Текст книги "Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать"

Глава пятая
Великая прививочная эпопея и рождение медицинской статистики

Прививкой, или вакцинацией, если кто не в курсе, называется введение здоровому человеку материала, полученного от больного человека или животного с целью формирования иммунитета к болезни. Во вводимом материале содержится возбудитель заболевания (живой, ослабленный или мертвый) или же какие-то вырабатываемые им вещества. В ответ на введение этого материала, называемого вакциной, в организме начинают вырабатываться антитела к данному возбудителю – белковые вещества, которые связываются с возбудителем и тем самым убивают его или делают неактивным.

Люди с древнейших времен заметили, что оспой (речь идет о натуральной оспе) невозможно заболеть повторно, и потому уход за больными оспой старались поручить тем, кто переболел этим заболеванием. Ни о микробах, ни об иммунитете древние египтяне или греки понятия не имели. Но они заметили такую особенность, как невозможность повторного заболевания, и стали ее использовать. Вот еще один пример того, что логика должна отталкиваться от опыта, а не «висеть в воздухе».

Китайцы пошли дальше и придумали вакцинацию. У больных натуральной оспой брали корочки оспенных пузырей, которые затем высушивали в темном и прохладном месте. При этом происходила частичная гибель микроорганизмов, а те, которые оставались в живых, ослаблялись и уже не могли вызвать «полноценное» заболевание, то есть тяжелую форму болезни. Но для образования антител достаточно было и заболевания в легкой форме. При близком знакомстве с китайским способом вакцинации, который впервые упоминается в документах, датированных Х веком, можно заподозрить, что у древних китайцев была машина времени, позволившая им раздобыть современное руководство по микробиологии. Полученный от больных оспенный материал не выставляли на солнце и не держали в тепле, потому что это привело бы к его порче – к быстрой гибели всех возбудителей. Вот кто им это подсказал? (Насчет машины времени это, конечно же, шутка, метод был создан без «заглядывания» в будущее, сугубо опытным путем – экспериментировали и делали выводы.)

Подсохшие корочки растирались в порошок, который вводился в ноздри прививаемых на тампонах. Этот способ у китайцев переняли индусы, от которых он распространился по всему Ближнему Востоку. Удивительно, что в Европу этот метод пришел только в начале XVIII века. Впрочем, ничего удивительного. Вы уже хорошо знакомы с особенностями средневековой медицины (вот так и хочется взять это слово в кавычки) и понимаете, что высокомудрые ученые врачи не интересовались опытом восточных «варваров». И вообще своим появлением в Европе восточный способ вакцинации оспы обязан не врачам, а абсолютно далекой от медицины супруге британского посла Эдварда Уортли Монтегю.

Мэри Уортли Монтегю активно интересовалась Востоком и даже опубликовала «Письма из турецкого посольства», пользовавшиеся у современников большим успехом. Она заметила, что на улицах Константинополя встречается мало людей со следами перенесенной оспы на лице. Их было гораздо меньше, чем в Европе, и у такого различия явно была какая-то причина…

Что сделала леди Мэри? Она провела «на глазок» статистическое исследование, сделала вывод и начала искать причину. Но это, конечно, нельзя назвать «рождением медицинской статистики», потому что очень уж примитивно все выглядело. Однако же подоплека у этой истории явно статистическая.

Ей рассказали, что есть вот такой способ, очень действенный. У леди Мэри были непростые отношения с оспой. Она сама переболела ею во взрослом возрасте (к счастью, на лице осталось мало следов), а еще от оспы умер ее родной брат, которому было двадцать лет.

До турок китайский метод дошел в измененном виде. Они брали содержимое оспенных пузырьков у больных легкой формой и наносили его на поцарапанную кожу здорового человека. Так было удобнее и проще.

Неизвестно, кто именно сделал прививку от оспы сыну Мэри Уортли Монтегю. По одной из версий, это был итальянский врач Джакомо Пиларини, венецианский консул в Смирне, а по другой – некая гречанка, действия которой контролировал посольский врач Чарльз Мейтленд. Но так или иначе, пятилетний Эдвард Уортли Монтегю (полный тезка своего отца) стал первым европейцем, привитым от оспы. Это произошло в марте 1718 года. Вакцинация прошла благополучно.

Вскоре семейство Уортли Монтегю вернулось в Лондон. В апреле 1721 года, когда разразилась очередная эпидемия оспы, леди Мэри сделала прививку своей дочери и начала активно пропагандировать «турецкий» способ защиты от оспы. Способом заинтересовалась принцесса Уэльская Каролина. Разумеется, прежде чем подвергнуть процедуре своих дочерей, принцесса захотела убедиться в ее безопасности. В августе 1721 года семи приговоренным к смерти преступникам, содержавшимся в Ньюгейтской тюрьме, предложили подвергнуться прививке вместо казни. Всем семерым повезло – они выжили и были освобождены. Позже подобный эксперимент был проведен над шестью сиротами из приюта.

Только давайте не будем заявлять о том, что метод клинического исследования появился раньше, чем принято считать. Эксперимент, поставленный в Ньюгейтской тюрьме, был половинчатым и неправильно организованным. Для полноценного клинического исследования необходима полная оценка результатов, а ее в данном случае не было. Целью был ответ на вопрос: «Опасно это для жизни или нет?», а вопрос: «Насколько это эффективно» остался за рамками. Вот если после прививки всех семерых отправили бы в какой-нибудь госпиталь, где им пришлось бы ухаживать за больными оспой, и наблюдали хотя бы в течение месяца, заразятся они или нет, тогда это исследование было бы можно считать клиническим. А так оно было похоже на эксперимент Амбруаза Паре с безоаром.

В апреле 1722 года две дочери принцессы Уэльской были успешно привиты французским хирургом Клодом Амьяном. Король Георг Первый, увидев, что прививка прошла хорошо, велел привить всех своих внуков. Надо сказать, что на британцев пример королевской семьи подействовал довольно хорошо, но во всей остальной Европе к прививкам от оспы относились с большой опаской – ну как же можно добровольно заражать себя и своих детей такой опасной болезнью? Великий французский философ Вольтер в своих «Философских письмах» писал следующее: «В христианской Европе потихоньку именуют англичан глупцами и сумасбродами: глупцами – потому что они прививают оспу своим детям для того, чтобы помешать их заболеванию этим недугом; безумцами – потому что они с легким сердцем заражают своих детей неизбежной страшной болезнью, имея в виду предотвратить сомнительную беду. На это англичане в свою очередь возражают: “Все европейцы, кроме нас, трусы и извращенцы; трусы они потому, что боятся причинить малейшую боль своим детям, извращенцы же потому, что дают им в один прекрасный день умереть от оспы». Дабы можно было судить о том, кто прав в этом споре, я изложу историю этой пресловутой прививки, о которой за пределами Англии говорят с таким ужасом…” Далее следовало описание вреда, наносимого оспой, и вывод: «Если бы во Франции существовала практика прививок, была бы спасена жизнь тысячам людей».

Прогрессивные взгляды принцессы Уэльской и всего королевского семейства в целом имели печальную подоплеку. В 1694 году от оспы умерла тридцатидвухлетняя английская королева Мария Вторая. Томас Бабингтон Маколей[31]31
  Томас Бабингтон Маколей (1800–1859) – британский государственный деятель, историк и литератор викторианской эпохи.


[Закрыть] писал в своей «Истории Англии»: «Хаос чумы был гораздо стремительнее, но чума посещала наши берега один или два раза на памяти человека, а оспа была рядом с ним всегда, она заполняла церковные площади трупами, терзала постоянными страхами всех, кого она еще не поразила, угнетала тех, чьи жизни она пощадила, но оставила свою отвратительную печать на их лицах, так что матери вздрагивали, глядя на своих детей. К концу 1694 года этот мор было сильнее обычного. Болезнь распространилась и на дворец, где поразила молодую и цветущую королеву».

Восточный метод, внедренный в Европе с подачи Мэри Уортли Монтегю, получил название «вариоляция» (от латинского слова «вариола» – оспа). Давайте так и будем его называть, чтобы не путаться.

Надо сказать, что опасения по поводу вариоляции были не такими уж и надуманными. Иногда привитые заболевали оспой в тяжелой форме и умирали. Да, разумеется, от неудачной вариоляции умирали немногие, и в масштабе всей популяции[32]32
  Популяцией называется совокупность организмов одного вида, длительное время обитающих на одной территории и частично или полностью изолированных от особей других аналогичных групп того же вида. Применительно к людям популяцией можно считать жителей какого-то региона, города, страны или даже целого материка.


[Закрыть] выгода от прививок была несомненной, но с точки зрения конкретного человека, дорожащего своей собственной, единственной и неповторимой жизнью, вариоляция была смертельной лотереей, чем-то вроде пресловутой русской рулетки.

Нигде, и в первую очередь в Великобритании, не проводился тщательный сбор статистических данных по вариоляции, но на основе того, что имеется в нашем распоряжении, можно предположить, что частота смертельных осложнений среди привитых составляла около двух процентов. Это довольно высокая частота – из пятидесяти привитых умирал один.

Другим и, пожалуй, еще более значимым недостатком вариоляций было то, что при неправильной организации они могли вызвать эпидемию оспы, потому что их проведение не сопровождалось надлежащими карантинными методами.

И третье – вариоляция спасала от заболевания оспой далеко не всегда. Известно много случаев, когда привитые люди позже заболевали оспой в тяжелой форме и умирали. Самой громкой из подобных трагедий стала смерть известного хирурга, члена Королевского научного общества[33]33
  Королевским научным обществом в Великобритании называют Лондонское королевское обществе по развитию знаний о природе (Royal Society of London for Improving Natural Knowledge), основанное в 1660 году.


[Закрыть] Генри Грея, который заразился оспой от своего десятилетнего племянника. В детстве Грей подвергся вариоляции, но тем не менее от оспы это его не спасло.

Самый сильный удар по вариоляции нанес другой британский врач, Уильям Геберден, который высчитал, что за 40 лет с начала проведения вариоляции в Лондоне от оспы умерло на 25 000 человек больше, чем за 40 предыдущих лет. Статистический анализ Гебердена основывался на не очень-то надежных данных, но сама цифра – 25 000! – впечатляла невероятно. Маятник качнулся в обратную сторону. Спасительное средство стало считаться смертельно опасным.

Хотелось бы, конечно, иметь хорошую, добросовестную статистику по вариоляции, хотя бы на примере Лондона, но чего нет, того, увы, нет. С самого начала никто не озаботился тщательным сбором статистических данных, а постфактум их уже не собрать. Ценность исследования, речь о котором пойдет чуть позже, заключается в том, что оно было начато с самого начала (простите автору этот неуклюжий каламбур, но иначе и не скажешь) и проводилось до самого конца.

Во второй половине XVIII века, на пике антивариоляционной истерии, врачи обратили внимание на то, что люди, которые заразились оспой от коров и лошадей, во-первых, никогда не умирают и вообще не болеют тяжело, а, во-вторых, натуральной оспой уже не заболевают.

Во второй половине XVIII века, обратите внимание, а не в «лохматом» XV веке! Но тем не менее на сообщение о коровьей оспе и ее последствиях у людей в Королевском научном обществе внимания не обратили…

Та-да-да-дам! Тут надо дуть в фанфары, бить в литавры и распевать на разные лады: «Авторитет автора значения не имеет!» Так учит Ее Величество Доказательная Медицина. Но лондонские ученые того времени, как, впрочем, и остальные их коллеги, пребывали в плену предрассудков и обращали мало внимания на сообщения провинциальных врачей. А ведь эти врачи, которых звали Джон Фьюстер и Уильям Суттон, не просто поделились своими наблюдениями, а указали путь к спасению человечества. Да, именно так, потому что прививка коровьего оспенного материала предохраняла от заражения натуральной оспой, но не вызывала летальных осложнений.

Мы же с вами не просто так, любопытства ради, рассматриваем историю появления вакцинации, верно? Мы оцениваем исторические события с точки зрения доказательной медицины. Для нас имеют ценность следующие обстоятельства:

– вариоляция была создана на основе наблюдений – люди заметили, что повторное заболевание оспой невозможно и решили использовать это знание, полученное практическим путем;

– методом проб и ошибок было установлено, что оспенный материал, взятый у больного человека, нужно подвергать выдержке в сухих и прохладных условиях; или, как вариант, нужно брать материал у больного легкой формой оспы;

– на основании простейших и неполных статистических исследований было установлено, что вариоляция представляет собой довольно опасный метод (умирал каждый пятидесятый и могли возникать эпидемии при несоблюдении карантинных мер при проведении вариоляции);

– но при всех своих недостатках вариация была выгодна[34]34
  Давайте не будем придавать большого значения тем результатам, которые опубликовал Уильям Геберден. Весьма вероятно, что шокирующая разница в 25 000 была обусловлена тем, что с началом проведения вариоляций на оспу начали обращать больше внимания, соответственно, и учет стал более полным.


[Закрыть];

– сообщению о течении коровьей оспы у человека светила британской науки не придали значения, поскольку оно исходило от «неавторитетных» авторов.

Фьюстер и Суттон явно не были бойцами. Не получив отклика на свое сообщение – ну, хотя бы письма, а не публикации, – они никаких дальнейших действий предпринимать не стали. Достоверно не известно, знал ли другой провинциальный врач по имени Эдвард Дженнер о наблюдениях своих коллег и о том, что они не получили ответа из Королевского научного общества. Но Дженнер поступил правильно. Он не стал писать письма столичным ученым, а пошел практическим путем – в мае 1796 года привил восьмилетнего Джеймса Фиппса оспенным материалом, взятым от доярки, болевшей коровьей оспой.

Это еще не все, дальше будет самое важное – после того как привитый мальчик в легкой форме переболел коровьей оспой, Дженнер попытался заразить его материалом, полученным от больного натуральной оспой. Попытка оказалась неудачной – мальчик натуральной оспой не заболел. Дженнер не только убедился в безопасности предложенного им метода, но и доказал его эффективность (конечно, хотелось бы, чтобы в эксперименте участвовал не один человек, а хотя бы шесть или семь, но где в захолустном городе Беркли[35]35
  Беркли – небольшой город в графстве Глостершир в Юго-Западной Англии, известный тем, что в здешнем замке в 1327 году был убит король Англии Эдуард Второй.


[Закрыть] можно было взять столько желающих?).

Через два года после этого эксперимента Дженнер опубликовал брошюру «Исследование причин и действие коровьей оспы», в которой описал свой метод вакцинации (метод назвали «вакцинацией» от латинского слова «вакцина» – коровья, впоследствии название коровьей прививки стало общим для всех прививок). Логично было бы ожидать публикации этой работы в журнале, издаваемым Королевским научным обществом, но общество отказалось публиковать столь «ненаучное» сообщение[36]36
  В ответе, полученном Дженнером от Королевского научного общества были такие слова: «Не следует рисковать своей репутацией, представляя ученому сообществу того, что расходится с установившимся научными взглядами». Аристотель не написал бы лучше!


[Закрыть]. Человечеству повезло, что доктор Дженнер был не только умен, но вдобавок упрям и настойчив.

Таким образом, великая прививочная эпопея, начавшаяся в начале XVIII века с вариоляции, проведенной Эдварду Уортли Монтегю, закончилась в конце этого века публикацией отчета о вакцинации, сделанной Джеймсу Фиппсу.

В Соединенных штатах была своя эпопея и своя Мэри Уортли Монтегю – преподобный Коттон Мазер, известный как своими проповедями, так и политической деятельностью. Короче говоря, это был уважаемый и влиятельный человек, один из столпов бостонского общества первой половины XVIII века.

В 1706 году один из рабов Мазера, получивший в Америке библейское имя Онисим[37]37
  Раб Онисим, сбежавший от Филимона, состоятельного члена Колосской церкви, встретил в Риме Павла и благодаря ему пришел к вере (см. Новый Завет, Послание к Филимону из числа посланий апостола Павла).


[Закрыть], рассказал хозяину, как его в Африке в детском возрасте привили от оспы[38]38
  Есть предположение, что Онисим происходил из местности, расположенной на территории современной Ганы.


[Закрыть] жидкостью, взятой из оспенного пузыря больного человека. Метод был тот же самый, что и в Османской империи – каплю жидкости наносили на царапину на коже. Мазер решил, что в случае появления в Бостоне оспы он непременно применит африканский метод.

Случай представился спустя полтора десятка лет, в конце апреля 1721 года, когда в порту Бостона пришвартовался британский военный корабль «Сихорс». На следующий день после прибытия у одного из членов команды появились признаки оспы. Несмотря на принятые карантинные меры, оспа перекинулась в город и начала стремительно распространяться по нему.

Мазер сразу же направил местным врачам сообщение о методе вариоляции (тогда в Америке его называли «инокуляция»). К тому времени Мазер успел обсудить этот метод с некоторыми европейскими учеными, состоявшими с ним в переписке. Мнения европейских ученых должны были подкрепить слова раба. Мазер указал в своем сообщении, что он уже сделал вариоляцию самому себе, шестилетнему сыну, двухлетней дочери и одному взрослому рабу.

Как вы, наверное, уже догадались, предложение Мазера было воспринято, мягко говоря, без особого энтузиазма. Энтузиазм проявил только врач по имени Забдиэль Бойлстон, который первым делом привил своего двухлетнего сына, а затем стал делать прививки всем желающим.

Желающих было не так уж и много. Дело в том, что деятельность Мазера и Бойлстона бостонское врачебное сообщество восприняло в штыки. Их объявили безответственными людьми, которые верят в глупые выдумки и своей деятельностью способствуют распространению болезни. Сопротивление прививкам было хорошо организовано. Оппоненты Мазера и Бойлстона основали общество антипрививочников и начали проводить шумную кампанию в прессе. Одни говорили, что прививки бесполезны, другие утверждали, что прививки способствуют распространению болезни, а третьи называли деятельность Мазера и Бойлстона кощунственной. В результате население Бостона очень быстро настроилось как против прививок, так и против тех, кто их пропагандировал. Дошло до того, что в окно дома Мазера бросили бомбу с зажженным фитилем. Взрыва, к счастью, не произошло, но можно представить себе состояние человека, которого за благие дела благодарят подобным образом.

Главным рупором антипрививочников стала газета The New-England Courant, основанная Джеймсом Франклином, старшим братом будущего президента США Бенджамина Франклина. Оба брата были противниками вариоляции. Впоследствии Бенджамин Франклин изменил свое мнение. Это случилось после того, как в 1736 году умер от оспы его четырехлетний сын. «Я горько сожалел и продолжаю сожалеть о том, что не привил ему оспу посредством инокуляции, – писал Франклин в своей автобиографии. – Я пишу об этом для родителей, которые отказываются от этой процедуры, понимая, что никогда не смогут простить себе, если их чадо погибнет от инокуляции. Но мой пример показывает, что точно такое же горе и сожаление могут иметь место и в случае отказа, поэтому выбирать следует то, что безопаснее».

Справедливости ради надо заметить, что Мазер и Бойлстон руководствовались только верой в вариоляцию и ничем больше. Данных, подтверждающих эффективность этого метода, у них не было. Нельзя же, в самом деле, считать подтверждением рассказ раба и парочку сообщений из Европы. Но оба они были до мозга костей практичными людьми (как и положено истинным американцам) и потому собирали доказательства в процессе работы. Они были просто обязаны фиксировать все результаты, чтобы постфактум доказать свою правоту.

Обществу не столько была важна их правота, сколько было нужно понимание того, стоит ли делать вариоляцию (инокуляцию) или не стоит. Проще говоря, обществу было нужно оценить шансы, а такую возможность статистика предоставляет. Имея точные сведения о том, что было, мы можем судить о том, что будет.

Цифры в студию!

Во время эпидемии оспы 1721 года население Бостона составляло 10 700 человек (по тогдашним меркам это было очень много).

Прививка была сделана 286 горожанам, из которых 6 человек умерли.

5759 бостонцев, не сделавших прививку, заболели оспой. 4915 из них остались в живых, а 844 умерли.

4655 (10 700 – 5759 – 6) бостонца оспой не заболели.

Смертность среди сделавших прививку составила 2 %, а среди несделавших и заболевших – 15 %. Семикратная разница говорит в пользу прививок. Если же рассчитать процент смертности от числа всех непривитых жителей Бостона, то он будет равным 8 % (все данные округлены). С какой стороны ни взгляни, а вариоляцию делать выгодно, хотя и рискованно. Но, несмотря на риск, вариоляция дает больше шансов на выживание.

В 1725 году Бойлстон отправился в Лондон, где опубликовал результаты борьбы с эпидемией оспы в Бостоне. Мазер и Бойлстон были избраны в члены Королевского научного общества, что свидетельствовало о признании их заслуг британским научным сообществом. Не спешите считать британских ученых умнее американцев, а вспомните, что в 1722 году были привиты внуки британского короля. Политические нюансы нужно учитывать всегда.

Как говорится, «не было счастья, да несчастье помогло». Возможно, если бы бостонские врачи поддержали бы Мазера и большинство жителей Бостона захотели бы сделать прививку от оспы, мы не получили бы столь замечательных статистических данных и не считали бы 1721-й годом рождения медицинской статистики.

Что такое доказательная медицина без статистики? Птица без крыльев. Все оценки выносятся на основании статистических данных. Цифры представляют собой «золотой» аргумент. При условии что они верные. «Все, что возможно сосчитать, – считайте!» – советовал известный британский ученый Фрэнсис Гальтон[39]39
  Фрэнсис Гальтон (1822–1911) – британский ученый, известный своими работами по антропологии и психологии. Также занимался климатологией, метеорологией и статистикой. Был двоюродным братом Чарльза Дарвина.


[Закрыть].

Мазер и Бойлстон не просто подтвердили эффективность вариоляции. Они доказали, что в широком популяционном смысле вариоляцию делать выгодно. А если бы не было шести человек, умерших после прививки, то слова «в широком популяционном смысле» можно было бы убрать.

Борьба с натуральной оспой закончилась в декабре 1979 года, когда Всемирная организация здравоохранения официально объявила, что эта страшная болезнь окончательно побеждена. Победа над оспой стала первой и пока еще единственной победой над инфекционными заболеваниями человека.

ПОСТСКРИПТУМ. В начале XIX века выяснилось, что Эдвард Дженнер был не первым, кто начал использовать для противооспенных прививок «коровий» материал. В 1791 году, то есть за пять лет до Дженнера, подобные прививки сделал учитель Петер Плетт, немец по национальности, проживавший в земле Шлезвиг-Гольштейн, которая в то время принадлежала Дании. Плетт привил материалом, взятым от коровы, троих детей и сообщил об этом декану медицинского факультета Кильского университета, но это сообщение осталось без внимания. Вспомнили о нем лишь после того, как до Кильского университета дошел метод Дженнера.

Эксперимент Плетта нисколько не умаляет заслуг Дженнера, поскольку между однократной пробой и внедрением созданного метода в практику существует огромная разница. Как говорится, «не тот родитель, кто породил, а тот, кто воспитал». Применительно к науке это выражение можно переиначить следующим образом – лавры достаются тому, кто первым создал метод, а не тому, кто первым поставил опыт.