Текст книги "Стоматология"

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЗУБОВ И ИХ СВЯЗЬ С ФОНОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что до 1987 – 1988 гг. распространенность некариозных поражений зубов была не велика и составляла 10 – 16 %, лишь у отдельных профессиональных групп она была больше. Это чаще объясняли действием химических, поливалентных и стрессовых факторов производственной среды и условий трудовой деятельности (Кобелева В. И., 1981; Грошиков М. И., 1985; Абдазимов А. Д., 1990; Шустова Е. Н., 1989; Агапова Т. А., 1992).

Для уточнения состояния вопроса было обследовано 574 врача-стоматолога, обучавшихся в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования в период 1996 – 1998 гг., в возрасте 23 – 60 лет, из них 81 мужчина и 493 женщины. У обследованных выявляли нозологические формы некариозных поражений зубов и сопутствующие соматические заболевания.

Установлено, что некариозные поражения зубов выявлены у 419 человек (73 %), из них у 69 мужчин и 350 женщин. Наиболее часто были диагностированы некариозные поражения второй группы, т. е. возникшие после прорезывания зубов: эрозии эмали (47 %), значительно реже встречались клиновидные дефекты (20 %) и патологическая стираемость зубов (22 %). Наряду с этим впервые выявлены сочетанные формы поражения зубов (6,7 %). Гиперестезия дентина установлена суммарно у 352 (61 %) человек. Некариозные поражения первой группы, возникшие до прорезывания зубов, встречались редко (5 %). Как видно из представленных данных, общее число некариозных поражений возросло за последние годы в несколько раз и достигло 73 %, что вплотную приблизило эти заболевания к распространенности кариеса зубов (85 – 95 %).

Наряду с этим проведен анализ 1206 случаев обращений в разные периоды времени (1978 – 1984 гг., 1985 – 1991 гг., 1992 – 1998 гг.). Лиц с некариозными поражениями оказалось 839 (70 %) человек, из них в период 1978 – 1984 гг. – 85 (43 %), в 1985 – 1991 гг. – 163 (57 %) и в период 1992 – 1998 гг. – 591 (82 %). Следовательно, число обращаемости по поводу некариозных поражений зубов неуклонно нарастало и достигло максимума в последний временной период, что можно связать с общим состоянием организма, стрессами, последствиями экологических факторов и др. Это мнение нашло подтверждение в дальнейших исследованиях, при сопоставлении некариозных поражений с общим состоянием организма обследованных.

Анализ данных по отдельным нозологическим формам свидетельствовал, прежде всего, о постоянном росте числа некариозных поражений зубов, второй группы, т. е. тех заболеваний, которые возникли уже после их прорезывания.

Так, распространенность эрозий эмали с 33,3 % на первом временном этапе (1978 – 1984 гг.) увеличилась до 54 % на последнем этапе (1992 – 1998 гг.) обследования. Число клиновидных дефектов и стираемости зубов изменилось несущественно. Вместе с тем появились новые формы поражения, например некрозы зубов у токсикоманов, компьютерные некрозы зубов и другая патология, ранее не имевшая места (7,7 %). Наряду с этим следует отметить и некоторый рост некариозных поражений первой группы, в том числе таких, как гипоплазия эмали, флюороз зубов, медикаментозные и токсические, а также наследственные нарушения развития зубов. В среднем распространенность каждого из них увеличилась на 7 – 8 %, что несомненно связано с ухудшением экологической обстановки в России.

Что касается фоновых заболеваний, выявленных у пациентов с некариозными поражениями зубов, то анализ этих данных показал достаточно частую связь общесоматических заболеваний с патологическими изменениями в зубах.

Так, обследование врачей-слушателей позволило установить, что в среднем 94,98 % лиц с некариозными поражениями зубов имеют те или иные соматические заболевания. Между тем у группы обследованных, не имевших некариозных поражений, выявлено 61 % случаев у лиц с фоновыми заболеваниями (табл. 4.1). Представляет определенный интерес анализ фоновой патологии в сопоставлении с отдельными нозологическими формами некариозных поражений зубов. Прежде всего, следует отметить явное преобладание эндокринных заболеваний и нарушений, которые в совокупности при клиновидных дефектах зубов составили – 42 %, при эрозиях зубов – 71 %, а при сочетанных поражениях зубов – 46 %. При этом наиболее часто фоновая патология выявлена при эрозиях и сочетанных поражениях зубов. У обследованных, не имевших некариозных поражений зубов, фоновые эндокринные заболевания и расстройства суммарно составили 18 %.

Анализ данных по обращаемости в значительной степени подтвердил результаты, полученные при обследовании врачей-слушателей. Так, установлено, что при наличии в полости рта некариозных поражений зубов у 93 % из них имеются различные фоновые заболевания.

Таблица 4.1

Сведения о фоновых заболеваниях, выявленных при обследовании врачей-слушателей (%)

Дальнейший анализ данных показал, что практически все нозологические формы некариозных поражений, развившиеся после прорезывания зубов, связаны с общесоматическими заболеваниями, так как и в предыдущей группе обследованных наиболее часто были выявлены эндокринные заболевания и нарушения. В том числе при клиновидных дефектах зубов они составили 39 %, при патологической стираемости зубов – 48 %, при эрозиях – 65 % и при сочетанных поражениях – 78 %. Суммарно фоновые заболевания наиболее часто сопутствовали эрозиям и сочетанным поражениям зубов (83 и 100 % соответственно). Следует отметить, что триада Ю. А. Федорова, В. А. Дрожжиной была выявлена, в среднем, у 80 – 90 % больных.

Таким образом, данные обследования групп населения, а также анализ заболеваемости у пациентов, обратившихся за лечебно-консультативной помощью, свидетельствуют о существенном росте некариозных поражений зубов в последнее десятилетие. При этом распространенность некариозных поражений зубов по данным обследования составила 73 %, что в несколько раз выше, чем приводят литературные источники 1970 – 1985 гг., а распространенность этих заболеваний зубов при анализе обращаемости достигла 82 %. Все это свидетельствует о весьма существенном структурном изменении стоматологической заболеваемости населения России.

Более того, анализ полученных данных показал, что наиболее часто в 41 – 45 % случаев указанные некариозные поражения зубов были диагностированы у лиц относительно молодого возраста (31 – 40 лет). Это объясняет и нижеприведенные данные о тесной связи некариозных поражений зубов с эндокринной патологией. Весьма важным результатом проведенного исследования является выявленная тесная связь развития некариозных поражений зубов с фоновыми заболеваниями. Прежде всего, это эндокринные нарушения в организме, которые суммарно составили при обследовании группы врачей-слушателей 53 %, а по данным обращаемости населения за стоматологической помощью – 57 %. В то же время у лиц, не имеющих некариозных поражений зубов, они выявлены всего у 18 % обследованных. Необходимо обратить внимание на весьма важное обстоятельство – эндокринные заболевания и нарушения были выявлены наиболее часто (более чем в 45 % случаев) у лиц молодого репродуктивного возраста (31 – 40 лет). При этом у женщин в 2 – 3 раза чаще, чем у мужчин. Наиболее часто отмечены поражения щитовидной и половых желез: узловатый зоб выявлен в 39 % случаев, аутоиммунный тиреоидит – 46 %, кисты – 6,1 %, тиреотоксикоз всегов3%случаев.

Что касается нарушения функции и патологии половых желез, то прослеживается несомненная негативная роль абортов в ранние сроки беременности и приема гормональных контрацептивов. Связь их с зубами очевидна, так как и щитовидная, и половые железы участвуют в минеральном обмене организма.

В целом приведенные данные убедительно свидетельствуют о необходимости комплексного применения современных методов обследования (УЗИ, радиоиммунных, клинических и др.) и лечения больных с некариозными поражениями зубов не только стоматологами, но в обязательном порядке совместно со специалистами: эндокринологами, терапевтами, гинекологами и другими, в зависимости от фоновой патологии. Многолетние клинические наблюдения за указанным контингентом больных свидетельствует о том, что только при таком подходе к диагностике и лечению больных с некариозными поражениями зубов можно достичь хороших ближайших и отдаленных результатов.

Что касается некариозных поражений первой группы, в частности системной гипоплазии эмали, то установлено, что у 94,0 % обследованных в анамнезе выявлены общесоматические заболевания, в том числе тяжело протекавшие детские инфекции, дискинезии, аллергические реакции, рахит и др., перенесенные в первые годы жизни. При очаговой гипоплазии твердых тканей зуба чаще выявляли травму или воспалительный процесс во временном прикусе.

Синдром гипервитаминоза D, описанный впервые Ю. А. Федоровым и В. А. Дрожжиной в 1997 г., в последние годы встречается существенно чаще, в среднем у 8 – 12 % обследованных. Он связан с передозировкой витамина D в первые два года жизни ребенка. Это поражение, как и тетрациклиновые зубы, следует отнести к медикаментозным поражениям, т. е. к нозологическим формам, характеризующим фоновую патологию. Увеличение случаев флюороза в зонах, где нет высокой концентрации фтора в воде, тоже следует отнести к медикаментозным поражениям зубов из-за повышенного потребления фтора в дошкольном возрасте (зубные пасты, полоскания и т. д.). Следовательно, роль фоновой патологии надо учитывать практически при всех нозологических формах некариозных поражений зубов.

ДИАГНОСТИКА НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЗУБОВ

Разнообразие клинического проявления и недостаточная изученность некариозных поражений зубов создают значительные трудности при их диагностике. При обследовании больных приходится дифференцировать не только отдельные нозологические формы некариозных поражений зубов, но и отличать их от кариеса, который также нередко протекает по-разному и зависит от местных и общих факторов. Литературные данные и клиническая практика свидетельствуют о том, что в подавляющем большинстве случаев появление некариозных поражений зубов связано с общим состоянием организма: фоновыми заболеваниями, нарушением функции отдельных органов и систем, наследственными и другими факторами. В связи с этим для правильной диагностики некариозных поражений зубов большое значение имеют такие методы, как тщательный сбор анамнеза жизни и заболевания, клинические и параклинические методы обследования, консультации смежных специалистов – терапевтов, эндокринологов, гинекологов и др.

Рассмотрим наиболее важные методы обследования больного с некариозными поражениями зубов, в значительной мере исходя из нашей многолетней практики.

Опрос больного – важный и иногда решающий фактор обследования, который в обязательном порядке должен предшествовать другим методам исследования. Он включает, прежде всего, сбор анамнеза жизни, в котором следует выяснить перенесенные и сопутствующие заболевания, неблагоприятные сопутствующие факторы, возможные профессиональные вредности. Считаем, что весьма важным является уточнение сроков и характера перенесенного общего заболевания, например, у детей1и2года жизни это имеет большое значение для диагностики гипоплазии эмали, тетрациклиновых зубов, гипервитаминоза D и некоторых других поражений эмали и дентина. Следует обязательно выяснить информацию о применявшихся или используемых в настоящее время лекарственных препаратах, так как гормональные препараты, включая контрацептивы, салицилаты, а также их производные, кислотосодержащие лекарства и некоторые другие медикаменты, неблагоприятно действуют на ткани зубов.

У женщин репродуктивного возраста необходимо выяснить, имеются ли какие-либо особенности или отклонения в прохождении месячного цикла, что имеет большое значение для уточнения возможной причины некариозного поражения зубов. Весьма важное влияние на возникновение некариозного поражения зубов и других изменений в организме имеет наличие стрессовых ситуаций. Необходимо учитывать и их.

Анамнез профессиональных особенностей работы пациента также имеет большое значение в диагностике некариозных поражений зубов. К имеющимся ранее уже известным неблагоприятным факторам (высокой загрязненности рабочей зоны парами кислот, щелочей, металлической и минеральной пылью, а также их сочетанием) в настоящее время добавились новые, явившиеся продуктом технического прогресса: стрессовые ситуации, вероятность воздействия проникающей радиации, действие электромагнитного и СВЧ-излучения, влияние статического электричества и других факторов. Все они должны учитываться при обследовании больного, в том числе, например, время (в годах) и продолжительность работы в течение дня с компьютером, рентгеновским аппаратом, промышленными аппаратами и другими установками и приборами. Несоблюдение определенных условий, пренебрежение правилами техники безопасности нередко приводит к печальным последствиям.

Следует учесть, что профессии моряков дальнего плавания, летчиков, полярников, менеджеров и многие другие также являются «благоприятными» факторами для проявления некариозных поражений зубов.

Наконец, весьма важным является выяснение анамнеза заболевания. При этом следует обратить внимание на время самых начальных проявлений заболевания и возможных (по мнению пациента) причин его возникновения. Пациенты чаще всего неправильно называют причины возникшего заболевания, но определенный процент наблюдательных больных своими ответами могут помочь в поисках факторов, которые влияют на возникновение заболевания зубов. Так, например, если постоянные зубы у пациента прорезались, уже имея определенные изменения в цвете или целостности эмали, что выясняется при беседе, то следует думать, прежде всего, о патологии зубов, возникшей в период их формирования и развития (гипоплазия эмали, флюороз зубов, наследственные нарушения и т. п.). Если уже указанные изменения в зубах появились через определенное время после их прорезывания, то искать причину нужно во влиянии эндокринных или внешних факторов, которые сопутствовали работе обследуемого пациента.

Жалобы больного, их анализ имеют большое значение для диагностики некариозных поражений зубов и их отличия, например, от кариеса. Они разделяются в основном на две группы: жалобы на боли и жалобы на косметический дефект или изменение цвета тканей зуба или группы зубов. Жалобы пациентов иногда содержат главенствующую информацию для диагностики заболевания. Например, такая жалоба, как чувство «слипания» верхних и нижних зубов при их сжатии, вероятнее всего, свидетельствует о химическом некрозе. Жалобы на помутнение и потерю блеска на участке центральных одного или двух зубов, особенно подтвержденных таким изменениям, указывают на начальный период развития эрозии эмали.

Наиболее сложными для анализа являются жалобы на дефекты, разрушения зубов, которые возникают без болевых ощущений. Скорее всего такая ситуация уже заставляет предположить токсический или лучевой некроз зубов.

Осмотр внешнего вида больного и полости рта. Оценка внешнего вида больного и анамнез могут оказать существенную помощь в выявлении фонового заболевания. При этом следует обращать внимание на состояние ногтей, волосяного покрова, цвета кожи. Особое внимание рекомендуем уделить пальпации щитовидной железы. Клиническая практика последнего десятилетия свидетельствует о том, что стоматологи диагностируют увеличение щитовидной железы и нарушение ее функции значительно чаще врачей-интернистов.

Осмотр полости рта проводится как обычно. При этом определяется соотношение зубных рядов, что важно при горизонтальной форме патологической стираемости. Тщательно осматривают все имеющиеся дефекты или видимые изменения цвета, формы зуба и т. п. Визуально определяют наличие зубного налета и камня. Применяют методы пальпации, перкуссии, термометрии.

Наряду с осмотром используют объективные методы исследования: определяют индекс гигиены, проводят витальное окрашивание дефектов зубов кариес маркерами или метиленовым синим, электроодонтодиагностику и другие способы оценки состояния зубов.

Из числа объективных методов исследования следует отметить следующие.

Индекс гигиены полости рта (Федоров Ю. А., Володкина В. В., 1971, 1989) используют в качестве теста гигиенической очистки зубов, с его помощью определяют очищающее действие различных гигиенических средств, но главное его значение в другом. При наличии некариозных поражений зубов высокие показатели индекса гигиены полости рта свидетельствуют, прежде всего, о плохом уходе за зубами из-за болевого симптома – гиперестезии дентина. Это косвенный, но весьма важный признак, который следует фиксировать в начале, перед лечением, а затем в динамике вплоть до его завершения.

Метод витального окрашивания эмали доступен в каждом лечебном учреждении. Он позволяет выявить очаговую деминерализацию эмали, наиболее характерную для кариеса зубов. Практика показывает, что эрозии, клиновидные дефекты и вертикальная форма патологической стираемости зубов, флюороз и гипоплазия эмали не окрашиваются метиленовым синим. С целью диагностики достаточно однократного окрашивания 2 %-ным водным раствором метиленового синего высушенного и очищенного дефекта для дифференцировки диагноза.

Длительный опыт работы натолкнул нас еще на один тест, который наиболее характерен для некариозных поражений зубов. Он состоит в обработке высушенного и очищенного дефекта (эрозии, клиновидного дефекта, участка стертости зуба) или пятна (гипоплазия, флюороз и т. п.) 5 %-ной спиртовой настойкой йода. Известна активная проницаемость йода в ткани зуба. При этом проницаемость возрастает с уменьшением минерализации (Дмитриев И. М., Федоров Ю. А., 1981). В связи с этим был разработан специальный индекс реминерализации (ИР), характеризующий эффективность применяемой реминерализующей терапии. Оценку его проводят по четырехбалльной системе:

1 балл – отсутствие окрашивания участка зуба;

2 балла – светло-желтое окрашивание участка зуба;

3 балла – светло-коричневое или желтое окрашивание участка зуба;

4 балла – темно-коричневое окрашивание участка зуба.

Расчет проводят по формуле:

где ИР – индекс реминерализации; ИРНП – индекс реминерализации одного некариозного поражения; n – число исследуемых зубов.

Темно-коричневое и светло-коричневое окрашивание свидетельствует о деминерализации участка зуба с некариозным поражением; светло-желтое – указывает на определенный уровень процессов реминерализации этого участка зуба, а отсутствие окрашивания или слабо-желтый его цвет демонстрируют хороший уровень процесса реминерализации того или иного некариозного поражения зуба.

Определяется индекс реминерализации при нанесении маленьким ватным тампоном 5 % раствора йодной настойки на исследуемые участки зуба. Регистрация результатов должна проводиться быстро, так как спиртовой раствор достаточно быстро испаряется с поверхности зуба.

Есть еще одна весьма распространенная нозологическая форма некариозного поражения зубов, при которой требуется объективизация показателей. Так, современные методы диагностики гиперестезии твердых тканей зуба не позволяют объективно и в конкретном количественном выражении оценить этот патологический процесс. В связи с этим были предложены новые индексы, которые позволили объективно определять распространенность и выраженность гиперестезии твердых тканей зубов (Федоров Ю. А., Шторина Г. Б., 1988).

Для характеристики объема этого патологического процесса разработан индекс распространенности гиперестезии зубов (ИРГЗ).

Расчет индекса проводят по формуле и выражают в процентах:

В зависимости от числа зубов с чувствительностью к различным раздражителям индекс варьирует в пределах от 3,1 до 100,0 %. Генерализованную гиперестезию зубов диагностируют при показателях 26,0 – 100,0 %. При значении индекса от 3,1 – 25,0 % диагностируют ограниченную форму гиперестезии твердых тканей зубов.

Для более объективной оценки степени чувствительности предложен индекс интенсивности гиперестезии зубов (ИИГЗ), который рассчитывают по формуле:

Сумма значений индекса у каждого зуба

Индекс рассчитывают в баллах, которые оценивают исходя из следующих показателей: 0 – отсутствие реакции на температурные, химические и тактильные раздражители; 1 балл – наличие чувствительности к температурным раздражителям; 2 балла – наличие чувствительности к температурным и химическим раздражителям; 3 балла – наличие чувствительности к температурным, химическим и тактильным раздражителям.

Значения индекса интенсивности гиперестезии твердых тканей зубов находятся в пределах от 1,0 до 3,0 баллов. При цифровых значениях индекса 1,0 – 1,5 балла диагностируют гиперестезию I степени; при значении индекса от 1,6 до 2,2 балла – II степени; при значении индекса от 2,3 до 3,0 баллов – III степени. Использование указанных индексов в клинической практике позволят не только объективно определить распространенность и интенсивность гиперестезии дентина и оценить их в цифровом выражении, но и проследить в динамике за результатами лечебных мероприятий в конкретных показателях. Следует отметить, что предложенные индексы коррелируют друг с другом в 85,2 – 93,8 % случаев и позволяют адекватно и объективно контролировать интенсивность и выраженность патологического процесса, а также следить за динамикой изменений при лечении.

В процессе клинической работы при обследовании больных с некариозными поражениями зубов, возникшими после прорезывания, была выявлена триада признаков, которая подтвердилась последующими исследованиями эндокринной системы и, прежде всего, состоянием щитовидной железы. Это следующие три симптома: наличие некариозного поражения, увеличение щитовидной железы или нарушение ее функции, нистагм (Федоров Ю. А., Дрожжина В. А., 1994, 1997). Наличие их у больного требовало дальнейшего, более глубокого обследования, а возможно, и лечения у специалистов, в том числе ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и консультации эндокринолога.

К числу общемедицинских методов исследования, прежде всего, относится оценка эндокринного статуса пациента:

– УЗИ щитовидной железы;

– радиоиммунологические исследования гормонов щитовидной железы (Т₃ ,Т₄) и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), а также некоторыхполовых гормонов, что очень важно для уточнения причин появления некариозных поражений II группы;

– клинический анализ крови и тест на скорость ее свертывания, что имеет значение при диагностике радиационного (компьютерного) некроза тканей зуба.

Использование вышеперечисленных методов исследования позволяет достаточно объективно обследовать состояние больного, определить уровень и степень поражения зубов, дифференцировать его с другими нарушениями целостности зуба, а в целом поставить правильный диагноз и назначить эффективное лечение.