Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Глава 5
Начало лечения. Структурирование когнитивно-поведенческой терапии

Что теперь? Что делать, когда начнется психотерапия? КПТ – структурированный процесс, в котором выделяются общие элементы: структурированные сессии, задания для выполнения в перерывах между сессиями, психообразование. В этой главе мы рассмотрим основные навыки, прежде всего актуальные в начале лечения, в том числе структурирование как индивидуальных сессий, так и лечения в целом по результатам определения целей и формирования позитивного терапевтического альянса с клиентом. Эти навыки крайне важны для достижения успеха в работе с любыми клиентами.

Итак, рассмотрим терапевтические компоненты, фигурирующие в большинстве когнитивно-поведенческих интервенций. К ним относятся: ориентирование клиента в КПТ и структуре интервенций, постановка целей, психообразование, а также использование активности клиента на сессии и за ее пределами. Каждый процесс обязательно проявится на начальном этапе психотерапии и будет периодически возникать в дальнейшем. Еще одной основополагающей интервенцией, которая присутствует во всех когнитивно-поведенческих терапиях, является домашнее задание; обычно оно впервые дается в начале терапии и назначается по ходу лечения. Названные процессы и сами по себе, скорее всего, приведут клиента к изменениям и помогут настроиться на более формальные поведенческие и когнитивные интервенции, которые мы рассмотрим в главах 6–10.

Структурированность – основа когнитивно-поведенческой терапии – отличает ее от иных подходов. В нескольких исследованиях было обнаружено, что структурные компоненты КПТ депрессии влияют на изменение клинических результатов даже сильнее, чем межличностные компоненты (Shaw et al., 1999; Vallis, Shaw & Dobson, 1986). Но прежде чем обсудить структуру индивидуальных сессий, мы кратко изучим типичную последовательность этапов когнитивно-поведенческой терапии, которая, однако, требует корректировки с учетом индивидуальных потребностей клиента.

Последовательность этапов и продолжительность терапии

В руководствах по КПТ можно найти разные подходы к определению порядка применения когнитивных и поведенческих интервенций. Некоторые начинают с поведенческих интервенций (например, A. T. Beck et al., 1979), другие предлагают для начала просвещать клиентов по поводу когнитивных искажений и проводить когнитивную реструк туризацию (например, Antony & Swinson, 2000). Мы обычно рекомендуем начинать с поведенческих стратегий, а затем не откладывая в долгий ящик «вплетать» в терапию когнитивные интервенции. Когнитивные изменения запускаются уже в процессе прояснения целесообразности интервенции. Так мы добиваемся объективных функциональных изменений в процессе изучения паттернов мышления клиента, а также находим оптимальные способы коррекции негативного мышления.

Обычно когнитивно-поведенческая терапия состоит из следующих этапов (последовательность при необходимости может меняться – в пределах несколько шагов):

1. Оценка.

2. Концептуализация клинического случая.

3. Обратная связь от клиента и корректировка концептуализации по мере надобности.

4. Формулирование целей.

5. Психообразование.

6. Отслеживание клиентом поведения и эмоций.

7. Поведенческие интервенции.

8. Отслеживание клиентом своих когниций.

9. Переоценка и обсуждение схем.

10. Отслеживание схем (если необходимо).

11. Терапия, направленная на изменение схем (если необходимо).

12. Профилактика рецидивов, поддерживающая и завершающая терапия.

В главах 2 и 3 мы уже говорили, что оценка и концептуализация – длительные процессы. Хотя описанная выше последовательность этапов часто реализуется в КПТ, нужно проявлять гибкость, адаптируя ее под индивидуальные особенности клиента с учетом концептуализации клинического случая и реального прогресса. Например, некоторым клиентам психообразование может не требоваться, но придется сосредоточиться на работе с когнициями. Другие могут отлично воспринять поведенческие интервенции и быстро прийти к выводу, что помощь им больше не нужна. Третьим, наоборот, окажется нужен весь когнитивно-поведенческий «арсенал» плюс дополнительные компоненты вроде посещения супружеской терапии или приема медикаментов. В ряде случаев придется периодически возвращаться к пройденному, так как за исходными улучшениями в состоянии клиента могут происходить откаты, требующие применения базовых интервенций. Хотя в некоторых ситуациях поведенческие стратегии – необходимая и достаточная мера для достижения желаемых изменений, во всех остальных нужны и когнитивные интервенции. Безусловно, поведенческие интервенции влияют на когниции, а когнитивные интервенции – на поведение. Крайне сложно разделить эффект разных компонентов психотерапии. Ваша исходная концептуализация может предполагать необходимость изменения схем клиента; тем не менее глубинные убеждения могут начать меняться уже на ранних этапах терапии, уменьшая ее продолжительность либо убирая необходимость в интервенциях, направленных на изменение схем.

Продолжительность интервенций в исследованиях эффективности лечения бывает разной, но обычно остается в пределах 12–16 сессий. Средняя продолжительность терапии в клинической практике варьируется гораздо сильнее: кому-то может понадобиться всего одна сессия, а кому-то – намного больше. Следовательно, важно сочетать поведенческие и когнитивные интервенции, которые подкрепляют друг друга. Так, поведенческие эксперименты, изначально ориентированные на изменение когниций, могут проводиться и на ранних этапах психотерапии, и в ее середине, и ближе к концу. Хотя такие эксперименты помогают клиентам отрабатывать поведенческие изменения, их первостепенной задачей является изменение мыслей и убеждений. Следовательно, прозорливому когнитивно-поведенческому психотерапевту надо по стоянно оценивать реакции на поведенческие эксперименты, демонстрируемые клиентом на сессиях, а также подмечать несоответствия между убеждениями, которые он озвучивает и исходя из которых на самом деле действует. Одна из нас (Д. Д.) работает с клиентами с социальной тревожностью и боязнью публичных выступлений. В начале терапии она предлагает им запланировать эксперимент, в котором те будут на протяжении 2–5 минут рассказывать о чем-то интересном. Обычно такая экспозиция вызывает тревогу, но большинство в конце концов справляются с задачей. Эксперимент позволяет оспорить предсказания относительно того, что они не смогут выступать публично – ведь им это удалось! Несоответствие реальности и типичных для человека мыслей нужно подчеркнуть, а затем предложить альтернативное предсказание, которое легко проверить с помощью новых упражнений. По мере необходимости можно использовать другие интервенции. Например, психообразование проводить на любом этапе терапии, когда клиенту требуется какая-либо информация о волнующих его психологических явлениях. Он может и не знать, в какое время большинство людей ложатся спать; такую информацию стоит предоставить. Или у клиента могут появиться вопросы о своем диагнозе: например, есть ли шанс полностью оправиться от депрессивного эпизода и является ли зависимость «болезнью». Клиенты приносят на сессии очень разные вопросы, на которые нужно давать актуальные и уместные ответы.

Ориентация и структура сессий

Хотя ориентация клиента в теоретической модели психотерапии формально не является интервенцией, данный этап имеет огромное значение для успеха терапии. Если он пройдет как нужно, клиенты внутренне «согласятся» с используемой терапевтической моделью, что укрепит сотрудничество с терапевтом, усилит мотивацию и готовность идти на риски, необходимые для достижения терапевтических успехов. Ориентация начинается во время первого собеседования или даже до того, как терапевт встречается с клиентом. Некоторые клиенты обращаются за психотерапией, уже будучи знакомы с когнитивно-поведенческой моделью; значит, в какой-то степени они ее принимают. Есть те, кто сталкивался с материалами о КПТ в прессе или СМИ, а кто-то даже просматривал научные статьи (в том числе, возможно, и написанные вами). Полезно прямо спрашивать новых клиентов, как они понимают когнитивно-поведенческую модель, и оценивать точность их представлений. Например, есть люди, которые придерживаются нереалистичных ожиданий и мифов о том, что «КПТ – экспресс-ремонт жизни»; естественно, такие представления необходимо корректировать. Кто-то придет к вам с информацией от работников здравоохранения, утверждавших, что «КПТ помогает только при легкой или средней депрессии». Подобные мнения могут отражать устаревшие или просто неверные данные и тем не менее влиять на отношение человека к психотерапии; особенно если суждения озвучил специалист, у которого клиент длительное время наблюдается и которому доверяет.

Ориентирование может неоднократно требоваться в процессе психотерапии, и его содержание будет зависеть от конкретных потребностей клиента и актуальных целей. В частности, ориентирование происходит, когда мы рассказываем клиентам о структуре КПТ-сессий, и в результате они понимают, чего ждать, что планировать заранее, как успешнее использовать отведенное время.

Обычно формат когнитивно-поведенческой психотерапевтической сессии состоит из следующих элементов:

1. Общая оценка состояния (настроения, дистресса), в том числе с помощью соответствующих шкал или свободного описания; также может «выстраиваться мост» от текущей сессии к предшествовавшей.

2. Формулирование повестки дня (включая проверку домашнего задания) и определение вопросов, которые необходимо обсудить на сессии. Полезно сразу расставлять приоритеты и примерно распределять время на обсуждение каждой из волнующих тем.

3. Проверка домашнего задания.

4. Проработка каждого пункта повестки дня.

5. Обобщение главных выводов, сделанных на сессии.

6. Обратная связь от клиента.

7. Обсуждение будущих заданий, в том числе вероятных сложностей, переживаний клиента; формулирование домашнего задания.

Начинающие психотерапевты часто переоценивают объем работы, который физически выполним в ходе одной сессии; в результате на подведение итогов и планирование домашних заданий остается всего несколько минут. Если формулировать домашние задания в спешке, вряд ли удастся сделать это вместе с клиентом, сохранить гибкость и, как следствие, повысить вероятность его успеха при их выполнении. Иногда полезно мысленно делить каждую сессию на этапы: начало (пп. 1–3), терапевтическая работа (п. 4) и завершение (пп. 5–7). Так есть шанс уделить достаточно внимания начальному и завершающему этапам, и сам терапевт умерит ожидания относительно того, что можно успеть сделать на сессии. Если вы проводите 50-минутные сессии, можно пользоваться соотношением «10–30–10», то есть завершать обсуждение проблем и начинать подведение итогов за 10 минут до их финала.

Хотя продолжительность сессии 50 минут считается традиционной и удобной для составления расписания, могут найтись весомые причины ее изменить. Обычно это требуется для выполнения некоторых упражнений по экспозиции или групповых интервенций. Экспозиционные сессии часто длятся дольше, особенно при работе с клиентами, имеющими обсессивно-компульсивные и посттравматические стрессовые расстройства, или с любыми другими клиентами, которым для снижения уровня тревоги в ходе экспозиции требуется больше получаса. При планировании экспозиционных сессий (подробнее см. главу 7) бывает полезно закладывать больше времени. Хотя традиционно групповые КПТ-сессии длятся 90–120 минут, их тоже можно делить на три вышеописанные части. Ближе к завершению психотерапии допускается планировать поддерживающие сессии продолжительностью полчаса. Более короткие сессии также целесообразно проводить с клиентами, испытывающими трудности с концентрацией и другие когнитивные проблемы (особенно в начале терапии). Например, клиентам с тяжелой формой депрессии или психотическими расстройствами для достижения необходимых терапевтических изменений могут требоваться более короткие и при этом более частые сессии. Их способность концентрироваться иногда снижается, и получасовые встречи два раза в неделю им более полезны, чем часовые раз в неделю. Однако важно соблюдать структуру сессии, независимо от того, как долго длится встреча. Стратегии выстраивания структуры сессий обобщены в табл. 5.1.

Таблица 5.1. Стратегии выстраивания структуры сессий

Психообразование

Термин психообразование используют для обозначения процесса, в ходе которого клиенту, получающему психотерапевтические услуги, предоставляется информация о значимых психологических принципах и фактах. Сюда относятся сведения о диагнозе, доказательных подходах к лечению, копинг-стратегиях, результатах исследований и источниках информации. Психообразование является доказательной практикой, которую можно использовать при работе с разными психическими расстройствами (Lukens & McFarlane, 2004), от шизофрении до биполярного расстройства и компульсивного переедания. Тем не менее психообразование не есть самостоятельная форма лечения, обычно оно становится частью полноценной когнитивно-поведенческой психотерапии. Впрочем, термин иногда по ошибке используют как синоним КПТ (см. врезку «Мифы о когнитивно-поведенческой терапии»). Психообразование может реализовываться разными способами и в разных форматах. Чаще всего его применяют на начальных этапах лечения, когда клиенту нужно предоставить информацию о возможном диагнозе, проблемах, модели лечения и планируемых интервенциях; однако психообразование бывает уместно и вне зависимости от этапа терапии. Конкретные методы, используемые для эффективной передачи информации клиенту, зависят от его потребностей, хотя обычно выбирается вербальная форма. Представление некоторых типов данных окажется для терапевта привычным делом (например, рассказ о структуре сессий и особенностях когнитивноповеденческого подхода); другая информация будет актуальной лишь в ряде случаев (например, касающаяся эффективности КПТ при работе с редко встречающимися расстройствами). В табл. 5.2 представлен ряд соображений и предложений, касающихся психообразования.

Учитывая, какими взрывными темпами распространяется доступная для клиентов информация по вопросам общественного здоровья, им порой сложно «отделить зерна от плевел». Мы рекомендуем специалистам предварительно изучать все рекомендуемые клиентам материалы – брошюры, книги, видео, сайты, – чтобы убедиться в качестве предоставляемой информации. Кроме того, предлагаем не пользоваться единым списком рекомендаций для всех, а составлять его индивидуально для каждого. Иногда полезно просто проговорить информацию на сессии, не предлагая материалы для чтения.

Норкросс с коллегами (Norcross et al., 2013) составили удобный рейтинг книг по самопомощи, автобиографий, учебников, веб-ресурсов и групп самопомощи/поддержки, которые есть в распоряжении жителей Северной Америки. Эта работа поможет в выборе материалов, доступных на момент ее публикации. Помните: в большинстве своем клиенты не так заинтересованы в чтении специализированной литературы, как терапевты, а значит, коротких, лаконичных материалов вполне достаточно для достижения целей психообразования. Тем не менее некоторые клиенты оценят возможность изучить исследования, будут благодарны за отсылки к таким материалам и воспримут сам факт как признание их интеллектуальных способностей. Дальнейшее обсуждение предложенных материалов укрепит терапевтические отношения и поможет клиентам применять полученные знания в конкретных ситуациях. Кроме того, им бывает полезно самостоятельно искать обучающие материалы. Можете предложить провести такое исследование уже на ранних этапах психотерапии в качестве домашнего задания.

Таблица 5.2. Психообразование

Вот несколько вопросов, которые нужно задавать себе в процессе подбора материалов:

• Соответствуют ли эти материалы уровню образования и языковым способностям клиента?

• Есть ли у клиента необходимые силы и навыки для получения доступа к этим материалам (например, умеет ли он пользоваться компьютером и искать информацию)?

• Хочет ли сам клиент получить эту информацию? Какова вероятность того, что материалы его заинтересуют?

• Есть ли у клиента источники доступной информации (например, компьютер с подключением к интернету)?

• Переживает ли клиент о том, что кто-то может увидеть, как он изучает раздаточные материалы? Например, если члены семьи не знают о проблеме клиента, он может не захотеть хранить печатную информацию дома.

• Насколько тяжелым является состояние клиента на данный момент? Как это влияет на его способность концентрироваться? Клиенты в состоянии дистресса, не способные долгое время удерживать внимание на чем-то одном, могут испытывать трудности при самостоятельном изучении психообразовательных материалов; это нужно учитывать.

• Может ли информация оказать на клиента подавляющее действие? (Оценивайте ее полезность и уместность; подумайте, можно ли дать меньше, а не больше.)

• Увлекательны ли эти материалы, хорошего ли они качества, актуальны ли, точны, соответствуют ли когнитивно-поведенческой модели?

МИФЫ О КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

«Когнитивно-поведенческая терапия не работает с эмоциями. Это “интеллектуальный” подход, который не продвигает “эмоциональную грамотность”. По сути, КПТ и есть психообразование. Следовательно, с нее можно начинать психотерапию, но этого недостаточно для достижения полноценных изменений, которые требуют более глубокой работы».

Представления о когнитивно-поведенческом подходе как об интеллектуализированном и образовательном отчасти верны. Психообразование является одним из широко используемых элементов КПТ (Barlow, Allen & Choate, 2004). В большинство планов лечения, как в индивидуальной, так и в групповой работе, включен психообразовательный компонент. Психотерапевт может использовать вербальную форму представления информации, раздаточные материалы, оценивать уже имеющиеся у клиентов знания. Некоторые применяют тесты вроде Шкалы понимания когнитивной терапии (Cognitive Therapy Awareness Scale; Wright et al., 2002) для проверки усвоения информации клиентом. К другим способам повышения эффективности обучения относят выполнение домашних заданий, которые тоже часто используются в КПТ. В большинстве случаев клиентам предлагают задуматься о своих мыслях и опробовать на собственном опыте обладающие доказательной эффективностью или эмпирические процессы. Они также занимаются самомониторингом и проводят разные поведенческие эксперименты. Конечно, все эти действия сосредоточены на интеллектуальной интерпретации проблем клиента. Легко понять, почему другим специалистам, привыкшим помогать клиентам выражать эмоции в терапии, описанные процессы могут казаться интеллектуализированными.

Однако критики когнитивно-поведенческого подхода обычно неправильно понимают его суть: описанные методы обучения не являются самоцелью, а служат достижению эмоциональных и поведенческих изменений. Все формы экспозиционной терапии (см. главу 7) связаны с пробуждением эмоций в присутствии пугающего стимула – именно благодаря этому происходят терапевтические изменения. Кроме того, в роли пугающего стимула может выступать сама сильная эмоция, а освоение приемов эмоциональной регуляции находится в списке наиболее распространенных интервенций. Часто используется и прямая работа с автоматическими мыслями, а также вызванными ими эмоциями (см. главу 8). Интеллектуальное осознавание, или инсайт не являются целями когнитивно-поведенческой терапии; снижение эмоциональных страданий, повышение самоэффективности, развитие копинг-навыков – являются. Следовательно, если терапевтический процесс не будет включать в себя психообразование, достичь желаемых изменений вряд ли удастся. Но компетентный когнитивно-поведенческий психотерапевт не станет продвигать психообразование как полноценную форму лечения.

Иногда путаница между психообразованием и КПТ сбивает с толку. Одна из нас (Д. Д.) неоднократно слышала, как практикующие специалисты используют эти термины как взаимозаменяемые. Причем данное заблуждение встречается не только у отдельных специалистов, но и у составителей учебных планов на курсах обучения психодинамической терапии. Так, в одной местной программе обучения психотерапии, которая прошла национальную аккредитацию, термин психообразовательный использовался в качестве названия групповой когнитивно-поведенческой терапии. Подобные заблуждения надо корректировать.

Некоторые специалисты говорят об «интеллектуальных» и «эмоциональных» инсайтах, подразумевая, что это отдельные явления. Другие полагают, что эмоциональные «озарения» связаны с «истинными» изменениями, а интеллектуальные – нет. Такое «озарение» (инсайт) по сути представляет собой понимание, осознавание. В когнитивно-поведенческой терапии используются разные формы понимания и осознавания: осознавание своих поведенческих схем, триггеров, эмоций и когниций; понимание функциональных связей между этими факторами. Все эти формы поощряются с самого начала терапии и помогают клиентам меняться. Чтобы происходили настоящие изменения, должны решаться существующие в реальной жизни проблемы: их мало просто осознать – необходимо начать вести себя иначе. Если клиенты в ходе психотерапии получают разный опыт (как на сессии, так и в ходе поведенческих экспериментов), их негативные убеждения со временем меняются. Обычно разговоры о чем-либо не приносят особой пользы, а реализация новых форм поведения и их практическое проживание – приносит. Когнитивно-поведенческая терапия сосредоточена на совершении действий и получении экспериенциальных инсайтов, а также на достижении когнитивных изменений.