказал, что прочитал все полученные материалы и был со всем согласен. На звонок из отдела кадров он так и не ответил, из-за чего тревога усилилась. Он объяснил свое раздражение тем, что работодатель на него «давит». В повестку дня этой сессии вошла оценка ценностей клиента и их соотношения с поставленными целями (см. табл. 4.1), потому что Стивену былотрудно провести параллель между ценностями (трудолюбием и обеспечением семьи) и повседневными делами, а также конкретными терапевтическими задачами. Например, в теории Стивен понимал, почему распорядок дня может быть полезен, но лишь после обсуждения ценностей, связанных с профессиональной самореализацией, он увидел, как нормализация сна и снижение употребления алкоголя помогут ему вернуться к ценностно-ориентированной жизни. Физическую активность и свободное времяпрепровождение он не относил к продуктивным формам поведения. В ходе сессии Стивен и психотерапевт сформулировали список домашних заданий, куда в том числе попала задача позвонить на работу и начать вставать в девять утра. Стивен предположил, что, если бы он сразу переодевался и закрывал дверь спальни, ему меньше хотелось бы вернуться в постель. Он также решил фиксировать свои дела в течение дня в Дневнике активности.