Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Чтобы использовать самораскрытие в вопросах терапевтических отношений, нужно быть осознанным на метакогнитивном уровне и использовать эту информацию на сессии. Метакогнитивные процессы подразумевают осознание не только сиюминутных потребностей клиента, определяемых содержанием его (или ее) слов, эмоциональный реакций на ситуации, не только внимание к стратегиям, используемым клиентом на сессии, но и ваших собственных реакций. Предполагается осознание нюансов реакций клиента: того, о чем он не говорит. Ваши наблюдения можно озвучивать в форме гипотез, с которыми клиент соглашается или не соглашается, о которых может просто задуматься. Чтобы развить в себе данный навык, надо учиться отстраняться от происходящего, слушать и наблюдать за клиентом и за самим собой (например, «Слушать третьим ухом; смотреть третьим глазом»[1]1
  Приносим свои извинения Теодору Райку.


[Закрыть]). Для развития этого навыка требуются время и практика, потому что достижению необходимой отстраненности мешают тревога, фрустрация и даже сосредоточенность на текущих задачах. Выдерживать объективную позицию может быть сложно перед лицом сильных эмоциональных реакций клиента; тем не менее со временем этот навык формируется. Когда клиент реагирует на вас или какой-то аспект терапии, старайтесь внимательно его слушать и не занимать оборонительную позицию.

Один из мифов о когнитивно-поведенческой терапии связан с тем, что это сухое, техничное направление, которое не работает с эмоциями клиента (см. врезку «Мифы о когнитивно-поведенческой терапии» в главе 5). Все клиенты, практически без исключения, приходят к терапевту со своими страданиями и в начале лечения выражают негативные эмоции. И хотя интервенции в форме выражения эмоций ради выражения эмоций не поощряются в КПТ, на разных этапах психотерапии клиенты так или иначе работают с эмоциями. Многие интервенции провоцируют сильный аффект (например, экспозиция или схематерапия), проживание эмоций – необходимый фактор их эффективности. Психотерапевты и сами могут выражать эмоции: например, грусть по поводу состояния клиента, энтузиазм и радость в отношении его попыток измениться, фрустрацию из-за отсутствия ожидаемого прогресса, искреннее удовольствие от успешного завершения терапии. Иногда полезны юмор и даже выход за рамки нормативов – отчасти за счет того, что они снимают напряжение, отчасти потому, что некоторое легкомыслие позволяет взглянуть на ситуацию иначе. Изредка можно давать клиентам задания с откровенно юмористическим подтекстом (например, трогать грязные предметы в качестве экспозиции при обсессивно-компульсивном расстройстве или «случайно» неуклюже облиться водой на публике при социофобии). Если же история клиента трогает вас до глубины души, бывает полезно это показать. Вероятно, описание клиентом пережитых травматических ситуаций или насилия вызовет у вас слезы. Очевидно, что рыдания на сессии не помогут, но если вы прослезитесь, он, возможно, почувствует, что его понимают. Не стремитесь всегда держать маску и не проявлять своих реакций: в уместных ситуациях вы можете более ясно дать понять клиенту о своих чувствах во время сеанса.

Находясь в позиции консультанта, мы иногда забываем, как сложно клиентам выполнять предлагаемые в терапии задания. Если человек большую часть жизни избегал определенных ситуаций, людей, эмоций, а мы просим его не только осознать проблему, но и встретиться с ней лицом к лицу, конечно, ему будет непросто: он станет сомневаться, избегать, прокрастинировать. Крайне важно поощрять в клиенте смелость на пути к изменениям, ведь если он не будет пытаться, ничего не изменится. Поэтому терапевту стоит поддерживать клиента, поощряя любые, даже самые маленькие изменения. Ведь то, что кажется маленьким со стороны, для конкретного человека может иметь огромное значение. Напоминайте клиентам, что в конце концов их старания окупятся, и не забывайте подчеркивать результаты, которых удалось добиться.

В когнитивно-поведенческой терапии серьезное влияние на терапевтические отношения оказывает не только специалист, но и другие аспекты. В частности, структура, поддержание в клиенте надежды и позитивных ожиданий, а также совместный эмпиризм.

Структурированность сессий – одно из главных отличий КПТ от других психотерапевтических подходов. Стандартную структуру сессии мы подробнее разберем в следующей главе. Хотя структура вполне логична, выстраивать каждую сессию в соответствии с ней может быть сложно, особенно при работе с разговорчивым, плохо контролирующим себя или переживающим сильные страдания клиентом. Прерывая его, особенно если он расстроен, вы можете сами себе казаться грубыми. Тем не менее иногда необходимо мягко приостановить монолог и вернуться к цели сессии. Некоторым больше подходят прямые несмягченные напоминания вроде: «У нас осталось 10 минут» или «Чтобы разобраться с повесткой дня, нам нужно двигаться дальше». Одна из авторов (Д. Д.) работала с клиенткой, которая очень негативно реагировала на завершение встреч и жаловалась, что чувствует себя так, словно ее торопят. После совместного обсуждения возможных способов разрешения проблемы было найдено решение: специалист обещала каждый раз предупреждать клиентку, что «до конца сессии остается 10 минут», тем самым помогая ей ориентироваться в ходе процесса.

Некоторые клиенты приходят в когнитивно-поведенческую терапию, не имея никакого представления о структурированности этого подхода. Чтобы вовлечь их в поддержание установленного формата, нужна просветительская работа. Безусловно, определение повестки дня и обобщение промежуточных результатов в ходе сессии и по мере приближения к ее завершению поможет структурировать отведенное на работу время. Практическая рекомендация: установите на видном месте часы, которые будут видны обоим. В конце концов, структурированность сессий сама по себе клиентам не вредит, скорее наоборот – дает ощущение уверенности. Более того, наша практика показывает: клиенты редко возражают против того, чтобы терапевт помогал им вернуться к заранее определенной траектории обсуждения; конечно, если понимают смысл этого действия.

Хотя структура сама по себе имеет ценность, чтобы принцип сотрудничества отражался и в ее соблюдении, нужно сохранять гибкость и учитывать потребности клиента. Просите клиентов предоставлять обратную связь не только по завершении сессии, но и в ходе ее процесса. Иногда важно отказаться от следования типичной структуре: например, если клиент приходит в кризисном состоянии или под угрозой оказывается терапевтический альянс. Негативная реакция на структурирование сессии возникает у клиентов, когда им кажется, что вы не заботитесь об их интересах и потребностях. Будьте внимательны по отношению к тому, что отвечаете клиентам. Когда терапия движется не так, как хотелось бы, или при работе с высокотревожными клиентами возникает желание структурировать сессии жестче, старайтесь противостоять таким позывам – лучше обсудите реакции клиента на терапевтический процесс с ним самим. Иногда гибкость заключается в следовании за «потоком» и совершении действий, на которые вы не рассчитывали. Если клиент неожиданно для вас просит прийти на сессию с партнером для моральной поддержки или с ребенком, которого не с кем оставить, безусловно, надо рассмотреть возможность удовлетворения этой просьбы. Если предложение клиента кажется разумным или даже полезным, проявите гибкость. Так, на сессию с одним из авторов этой книги клиентка, склонная к социальному избеганию, однажды из-за стечения обстоятельств пришла с трехлетней дочерью. Девочка оказалось очень сообразительной и энергичной. Мать отлично справлялась с ребенком, за что получила от психотерапевта искреннюю похвалу. И так как материнство мо тивировало женщину, удалось придумать несколько действенных заданий на экспозицию, которые клиентка выполняла с ребенком. Отмена же сессии привела бы к невозможности собрать важную информацию о ней.

Многие клиенты сомневаются в том, что смогут измениться, поэтому неизбежно сталкиваются с глубоким чувством безнадежности относительно себя и своего будущего. Тем не менее в начале пути у многих присутствует слабая надежда на изменения – если бы ее не было, они просто не пришли бы в терапию. Если же клиент сразу заявляет, что считает себя безнадежным случаем, имеет смысл указать ему на несоответствие. Поддержание надежды (не ложной, а реалистичной) может оказаться критически важным фактором успешности совместной работы, особенно в начале психотерапии. Заронить зерно надежды могут сказанные вами фразы вроде «Я надеюсь на то, что вам удастся…», «Людям, попавшим в ситуацию, похожую на вашу, удавалось с помощью психотерапии добиться серьезных изменений» или «Ощущение безнадежности может на самом деле являться симптомом депрессии, а не свидетельством того, что вы не способны измениться». Затем может быть полезным обсуждение автоматических мыслей, возникающих у клиента по поводу психотерапии. Успешная когнитивная реструктуризация помогает менее негативно относиться к будущему. Когда надежда клиента окрепнет, станет возможным усиливать в нем ожидание позитивных изменений. И мотивация, и надежда – явления не статичные, а значит, восприимчивые к интервенциям и движению. Полезно время от времени напоминать клиенту о ситуациях, в которых на прошлых сессиях он демонстрировал надежду, а также проговаривать, каких изменений ему уже удалось достичь.

Есть и другие когнитивно-поведенческие стратегии, ориентированные на укрепление надежды и позитивных ожиданий клиента. К ним относятся отслеживание даже небольших шагов в сторону желаемых изменений, обратная связь от психотерапевта, тщательное отслеживание прогресса, а также анализ других жизненных ситуаций, в которых клиент продемонстрировал способность к изменениям. Если клиент выражает разочарование в связи с отсутствием изменений, используйте его заметки о достигнутом прогрессе, чтобы вспомнить о реальных результатах, или пересмотрите список симптомов и проблем, с которыми человек пришел на первую сессию. Сравнение исходных данных и текущего состояния способно помочь клиентам увидеть происходящие изменения. Поэтому очень полезно проводить объективные измерения результатов и время от времени обсуждать полученные баллы. Естественно, все эти стратегии можно использовать лишь в том случае, если изменения в состоянии клиента действительно есть.

Совместный эмпиризм (A. T. Beck et al., 1979) предполагает командную работу с клиентом по решению его проблем и облегчению страданий. Совместный эмпиризм – мощный аспект содействия изменениям (Cronin, Farchione, Dobson, & Kazantzis, 2015), представляющий собой активную вовлеченность обоих участников терапевтического процесса в поиск необходимых знаний. Комплаенс и сотрудничество можно считать противоположными сторонами спектра, так как первое предполагает следование указаниям терапевта, а не общее участие в работе. Подготовить почву для нее помогает разбор результатов психологической оценки, концептуализации случая и вовлечение клиента в планирование терапии. Чтобы умело использовать этот подход, важно активно интересоваться опытом клиента и его взглядами на мир. Такое выражение интереса обычно способствует формированию связи между людьми. А эмпиризм предполагает формулирование гипотез, вопросов и активное экспериментирование, – конечно, с целью помочь клиенту. Такая позиция заставляет вас обоих сохранять объективность и смотреть на происходящее с позиции, которую клиент занимает редко: мало кто в обычной жизни практикует отстранение от текущей ситуации и анализирует свои мысли, чувства и реакции на события или других людей. Совместный эмпиризм скорее проактивен, чем реактивен, и помогает взглянуть на собственные проблемы со стороны, что полезно.

Совместный эмпиризм также предполагает прозрачность психотерапии и терапевтического процесса. Поэтому обычно мы объясняем смысл выполнения тех или иных интервенций, в том числе обговариваем ожидаемые результаты и возможные трудности. Цели используемых стратегий обсуждаются на каждом этапе лечения. Клиенты активно вовлекаются в планирование интервенций, и большая часть работы осуществляется между сессиями. Клиент выполняет роль исследователя: собирает данные с помощью поведенческих экспериментов, ведения дневника и выполнения заданий по межличностному взаимодействию. На следующей сессии полученные результаты анализируются и оцениваются, а также планируется стратегия дальнейших действий. В конце концов клиент должен научиться совершать все эти шаги самостоятельно; психотерапевт же обучает, поддерживает и направляет его в этом процессе на протяжении всего лечения.

Первые сессии когнитивно-поведенческой терапии часто довольно структурированы; терапевт может быть несколько дидактичен и использовать более «формальные» методы, по сравнению со следующими этапами лечения. По мере того как лечение продолжается, клиенту, как правило, становится более комфортно как с терапевтом, так и с лечением. Клиент привыкает к организации процесса и постепенно вовлекается в активное планирование повестки дня. Выражение им беспокойства, своего мнения или несогласия с психотерапевтом можно считать признаком комфортного самоощущения и доверия. Однако если психотерапевт ведет себя авторитарно или занимает оборонительную позицию, клиент вряд ли решится озвучить свое мнение; несогласие будет проявляться в действиях – отказе от продолжения терапии или пассивном поведении. Нам доводилось работать с психотерапевтами, которые подталкивали клиентов к ассертивному поведению за пределами сессий и в то же время ощущали дискомфорт, когда эти самые клиенты ассертивно вели себя, общаясь с ними. Обязательно словесно выражайте поддержку активности клиента в озвучивании мнений, несогласия и любом другом ассертивном поведении при общении. По мере приближения к завершению терапии отношения с клиентом становятся все более равными, вплоть до возникновения у него желания просто поговорить с вами, а не обсуждать проблемные ситуации. Если вы заметите такой паттерн в вашем общении, имеет смысл вернуться к обсуждению озвученных в начале работы проблем и оценке того, насколько продолжение терапии целесообразно: возможно, клиент готов к самостоятельному «полету».

Теперь мы сосредоточимся на планировании лечения и постановке целей, а также на способах повышения мотивации. Хотя терапевтический альянс может быть сильным в начале терапии, он требует внимания и заботы на протяжении всего процесса лечения.

Планирование лечения, постановка целей и терапевтический контракт

Концептуализация случая позволяет понять систему влияния разных сложностей клиента друг на друга. Она также помогает в процессе планирования и определения целей психотерапии. Выбор интервенций зависит от проблем клиента, свойственных ему (и терапевту) предпочтений, возможностей осуществления интервенций (например, экспозиция в виртуальной реальности или некоторые ее формы in vivo могут оказаться недоступными), уровня подготовки терапевта, наличия доказательной базы у конкретных интервенций, а также иных переменных (в частности, насколько проблема неотложная). Определение целей – критически важная часть терапии; на первый взгляд она выглядит обманчиво простой, но на деле вызывает сложности у многих клиентов. После совместно сформулированной концептуализации необходимо перейти к планированию терапии и определению конкретных целей. Клиенты часто сообщают о большем чувстве контроля и уменьшении дистресса, как только они получают понимание своих проблем и видят, что есть эффективные решения.

Очень важно, чтобы клиент был активно вовлечен в процесс целеполагания и ответственно относился к поставленным перед ним задачам. Его согласие с целями терапии является важным компонентом рабочего альянса, который обычно оценивают с помощью Опросника качества терапевтического альянса (Working Alliance Inventory; Horvath & Greenberg, 1986; Long, 2001). В ходе исследований выявлена связь между качеством альянса и результатами совместной работы в разных терапевтических направлениях (Horvath et al., 2011). Так, Сафран и Уолл нер (Safran and Wallner, 1991) обнаружили, что ощущение консенсуса в отношении целей, сформированное в начале терапии (после третьей сессии), связано с клиническими улучшениями после 20 сессий КПТ депрессии.

Многие клиенты формулируют неоднозначные, нереалистичные или недостижимые цели. Формулирование достижимых и относительно простых целей на первых этапах терапии помогает формировать у них ощущение уверенности и самоэффективности, а также укреплять терапевтический альянс. Открытое согласие по поводу целей способно привести к достижению улучшений уже на ранних этапах лечения; тогда как отсутствие четкого терапевтического контракта может быть связано с негативными результатами. Пример терапевтического контракта вы найдете на рис. 4.1. Составление терапевтического контракта – само по себе интервенция (Long, 2001). Отто, Райли-Харрингон, Коган и Уинетт (Otto, Reilly-Harrington, Kogan, &Winett, 2003) описали преимущества формальных и неформальных терапевтических контрактов в КПТ. Формальным контрактом называется открытое соглашение между всеми участвующими в процессе сторонами с четким обозначением границ ответственности каждого. Формализация осуществляется через подписание контракта. Среди преимуществ формального подхода Отто с коллегами называют увеличение приверженности лечению и повышение мотивации. Такой контракт помогает клиенту четко изложить собственные намерения и цели. Отто с коллегами предполагают: чем меньше в формулировании пунктов такого контракта участвует терапевт и чем больше в него вовлекается клиент, тем лучше результат.

Рис. 4.1. Пример терапевтического контракта

Терапевты могут рекомендовать ориентироваться на концептуализацию, но не всегда сами придерживаются этой рекомендации. То же происходит и с формальными контрактами. Чаще используются неформальные контракты. Они возникают в процессе взаимодействия терапевта и клиента и могут меняться от сессии к сессии, принимая форму регулярного определения повестки дня. В таких случаях на терапевте лежит ответственность за следование общим целям лечения. К сожалению, многие терапевты отклоняются от намеченного пути, если не составляют формальный контракт. В ситуации, когда у клиента возникает проблемное поведение, может понадобиться составление контракта на экстренные случаи. Например, они могут описывать возможные последствия, связанные с пропуском встреч или самоповреждающим поведением. Целью таких контрактов является контроль поведения клиента, в чем и заключается их отличие от терапевтических контрактов.

Крайне важно находить цели, которые помогают клиенту двигаться на пути к «жизни, ради которой стоит жить» (Linehan, 1993). Иногда как терапевты, так и клиенты могут упускать из виду причины, по которым клиенты хотят внести изменения в свою жизнь, а также то, что снижение симптомов и развитие навыков помогают улучшить общее качество жизни и жить в большем соответствии своим ценностям. Учет причин и мотивов, побуждающих клиентов работать над изменениями, помогает им сохранять мотивацию и ставить важные для них цели. Проведение параллелей между ценностями клиентов, их абстрактными целями и конкретными поведенческими целями не только способствует достижению желаемых изменений, но и помогает не забывать о долгосрочной перспективе и тем самым сохранять мотивацию. Пример того, как связать ценности с целями, дан в табл. 4.1.

Таблица 4.1. Ценности и цели

1. Будьте готовы сотрудничать с клиентом, внимательно относитесь к целям лечения, которые он озвучивает. Старайтесь помогать ему формулировать цели так, чтобы под них было можно подобрать соответствующие интервенции. Даже если какие-то цели кажутся вам недостаточно значимыми для включения в Список проблем, постановка исходных целей в соответствии с пожеланиями клиента помогает выстроить терапевтический альянс. Однако если цель клиента окажется вообще не связана со Списком проблем, стоит обратить на это его внимание. Донесите до него мысль о том, что он может работать над решением некоторых задач самостоятельно за пределами терапии, а вы поможете освоить нужные для этого навыки. Например, если клиент планирует искать новую работу или развить навыки финансового планирования, надо признать важность этих целей и помочь ему найти квалифицированную помощь в их достижении. Если вы обладаете соответствующей информацией, поделитесь ею.

2. На начальных этапах лечения по возможности старайтесь ставить быстродостижимые промежуточные цели (и тем самым снижать дистресс). Процесс формулирования четких целей часто приводит к некоторому облегчению состояния клиента: у него появляется ощущение, что он начал что-то предпринимать для решения своих проблем, а не просто о них говорит. Так, одной из целей для клиента с депрессией на ранних этапах работы может стать увеличение количества полезных повседневных действий, например «раз в день выходить из дома». Такие цели позволят сразу перейти к терапевтичным практикам, в частности к структурированию дня и увеличению уровня заботы о себе. Подобные предварительные цели не только помогают улучшить состояние клиентов, но и укрепляют их мотивацию к изменениям, повышают ощущение самоэффективности и помогают построить терапевтический альянс. Они также помогают в принятии когнитивно-поведенческой модели, причем не только самому клиенту, но и другим вовлеченным в процесс людям (членам семьи или участвующим в лечении специалистам), которые могут изначально скептически относиться к КПТ.

3. В ходе постановки целей важно определиться со способами оценки результата терапии – тогда клиенту будет проще понять, что он добивается успеха. Чтобы помочь ему придерживаться темы, полезно сформулировать последовательность целей и периодически возвращаться к этому списку для оценки прогресса. Шкалирование достижения целей – довольно простой процесс, в котором вы сначала формулируете цели, которые «прямо противоположны» перечисленным в Списке проблем трудностям. Так, если клиент жалуется на социальную изоляцию, подходящей целью может стать ведение более активной социальной жизни. Вам нужно очертить четкие границы или прописать конкретные критерии, которые покажут, что цель достигнута. На самом деле шкалирование достижения цели полезнее всего в ситуациях, когда вы устанавливаете некоторые достижимые поведенческие цели и успешное выполнение задачи оказывается очевидным (например, «выходить из дома раз в день», «общаться хотя бы с одним незнакомым ежедневно», «раз в неделю звонить родным»). Время от времени можно пересматривать список целей и проверять, удается ли вам с клиентом качественно работать над ними. В этом смысле шкалирование достижения целей помогает реализовать принцип сотрудничества и сохранять в терапии фокус на решение проблем и одновременно – на развитие позитивных сфер функционирования.

4. С некоторыми клиентами удивительно сложно формулировать цели, которые бы легко трансформировались в когнитивно-поведенческие интервенции. Многие изначально формулируют размытые, неоднозначные, изменчивые или не относящиеся к их проблеме цели. Например: «Я хочу быть более счастливым человеком», «…меньше тревожиться» или «Мне нужно найти другую работу/партнера», «…жить другой жизнью». Другая распространенная проблема – цели недостижимые или неподконтрольные клиенту («Я хочу, чтобы партнер сильнее меня любил»). Бывают и цели, которые в теории звучат разумно, но на практике не поддаются надежной или валидной оценке. Сбитые с толку клиенты часто говорят о желании изменить других людей – партнеров, родителей и даже начальников! Кроме того, для когнитивно-поведенческих психотерапевтов привычна работа с ориентацией на будущее и конкретные цели, но не все клиенты сразу понимают такой подход. Для кого-то постановка понятных и конкретных целей может оказаться необычной практикой. Разнообразные подходы к процессу постановки целей требуют от психотерапевта определенной гибкости и изобретательности, но в то же время они помогают осваивать принципы сотрудничества и учат ориентироваться на изменения. При работе с клиентами, у которых процесс целеполагания вызывает трудности, полезно ставить очень краткосрочные, легкодостижимые цели. Помните: целеполагание – тоже навык, поэтому сложности с формулировкой задач могут сами по себе стать проблемой, которую придется обозначить и решать.

5. Можно разделить цели на две большие группы: в первой – цели, ориентированные на снижение чего-то негативного (например, количества употребляемого алкоголя, напряжения или тревоги), во второй – направленные на увеличение чего-то позитивного (например, социальной поддержки, уровня развития навыков, самоэффективности). По крайней мере часть вашего лечения должна быть ориентирована на достижение целей из второй группы с побочными эффектами в виде уменьшения негативных проявлений. Так, в работе с клиентом, которому трудно контролировать гнев, используйте не только интервенции для снижения гневливости, но и упражнения на увеличение количества и качества позитивных межличностных взаимодействий.

6. Цели тоже можно поделить – на аффективные, поведенческие, когнитивные, межличностные и связанные со средой. У клиента могут быть и другие цели (например, духовные или экзистенциальные), которые выходят за пределы практики большинства когнитивно-поведенческих специалистов, но в случае необходимости можно учесть и их. Аффективная цель бывает связана с освоением навыков эмоциональной саморегуляции, например умения не реагировать на происходящее импульсивно или бесконтрольно расстраиваться. Межличностная цель может включать в себя развитие осознанности относительно реакций других людей или определенных типов рабочих либо социальных условий. К целям, связанным со средой, относится, например, запрос на смену работы с целью быть ближе с другими людьми. Представьте себе клиента, которому кажется, что на работе он остается в стороне, потому что его рабочее место находится «в самом неприметном углу». Довольно простые действия по «переезду» за другой стол могут существенно способствовать изменению его чувств в отношении своего места в коллективе, особенно если снижение контактов с коллегами произошло не по их сознательной инициативе. Не стоит пренебрегать прямыми модификациями среды – они способны влиять на общую ситуацию.

7. Иногда, чтобы направить клиента и помочь ему запомнить характеристики конструктивных целей, полезно использовать аббревиатуры вроде SMART. SMART-цели конкретны (specific), измеримы (measurable), достижимы (achievable), значимы (relevant) и ограничены по времени (time limited; то есть результаты можно оценить в ближайшем будущем – это позволяет снизить прокрастинацию). Любые цели следует оценивать по SMART-критериям; впрочем, больше всего эта модель подходит именно для поведенческих целей.

8. Цели также можно разделить на ближайшие, краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные. Ближайшими называются цели, достичь которых можно прямо на терапевтической сессии. Например, если у клиента не получается отработать новый навык между встречами или он сомневается в своей способности к его применению, можно поставить цель по отработке, отслеживанию и оценке результатов использования данного навыка непосредственно на сессии. Так можно работать над развитием многих навыков. К ближайшим целям можно отнести освоение разных типов коммуникаций, развитие аффективной или когнитивной осознанности, межличностную обратную связь и т. п. Ближайшие и краткосрочные цели часто служат достижению долгосрочных результатов. Например, развитие коммуникативных навыков может быть среднесрочной целью, которая поспособствует улучшению отношений с другими людьми в долгосрочной перспективе.

9. Цели не должны вступать в противоречие с ценностями клиента. Примеры ценностей, связанных с абстрактными целями, и их трансформации в конкретные и узконаправленные цели собраны в табл. 4.1. Клиентам порой сложно и тем не менее очень полезно связывать свои глубинные ценности с конкретными целями; велика вероятность, что такая практика укрепит мотивацию и поможет понять, какую роль в достижении конкретной цели она сыграет, увеличив общее благополучие и качество жизни клиента, а не просто послужив задаче устранения того или иного симптома. Например, клиент, который обратился в психотерапию с целью снизить проблемное поведение (участие в азартных играх), может провести параллель со своими глубинными семейными ценностями (возможностью поддержать свою супругу), а также трансформировать эти наблюдения в конкретную цель: каждый вечер посвящать полчаса разговорам о том, как у кого прошел день. Эта цель прямо не связана с азартными играми, и тем не менее увеличение частоты позитивного поведения (общения с супругой), скорее всего, будет способствовать снижению негативного поведения (участия в азартных играх).