Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Глава 3
Интеграция и концептуализация

О концептуализации нужно помнить на протяжении всего процесса оценки, а начинать ее разработку – сразу после его завершения. Концептуализация случая предполагает понимание, интеграцию и четкое формулирование полученной информации в виде последовательного и структурированного набора гипотез об особенностях конкретного клиента и его (ее) проблемах. В идеале гипотезы должны не только описывать взаимозависимость актуальных для клиента трудностей, но и представлять отношения между глубинными убеждениями, автоматическими мыслями и возникающими на их основе эмоциональными реакциями, а также формами поведения. Результатом концептуализации должно стать планирование дальнейших интервенций – формирование представления о том, какие из них скорее всего придется использовать и в каком порядке. Завершение концептуализации осуществляется вместе с клиентом.

Процесс оценки описывался как исток формулировки психотерапевтического случая или, иными словами, концептуализации (Key & Bieling, 2015), а она, в свою очередь, напрямую связана с процессом лечения. Персонс (Persons, 1989) определяла концептуализацию как набор гипотез, раскрывающих предполагаемую природу сложностей, лежащих в основе проблем клиента. Кьюкен, Падески и Дадли (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2009) – как «процесс, в котором психотерапевт и клиент вместе работают над описанием и объяснением сложностей, которые клиент принес в терапию. Первостепенной функцией концептуализации является направление терапевтического процесса в сторону избавления клиента от страдания и формирования его психологической устой чивости» (с. 3). Формулирование целей и составление плана дальнейшей работы естественным образом, логически вытекает из концептуализации. Кьюкен, Фозерджилл, Мьюза и Чедвик (Kuyken, Fothergill, Musa, & Chadwick, 2005) назвали когнитивную концептуализацию сердцем доказательной практики в КПТ. Исчерпывающая психологическая оценка, проведенная с использованием надежных и валидных инструментов (в том числе полуструктурированного когнитивно-поведенческого интервью), дает всю необходимую информацию для составления концептуализации. В этой главе мы обсудим доказательную базу, собранную по данной теме, а затем поговорим о том, как составить Список проблем и создать исходную концептуализацию; как работать вместе с клиентом, формулировать первые психотерапевтические цели и соответствующий им план работы.

Концептуализация случая

Клиническая концептуализация случая – широкое понятие, которое используется в разных типах индивидуализированной или идеографической психотерапии, в том числе когнитивно-поведенческой. Концептуализация является основополагающим инструментом буквально во всех психотерапиях (Eells, 2007), позволяющим сформулировать, как проведенная оценка выразится в интервенциях, реализуя теоретические принципы психотерапевтического подхода на практике. Концептуализация случая помогает отбирать и применять в контексте решения проблем, присущих конкретному клиенту, наиболее подходящие, теоретически подкрепленные интервенции с убедительной доказательной базой. Она позволяет расставлять приоритеты, определять последовательность и продолжительность тех или иных интервенций, а также предсказывать трудности, которые могут возникнуть в процессе психотерапии. В качественной концептуализации учитываются сильные стороны и индивидуальные особенности клиентов, позволяющие достичь максимального эффекта психотерапии.

Многих интересует, предполагается ли в КПТ разработка индивидуальных концептуализаций для каждого клиента, или клинические руководства можно одинаково успешно применять в сходных случаях, если описанное лечение прошло эмпирическую проверку. Мы полагаем, что чем сложнее случай клиента, тем важнее для него индивидуальная концептуализация (Key & Bieling, 2015), хотя эмпирической проверке данное утверждение не подвергалось.

Во многих исследованиях исходная психологическая оценка используется для проверки соответствия конкретного клиента диагностическим критериям, интересующим исследователей, а также его не соответствия критериям исключения. Хотя такая оценка позволяет клиенту получить необходимую помощь, она далеко не всегда помогает клиническому специалисту в планировании разных аспектов психотерапии. Если же клиент проходит отбор и становится участником исследования, исходные клинические интервью дают специалисту информацию, необходимую для концептуализации случая и планирования соответствующих ей интервенций. Классический тому пример есть в первом крупном руководстве по КПТ – книге «Когнитивная терапия депрессии» (А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери, 2003). Руководство описывает стандартный подход, используемый во многих исследованиях КПТ депрессии. В то же время там описан широкий спектр разнообразных интервенций. Порядок отбора тех из них, которые нужны при работе с конкретным клиентом, зависит от идеографической концептуализации случая.

Концептуализация являлась основой КПТ с момента ее возникновения; с тех пор разработано множество разных вариантов возможных концептуализаций (например, Frank & Davidson, 2014; Kuyken et al., 2009; Nezu, Nezu, & Lombardo, 2004). Среди чаще всего обсуждаемых методов концептуализации фигурируют разработки Персонс (Persons, 1989), Дж. Бек (J. S. Beck, 2011), а также Кьюкена и коллег (Kuyken and colleagues, 2009). Подробнее эти методы будут описаны далее. Кроме того, в КПТ можно применять другие типы концептуализации, в том числе поведенческую или функционально-аналитическую (Haynes & O’Brien, 2000; Martell, Addis, & Jacobson, 2001), а также интерперсональную (Mumma & Smith, 2001). Поведенческая концептуализация сосредоточена на описании вариаций поведения в разных ситуациях, а не их стабильности; интерперсональная концептуализация рассматривает прежде всего причинно-следственные связи между когнициями клиента и повторяющимися интерперсональными паттернами.

Вы как клинический специалист наверняка работаете с разными людьми в разных состояниях и вряд ли имеете возможность проводить такой же жесткий отбор, как исследователи. В клинической практике вы обязаны составлять план лечения, отвечающий уникальным потребностям клиентов. Независимо от того, какая концептуализация применяется в исследованиях результатов психотерапии, в большинстве клинических случаев вам придется использовать более индивидуализированный подход к ее формулированию. Ведь случаи ваших реальных клиентов, скорее всего, будут сложнее, а список проблем – обширнее, чем у среднестатистических участников исследований. Эти сложности и возможность столкновения с коморбидными состояниями определяют необходимость тщательной оценки, формулировки подробной концептуализации и ответственного планирования со стороны психотерапевта. Именно поэтому когнитивно-поведенческим специалистам нужно развивать навыки разработки и практического применения качественной концептуализации случая.

На этапе концептуализации случая клинический специалист собирает воедино результаты оценки, формулирует выводы и интерпретирует представленные факты. Таким образом, концептуализация представляет собой своеобразный акведук, соединяющий описательные результаты оценки с непосредственным планом лечения. Специалисту надо обобщить фактическую и описательную информацию, сформулировать набор гипотез в отношении взаимодействия между этими данными и историей развития клиента, его актуальными обстоятельствами, свойственными ему мыслями и убеждениями – чтобы по результатам анализа выбрать конкретные интервенции. Именно на данном этапе зарождается большинство ошибок. Учитывая, что концептуализация играет центральную роль в психотерапии, поражает, как мало исследований посвящают этой теме.

Билинг и Кьюкен (Bieling & Kuyken, 2003) задались вопросом: «Когнитивная концептуализация случая – скорее наука или искусство?» Среди небольшого числа исследований по теме в двух работах Персонс и коллег (Persons & Bertagnolli, 1999; Persons, Mooney, & Padesky, 1995) обнаружилось следующее: когда практикующих специалистов просили рассмотреть определенный набор клинических случаев, им удавалось идентифицировать 60–70 % очевидно дезадаптивных форм поведения (например, при формулировании Списка проблем). Однако прийти к согласию относительно глубинных убеждений или отношений, приводящих к предпочтению именно таких форм поведения, оказалось намного сложнее. С другой стороны, Хаархофф, Флетт и Гибсон (Haarhoff, Flett & Gibson, 2011) обнаружили, что молодые специалисты лишь в 30 % случаев могли прийти к согласию о том, какие трудности клиента должны попасть в Список проблем. Исследователи пришли к выводу, что большинство участников эксперимента смогли «достаточно хорошо» понять фундаментальные компоненты концептуализации, но упустили другие важные факторы, в частности, роль терапевтических отношений, черт личности клиентов и интерперсональных факторов, которые могли повлиять на планирование и результат терапии.

Билинг и Кьюкен (Bieling & Kuyken, 2003) также предположили, что большая надежность оценок достигается в случае описательных, а не додуманных или интерпретативных компонентов концептуализации. Тем не менее, по мнению исследователей, надежность концептуализации можно повысить за счет дальнейшего обучения и использования более систематизированных, структурированных подходов к ее формулированию. В поддержку этого предположения Кьюкен и коллеги (Kuyken et al., 2005) провели дополнительное обучение концептуализации для посещавших их мастер-классы практических специалистов, а затем оценили надежность и качество выполненных ими заданий. В качестве ориентира для сравнения использовалась форма концептуализации, предложенная Дж. Бек. В результате выяснилось, что участники исследования приходили к согласию как в отношении описательных характеристик, так и применительно к теоретически подразумеваемым компонентам концептуализации (хотя их надежность была ниже). Прохождение обучения и получение аккредитации в когнитивно-поведенческой организации были связаны с более высоким качеством выполнения заданий. В целом можно заключить, что надежность концептуализаций повышается по мере обучения и практики специалиста. Выводы данного исследования подтвердились и в работе Кендъелика и Элльс (Kendjelic & Eells, 2007), продемонстрировавших, что качество общей концептуализации можно увеличить с помощью соответствующего обучения. Элльс с коллегами (Eells et al., 2011) сравнили концептуализации опытных и молодых специалистов и продемонстрировали, что первые обычно используют более обоснованную аргументацию, выбирают более подходящие стратегии решения проблем, демонстрируют более качественное логическое мышление, а также с большей вероятностью рекомендуют прохождение дополнительных процедур оценки. Аналогичные результаты в исследовании 2011 года описали Хаархофф и коллеги (Haarhoff et al., 2011).

Таким образом, опубликованные на данный момент исследования, посвященные изучению концептуализации, позволяют сделать вывод: хотя ее основные информационные аспекты довольно легко собрать, клиническим специалистам сложнее прийти к согласию по поводу предполагаемых отношений между данными элементами. Эти выводы не вызывают удивления, если учесть, что в каждом случае учитываются демографические данные, измеряемые симптомы и наблюдаемое поведение. В то же время другие важные компоненты концептуализации имеют причинно-следственные связи с факторами, которые нельзя измерить с помощью надежных и валидных инструментов, а значит, их выявление связано с клиническим опытом специалиста и его субъективной оценкой ситуации. На данный момент не достигнут консенсус в отношении того, какие методы развития навыка концептуализации случая оптимальны.

Хотя мы еще недостаточно хорошо понимаем, как эффективнее обучать когнитивно-поведенческой концептуализации, судя по всему, есть способы повышения ее надежности. К ним относится, например, метод центральной темы конфликтных отношений (CCRT), описанный в руководстве Люборски и Критс-Кристофа (Luborsky & Crits-Christoph, 1998), пусть и в контексте психодинамической терапии. Согласно данному методу, выявление центральных тем в конфликтах, возникающих в отношениях, может производиться путем построения логических выводов из описания своих отношений самим клиентом. Для характеристики этих центральных тем (сконструированных согласно психодинамической теории) был разработан метод систематического оценивания. Исследования показывают, что оценивающие специалисты, особенно опытные и использующие в работе систематический подход, с высокой степенью надежности выявляли в них одни и те же темы. Также обозначилась умеренная связь между этими темами и изменениями симптомов, достигнутыми в ходе краткосрочной психодинамической терапии. Таким образом, CCRT соответствует критериям надежности и валидности, и его использование связано с улучшением психотерапевтических результатов. Использование данного метода при разработке концептуализации способно привести к улучшению результатов терапии, так как позволит специалисту эффективнее подбирать интервенции и укреплять терапевтические отношения (Bieling & Kuyken, 2003).

Хаархофф с коллегами (Haarhoff et al., 2011) разработали структурированный подход, способный увеличить надежность составления концептуализации практическими специалистами и предполагающий использование их Шкалы для оценки концептуализации случая в КПТ. Таким образом, можно заключить, что доказательная база есть у применения не только описательных компонентов концептуализации. Однако история использования когнитивно-поведенческой концептуализации не так обширна, как история применения метода CCRT, а значит, исследователи и практики КПТ могут почерпнуть необходимые знания из других областей.

На данный момент опубликовано мало исследований, в которых оценивалась бы валидность и терапевтическая полезность когнитивноповеденческой концептуализации. Мумма (Mumma, 2004) разработал процесс, который можно использовать для валидизации использования концептуализации в работе с отдельными клиентами; тем не менее это сложный процесс, который существенно зависит от вовлеченности клиента, представляющего большую часть используемых в концептуализации данных. К сожалению, хотя крайне важно индивидуализировать терапию под уникальные нужды каждого, судя по всему, до сих пор неизвестно, как концептуализация связана с результатами психотерапии. В то же время сразу несколько исследований демонстрируют, что при работе с клиентами, имеющими тяжелые расстройства поведения, терапевтическую полезность можно увеличить благодаря функционально-аналитической оценке, которая также предполагает составление функционально-аналитической концептуализации. Скорее всего, такие результаты связаны с тем, что функциональный анализ предполагает меньшее количество выводов (например, Carr & Durand, 1985), по сравнению с более сложными концептуализациями.

По результатам сразу нескольких исследований можно заключить, что при работе с распространенными рутинными клиническими проблемами более высокие результаты связаны с использованием скорее структурированных и основанных на использовании руководств подходов, а не индивидуализированной терапии (Kuyken et al., 2005). Вероятно, будущие исследования подтвердят эффективность использования идеографической концептуализации, особенно при работе с клиентами, для которых характерны более сложные или многочисленные проблемы. Эту идею подкрепляют результаты одного натуралистического исследования итогов психотерапии (Persons, Roberts, Zalecki, & Brechwald, 2006), где основанная на концептуализации когнитивно-поведенческая психотерапия применялась при работе с тревожно-депрессивными клиентами. Такой подход позволил достичь существенных улучшений. К сожалению, дизайн исследования не предполагал сравнения этих результатов с эффектом КПТ, основанной на другом типе концептуализации либо вовсе не использующей концептуализацию. Кьюкен и коллеги пишут (Kuyken et al., 2005): «Для ответа на основополагающие вопросы о том, связана ли концептуализация с улучшением результатов терапии вследствие повышения успешности подбора интервенций, как было продемонстрировано в психодинамической терапии, нужно продолжить исследования в когнитивно-поведенческом направлении» (с. 1200).

Билинг и Кьюкен (Bieling & Kuyken, 2003) пришли к заключению: чтобы считать когнитивно-поведенческую концептуализацию случая действительно полезной, нужно понять, отвечает ли она на следующие вопросы:

1. Имеет ли концептуализация прогностическую валидность?

2. Приводит ли использование концептуализации к достижению более существенных результатов терапии?

3. Улучшает ли концептуализация качество терапевтического альянса?

4. Следуют ли клинические специалисты концептуализации после ее формулировки?

По большому счету ответы на эти вопросы до сих пор не получены.

Какие выводы может сделать для себя когнитивно-поведенческий специалист? Исследования результатов терапии показывают: использование концептуализации приносит плоды, а значит, даже несмотря на недостаток исследований, есть основания полагать, что формулировка качественной концептуализации является важной составляющей хорошей психотерапевтической помощи. Некоторые специалисты придают огромное значение индивидуализации подхода к терапии и стараются принимать во внимание широкий спектр разнообразных переменных, позволяющих понять клиентов и их взаимодействия с окружающим миром. Вот несколько практических советов, сформулированных на основе актуальных разработок в данной области:

• Используйте наиболее надежные и валидные инструменты для проведения психологической оценки (см. главу 2).

• Когда возможно, делайте упор на использование описательных и объективных данных.

• В концептуализации обязательно учитывайте контекстуальные, личностные и межличностные факторы (это особенно актуально теперь, когда DSM-5 не требует мультиосевой диагностики).

• Ограничьте спектр и количество выводов, основанных на доступной информации.

• В процессе разработки концептуализации используйте последовательный и структурированный подход.

• Возвращайтесь к концептуализации и совершенствуйте ее по мере появления новых данных.

• Будьте готовы рассмотреть альтернативные гипотезы.

• Проверяйте свои гипотезы по мере продвижения психотерапии; будьте особенно открыты новой информации, противоречащей вашей концептуализации.

• Просите обратную связь по концептуализации от клиента или людей, которые хорошо его знают.

• Если клиент обратился к вам с простой и однозначной проблемой, отдавайте предпочтение подходу, основанному на использовании руководств и неинтенсивной терапии. В противном случае у вас может возникнуть соблазн «чрезмерно усложнить» проблему клиента и использовать более идиографическое, но не более эффективное лечение.

Сара недавно закончила преддокторскую стажировку, которая включала в себя супервизию в рамках групп содействия интерперсональной терапии и психодинамической терапии для клиентов, переживших насилие в детстве. Прежде чем начать работу в крупной частной практике в центре города, Сара хотела развить навыки когнитивно-поведенческой терапии. Она была очевидно компетентным специалистом с хорошо развитыми навыками общения и теплым, эмпатическим стилем работы. Сара начала работать с клиенткой по имени Дора, которая переживала эмоционально тяжелый период – жаловалась на панические симптомы и появившуюся склонность к избеганию выхода из дома. Женщина взяла длительный отпуск на работе, и члены ее семьи начали беспокоиться о возможных финансовых трудностях. Причину сложившейся ситуации Дора видела в своей семейной истории, где среди прочего, вероятно, было пренебрежение и даже насилие. Сара провела исчерпывающую психологическую оценку, использовав в том числе несколько инструментов для оценивания выраженности беспокоящих симптомов, избегания, а также свойственных клиентке мыслей и убеждений. Также она получила от Доры разрешение поговорить с ее мужем, чтобы составить более полное представление о сложившейся ситуации и оценить степень напряженности в браке. В концептуализации Сары было сразу несколько гипотез, в том числе предположение о связи избегания с чувством собственной неполноценности и стыдом, которые испытывала Дора. В рекомендации по лечению она включила интервенции, не являвшиеся когнитивноповеденческими, так как в их применении считала себя компетентной благодаря пройденному обучению.

На супервизии Сара убедительно обосновала данные рекомендации. Супервизор согласился с ее логикой и посчитал вынесенные предположения рациональными. Они договорились, что на следующей сессии Сара представит клиентке свои гипотезы и опишет возможные интервенции, а также предложит поведенческие стратегии, которые можно начать применять сразу. На сессии клиентку заинтересовали предложения; в целом Дора была согласна с тем, какие механизмы и факторы, связанные с семейной историей и убеждениями об отношениях, могли привести к текущему положению вещей. Тем не менее, слегка смущаясь, клиентка спросила: «А как вся эта информация поможет мне найти силы, чтобы выйти из дома и вернуться на работу?» Тогда Сара описала и рассказала ей о модели когнитивно-поведенческой терапии, выстроенной преимущественно вокруг экспозиции. Дору этот подход очень заинтересовал, и они сразу сформулировали несколько поведенческих целей, а также договорились о необходимости проводить часть работы по экспозиции самостоятельно между сессиями.

Через несколько недель Сара снова встретилась со своим супервизором и сообщила, что ситуация Доры развивается хорошо: клиентка регулярно выходит из дома и даже отводит детей в школу, благодаря чему чувствует себе увереннее и уже начинает думать о возвращении на работу на неполный день. Ее отношения с мужем тоже улучшились, отчасти потому, что общая обстановка в доме стала более спокойной. Сара и Дора планировали дальше работать вместе, чтобы завершить полноценную экспозиционную терапию. Хотя Доре действительно было бы интересно разобраться с глубинными причинами возникшей проблемы, ее мотивация для посещения психотерапии ослабла, потому что в целом она чувствовала себя намного лучше, тревога значительно ослабла, панические симптомы исчезли. Так как раньше Сара никогда не проводила экспозиционную терапию in vivo, она была удивлена тому, каких изменений удалось достичь Доре всего за несколько сессий. Тем не менее на супервизии Сара озвучила свое беспокойство о возможном риске того, что панические атаки Доры и другие проблемы вернутся, если клиентка не проработает глубинные проблемы с межличностным взаимодействием.