Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Вашу практику может обогатить приобретение одного или двух структурированных интервью с целью их адаптации под проблемы, с которыми к вам чаще всего обращаются. Хотя надежность и валидность интервью, скорее всего, несколько пострадает от адаптации, она позволит провести более полную и клинически обоснованную оценку, чем неструктурированное интервью. Кроме того, результат проведения такого интервью получается более практичным и коротким, по сравнению с развернутыми версиями, что проще и удобнее, в том числе для клиентов. Мы рекомендуем иметь под рукой копию полуструктурированного когнитивно-поведенческого интервью (например, версии, изображенной на рис. 2.1) в ходе проведения первой психологической оценки нового клиента. Если к вам часто обращаются люди с похожими проблемами, адаптируйте это интервью под популярный запрос, перечислив и типичные ситуации, с которыми сталкиваются ваши клиенты. Многие специалисты объединяют диагностическую и когнитивноповеденческую оценку в одном интервью – несмотря на очевидные различия, у них много общего.

Таблица 2.1. Самые популярные вопросы для полуструктурированного интервью

Таблица 2.1. (продолжение)

Таблица 2.1. (окончание)

Таблица 2.2. Вопросы, которые могут подойти для любых интервью

На сегодняшний день разработано множество тестовых форм для самоотчетов, но особенно полезные для когнитивно-поведенческого консультирования делятся на две группы – тесты для оценки симптомов и тесты для оценки когнитивных и поведенческих характеристик. Многие из них разрабатывались скорее в исследовательских целях, а не для клинической практики.

Существует масса полезных средств для измерения тяжести симптомов, часть которых широко используется в клинической практике. Из такого разнообразия порой сложно выбрать одно, наиболее подходящее для решения конкретных задач. На данный момент опубликованы три очень полезных и полных обзора, где описаны эмпирически проверенные инструменты для работы со взрослыми клиентами, имеющими тревожные (Antony et al., 2001) и депрессивные расстройства (Nezu et al., 2000), а также сложности с выражением гнева (Ronan et al., 2014). Кроме того, есть подробный обзор (Antony & Barlow, 2010) подходов к оценке в процессе работы с другими психологическими проблемами. Исчерпывающий список психологических тестов для всех сфер, а также отсылки к актуальным исследованиям по теме можно найти в 19-м выпуске психодиагностического ежегодника (The Nineteenth Mental Measurements Yearbook; Carlson, Geisinger, & Jonson, 2014).

Некоторые инструменты, описанные в этих работах, находятся в свободном доступе. Бесплатные полезные материалы можно найти на сайте www.phqscreeners.com, в том числе Опросник состояния здоровья-9 (PHQ-9), позволяющий быстро провести скрининг депрессии, и Опросник ГТР-7 (GAD-7). Некоторые инструменты, например Опросник тревоги Бека-II (BAI; A. T. Beck & Steer, 1993) и Опросник депрессии Бека (BDI–II; A. T. Beck, Steer, & Brown, 1996), необходимо покупать у компаний, обладающих правами на их публикацию. Более подробную информацию о некоторых из подобных инструментов можно найти на сайте www.harcourtassessment.com.

Полезно иметь под рукой сразу несколько эмпирически проверенных инструментов для работы с проблемами, с которыми к вам чаще всего обращаются. К наиболее распространенным инструментам для измерения тревоги можно отнести Шкалу тревоги Бека (BAI; A. T. Beck & Steer, 1993) и Шкалу тревоги Спилбергера (STAI; Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, & Jacobs, 1983). К более специфическим инструментам для оценки степени выраженности симптомов, свойственных конкретным расстройствам, относятся, например, Шкала Йеля-Брауна для обсессивно-компульсивного расстройства (Y-BOCS; Goodman et al., 1989a, 1989b) и Шкала для социальной фобии (Mattick & Clarke, 1998). Среди полезных инструментов для работы с депрессией стоит назвать Опросник депрессии Бека (BDI–II; A. T. Beck et al., 1996) и Опросник безнадежности Бека (BHS; A. T. Beck & Steer, 1988). Все эти инструменты подходят для многократного исполь зования, в том числе отслеживания результатов лечения. Хотя некоторые из них нужно покупать в коммерческих центрах, многие выложены в интернете и доступны для свободного использования (см. Antony and colleagues, 2001; Nezu and colleagues, 2000; Ronan and colleagues, 2014).

Хотя упомянутые выше опросники созданы в первую очередь для оценки симптомов и могут использоваться, чтобы отслеживать изменения симптоматики в ходе терапии, также полезно применять когнитивные и поведенческие инструменты. Например, Опросник мобильности для диагностики агорафобии (Mobility Inventory for Agoraphobia; Chambless, Caputo, Gracely, Jasin, & Williams, 1985) – простая в использовании и не требующая много времени шкала, с помощью которой можно оценить способность клиентов выбираться из дома и уровень мобильности за его пределами. Опросник страха (Fear Questionnaire; Marks & Mathews, 1979) – старый, но полезный инструмент, позволяющий оценить сразу несколько типов фобий, а также степени избегания клиентом разных ситуаций и стимулов. Шкала когнитивно-поведенческого избегания (The Cognitive-Behavioral Avoidance Scale; Ottenbreit & Dobson, 2004) может использоваться для оценки склонности клиентов избегать социальных и несоциальных ситуаций. Большинство из этих инструментов подходят для многократного использования в процессе лечения и после его завершения.

Несмотря на то что специалистам доступно большое количество инструментов для психологической оценки, используют их довольно редко (Hunsley & Elliott, 2015). Третье издание Опросника схем Янга (Young Schema Questionnaire – 3 ^rd Edition) есть на сайте www.schematherapy.com. Данный тест позволяет проводить полноценную оценку схем, которые могут присутствовать у клиента и лежать в основе многих симптомов. Более подробно оценка глубинных убеждений будет рассмотрена в главе 10.

Клинический специалист учится наблюдать за клиентом с первого телефонного звонка или первой встречи. Собрать нужную информацию помогает внимательное отслеживание вербальных и невербальных навыков общения, а также содержания и невербальных аспектов реакций на вопросы и психологические инструменты, используемые в процессе оценки. Поведение клиента на этапе оценки можно считать «образцом» его поведения в обычной жизни и других обстоятельствах. Поэтому полезно записывать свои наблюдения, а также фразы и выражения, которые клиент произносит по ходу интервью или сразу после. Еще важно отмечать, сколько времени ему требуется для заполнения опросников, какие ремарки он делает в процессе, что и как комментирует. Например, склонный к перфекционизму человек может потратить больше времени на заполнение опросников. Кроме того, стоит присмотреться к тому, как клиент ведет себя, ожидая приема, и какие невербальные сигналы подает, отвечая на вопросы; замечать выражение его лица и эмоциональные реакции во время интервью, наличие склонности к избеганию визуального контакта и реакцию на юмор. Особое внимание следует обратить на признаки дискомфорта и избегания. Некоторым клиентам сложно говорить именно о тех проблемах, которые для них наиболее важны.

Кроме навыков наблюдения, можно использовать средства для оценки дефицита навыков и межличностных сложностей, например, в ходе оценки – Опросник межличностных проблем (Inventory of Interpersonal Problems; Horowitz, Rosenberg, Baer, Ureno, & Villasenor, 1988). Мы призываем не забывать о таких инструментах, как таймер (для измерения продолжительности разных форм поведения), счетчик (для подсчета их частоты), одностороннее зеркало (чтобы за сессиями могли наблюдать другие специалисты или студенты), а также записывающих средств для аудио или видеосъемки интервью, которые можно пересматривать после сессии. Эти записи помогают оценивать надежность изменений и дополняют поведенческие опросники. Естественно, сначала интервьюер должен получить устное и письменное согласие клиента на запись сессий.

Более формальное наблюдение можно проводить в контексте оценки поведенческих навыков или избегания. Например, полезно иметь под рукой копии описания стандартных ситуаций для разыгрывания по ролям и оценки коммуникативных навыков. Тесты на поведенческое избегание можно заполнять для оценки наличия изолированных или социальных фобий. Так, если клиент сообщит о неспособности завести беседу с авторитетным лицом, разыграйте данную ситуацию по ролям и оцените его действия. Спрашивайте у клиента, какие эмоциональные реакции и автоматические мысли возникают у него по ходу диагностических ролевых игр.

«Самомониторинг предполагает систематическое наблюдение за собой и письменное фиксирование случаев наличия (отсутствия) определенных ситуаций или форм поведения» (Haynes, 1984, р. 381). Разработаны многочисленные методы самомониторинга. Имеет смысл применять их после некоторой индивидуализации процедуры под клиента с конкретными проблемами, выявленными в процессе психологической оценки. Полезно иметь под рукой несколько разных стандартизированных форм для самомониторинга и уже в ходе оценивания адаптировать их под контекст сложностей. К числу наиболее распространенных форм для самомониторинга относятся Расписание поведенческой активности, куда клиент в течение недели записывает свои действия; Журнал панических атак, Дневник дисфункциональных мыслей, Форма отслеживания частоты проявления разных форм поведения (выдирания волос, пищевых привычек, курения, употребления алкоголя, ссор или ситуаций, в которых клиент инициировал общение с другими людьми). Обычно стандартизированные формы модифицируются в соответствии с индивидуальными особенностями. Например, клиенту с трихотилломанией стоит предложить отслеживать количество волос, вырванных в результате воздействия на него разных триггерных ситуаций; количество времени, проведенного за выдиранием волос, и других важных в контексте ситуации действий, совершаемых в разное время в течение дня. Лучше заранее приготовить легко модифицируемые образцы таких форм. Для эффективной организации самомониторинга часто нужна креативность. В решении данной задачи помогут следующие методы: свободная запись происходящего, адаптированные стандартные формы, а также приложения для смартфонов для исследования взаимозависимости между триггерными ситуациями, настроениями и мыслями. Выясните, какую форму самонаблюдения клиент считает предпочтительной, и учтите его пожелания – это повысит вероятность того, что он справится с поставленной задачей и будет следовать намеченному плану. Одна из авторов этой книги (Д. Д.) предлагала клиентам отслеживать изменения настроения и формы поведения с помощью приложения MoodKit (доступен только для продуктов Apple).

Семья и другие важные для клиента люди

Зачастую оказывается полезным сбор дополнительный информации от членов семьи и других людей, играющих в жизни клиента важную роль, особенно если они живут с ним в одном пространстве и могли наблюдать изменения его состояния на протяжении длительного времени. Конечно, сначала нужно получить согласие самого клиента на любое обсуждение его ситуации с другими людьми. Более того, дополнительные интервью с третьими лицами, вероятно, лучше проводить в присутствии клиента. Это позволит понаблюдать за его реакциями в ходе разговора и увидеть паттерны взаимодействия между всеми присутствующими. В некоторых ситуациях (особенно при работе с людьми, которые обратились к вам с проблемами профессионального характера) бывает полезно поговорить с работодателем клиента, его непосредственным начальником/супервизором или коллегой – опять же с согласия клиента и в его присутствии, если возможно. Для получения взгляда с другой стороны на информацию, которая ранее обсуждалась с клиентом, в ходе бесед с важными для него людьми легко использовать полуструктурированное интервью. Конечно, такие разговоры занимают много времени, они не всегда оправданны в случае краткосрочной терапии и иных ограничений.

Ранее собранные документы

Анализ информации, собранной другими специалистами в ходе психологической оценки, документы о диагнозах, предложенных формах лечения и полученных рекомендациях могут оказаться весьма полезны – если удастся получить доступ к таким данным. Иногда клиентам сложно вспомнить подробности, некоторые даже утверждают, что проходили определенный тип лечения, хотя доказательств их слов не найти. Анализ сохранившихся документов о лечении позволит прояснить ситуацию, избежать повторного проведения аналогичных процедур в ходе психологического оценивания, а также даст возможность оценить траекторию развития хронических проблем клиента. К документам, которые можно рассмотреть в этом контексте, относятся: отчет о пройденной ранее психологической или психиатрической оценке; записи из клиник, больниц или учебных заведений; документы о трудоустройстве. В некоторых случаях можно рассматривать и записи, сделанные клиентом, например заметки, дневники, результаты самомониторинга.

В процессе оценки диагностических инструментов важно учитывать не только эмпирический статус, но и стоимость их использования, доступность для терапевта и клиента, легкость проведения, языковые навыки клиента и читабельность материалов. В большинстве своем достойные и психометрически чувствительные инструменты используются редко, так как они слишком объемны, скучны при выполнении и сложны в процессе обработки. Если клиент выражает недовольство из-за использования того или иного инструмента или если механизм его работы остается непонятен, под угрозой оказывается точность полученных результатов. Поэтому, выбирая инструмент, важно учитывать способности клиента к чтению, его языковые навыки и культурные особенности. Кроме того, важно понимать, насколько использование инструмента приемлемо в контексте системы, где вы работаете. В идеале, если не только вы, но и ваши коллеги будут использовать одинаковые или сходные инструменты. Так в будущем данные можно проанализировать для выявления общих паттернов и оценки результатов работы. Зачастую отдельные инструменты используются активнее, если их применение с энтузиазмом воспринимает группа практических специалистов.

Оценка как длительный процесс: отслеживание прогресса

Все клинические специалисты так или иначе оценивают состояние каждого клиента на момент обращения. Гораздо реже проводится оценка прогресса в ходе терапии и ее результата после завершения. Многие организации делают упор на исходную оценку и игнорируют ее на следующих этапах. Однако последовательный мониторинг прогресса клиента – критически важный компонент доказательной практики (Ionita & Fitzpatrick, 2014). Исследования показывают, что специалисты стабильно переоценивают результаты психотерапии и далеко не всегда замечают недостаточный прогресс и даже регресс клиента. В то же время терапевтический процесс оказывается более эффективным, и клиенты добиваются больших позитивных результатов, когда психотерапевты регулярно собирают обратную связь с помощью специальных инструментов мониторинга результатов (Boswell, Kraus, Miller, & Lambert, 2015).

Так как в когнитивно-поведенческой терапии оценка является скорее длительным, нежели разовым или статичным процессом, надо принимать во внимание возможность многократного использования некоторых диагностических инструментов. Такие инструменты обычно имеют короткую форму и выстраиваются вокруг конкретных трудностей, на которые направлена психотерапия. Важным фактором при выборе является чувствительность к изменениям – ведь некоторые из них оценивают лишь те переменные, для изменения которых требуется длительное время (например, черты личности или глубинные убеждения). Средства оценки, которые можно использовать многократно, ориентированы на оценку прогресса клиента и результат терапии; дают полезную обратную связь как клиническому специалисту, так и клиенту. Оверингтон и Айонита (Overington and Ionita, 2012) вы деляют три основные плоскости для проведения такой оценки: симптомы, общее благосостояние клиента и его повседневное функционирование.

Разные формы регулярной оценки полезны не только для отслеживания результатов – они способны влиять и на процесс психотерапии. Подробным обсуждением этого вопроса мы займемся в других главах, а пока рассмотрим возможные формы такой оценки.

Зачастую оценка состояния клиента на сессии проходит неформально. Например, в конце первой или следующих сессий можно обсудить реакцию клиента на первое диагностическое интервью. В частности, допустимо предложить ему устно или письменно охарактеризовать разные переживания и идеи («Оцените свою злость по шкале от 0 до 10», «Насколько сильно вы доверяете этой мысли, от 0 % до 100 %» или «Оцените силу тревоги, которую у вас вызвало заполнение Субъективной шкалы дистресса»). Полезно применять шкалы для оценки объективных симптомов, например PHQ-9 и GAD-7, на каждой сессии или один раз за несколько встреч. Мы считаем, что нужно просить клиента комментировать и прямо оценивать степень удовлетворенности каждой сессией. Ведь компетентное применение когнитивной терапии предполагает получение обратной связи после каждой встречи со специалистом.

Цели психотерапии, сформулированные на первой сессии, полезно регулярно пересматривать (например, каждые шесть сессий). Такая оценка бывает как формальной, так и неформальной. Например, можно использовать Шкалу достижения целей (Goal Attainment Scaling, GAS; Hurn, Kneebone, & Cropley, 2006; Kiresuk, Stelmachers, & Schultz, 1982), которая предполагает формулирование проблемы или проблем клиента на первой сессии и дальнейшую оценку степени их выраженности (например, от 0 % до 100 %). Исходную оценку можно сравнить с результатами, полученными на следующих сессиях. Это позволит понять, насколько эффективна терапия в контексте снижения тяжести означенных состояний. Также надо отметить, что шкала GAS может использоваться для оценки достижения любых конкретных целей терапии; периодическая переоценка результата в процентах позволит отслеживать улучшения, достигнутые в процессе лечения. И, вероятно, даже повлияет на принятие решения о прекращении или продолжении работы.

Использование инструментов для оценки симптомов, а также поведенческих и когнитивных проявлений может оказаться полезным на определенных этапах психотерапии; например, после 6-й, 10-й и 15-й сессии (выбор времени их применения зависит от общей продолжительности психотерапии). К средствам оценки эффективности можно отнести записи, сделанные клиентом в процессе самомониторинга, или любые другие оценки, которые можно переработать и представить в форме графика обратной связи от клиента. В своей практике мы обычно демонстрируем результаты повторных оценок непосредственно клиенту (кроме случаев, когда есть веские причины этого не делать). Такая обратная связь стимулирует обсуждение скорости изменений; сложностей, мешающих достижению успеха; необходимости продолжать работу. Это совместный процесс, предполагающий активное участие клиента: его субъективное восприятие изменений можно сопоставить с результатами более формальной оценки или обсудить его соображения о том, почему психотерапия приносит или не приносит желаемых результатов. Обычно данные, наглядно демонстрирующие улучшения, выполняют для клиента роль своеобразного подкрепления. Оверингтон и Айонита (Overington and Ionita, 2012) предлагают целый ряд пантеоретических по природе шкал для отслеживания прогресса, которые можно применять по ходу работы в любых психотерапевтических подходах. Некоторые из них размещены на сайте www.coreims.co.uk. Там же опубликованы инструменты для мониторинга прогресса на каждой сессии, оценки эффективности достижения целей и терапевтического альянса.

Прогресс в продвижении к поставленным терапевтическим целям принято оценивать на начальных этапах лечения и в процессе. Тем не менее более чем уместно переоценивать проблемы, приведшие клиента в психотерапию, и обсуждать ресурсы или формы терапии, которые могут понадобиться ему для получения необходимой помощи в дальнейшем. Обратная связь по результатам любых пройденных тестов обычно оказывается полезной для клиента, подкрепляет его стремление измениться. Зачастую люди удивляются, когда видят, какого прогресса удалось достичь. Вы можете предложить клиенту своего рода резюме результатов, выполненных на разных этапах терапии. Если это уместно и если клиент даст согласие, можно отправить копию результатов оценки его семейному врачу либо другим помогающим специалистам, которые с ним работают. Хотя в психотерапии оценка состояния после завершения лечения практикуется, пожалуй, реже, чем следовало бы (подробнее см. главу 11), ее можно проводить. Например, вы можете позвонить клиенту или отправить ему на электронную почту чек-лист для проверки симптомов и т. п.

В следующей главе мы поговорим об интеграции результатов оценки и составлении Списка проблем в исходной концептуализации случая. А также рассмотрим формы представления результатов оценки клиентам и обсудим, кто может направлять к нам клиентов и какие сторонние лица – привлекаться к лечению.