Текст книги "Стоматология"

Основным инструментом для чистки зубов является зубная щетка. Она появилась в России в ХVIII в. и с тех пор широко используется для предназначенной цели: механическим путем удалять зубной налет с поверхности зубов и межзубных пространств. Без зубной щетки эффективные гигиенические мероприятия невозможны. Существующие классификации зубных щеток довольно сложны и имеют, пожалуй, чисто теоретическое значение. Врачу, который дает рекомендации своим пациентам, следует знать лишь основные параметры и сведения о зубных щетках.

Зубная щетка состоит из ручки и головки (рабочей части), на которой рядами укреплены пучки щетинок.

Современные щетки снабжены синтетическими щетинами. Их расположение может быть различным: одноуровневым, разноуровневым, многоуровневым. В зависимости от этого зубные щетки подразделяют на гигиенические, профилактические и специальные. Эта классификация не является идеальной, так как весьма трудно определить достоверный профилактический эффект той или другой зубной щетки. Специальные щетки предназначены чаще всего для чистки зубных протезов, ортодонтических конструкций и других сложных устройств. Очень важен размер рабочей части (головки) зубной щетки. В зависимости от этого размера зубные щетки делятся на детские (15 – 18 мм), подростковые (16 – 20 мм), взрослые (20 – 25 мм). Зубные щетки также можно подразделить по жесткости (упругости) щетины на жесткие, средние и мягкие.

Разумеется, что детям и подросткам следует рекомендовать зубные щетки с небольшой головкой и щетиной средней жесткости для избежания стираемости несозревшей эмали.

Рекомендации для взрослых зависят от уровня гигиены полости рта, состояния зубов и пародонта.

Хранить зубные щетки следует в открытом виде, лучше головкой кверху, предварительно хорошо промыв ее после очередной чистки зубов. Каждые 3 – 4 мес. зубную щетку следует заменять на новую.

Кроме зубных щеток следует знать о существовании и других, дополнительных средств очистки полости рта. Это всевозможные ершики, в том числе одноразовые, на специальной ручке, массажеры для десневых сосочков, зубные нити (Флоссы) для обработки контактных пунктов, фиссур зубов и межзубных пространств. Их также следует рекомендовать для применения, особенно при наличии в полости рта ортопедических и ортодонтических конструкций. И, наконец, для «ленивых» были созданы электрические зубные щетки. Имеются их различные конструкции, каждая со своими особенностями, но принципиально они вряд ли лучше очищают зубы, чем обычная зубная щетка.

На основании многолетнего применения отечественных и зарубежных паст, а также литературных данных разработан ряд конкретных рекомендаций по уходу за полостью рта при кариесе, заболеваниях пародонта и других стоматологических заболеваниях.

В связи с тем, что около 50 – 60 % населения совсем не чистят зубы или чистят нерегулярно, прежде всего, необходимо объяснить важность этого гигиенического мероприятия больному и сделать его активным участником проводимого лечения и профилактических мероприятий. Обучение гигиеническим навыкам (правильное пользование щеткой, проведение массажа десен с пастой и т. п.) должно начинаться уже с первых посещений больного, с тем, чтобы после окончания амбулаторного лечения рациональной гигиеной полости рта закрепить полученные результаты.

С целью профилактики кариеса зубов и лечения некариозных поражений, в том числе у ортодонтических больных, необходимо применять фосфатсодержащие зубные пасты Жемчуг, Новый Жемчуг, Новый Жемчуг-комплекс и др. Наряду с этим для детей и подростков можно использовать фторсодержащие зубные пасты Жемчуг Фтор, Детский Жемчуг, Р.О.К.С. детский, Колгейт. При этом их следует использовать не только для чистки зубов, но и для аппликаций, что должно способствовать повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

При заболеваниях пародонта также нужно отдавать предпочтение лечебно-профилактическим зубным пастам. Зубные порошки и гигиенические зубные пасты следует исключить из употребления. Специальные лечебно-профилактические зубные пасты обладают определенным лечебным действием благодаря содержанию в них биологически активных веществ (хлорофилл, витамины, комплекс макро– и микроэлементов, антисептиков).

Особое внимание должно быть уделено больным, пользующимся ортодонтической аппаратурой и зубными протезами. Их наличие уже само по себе свидетельствует о неблагополучном состоянии жевательного аппарата. Вместе с тем в этих условиях существенно ухудшается очистка зубов, их реминерализация, а также состояние тканей пародонта. Поэтому необходим специальный подбор зубных паст и индивидуализированное их назначение.

Таким образом, из числа лечебно-профилактических зубных паст, эликсиров и ополаскивателей, поступающих в торговую сеть, могут быть рекомендованы следующие.

1. При выраженной кровоточивости и склонности к ней наиболее показаны хлорофиллсодержащие зубные пасты: Лесная, Новый Жемчуг Экстра, Пародонтол, Лесмин-дент, а также пасты, содержащие комплексы из водорослей Кламин-дент и трав Ауромера, Колгейт с травами, Азулена и др.

2. При склонности к возникновению воспалительных явлений в тканях пародонта целесообразно использовать пасты, содержащие комплекс растительных, противовоспалительных компонентов: Лесная, Новый жемчуг-тотал, Новый Жемчуг Экстра, Чародейка, Пародонтол с триклозаном и др.

3. С целью профилактики кариеса зубов и лечения некариозных поражений зубов, а также при наличии гиперестезии в области обнаженных шеек зубов и корней необходимо рекомендовать зубные пасты Детский жемчуг, Новый Жемчуг Кальций, Аквафреш, Фтородент, Пепсодент, Комильфо, содержащие фосфаты и другие добавки, которые способствуют устранению повышенной чувствительности и укреплению структуры твердых тканей зуба.

4. При наличии в полости рта зубных протезов и ортодонтических аппаратов целесообразно применять различные зубные пасты в течение дня. Так, утром необходимо чистить зубы пастами, которые содержат препараты хлорофилла и экстракты лекарственных растений (Лесная, Экстра, Новый Жемчуг Экстра, Парадонтакс и др.). Вечером следует сначала применять пасты с реминерализирующим действием, заканчивать чистку зубов втиранием и аппликацией фосфатосодержащих паст (Новый Жемчуг Кальций, Р.О.К.С. МИНЕРАЛ, Новый Жемчуг Комплекс и др.) на твердые ткани зубов. Такое сочетанное применение гигиенических средств позволит одновременно воздействовать на ткани пародонта и зубов.

5. Для полосканий и орошения полости рта целесообразно использовать зубные эликсиры и ополаскиватели, которые содержат витамины, дубильные и противовоспалительные вещества (Элам, Фитодент, Весна-плюс и др.). Полоскание проводится в течение 2 – 3 мин, чтобы биологически активные компоненты оказали полезное действие.

При проведении в жизнь мероприятий по гигиене полости рта нельзя забывать о необходимости улучшения и совершенствования санитарной просветительной работы путем чтения лекций в учреждениях, поликлиниках, по радио и телевидению. Многообразие средств, предметов гигиены, программ профилактических как групповых, так и индивидуальных требуют профессионального, не безразличного подхода. Потому в этом аспекте очень важна роль стоматологических гигиенистов.

Таким образом, недооценка или игнорирование значения гигиены полости рта при профилактике кариеса зубов и лечении заболеваний пародонта зачастую сводит на нет положительные результаты, полученные в процессе проведенного местного и общего лечения. О важности основных гигиенических навыков должны знать как врач, так и больной, чтобы после завершения курса общего и местного лечения заболеваний пародонта, а также завершив профилактические противокариозные мероприятия, закрепить их результаты гигиеной полости рта с применением рекомендованных зубных паст. В связи с этим санация полости рта, комплексное лечение заболеваний пародонта и тем более диспансеризация наряду с общепринятыми методами общего и местного лечения в обязательном порядке должны включать грамотные и научно обоснованные рекомендации по гигиене полости рта. В то же время глубокое и правильное понимание профилактики стоматологических заболеваний ляжет в основу составления индивидуальных планов лечения пациентов.

Глава III
КАРИЕС ЗУБОВ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

На протяжении многих столетий в медицине термином «кариес» обозначали заболевания костной системы, проявляющиеся разрушением костной ткани воспалительной этиологии.

В стоматологии под кариесом зубов понимается острый или хронический патологический процесс, проявляющийся деминерализацией, изменением цвета, деструкцией твердых тканей зубов и протекающий при обязательном участии микроорганизмов.

За многовековую историю развития стоматологии как специальности было предложено более 400 теорий, взглядов и концепций на этиологию и патогенез кариеса зубов (Рыбаков А. И., Иванов В. С., 1980). В 1898 г. Миллер представил общепризнанную и подтвержденную многими учеными химико-паразитарную теорию развития кариеса. Суть теории заключается в том, что кариесогенные микроорганизмы полости рта, при наличии специальных низкомолекулярных углеводов, вырабатывают органические кислоты. При их длительном воздействии на эмаль зуба происходит ее деминерализация и образование кариозной полости. Вместе с тем существуют и вторичные факторы, способствующие развитию кариеса. К ним относятся скорость секреции и состав ротовой жидкости, показатель рН, буферная емкость слюны, частота и продолжительность действия углеводов, нарушение окклюзии и патология формирования зубов.

Одним из ведущих факторов, приводящих к возникновению кариеса, – является зубная бляшка. Зубная бляшка представляет собой структурированный вязкий налет на зубе, состоящий из компонентов слюны, бактерий, бактериальных продуктов обмена веществ и остатков пищи.

Процесс начинается с образования наддесневого налета на труднодоступных для чистки местах зубов (фиссуры, аппроксимальные поверхности, пришеечные области коронки). Зубной налет образуется в несколько этапов. Вначале на поверхности зуба образуется бесструктурированная пленка толщиной 0,1 – 1 мкм, состоящая из протеинов слюны. В нее входят кислые, обогащенные пролином протеины, гликопротеины, сывороточные белки, энзимы, иммуноглобулины. Эти включения связаны между собой электростатически. Бесклеточная пленка играет роль полунепроницаемой мембраны, управляющей обменными процессами между средой полости рта, налетом и зубом.

На втором этапе к образовавшейся пленке прикрепляются грамположительные кокки (Streptococcus sangius), актиномицеты, вейлонеллы и филаменты. Налет увеличивается в объеме путем деления и дальнейшей аккумуляции бактерий. Зрелый зубной налет на 60 – 70 % объема состоит из плотного слоя бактерий. Он не смывается слюной и устойчив к полосканию рта. Состав матрикса бляшки зависит от состава слюны, характера питания и продуктов жизнедеятельности бактерий. Образовавшаяся микробная бляшка является ключевым фактором в этиологии кариеса. Ведущую роль в процессе образования кариеса играет находящийся в микробной бляшке Str. mutans, обладающий значительной продуктивностью при обмене веществ. При наличии сахара Str. mutans спомощью глюкозилтрансфераз обеспечивает плотное прилегание микроорганизмов к поверхности зуба. Благодаря анаэробному гликолизу стрептококки образуют органические кислоты (лактат, пируват), которые при контакте с эмалью зуба деминерализуют твердые ткани. Str. mutans, наряду с образованием органических кислот, устойчив к кислой среде. Он способен существовать при кислотности ниже 5,5. В этих условиях другие микроорганизмы погибают. Иными микроорганизмами полости рта, играющими роль в патогенезе кариеса, являются лактобациллы и актиномицеты. Лактобациллы в кислой среде проявляют метаболическую активность. Актиномицеты незначительно повышают кислотность зубной бляшки, но они способствуют развитию кариеса корня. В частности, Orlander и Blayner в 1954 г. в опытах на животных доказали, что при содержании их в стерильных условиях и кормлении кариесогенной диетой кариес не возникает. Как только в полость рта животным вводился Str. mutans,уживотных развивался кариес. Так же может происходить перенос кариесогенной инфекции от одного животного к другому. Таким образом, была показана возможность инфицирования кариесом у людей, в частности от матери к грудному ребенку через соску.

Важнейшим фактором в развитии кариозного процесса является реактивность организма. По данным Д. А. Кузьмина [и др.] (2010), у детей с декомпенсированной и компенсированной формой кариеса отмечены повышенные относительные содержания цитотоксических клеток – CD8⁺ (27,23 и 24,76 %) по сравнению с интактными (21,9 %), сниженным относительным содержанием CD4⁺ (35,33 и 39,24 % против 40,31 % у интактных) и, как следствие, сниженным индексом СД4/СД8 клеток (1,32 и 1,59 против 1,85 у интактных).

Изменения гуморального звена иммунитета выявлены только при декомпенсированной форме кариеса и характеризовались увеличением уровня IgМ при снижении уровней IgА и IgG по сравнению с детьми, имеющими компенсированную форму и интактными.

Полученные данные показывают, что при кариесе, по-видимому, есть изменения регуляторных механизмов внутри иммунной системы, что проявляется активацией Т-цитотоксических лимфоцитов и снижением сывороточных IgA, IgG при компенсаторном увеличении IgМ. Следовательно, иммунная система, особенно при тяжелой форме кариеса, не остается безразличной к развитию кариеса, хотя воспалительный процесс в СОПР отсутствует.

Большое значение в системе защиты органов полости рта имеет ротовая жидкость. Она содержит 0,58 % минеральных компонентов (кальция, фосфора, фтора и др.). рН составляет 6,8 – 6,9. За сутки выделяется до 1,5 – 2 л. Функции ротовой жидкости многочисленны. К ним относятся: ополаскивание органов полости рта, нейтрализация кислот (бикарбонатами, фосфатами, белками), реминерализация эмали (фторидами, фосфатами, кальцием), создание защитной оболочки на поверхности зуба (гликопротеином, муцином), антибактериальное воздействие (антителами, лизоцимом, лактоферрином, лактопероксидазой), участие в пищеварении (амилазы, протеазы). Изменение объема секреции ротовой жидкости (гипосаливация) и ее биохимических свойств способствует развитию кариеса.

Решающим фактором в развитии кариеса является качество питания и частота употребления в пищу углеводов (сахарозы, глюкозы, фруктозы, лактозы и крахмала), которые образуют питательную среду для микроорганизмов.

Исследования (Кузьмина Д. А. [и др.], 2010) позволили получить данные о генах, кодирующих структурные компоненты костного метаболизма при кариесе у детей. Носительство А-, T-, В-аллелей полиморфных вариантов (ApaI, TagI, BsmI-полиморфизмы, соответственно) гена рецептора витамина D (VDR), H-аллеля Hind III полиморфизма гена остеокальцина, s-аллеля +12545GT полиморфизма CollA1, увеличивает относительный риск реализации кариеса разной степени интенсивности у детей. Увеличение числа этих аллелей в комбинациях генотипов у детей с кариесом ассоциировано с более тяжелым течением заболевания и снижением уровня его контроля. Присутствие же аллелей, для которых RR < 1: b (RR = 0,76[0,68; 0,84]), а (RR = 0,89 [0,75; 1,05]), T (RR = 0,77 [0,70; 0,85]), h (RR = 0,76 [0,69; 0,31]), S (RR = 0,74 [0,69; 0,81]), свидетельствует об их протективном значении в развитии кариеса.

Несмотря на то что в этиологии и патогенезе кариеса еще остается много неясного, требующего дальнейшего исследования, на данном этапе развития стоматологии можно заключить, что кариес зубов представляет собой патологический процесс экзогенного и эндогенного происхождения. Важнейшими факторами являются реактивность организма, наследственная предрасположенность. Вместе с тем сочетание таких благоприятных факторов, как профилактические мероприятия и осознанная пациентом необходимость в проведении гигиенического воспитания в школах с обучением детей правильной чистке зубов, уже через 1,5 – 2 года снижало прирост кариеса в таких группах на 40 %.

Для записи состояния зубов в клинических документах применяют специальную систему обозначения зубов, предложенную Международной федерацией дантистов (FDI), Международной организацией стандартов (ISO) и Всемирной организацией здравоохранения (WHO), где каждая половина верхней и нижней челюстей обозначена цифрой:

Зубы обозначаются номерами от первого резца до третьего моляра цифрами от 1 до 8 в каждой половине челюсти. Так, например, клык верхней челюсти справа соответствует цифре 13, а клык нижней челюсти слева обозначается цифрой 33.

Для временного прикуса каждая половина верхней и нижней челюстей обозначаются цифрами:

Зубы временного прикуса обозначаются от 1 до 5 на каждой челюсти. Так, например, первый резец верхней челюсти справа обозначается цифрой 51, а второй резец нижней челюсти справа обозначается цифрой 72.

Соответственно Международной организации стандартов (ISO) разные поверхности зубов принято обозначать буквами:

окклюзионная – О (О);

мезиальная – М (М);

дистальная – Д (D);

вестибулярная (губная или щечная) – В (V);

лингвальная – Л (L);

радикулярная (корневая) – P (G).

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

Кариозный процесс характеризуется множеством признаков, на основании которых в клинике используются различные классификации:

1. Топографическая:

1) кариес в стадии пятна;

2) поверхностный кариес;

3) средний кариес;

4) глубокий кариес.

Данная классификация наиболее удобна в клинической практике и в настоящее время получила наиболее широкое распространение.

2. Анатомическая:

1) кариес эмали;

2) кариес дентина;

3) кариес цемента.

3. По локализации:

1) фиссурный;

2) аппроксимальный;

3) пришеечный.

С учетом локализации кариозного процесса часто используется классификация, предложенная Блэком (1914):

Класс 1 – полости, расположенные в ямках и фиссурах моляров и премоляров, язычной поверхности верхних резцов и вестибулярной и язычной бороздах моляров.

Класс 2 – полости на аппроксимальных (контактных) поверхностях моляров и премоляров.

Класс 3 – полости на аппроксимальных поверхностях резцов и клыков без поражения режущих краев.

Класс 4 – полости на аппроксимальных поверхностях резцов и клыков с поражением режущего края.

Класс 5 – полости в пришеечной области на вестибулярной и язычной поверхностях.

Американские стоматологи выделяют еще и 6-й класс.

Класс 6 – полости на режущем крае резцов и на вершинах бугров.

4. По длительности течения:

1) быстротекущий;

2) медленнотекущий;

3) стабилизированный.

5. По интенсивности развития кариеса:

1) компенсированный;

2) субкомпенсированный;

3) декомпенсированный (для детского возраста).

Классификация кариеса зубов ВОЗ (МКБ-10)

К02.0 Кариес эмали Стадия «мелового пятна» (начальный кариес).

К02.1 Кариес дентина

К02.2 Кариес цемента

К02.3 Приостановившийся кариес зубов

К02.4 Одонтоклазия

Детская меланодентия

Меланодонтаклазия

К02.8 Другой кариес зубов

К02.9 Кариес зубов неуточненный

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА

B клинической практике для диагностики кариеса наиболее часто применяют следующие методы:

1. Осмотр поверхности зуба. В зависимости от стадии кариозного процесса можно обнаружить на поверхности эмали одиночное меловое или пигментированное пятно (кариес в стадии пятна) или кариозную полость, разных размеров, заполненную пищевыми остатками и размягченным пигментированным дентином (средний и глубокий кариес).

2. Зондирование угловым и реже прямым стоматологическим зондом. Этот метод позволяет оценить состояние эмали зуба на начальном этапе развития кариозного процесса и определить консистенцию и глубину кариозной полости, а также наличие болезненности при зондировании при среднем и глубоком кариесе.

3. Рентгенодиагностика. К данному методу прибегают в случае подозрения на наличие кариозного процесса на труднодоступных для осмотра и зондирования поверхностях (чаще всего на аппроксимальных контактных поверхностях зубов).

4. Витальное окрашивание. Метод основан на факте усиления проницаемости эмалевого барьера красителями в зоне деминерализации или протравливания эмали кислотой. Очищенный от налета и высушенный зуб прокрашивается в течение 3 мин тампонами с 2 – 3 %-ным водным раствором метиленового синего. Затем краситель смывается водой и остается окрашенный протравленный участок эмали. Интенсивность окраски имеет диапазон от бледно-голубого до ярко-синего с интенсивностью окраски от 0 до 100 %, а в относительных цифрах – от 0 до 10 или 12 в зависимости от различия шкал. Контроль проводится через 24 ч, нормальная эмаль к этому времени восстанавливается и не прокрашивается или в случае изменения кислотной резистентности остается еще несколько суток окрашенной. По длительности сохранения окраски можно судить о состоянии деминерализации эмали.

5. Стоматоскопия. Облучение зубов ультрафиолетовой лампой. При отсутствии кариеса эмаль зуба будет флюоресцировать желтоватым светом, в случае нарушения структуры зуба (деминерализации) будет отмечаться снижение флюоресценции.

6. Трансиллюминационный метод. Методика заключается в просвечивании тканей зуба галогеновой лампой для отверждения композиционных материалов или специальной лампой с волоконной оптикой. Нарушение структуры зуба будет отмечено в виде участков затемнения. Методика применяется при обнаружении вторичного кариеса вокруг пломбировочного материала, трещин эмали зуба и контроля полноты удаления измененного дентина при обработке кариозной полости.

7. Колориметрический тест. Методика заключается в последовательном полоскании полости рта 0,1 % глюкозы и 0,15 % растворе метиленового красного. На участках эмали, где происходит изменение рН в кислую сторону при показателях 4,4 – 6,0 и ниже меняется окраска от красного до желтого цвета. Уровень выявления кариеса составляет 74,8 % (Hardwick).

Лечение кариеса зависит от выраженности деструктивных процессов в твердых тканях зуба и общего состояния организма. Условно можно выделить два основных подхода в лечении – это неинвазивный и хирургический методы.