Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Хотя проводилось лишь несколько исследований, в которых психообразование напрямую оценивалось как отдельный компонент когнитивно-поведенческой терапии, многочисленные научные работы были посвящены оценке эффективности кратких образовательных интервенций и руководств по клинической практике. В них библиотерапия (рекомендация определенной информации клиентам) представляла собой первый шаг в лечении, а то и являлась терапией первой линии для людей с нетяжелыми проблемами. В модели пошагового обеспечения помощи, описанной в клинических руководствах для работы с разными психическими расстройствами, включены многочисленные инструкции по самопомощи, сайты и рабочие тетради. Подобные модели разрабатываются в соответствии с потребностями клиентов и широко используются такими организациями, как Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS).

Большинство практикующих специалистов убеждены, что психообразование может быть полезно сразу в нескольких аспектах. Наш опыт показывает: к ним относятся усиление сотрудничества и вовлеченности в процесс лечения, а также общий успех психотерапии. Обычно знания позволяют научиться лучше контролировать проблемы и способствуют изменению убеждений. Некоторые клиенты обращаются за психотерапией, будучи уверены, что их симптомы вызваны неким «биохимическим дисбалансом». Обычно такие убеждения укрепляет ощущение отсутствия контроля за происходящим и беспомощности. Когда клиент начинает разбираться в возможных предпосылках и триггерах развития депрессивных симптомов в принципе, он ищет возможности применить эту информацию к своей ситуации. Например, клиент с депрессией, который взял на работе отпуск, пребывая в полной уверенности, что ему нужно больше отдыхать, может удивиться, узнав, что пассивность и недостаток интересных занятий ухудшают, а не облегчают симптомы депрессии. Тревожным клиентам иногда советуют избегать стрессовых ситуаций, чтобы не нервничать. Однако, следуя подобным рекомендациям, они неизбежно взращивают в себе новые страхи. Некоторые убеждены, что нужно «запрещать себе плохие мысли» или бить себя резинкой по запястью в качестве напоминания о необходимости меньше волноваться. Кто-то представляет себе когнитивную терапию как стояние перед зеркалом и повторение утверждений вроде: «Я чудесный и прекрасный человек». Польза, которую может принести таким клиентам новая верная информация, позволяющая отказаться от следования неэффективным и устаревшим рекомендациям, очевидна.

Психообразование также помогает клиентам почувствовать облегчение в связи с тем, что об их проблеме уже писали книги, ее исследовали, обсуждали, – это дает ощущение валидации, поддержки и надежды. После изучения информационных материалов многие замечают: «А я думал, я такой один», «Оказывается, моя проблема встречается намного чаще, чем я думал» и «Многим удалось добиться улучшений с помощью этой терапии, значит, она, вероятно, поможет и мне». Зачастую клиентам (не только в КПТ) интересно узнавать личные истории других людей, столкнувшихся с аналогичными проблемами, – такие примеры увлекают и мотивируют. При национальных или местных организациях, работа которых ориентирована на поддержание психического здоровья населения, могут действовать специальные тематические лектории; личные истории преодоления психических проблем можно также найти в СМИ и через ресурсы вроде Канадской комиссии по психическому здоровью (Mental Health Commission of Canada) либо Национального альянса по вопросам психических заболеваний (National Alliance on Mental Illness, nami.org). Несколько тематических видеороликов собрано в программе Opening Mindsat www.mentalhealthcommission.ca.

Существуют и формы психообразования, помогающие клиентам получать дополнительные знания и навыки. Например, можно найти материалы, в которых доступно излагаются принципы подкрепления или потенциальное воздействие когнитивных изменений на поведение. Ответственность за подбор информации, которая может быть полезной для клиента, помимо результатов диагностики, обоснования выбранной формы лечения и статистики исследований, лежит на психотерапевте. Данные о конкретных расстройствах и когнитивно-поведенческих интервенциях легко найти онлайн и распечатать. Краткий список полезных ресурсов вы найдете в табл. 5.2 (сайты постоянно обновляются и меняются, поэтому обязательно проверьте размещенную на них информацию, прежде чем давать ссылки клиентам). При безусловной полезности психообразования применять данный метод нужно с умом: «матчасть» обычно интересует клиентов меньше, чем специалистов, – люди приходят, чтобы решить свои проблемы. Поэтому обязательно подбирайте материалы для конкретного клиента.

Карл заканчивал первую сессию с новой клиенткой, Наташей. Он описывал когнитивно-поведенческую модель депрессии (являлась основной проблемой клиентки). К его удивлению, Наташу эта информация не заинтересовала, а на предложение задать дополнительные вопросы она отреагировала отказом. Когда Карл предложил ей полезные материалы к прочтению, Наташа сказала, что ей это неинтересно. Карл полюбопытствовал, как она обычно изучает новую информацию: читает или сразу переходит к действию. Наташа сказала, что хотела бы «приступить к действию» и искать помогающие методы на практике.

Карл не стал настаивать на теоретическом психообразовании и запомнил предпочтения клиентки. В дальнейшем он старался интегрировать в каждую сессию активное домашнее задание и подробно разбирал смысл задания, чтобы по итогам сессии Наташа сама могла объяснить, почему его важно выполнить; читать ее больше не заставлял. Кроме того, Карл предположил, что выполнение письменных заданий тоже не вызовет у клиентки энтузиазма. Во многом это предположение оказалось верным: Наташе действительно было скучно заполнять формы для их дальнейшего разбора на терапии. Тем не менее оказалось, что она не прочь записать что-то на доске во время сессии в качестве упражнения или объяснения будущего домашнего задания. Особенно ей пришлось по вкусу составление диаграмм. Со временем она также стала оставлять себе напоминания на смартфоне. Вместе терапевт и клиентка подобрали мелодию звонка, напоминавшего о необходимости выполнить задание. Карл и Наташа всегда подробно обсуждали, как ей запомнить и применить каждое задание, и обсуждение всегда выстраивалось с учетом Наташиного стиля обучения.

Домашние задания

Домашние задания – важнейший компонент когнитивно-поведенческих интервенций. Психотерапевтическая сессия обычно занимает всего 1 час в неделю, поэтому для полноценного освоения и генерализации изменений за ее пределами нужно выполнять домашние задания. В качестве такового можно предложить клиентам изучить психообразовательные материалы, заполнить Дневник активности или Дневник дисфункциональных мыслей, провести поведенческий эксперимент, ежедневно выполнять задания на экспозицию, отрабатывать коммуникативные навыки. Обычно в самом начале психотерапии принято информировать клиентов о том, что выполнение домашних заданий является основополагающей частью КПТ, без которой едва ли удастся добиться существенных изменений. В табл. 5.3 собраны варианты домашних заданий. Чтобы выполнение задания увенчалось успехом, его необходимо формулировать вместе с клиентом; кроме того, трудно переоценить важность письменных или цифровых напоминаний (рис. 5.1). В главах 6–10 мы подробно обсудим допустимые домашние задания по конкретным поведенческим и когнитивным интервенциям, а тему вероятных сложностей при его выполнении разберем в главе 12.

Рис. 5.1. Форма рецепта изменений

Таблица 5.3. Как повысить успешность выполнения домашних заданий

Хотя психотерапевты обычно говорят клиентам, что выполнение домашних заданий напрямую связано с терапевтическими успехами, это утверждение подтверждается не во всех исследованиях. Так, Кейджсерс с коллегами (Keijsers & colleagues, 2000) пишут, что позитивная связь между домашними заданиями и результатами терапии была выявлена в четырех исследованиях и не выявлена в семи. Однако Казантис и Даттилио (Kazantzis & Dattilio, 2007) утверждают, что для использования домашних заданий в психотерапии есть убедительные теоретические и эмпирические основания; кроме того, опубликована статья об использовании домашней работы в разных типах психотерапии, с разными группами клиентов и типами проблем (Kazantzis & L’Abate, 2007). Судя по всему, освоение когнитивных интервенций и их включение в жизнь клиента снижают риск рецидива у обладателей умеренной и тяжелой депрессии через год после успешного прохождения лечения (Strunk, DeRubeis, Chiu, & Alvarez, 2007). По результатам метаанализа, проведенного Казантисом, Уиттингтоном и Даттилио (Kazantzis, Whittington, & Dattilio, 2010), в исследованиях, где предполагалось выполнение клиентами домашних заданий, наблюдались более выраженные позитивные результаты, по сравнению с исследованиями, в которых такие задания не использовались. Домашнее задание – естественное завершение сессий когнитивно-поведенческой терапии.

Мария завершила фазу оценки и планирования психотерапии со своим новым клиентом, Джонатаном. Они рассмотрели когнитивно-поведенческую модель его проблем – компульсивного переедания и чрезмерного употребления алкоголя. В список исходных терапевтических целей вошли психообразование и самомониторинг употребляемой еды и алкоголя, а также вероятных эмоциональных, социальных и средовых триггеров. Опыта прохождения КПТ у Джонатана не было. Однако до обращения к психотерапевту он прошел оценку в местном консультативном центре для зависимых людей и несколько раз посещал программы «12 шагов». Его заинтересовала перспектива изучить печатные психообразовательные материалы, предложенные Марией, – он с радостью сложил их в свой рюкзак. Однако на следующей встрече признался, что ни изучением материалов, ни самомониторингом не занимался. Более того, обсуждение этого вопроса его явно раздражало; он утверждал, что у него не было времени на выполнение заданий. При дальнейшем обсуждении Джонатан признался, что просто оставил материалы в багажнике машины и не думал их читать. Он вызывающе заявил, что такие же материалы и советы следить за едой и алкоголем получал от других специалистов, с которыми работал. Он даже собирался отменить встречу, потому что изначально надеялся, что специалист предложит что-нибудь другое, более полезное, а теперь сомневался, что его надежды оправдаются.

Мария похвалила Джонатана за решение вернуться на сессию и за то, что он озвучил свои переживания. Они открыто обсудили сходство и различия ее терапевтического подхода и других методов. Мария повторно объяснила смысл самомониторинга и взяла на себя ответственность за то, что не выдала клиенту конкретные формы по КПТ зависимостей. Прямо на сессии они заполнили часть такой формы и выявили несколько важных триггеров, одним из которых оказалась злость на людей, указывавших Джонатану «что делать». Клиент согласился дать самомониторингу еще один шанс. Они с Марией дали друг другу домашнее задание – найти новые психообразовательные материалы, а также договорились на грядущих сессиях поработать с гневом и убеждениями Джонатана, связанными с управлением.

Итак, мы рассмотрели основные навыки, необходимые для начала когнитивно-поведенческой терапии и структурирования сессий. Пришло время перейти к обсуждению поведенческих и когнитивных стратегий лечения, что мы и сделаем в главах 6–10. Скорее всего, вы будете возвращаться к базовым навыкам в ситуациях, когда клиент не выполнит домашнее задание и ему потребуется дополнительное информирование в связи с возникновением новой проблемы или когда терапевтический альянс по какой-то причине окажется под угрозой. Хотя текст этой книги выстроен в соответствии с определенной логической последовательностью, авторы предусмотрели возможность его гибкого использования – с целью удовлетворить индивидуальные потребности клиентов, забывать о которых нельзя.

Глава 6
Поведенческая работа. Развитие навыков

В этой главе мы обсудим, как помогать клиентам в развитии навыков, необходимых для разрешения проблем, с которыми часто обращаются в психотерапию. Большинство из этих методов подразумевают достижение поведенческих изменений, в том числе поведенческую активацию, развитие коммуникативных навыков и управление режимом сна. Сюда же относятся некоторые когнитивные навыки, например умение решать проблемы. Сила клинической концептуализации случая заключается в ее гибкости, что может пугать специалистов, которые привыкли к строгому структурированию практики и работе по руководствам. Эта глава написана с целью помочь вам научиться адаптировать элементы отработки навыков и достижения поведенческих изменений под конкретных клиентов, а не просто использовать руководства, соответствующие определенным диагнозам. Обучение клиентов навыкам, необходимым для решения распространенных проблем, – ключевой компонент когнитивно-поведенческой терапии.

Поведенческие элементы психотерапии, актуальные для большинства приходящих в КПТ клиентов, можно условно разделить на две категории: (1) стратегии достижения поведенческих изменений, связанные с повышением уровня знаний, навыков и форм поведения, способствующих достижению позитивных изменений; (2) стратегии, направленные на уменьшение избегания, самосаботажа и проблематичного поведения. Так как некоторые области поведенческих и когнитивных элементов терапии пересекаются, их разделение будет примерным и в некотором смысле искусственным. Все компоненты терапии взаимодействуют и тем самым, хочется верить, дают результат более существенный, чем механическое суммирование. Исследователи пытаются выделить эффективные компоненты психотерапии, чтобы определить относительный эффект каждого из них. Но клинические специалисты обычно не способны предсказать, какие стратегии окажутся более эффективными и полезными в конкретном случае: то, что работает для среднестатистического испытуемого в рандомизированном клиническом исследовании, может не подействовать на вашего клиента. Поэтому результаты рандомизированных исследований могут подсказать, какие стратегии использовать, а концептуализация клинического случая станет направляющим ориентиром в процессе терапии и поможет выбрать интервенции, которые с наибольшей вероятностью подойдут вашему клиенту. В этой главе мы рассмотрим методы развития полезных навыков, а в следующей главе обсудим стратегии для снижения избегания.

Поведенческие интервенции, направленные на развитие полезных навыков

Поведенческие интервенции, направленные на развитие полезных навыков и планирование действий, – один из столпов когнитивно-поведенческой терапии с момента ее возникновения. В этой книге мы разделяем традиционные поведенческие методы, используемые для усиления поощрения и снижения эффекта отталкивающих последствий, и поведенческую активацию, основной целью которой является уменьшение использования копинг-стратегий, связанных с избеганием. Хотя эти подходы значительно пересекаются, в публикациях их принято разделять; практических специалистов это часто путает (Farmer & Chapman, 2008; Martell, Dimidjian & Herman-Dunn, 2010). Путаница возникает из-за того, что для описания обоих типов интервенций используется термин «поведенческая активация». Поведенческую активацию, направленную на снижение избегающего поведения, мы рассмотрим в главе 7, а поведенческую активацию (планирование активности), ориентированную на развитие полезных навыков, – в этой.

Подумайте, какие поведенческие методики традиционно используются для работы с:

• клиентами, демонстрирующими низкий уровень активности;

• клиентами, страдающими от пониженной мотивации и энергии, независимо от поставленного диагноза;

• клиентами, которые жалуются на недостаток удовольствий в жизни и низкую самооценку;

• клиентами, которые кажутся себе непродуктивными и неэффективными;

• клиентами с депрессией (будь то первичный или вторичный диагноз);

• клиентами, живущими на пособие по нетрудоспособности и имеющими в связи с этим неструктурированный режим дня;

• клиентами в состоянии эмоционального дистресса, возникшего из-за хронического заболевания или боли (если им не противопоказана активность).

Методики поведенческой активации изначально разрабатывались для лечения депрессии, потому что большинство клиентов с подавленным настроением не получают достаточного подкрепления в своей обычной среде. Снижение активности приводит к тому, что подкреплений в их жизни становится еще меньше, уменьшается количество источников возможного удовольствия, социальной поддержки и социального подкрепления. Нам доводилось работать с огромным количеством клиентов, которые становились менее активными из-за депрессии, тревоги, хронических заболеваний и боли. Снижение активности обычно дает краткосрочное облегчение, но в долгосрочной перспективе создает больше проблем, чем решает. В число этих проблем входит ухудшение настроения и снижение ощущения собственной ценности, из-за которых, в свою очередь, учащаются случаи избегающего поведения, усиливается тревога об избегаемых ситуациях и чувство изоляции, падает продуктивность.

Снижение активности бывает связано и с использованием негативного копинга: увеличением количества потребляемой пищи, отказом от физических упражнений, нарушением режима сна или злоупотреблением психоактивными веществами. Если человек в состоянии депрессии проведет день дома в одиночестве, количество самоуничижительных мыслей в его голове скорее увеличится, нежели уменьшится. Страхи тревожного человека в аналогичной ситуации тоже лишь усилятся, а количество условий, в которых он будет чувствовать себя комфортно, наоборот, сократится. Физическая форма человека с хронической болью от сидения дома ухудшится, он будет меньше двигаться и ощущать себя физически неполноценным. Проявления деструктивного поведения у людей с саморазрушающими привычками (вырыванием волос, курением, компульсивным перееданием и онлайн-шопингом) от снижения активности учащаются. Даже если близкие критикуют их за пассивность и предлагают повысить активность, без структурирования повседневности им сложно следовать этому совету. Задача кажется слишком сложной, они будто не способны делать то, что раньше наполняло жизнь смыслом, а в итоге чувствуют стыд и другие негативные эмоции. Может возникать ощущение, что они – бремя для семьи, членам которой приходится брать на себя ответственность за того, кто остался дома. Печальным исходом данной последовательности событий часто становятся межличностные и семейные конфликты.

Традиционная поведенческая активация (планирование активности) использовалась при работе с разными проблемами с момента, когда ее разработали Фестер (Ferster, 1973) и Льюинсон, Салливан и Гросскап (Lewinsohn, Sullivan & Grosscup, 1980). Изначально метод был создан для помощи людям, которым необходимо увеличить количество и качество позитивного подкрепления поведения, а также развить копинг-стратегии для более адаптивного реагирования на негативные жизненные события. Такой подход можно использовать с любыми клиентами, которым свойственно снижение ежедневной активности или подкрепления поведения, даже если они не находятся в состоянии клинической депрессии. Поведенческие стратегии обычно эффективно применяются на ранних этапах психотерапии – благодаря им у клиентов улучшается настроение, повышается уровень энергии и укрепляется ощущение самоэффективности. А когда они активнее вовлекаются в жизнь, проще выявить и усовершенствовать недостающие навыки и скорректировать паттерны негативного мышления, которые тоже становятся очевидными.

Важно различать снижение активности, связанное с плохим настроением, отсутствием интереса и мотивации, и снижение активности по причине тревоги и избегания. Первым шагом в их различении является оценка паттернов активности клиента с помощью самомониторинга. Существуют разные формы записи активности; самая простая представляет собой таблицу, в верхней части которой перечислены дни недели, слева – время дня с утра до вечера (см. рис. 6.1). Заполнения такой таблицы обычно более чем достаточно. Однако полезно иметь под рукой разные варианты напечатанных форм.

Рис. 6.1. Пример формы для самомониторинга активности

Если клиенту не по душе формальность подобных записей (что само по себе дает полезную информацию о нем), можно предложить ему излагать ту же информацию с перечислением основных видов деятельности в свободной форме на любом листке бумаги. Если клиент ведет электронный календарь на смартфоне или планшете, можно использовать не только печатные, но и цифровые формы мониторинга поведения. Разработан целый ряд специальных приложений для самомониторинга (например, MoodKit). Клиенты, использующие для отслеживания активности электронные средства, могут заранее, перед сессией высылать вам результаты по электронной почте, чтобы на сессии их осталось лишь обсудить. Наконец, можно положиться на устные отчеты клиента; однако нужно понимать, что при такой форме подачи информации порой идут искажения в соответствии с клиническим состоянием рассказчика или под влиянием социальной желательности (например, клиент скажет вам то, что, на его взгляд, вы хотели бы услышать).