Текст книги "Стоматология"

Неинвазивный метод применяется при лечении кариеса в стадии пятна. При данной форме кариеса больные не предъявляют жалоб на наличие дефекта эмали, на появление болей при действии температурных и химических раздражителей. Тщательное обследование позволяет выявить потерю естественного блеска пораженного участка эмали. Она становится матовой, а впоследствии, при переходе в хроническую стадию при отложении пигмента меланина и других красителей, приобретает коричневую или даже черную окраску. На температурные раздражители реакция отсутствует. Электроодонтометрия в пределах нормы 2 – 6 мкА.

При рентгенодиагностике, особенно аппроксимальных поверхностей зубов, удается выявить очаги деминерализации, определить зону поражения, дальнейшее течение и результаты проведенной реминерализирующей терапии.

Лечение кариеса в стадии деминерализации эмали заключается в проведении электрофореза растворами препаратов кальция (кальция глюконата 10 % или 1 – 3 % раствора ремодента). Поверхность зуба очищают от зубного налета тампонами или щеткой, а затем протирают 0,5 – 1 % раствором перекиси водорода и высушивают. На участок измененной эмали накладывают тампон, увлажненный реминерализирующим раствором на 15 – 20 мин. При проведении электрофореза необходимо тщательно изолировать поверхность зуба от контакта со слюной и слизистой оболочкой полости рта. Электрофорез проводится 15 – 20 дней с обязательным контролем через 5 сеансов результатов лечения методом витального окрашивания тканей зуба.

Наряду с электрофорезом применяют метод глубокого фторирования путем последовательной обработки пораженной эмали препаратами№ 1и№ 2комплекта эмаль-герметизирующий ликвид – раствор магниево-фтористого силиката, а затем суспензией высокодисперсного гидроксида кальция соответственно. Методика глубокого фторирования заключается в очищении зуба от налета, подсушивания, смачивания сначала первым раствором, а через 0,5 – 1 мин – вторым. Через 1 мин пациент ополаскивает рот и на этом процедура заканчивается. Процедуру рекомендуют повторить с интервалом 2 нед. еще 1 – 2 раза.

Основным методом в лечении кариеса в настоящее время является хирургический метод. Это вызвано тем, что пока еще плохо организованы профилактические мероприятия как в детском возрасте, так и в работе со взрослым населением. Поэтому наличие кариозного процесса выявляется уже в состоянии среднего и глубокого кариеса. Хирургическое лечение состоит из ряда этапов, от соблюдения последовательности которых и особенностей их реализации зависит качество лечения.

1. Очистка поверхности зуба. Перед препарированием зуба следует очистить его и не менее двух соседних зубов абразивной пастой, не содержащей фтор (Klint, фирмы «Voco»), с целью удаления налета и пелликулы. Это обеспечивает возможность адекватного подбора цвета пломбировочного материала и предотвращение появления пигментации по периферии реставрации, а также возникновение микросколов реставрации. Этап предусматривает очистку поверхности реставрируемого зуба от налета. Для очистки поверхности зуба используются абразивные пасты и щетки. Абразивность паст маркируется индексами RDA (REA). В состав абразивных паст входят окись кремния и различные ароматические добавки.

2. Выбор пломбировочного материала. Выбор пломбировочного материала зависит от следующих факторов:

– локализации кариозного процесса;

– размера кариозной полости;

– степени активности кариеса (КПУ, индивидуальная кариесрезистентность);

– планируемый объем общего плана стоматологического лечения;

– возраста пациента;

– финансовых возможностей пациента;

– квалификации и предпочтения врача-стоматолога;

– наличия противопоказаний к применению пломбировочных материалов.

Противопоказания к применению светоотверждаемых пломбировочных материалов:

абсолютные:

– наличие у пациента кардиостимулятора (возможное влияние ультрафиолетового излучения светополяризационной лампы на кардиостимулятор);

– аллергическая реакция на материалы или компоненты адгезивных систем;

относительные:

– плохая гигиена полости рта;

– патология прикуса, бруксизм;

– повышенная стираемость;

– генерализованный пародонтит в стадии обострения;

– профессиональная вредность (игра на духовых инструментах) и наличие вредных привычек;

– превышение размера кариозной полости ¹/₂ объема коронковой части зуба;

– наличие поддесневой полости;

– металлокерамические конструкции на зубах-антагонистах;

– отсутствие до протезирования боковой группы зубов.

3. Определение цвета зуба и выбор расцветки пломбировочного материала. Цвет реставрации должен совпадать с препарируемым зубом, а также с соседними зубами и зубами-антагонистами. При существенном изменении цвета некротизированного дентина подбор цветовых оттенков пломбировочного материала следует проводить после этапа некротомии. Необходимо иметь в виду, что определение цвета пломбировочного материала нужно осуществлять до наложения коффердама, так как его цвет обязательно будет искажать реальное состояние расцветки тканей зуба и пломбировочного материала.

Существуют общепринятые рекомендации по подбору цвета пломбировочного материала, некоторые из которых не всегда представляется возможным соблюсти:

– дневное освещение (оптимально 11 – 13 ч);

– пасмурный день;

– подбор цвета производить у окна, выходящего на северную сторону;

– зуб должен быть обязательно влажным;

– окружающий фон должен быть нейтральным (исключить яркую одежду, губную помаду, цвет стен, нагрудных салфеток и т. д.). Оптимальным фоном считается серый (фирма «Heraeus Kulzer» производит специальные серые пластинки с прорезью Pensler Shields).

В сомнительных случаях рекомендуется выбирать более темный оттенок, так как светоотверждаемые пломбировочные материалы светлеют спустя сутки после полимеризации.

Обычно в комплект материалов входят расцветки, которые отражают его цветовые свойства. В настоящее время применяют два типа расцветок: VITA и IVOCLAR.

Наиболее часто используют расцветку «VITA Shade», где зубы можно оценить по 4 вариантам цвета:

– красновато-коричневый: А1, А2, А3, А3,5, А4;

– красновато-желтый: В1, В2, В3, В4;

– серый: С1, С2, С3, С4;

– красновато-серый: D2, D3, D4.

В клинической практике для удобства применения рекомендуется расположить шаблоны по «насыщенности» оттенка в следующей последовательности: B1, A1, B2, D2, A2, C1, C2, D4, A3, D3, B3, A3,5, B4, C3, A4, C4.

Выбор прозрачности является важным моментом в цветоопределении пломбировочного материала. В зависимости от соотношения опаковости/прозрачности реставрационные материалы представлены несколькими степенями опаковости:

– универсальные: среднее значение опаковости/прозрачности составляет 55 – 60 %;

– двух степеней опаковости: эмаль (Enamel), дентин (Dentin, Opaque);

– трех степеней опаковости: дентин (Dentin, Opaque), эмаль (Enamael), режущий край (Incicial);

– четырех степеней опаковости: дентин (Dentin, Opaque), тело (Body), эмаль (Enamel), прозрачный слой (Translucent).

В сомнительных случаях рекомендуют нанести на очищенную от налета, но непротравленную поверхность зуба некоторый пробный объем материала выбранной расцветки.

4. Изоляция операционного поля. Данный этап применяется для обеспечения изоляции операционного поля от загрязнения ротовой жидкостью, кровью, так как это может привести к нарушению адгезии пломбировочного материала.

Абсолютная защита операционного поля обеспечивается использованием коффердама (руббердама) (Cofferdam, Quikdam).

Преимущества применения данного метода следующие:

– операционное поле защищается от ротовой жидкости в процессе введения пломбировочного материала в подготовленную полость;

– улучшается обзор операционного поля;

– предотвращается запотевание стоматологического зеркала;

– снижается возможность травмирования мягких тканей полости рта;

– предотвращается возможность аспирации мелкими инструментами и частями твердых тканей зубов в процессе препарирования полости.

Недостатки метода:

– болезненные ощущения при наложении зажимов;

– возможность травмирования пародонта и круговой связки зуба при грубом наложении клампов;

– невозможность использования при полностью разрушенной коронке зуба и при кариесе корня;

– необходимость работы «в четыре руки», со слюноотсосом, пылесосом при горизонтальном положении пациента;

– расходы на закупку системы и в дальнейшем на листы коффердама.

Относительная защита операционного поля может быть обеспечена использованием адсорбционных валиков, слюноотсосов, пылесосов, ретракционных нитей, матриц, клинышков. Следует избегать применения ватных валиков из-за возможности попадания тонких волокон в пломбировочный материал.

5. Препарирование кариозной полости. Техника препарирования кариозных полостей, предложенная Блэком (1908), в настоящее время используется при работе с материалами, обладающими низкой адгезией к твердым тканям зубов (амальгама, минеральные цементы, композиты химического отверждения). Достоинством этой техники является долговечность пломб и низкая частота вторичного кариеса. Недостатками являются большой объем иссекаемой ткани, ослабление прочности коронковой части зуба, большие временные затраты и большой расход материалов.

Применение светоотверждаемых композиционных материалов, созданных за последние десятилетия, имеет свои особенности. Способность таких материалов образовывать микромеханическую связь с эмалью и дентином, высокий эстетический эффект, хорошая пластичность и возможность управлять периодом затвердевания позволяют говорить не только о пломбировании кариозных полостей, но и о реставрации и реконструкции зубов.

В настоящее время препарирование твердых тканей зубов осуществляют как традиционными методами с использованием твердосплавных и алмазных боров, так и рядом новых методов. Так, например, разработано и внедрено в клинику применение эрбиевого лазера. Однако такая методика нуждается еще в дальнейшем изучении показаний и противопоказаний относительно ее применения. Поэтому производители чаще всего дополняют обычную комплектацию стоматологических установок (воздушный и электрический привод) лазерным блоком.

Нидерландский врач Taco Pilot (1994) предложил методику удаления кариозных тканей экскаватором с последующим заполнением сформированной полости стеклоиономерным цементом — ART-метод. В основе метода лежит свойство стеклоиономерных цементов выделять фтор. Метод может быть использован для оказания стоматологической помощи в тех условиях, когда не представляется возможным применить стоматологическую установку или просто воздушный или электрический привод, а также при лечении маленьких детей и пациентов с тяжелыми общесоматическими заболеваниями.

Для химико-механического препарирования кариозных полостей используется 0,5 % гипохлорит натрия и композиция 3 аминокислот (глутаминовая кислота, лизин, лейцин) и эритрозин (краситель) – метод «Carisolv». После размягчения дентина он удаляется специальными экскаваторами с режущими зубьями специальной формы в определенной последовательности их применения.

В стоматологической практике, особенно на детском приеме, получил распространение щадящий, по сравнению с применением боров, метод препарирования твердых тканей зубов — метод кинетического воздушно-абразивного препарирования (КСР – Kinetic Cavity Preparation). Под воздействием фокусированного потолка абразивного материала (оксида алюминия или бикарбоната натрия с размерами частиц 25 – 50 – 100 микрон) удаляются твердые ткани зуба до необходимого уровня. Метод особенно хорош для локального удаления пораженной ткани или подготовки фиссур к герметизации, так как при его реализации достигается минимальное повреждение окружающих твердых тканей и создаются условия для увеличения физической адгезии пломбировочных материалов.

ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

В процессе формирования кариозных полостей независимо от их локализации (класса по Блэку) целесообразно выделять следующие этапы:

1-й этап — раскрытие кариозной полости обеспечивает доступ к поверхности кариозной полости, которая в дальнейшем должна быть подвергнута оперативной обработке. Учитывая хороший эстетический эффект современных пломбировочных материалов, при работе с фронтальной группой зубов раскрытие кариозной полости можно осуществлять с вестибулярной поверхности, где слой эмали более тонкий по сравнению с оральной поверхностью, и визуальный контроль обрабатываемой полости значительно лучше.

При формировании небольших полостей, где пломбировочный материал не будет испытывать значительной окклюзионной нагрузки, возможно сохранение нависающих краев эмали, не имеющей в качестве основы дентина. В этих же случаях рекомендуется применять жидкотекучий композит для создания суперадаптивного слоя.

2-й этап — некротомия. В процессе этого этапа удаляют ткани, пораженные кариозным процессом и по возможности все пигментированные участки, так как они могут в дальнейшем изменять цвет реставрации. Для определения необходимого уровня удаления пораженных кариесом тканей используют кариес-детектор, в состав которого входит 0,5 % раствор основного фуксина или 1 % раствор красного кислого в пропиленгликоле («Caries Marker» VOCO). Тампон с препаратом вносится в кариозную полость на 15 с, затем полость промывают водой. Все оставшиеся прокрашенные участки ткани полости следует удалить.

Глубина обработки фиссур может быть различной. Если на жевательной поверхности зуба имеются открытые непораженные фиссуры и небольшая кариозная полость, производится щадящее препарирование и пломбирование только кариозной полости. Этот метод рекомендуется при лечении пациентов с низким индексом КПУ.

В случае, когда на жевательной поверхности выявляются закрытые фиссуры без кариозного поражения и небольшая кариозная полость, производят профилактическое пломбирование полости с неинвазивным закрытием фиссур.

Когда на жевательной поверхности имеются закрытые, пигментированные, глубокие фиссуры и небольшая кариозная полость, осуществляют профилактическое пломбирование с инвазивным закрытием фиссур по принципу эмалепластики. Это подразумевает иссечение эмали, которое не достигает по глубине эмалево-дентинной границы, с последующим закрытием их герметиком. Такую методику целесообразно сочетать с реминерализацией, особенно с местной флюоризацией.

Если на жевательной поверхности имеется большая кариозная полость, препарирование и пломбирование проводится по классическим принципам Блэка.

В связи с хорошей адгезией пломбировочного материала к тканям зуба создание механической ретенции для пломбировочного материала не требуется. Стенкам полости придается слегка закругленный вид. Все грани переходов стенок в дно полости и одной стенки в другую создаются без выраженных изломов.

3-й этап — обработка краев эмали. Протяженность контакта композита с эмалью по всему периметру реставрации должна быть не менее 1 мм. На вестибулярной поверхности длина контакта материала с эмалью увеличивается (2 – 4 мм). За счет увеличения скоса эмали достигается создание оптимального эстетического эффекта. Для работы рекомендуется применять мелкоабразивные алмазные боры игловидной, пламевидной или конической формы.

Особенности формирования кариозных полостей.

Формирование кариозных полостей I класса. Перед началом лечения необходимо определить, что в данной клинической ситуации является оптимальным для реставрации тканей зуба: пломба, вкладка или накладка. Выбор типа реставрации зависит от объема оставшихся тканей зуба, толщины стенок кариозной полости, места локализации контактных пунктов антагонистов.

Обычно кариозная полость формируется в виде «ящика» с прямыми или овальными углами. Для изоляции стенок полости создаются базовые (толщиной более 1 мм) и тонкие подкладки, покрывающие дно и стенки полости и служащие для изоляции пульпы от химических раздражителей, а также обеспечивающие связь между стенками зуба и пломбой. Для пломбирования кариозных полостей композиционными материалами дно полости и стенки формируются овальными, так как такие материалы в большинстве своем имеют значительную линейную усадку и не обладают эластичностью минеральных цементов, что приводит к образованию пустот в области углов полости. Дно полости должно повторять рельеф пульпарной камеры с целью профилактики вскрытия полости зуба в процессе препарирования. В случае применения пломбы из амальгамы скос эмали делается под углом 45°. Когда используется композиционный материал, скос эмали делать не обязательно. В зонах окклюзионной нагрузки толщина слоя композиционного материала должна составлять не менее 2 мм, это связано с хрупкостью материала, что может привести к отлому края пломбы и развитию вторичного кариеса. При необходимости выполнения косметических требований, скос эмали необходимо делать только при отсутствии контакта с буграми зуба-антагониста.

Формирование кариозных полостей II класса. Для лечения небольших кариозных поражений II класса может применяться туннельный метод, который заключается в удалении пораженного дентина на аппроксимальной части зуба через сформированный горизонтальный туннель с нёбной или язычной поверхности. Закрытие дефекта в слое дентина осуществляется стеклоиономерным цементом, а эмаль восстанавливается композиционными материалами.

При кариозном процессе значительных размеров раскрытие полости следует проводить с жевательной поверхности зуба.

Формирование полостей зависит в дальнейшем от выбора пломбировочного материала. Применение амальгамы предусматривает формирование полости в виде двух трапеций под углом 90°. При использовании полимерных композиционных материалов полость создается более округлой на аппроксимальной поверхности. Эмаль придесневой стенки необходимо тщательно сглаживать.

Формирование кариозных полостей III класса. Особенностью формирования этой кариозной полости является решение вопроса о косметическом сохранении нёбной и язычной стенок. При применении минеральных цементов предусматривается раскрытие кариозной полости с нёбной стороны. В настоящее время при использовании композиционных материалов рекомендуется удаление истонченной вестибулярной поверхности. Дно полости создается овальной формы, чтобы не вскрыть полость зуба. Угол наружной поверхности эмали и сформированной полости должен быть прямой. Для лучшего перехода цвета пломбы и зуба можно делать пологий скос эмали.

Формирование кариозных полостей IV класса. Тактика лечения зависит от величины дефекта коронки. Врач в первую очередь должен решить, какой метод лечения в данной ситуации более целесообразен: постановка пломбы или использование ортопедических методов лечения. Необходимо предварительно определить прикус и точку контакта с антагонистом. Если создаются условия «выбивания» будущей пломбы антагонистом, то целесообразнее применение ортопедических методов лечения.

Для лучшей фиксации пломбировочного материала делаются длинные пологие волнистые срезы эмали мелкодисперсным алмазным инструментом на губной поверхности.

Формирование кариозных полостей V класса. Тактика в лечении кариеса V класса зависит от зоны поражения, расположения ее над уровнем, на уровне или под десной. В первых двух случаях проводится формирование полостей с овальным выпуклым дном, повторяющим контуры полости зуба. Для лучшей фиксации пломбировочного материала можно делать продольный срез эмали. В случае распространения поражения кариеса под десну целесообразно формировать полость под пломбу по типу открытого «сэндвича». Поддесневая полость закрывается стеклоиономерными цементами, а видимая часть зуба реставрируется композиционными материалами.

Лечение кариеса V класса проводится с помощью обработки и формирования полости соответственно виду дефекта и восстановлением с применением жидкотекучих или конденсируемых материалов.

6. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости. Обработку кариозной полости нельзя проводить перекисью водорода, спиртом и эфиром. Это снижает адгезию к тканям зуба. Перекись водорода насыщает дентин кислородом и ингибирует полимеризацию адгезивной системы. Спирт и эфир могут приводить к раздражению пульпы зуба, особенно при глубоком кариесе, а также влиять на процесс полимеризации адгезивных систем. Допускается обработка кариозной полости 2 % раствором хлоргексидина, 1 % хлоридом бензакония или 0,01 % раствором мирамистина. Этап заканчивается промыванием полости дистиллированной водой и подсушиванием воздухом.

7. Наложение подкладки. При применении современных адгезивных систем изолирующая подкладка при среднем кариесе может не применяться, так как гибридный слой, формирующийся при проведении адгезивной техники, является надежной защитой пульпы как от бактериальной инвазии, так и от возможного токсического воздействия пломбировочного материала.

При глубоком кариесе возникает необходимость наложения изолирующей подкладки, которая при применении дентинных адгезивов накладывается только на дно полости либо на участок дна, приближенного к полости зуба.

Выделяют следующие виды изолирующих подкладок:

Лайнерная – тонкостенная подкладка толщиной менее 1 мм, изолирующая от химических раздражителей и обеспечивающая связь между стенками полости и постоянным реставрационным материалом. В качестве лайнерных подкладок могут использоваться как гибридные подкладочные стеклоиономерные цементы (СИЦ), так и традиционные. Следует помнить, что СИЦ химического отверждения имеют срок окончательного твердения 24 – 48 ч. Поэтому требуется отсроченный метод пломбирования. В противном случае может произойти подтекание протравочного геля под подкладку или отрыв незрелой подкладки от дна кариозной полости. Это может привести к возникновению постоперационной чувствительности и к возможности бактериальной инвазии.

Базисная – подкладка толщиной более 1 мм, выполняющая следующие функции:

– защита от химических раздражителей;

– защита от температурных раздражителей;

– создание или сохранение оптимальной геометрии полости;

– компенсация усадки композиционного пломбировочного материала;

– амортизирующая функция;

– экономия композиционного пломбировочного материала.

В качестве базисных подкладок используются стеклоиономеры (гибридные или традиционные). Для СИЦ химического отверждения также соблюдается правило двухэтапного восстановления.

Закрытый сэндвич (вариант базисной подкладки, заполняющий весь отсутствующий дентин и выполняющий те же функции).

Лечебные подкладки применяются при биологическом лечении пульпита и в случае случайного вскрытия рога пульпы. Существует дифференцированный подход к применению материалов, содержащих гидроокись кальция. Например, фирма «Септодонт» выпускает целый спектр препаратов на основе гидроокиси кальция. Для купирования острого процесса при остром очаговом пульпите рекомендуется Pulpomixine, при непрямом покрытии пульпы при глубоком кариесе, особенно в полостях, где пломба подвергается давлению, — Contrasil, при витальной ампутации — Calcipulpe, прямое и непрямое покрытие пульпы, изоляция пульпы от неблагоприятного воздействия постоянных пломбировочных материалов — Septocalcine ultra. Широкое применение у отечественных стоматологов получил препарат Calasept (Швеция).

После наложения лечебной подкладки целесообразно закрывать ее малотоксичным подкладочным материалом (поликарбоксилатным, стеклоиономерным цементами). В последующем проводится постановка пломбы из постоянного пломбировочного материала (амальгама, композиционный материал). Положительный результат лечения с применением лечебной подкладки возможен только при правильной диагностике состояния пульпы, соблюдении антисептических условий кариозной полости и сохранении хорошей герметичности между пломбой и стенкой зуба.

Применение лечебных подкладок показано также в случаях близкого расположения дна кариозной полости к полости зуба (менее 1 мм). Лечебные подкладочные материалы, содержащие гидроокись кальция, обладают следующими положительными свойствами:

– оказывают стимулирующее действие на регенерацию пульпы;

– способствуют минерализации деминерализованного дентина.

Наряду с этим они обладают целым рядом недостатков:

– отсутствие адгезии к дентину, ухудшение адгезии композита к твердым тканям зуба;

– постепенное растворение дентинной жидкостью приводит к образованию микрополости под изолирующей подкладкой, что может явиться причиной микробной инвазии;

– растворяются ацетоном и спиртом, входящими в состав бондинговых систем;

– образование дентиклей, петрификатов в пульпе.

В связи с этим более оправданной является современная тенденция – накладывать Са-содержащие препараты временно (на 3 – 4 нед., а в случае значительного колическтва декальцинированного дентина – на 6 – 8 нед.). При отсутствии возможности проведения отсроченного лечения глубокого кариеса и при необходимости одномоментного пломбирования композитом следует отдавать предпочтение однокомпонентным светоотверждаемым лечебным подкладочным материалам – «Calcimol LC» («Vосо»), «Septocal LC» («Septodont»), «Кальцелайт» («ВладМиВа»).

8. Протравливание эмали. Осуществляется протравливание эмали гелем или раствором 32 – 37 % ортофосфорной кислоты по инструкции в течение 15 – 60 с. Фирма «Saremko» выпускает микроцидный протравный гель «Микроцид этганг». Во время травления в геле появляются пузырьки воздуха. Отсутствие видимых пузырьков воздуха говорит о завершении процесса травления.

9. Промывание и высушивание протравленной поверхности зуба. Промывание протравленной поверхности зуба водой проводится в течение того же срока, что и протравливание. Высушивание тканей зуба должно осуществляться до состояния увлажненности тканей, так как современные праймеры 4-го и 5-го поколений являются гидрофильными. Пересушивание тканей приводит к появлению послеоперационной чувствительности и ухудшению фиксации пломбировочного материала с 30 до 6 МР. Для устранения пересушивания применяются специальные растворы, в частности Aqua-Bisco.

10. Нанесение праймера и адгезива. Для лучшей фиксации пломбы к дентину используется праймер, фиксирующий коллагеновые волокна смазанного слоя дентина и закрывающий дентинные трубочки, тем самым создавая достаточно плотное основание для проведения бондинга (адгезии) перед постановкой пломбы.

Праймер наносится на дентин аппликатором. Мономер проникает в смазанный слой дентина и образует микромеханическое сцепление, получившее название гибридного слоя. Поверхность зуба после нанесения праймера высушивается воздухом. Затем на поверхность эмали и сформированного гибридного слоя наносится адгезив, который «приклеивает» первые слои пломбировочного материала к поверхности зуба. Адгезивы отверждаются светом или химическим способом.

В адгезивах V поколения праймер и адгезив находятся вместе в одном флаконе. Наносится этот материал послойно, подсушивается воздухом и отверждается светом. При работе надо строго соблюдать инструкцию.

11. Внесение пломбировочного материала и полимеризация. Появление новых материалов – стеклоиономерных цементов и композиционных материалов создает возможность постепенного отказа от применения в стоматологии амальгамы и замены ее новыми химическими материалами.

Стеклоиономерные цементы применяются для постоянных пломб (эстетические и упрочненные), для прокладок, герметизации фиссур, а также для фиксации ортопедических конструкций. Показанием к использованию восстановительных стеклоиономерных цементов являются: необходимость быстрой постановки пломб у детей и взрослых при значительной саливации, создании культи зуба, сэндвича, при методе АРТ. Материал необходимо вводить одной порцией. Обработку пломбы целесообразнее проводить через сутки. Положительным является выделение в окружающие ткани ионов фтора. Стеклоиономерные цементы для постоянных пломб подразделяются на несколько групп:

– классические двухкомпонентные: Ionofil («Voco»), Ketak-Molar («Espe»), Flui 11 («GС»);

– классические металлокерамические упрочненные: Chelon-silver («Espe»), Ketak-silver Apicap («Espe»);

– гибридные двухкомпонентные двойного отверждения: Photac-Fil («Espe»), Fuyi 11 LC («GC»);

– гибридный двухкомпонентный тройного отверждения Vitremer («3M»).

Компомеры используются при значительных разрушениях зуба, при воссоздании корня зуба, материал можно вносить слоями. Компомером возможно восстановление фронтальных зубов c пониженными требованиями эстетики. Материал впитывает влагу и расширяется, что улучшает краевое прилегание к тканям зуба. Материал обладает аккумулирующими свойствами впитывать и затем выделять фтор, например компомер Р-2000 фирмы «3М».

Композиционные материалы можно подразделить по размерам частиц: макронаполненные (размер частиц равен 8 – 45 мкм), микронаполненные (размер частиц равен 0,04 – 0,4 мкм), композиты с малыми частицами (размер частиц равен 1 – 5 мкм), гибридные (смесь частиц разного размера от 0,04 до 5 мкм). Композиционные материалы подразделяются по способу отверждения: химического и светового. Не рекомендуется светоотверждать за один раз материал толщиной более 1,5 – 2,0 мм.

Традиционные универсальные микрогибридные материалы обладают положительными свойствами: достаточной эстетичностью, хорошей полировкой, достаточной механической прочностью пломб небольшой толщины. Отрицательными свойствами являются сложность наложения пломб большого объема, недостаточная пространственная стабильность материала. К ним относятся большое количество материалов, среди них: Valux Plus («3M»), Filtek Z 250 («3M»), Admira («Voco»), Aelitefil («Bisсo»).

Конденсируемые композиты обладают высокой прочностью и длительной пространственной стабильностью, простотой применения и минимальной полимеризационной усадкой. В их структуру дополнительно введены частицы стекловолокна, что позволяет производить светополимеризацию материала толщиной до 5 мм за одно облучение. К ним относятся Piramid («Bisco»), Аlert («Jeneric/Pentron»). Наложение пломбы заканчивается моделировкой, созданием бугров и контуров зубов с воссозданием анатомической формы фиссур и коррекцией ее по контакту с антагонистом. В случае значительного нарушения окклюзионного соотношения зубов приходится удалять значительное количество пломбировочного материала. В редких случаях приходится снимать небольшое количество эмали на буграх зубов-антагонистов. К этому стоматолога вынуждает значительное выдвижение антагониста, что приводит к внедрению бугра противостоящего зуба в кариозную полость.