Текст книги "Стоматология"

Другая линия средств гигиены рта содержит наночастицы, например в серии «VIVAX Dent». В них наночастицы представлены пептидами, которые способны запустить систему саморегуляции, свойственную здоровому организму. Это позволяет в плане профилактики улучшить микроциркуляцию в тканях десен, нормализовать минеральный обмен, способствовать укреплению тканей слизистой оболочки рта и снизить риск развития кариеса.

Тенденция по созданию комплексных средств гигиены полости рта в последние годы преобладает как в России, так и во всем мире, продолжает активно развиваться и способствовать их количественному увеличению. Именно поэтому стоматологам важно знать и целенаправленно использовать профилактические средства, руководствуясь задачей – не навредить пациенту.

ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Ежедневно и правильно выполняемая гигиена полости рта является наиболее массовым и постоянно действующим фактором профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта. Однако именно проблема массовости и рациональности ее реализации остается одной из главных задач современной стоматологии. Это вполне объяснимо, так как до сих пор значительная часть детского и взрослого населения не соблюдает регулярно основные правила гигиены полости рта, плохо ориентируется в море рекламируемой гигиенической продукции, не владеет достоверной информацией о значении ухода за зубами. Основная задача стоматологов — обеспечить мотивацию регулярного ухода за полостью рта и дать советы по его выполнению.

На основании обследования больших групп населения страны (взрослых и детей) было установлено, что регулярно за полостью рта ухаживают в среднем 30 – 40 % обследованных. Характерно, что существует прямая зависимость между распространенностью кариеса зубов, заболеваниями пародонта и качеством ухода за полостью рта.

Результаты обследования убедительно показали, что у детей и подростков, которые регулярно чистили зубы, распространенность и интенсивность кариеса зубов были почти в 2 раза меньше, чем у школьников, не ухаживающих за полостью рта или делающих это нерегулярно. Анализ данных в возрастном аспекте также показал, что в младшей группе (7 – 9 лет) у детей, не соблюдавших правил личной гигиены полости рта или делавших это нерегулярно, частота начальных поражений пародонта в виде гингивита составляла 25 – 30 %, а в старшей группе (12 – 14 лет) она возрастала до 69 % случаев. Между тем при регулярном уходе за полостью рта, поражение тканей пародонта не превышало 4,9 % случаев. Такая же закономерность наблюдалась и в старших возрастных группах (16 – 25 лет, 26 – 30 лет и старше).

Значение гигиены полости рта у взрослых в предупреждении заболеваний пародонта наглядно демонстрируют данные обследования. Так, при регулярном уходе за полостью рта заболевания краевого пародонта выявлены у 20 – 25 % человек, при отсутствии его – у 65,0 – 85,2 %, а при несистематической чистке зубов – у 55 – 60 % человек.

Частота заболеваний пародонта и кариеса зубов у различных возрастных групп обследованных в известной степени зависела от наличия мягких зубных отложений.

Установлено, что при регулярной чистке зубов обильные зубные отложения встречаются значительно реже, чем при отсутствии ухода за зубами или несистематическом его соблюдении. Таким образом, можно говорить о несомненной зависимости наличия зубных отложений от качества ухода за полостью рта. Обильные зубные отложения, в свою очередь, являются предрасполагающим фактором для развития кариеса зубов и заболеваний пародонта. Установлено, что среди лиц, регулярно чистящих зубы 1 раз в день, зубной налет встречается существенно чаще, чем при двукратной чистке зубов. Между тем при нерегулярном уходе за полостью рта или отсутствии гигиенических навыков частота распространения зубного налета была в 2 – 4 раза больше.

Еще более четкая картина определяется в отношении распространенности зубного камня. Так, у тех, кто зубы чистил регулярно по утрам, зубной камень встречался значительно чаще, чем у тех, кто делал это вечером (у 45 – 48 % обследованных). При двукратной чистке зубной камень выявлен всего в 30 % случаев. Среди тех, кто чистил зубы нерегулярно, зубной камень обнаружен в 78 – 85 % случаев, а в группе обследованных, которые совсем не следят за полостью рта, он встречался наиболее часто (у 93 – 95 %). Эти данные весьма убедительно подтверждают, что наличие мягких и твердых зубных отложений в большей степени зависит от качества гигиенического ухода за полостью рта и зубами.

Экспериментальными и клиническими исследованиями убедительно доказано, что регулярная чистка зубов оказывает выраженное профилактическое влияние, особенно в тех случаях, когда для этого использовали специальные лечебно-профилактические зубные пасты. Наряду с этим было отмечено, что отдельные биологически активные компоненты зубных паст (микроэлементы, фосфаты, кальций) проникают в твердые ткани зубов, повышая их устойчивость к неблагоприятным воздействиям извне. Некоторые другие компоненты (соли, витамины, препараты хлорофилла и т. д.) проникают в слизистую оболочку полости рта. При этом установлено, что они способствуют синтезу сульфатированных мукополисахаридов в тканях пародонта и, следовательно, способствуют репаративным процессам, улучшая лечебный эффект в целом.

В настоящее время на основании многолетних экспериментальных исследований и клинических наблюдений профилактическое значение гигиены полости рта объясняется следующими факторами:

а) своевременное и регулярное удаление мягких зубных отложений способствует физиологическому «созреванию» и минерализации эмали зубов за счет элементов, поступающих из ротовой жидкости;

б) введение в состав зубных паст минеральных веществ, микроэлементов и других биологически активных веществ способствует процессам «созревания» и минерализации эмали зубов, повышая ее резистентность;

в) использование в составе зубных паст витаминов, ферментов, экстрактов лекарственных растений, препаратов хлорофилла и других биологически активных веществ улучшает обменные процессы в мягких тканях пародонта, повышая их устойчивость к неблагоприятным факторам;

г) регулярная чистка зубов и массаж десен усиливают кровообращение и улучшают обменные процессы в тканях пародонта, способствуя тем самым предупреждению заболеваний;

д) регулярная чистка зубов и массаж десен активизируют биологически активные точки, расположенные на альвеолярном отростке челюстей, способствуя улучшению общего состояния организма.

Следовательно, целесообразность регулярной двукратной (в течение дня) чистки зубов несомненна, а реальность проведения этого мероприятия, имеющего такое большое профилактическое значение, зависит от грамотной санитарно-просветительной пропаганды, правильных советов и рекомендаций по уходу за полостью рта.

Лечение болезней пародонта слагается из общей патогенетической терапии и местных воздействий на ткани пародонта. Патогенетическая терапия предусматривает применение целого ряда средств, оказывающих влияние на отдельные звенья механизма развития заболеваний пародонта и направленных на повышение защитных сил и реакций организма. Общее лечение определяется состоянием здоровья больного, оно включает также терапию основных заболеваний, на фоне которых протекают патологические процессы в тканях пародонта. Местное лечение направлено на нормализацию тканей пародонта путем устранения вторичных факторов, которые усложняют течение заболевания и способствуют возникновению рецидивов.

Однако эффект лечения может быть весьма быстро утрачен, если больной не будет соблюдать рекомендации по уходу за полостью рта. Поэтому одним из важнейших лечебных и профилактических мероприятий при заболеваниях пародонта является личная гигиена полости рта. В том числе при лечении заболеваний пародонта гигиена полости рта приобретает более важное, уже не предупреждающее, а скорее лечебное значение. В настоящее время большинство исследователей не без основания считают, что правильный уход за полостью рта при заболеваниях пародонта в значительной мере содействует успеху проводимого лечения и предупреждает возникновение рецидивов (Доклад экспертов ВОЗ, 1980).

Вполне понятно, что при лечении заболеваний пародонта нельзя надеяться только на гигиенические мероприятия. Они носят скорее вспомогательный характер, закрепляя результаты, полученные при активном врачебном вмешательстве. Совершенно очевидно, что важную роль в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта играют общие факторы (нервно-дистрофические, обменные и т. д.), но следует отметить, что в стадии развившегося процесса местные причины (наличие обильных зубных отложений, десневых карманов, обильной микрофлоры десневых карманов и т. д.) имеют весьма большое значение. Устранению их и должна в известной степени содействовать рациональная гигиена полости рта, особенно если учесть, что зубной камень встречается примерно у 73 – 93 % пародонтологических больных.

Не менее важное значение имеет уход за полостью рта у больных с переломами челюстей. Наличие шин, отсутствие активной жевательной функции способствуют скоплению большого количества мягких зубных отложений, которые в свою очередь весьма отрицательно действуют на ткани пародонта и процессы заживления костной ткани. Таким больным необходимо назначать специальный гигиенический режим с применением особых лечебно-профилактических зубных паст и полосканий, активно растворяющих белково-липидную структуру мягкого зубного налета. Это позволяет существенно уменьшить воспалительные осложнения у больных.

В подобных рекомендациях нуждаются ортодонтические пациенты и лица, пользующиеся зубными протезами, особенно дети, которым в результате комплексного лечения зубочелюстных аномалий длительное время приходится пользоваться ортодонтической аппаратурой. Ухудшение очистки зубов в этом случае способствует возникновению кариеса зубов, раннему развитию заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Поэтому необходимо комплексное воздействие лечебно-профилактических зубных паст на зубы и ткани пародонта.

В основе профилактики кариеса зубов должны быть заложены комплексные мероприятия, слагающиеся из введения противокариозных препаратов в организм (витаминов, фосфатов, микроэлементов) и использования их местно для усиления процессов реминерализации (реминерализирующие гели, зубные ополаскивания). Наиболее массовым методом профилактического воздействия на зубные ткани надо признать специальные зубные пасты, содержащие те или иные противокариозные добавки.

Гигиена полости рта в числе противокариозных мероприятий играет весьма важную роль. Однако здесь ее значение скорее профилактическое, нежели лечебное. Своевременное удаление мягкого зубного налета способствует нормальному физиологическому процессу «созревания» эмали, который происходит в течение 5 – 7 лет после прорезывания зубов. В тех же случаях, когда этого регулярно не происходит, т. е. очистка зубов не производится, зубной налет преграждает путь ионам кальция, фосфора, микроэлементов, и они не поступают в эмаль зубов. Минерализация ее нарушается, такая эмаль более подвержена кариесу.

Вместе с тем регулярная гигиена полости рта с применением специальных лечебно-профилактических зубных паст способствует более быстрому процессу минерализации. Такие пасты, содержащие фосфаты, фториды, кальций и другие макро– и микроэлементы, можно широко использовать в комплексе лечебных мероприятий при терапии некариозных поражений зубов. В настоящее время весьма очевидно, что наряду с эндогенными методами лечения гиперестезии дентина, патологической стираемости зубов и гипоплазии эмали необходимо широко использовать специальные зубные пасты. При этом применение их не должно ограничиваться лишь втиранием пасты в зубы. Целесообразно также использовать специальные пасты в виде аппликаций на группу зубов в течение 10 – 15 мин (не менее 10 сеансов в месяц).

Однако, говоря о гигиене полости рта, нельзя ограничиваться рекомендациями по назначению тех или иных зубных паст. Прежде всего необходимо определить качество ухода за полостью рта у наблюдаемых больных. Это проводится при помощи индекса гигиены(ИГ)по Федорову – Володкиной (1971). Для этого используют окраску губной поверхности шести нижних фронтальных зубов йод-йодисто-калиевым раствором (йодистый калий – 2,0 мл; йод кристаллический – 1,0 мл, вода дистиллированная – 40,0 мл).

Количественная оценка производится по пятибалльной системе:

5 баллов – окрашивание всей поверхности коронки зуба;

4 балла – окрашивание ²/₃;

3 балла – окрашивание ¹/₂;

2 балла – окрашивание ¹/₃;

1 балл – отсутствие окрашивания.

Расчет выполняется по формуле, где учитывается гигиенический индекс очистки одного зуба и количество изучаемых зубов (обычно 6). Разделив сумму баллов на количество исследуемых зубов, получают показатель гигиены полости рта (индекс гигиены).

При определении индекса гигиены у детей целесообразно окрашивать 12 зубов: верхние и нижние резцы и все первые постоянные моляры. Информативность индекса в этом случае существенно возрастает.

При определении качества гигиены полости рта изучаемый показатель оценивают следующим образом: 1,1 – 1,5 балла — хороший индекс гигиены; 1,6 – 2,0 балла — удовлетворительный; 2,1 – 2,5 балла — недостаточный, нерегулярный; 2,6 – 3,4 балла — плохой; 3,5 – 5,0 баллов — очень плохой индекс гигиены.

При регулярном и правильном уходе за полостью рта индекс гигиены варьирует в пределах 1,1 – 1,6 балла. Индекс гигиены, достигающий 2,6 и более баллов, свидетельствует о нерегулярном уходе за зубами, а свыше 3,5 балла – об отсутствии ухода за полостью рта.

С помощью рекомендуемого гигиенического индекса можно определить не только качество очистки зубов той или иной пастой, но и очищающее действие гигиенических средств, а также индивидуальную степень и качество очистки зубов тем или иным пациентом.

Таким образом, предлагаемый гигиенический индекс очистки зубов прост, доступен, так как его расчет производится весьма быстро. В то же время он является вполне объективным критерием, на основании которого можно судить о степени и характере гигиенического ухода за зубами у различных индивидуумов и групп людей. Этот метод может также служить для иллюстрации качества очистки зубов при обучении гигиеническим навыкам. Наши наблюдения показали, что при обучении гигиеническим навыкам для окраски зубного налета можно использовать стандартный водный раствор метиленового синего или 2 % раствор фуксина. В первом случае раствором метиленового синего обрабатывают контролируемые участки зубной дуги: обычно окрашивают большинство доступных зубов верхней и нижней челюсти. Мягкий зубной налет хорошо окрашивается и становится заметен для выявления и последующего удаления. Раствор фуксина применяют в количестве 10 – 12 капель на 15 мл воды, которыми просят прополоскать рот исследуемого в течение 30 – 35 с. Затем красящий раствор следует выплюнуть, а рот прополаскивается чистой водой. Зубной налет на всех зубах будет выявлен и окрашен в ярко-красный цвет. Существуют специальные растворы и таблетки, окрашивающие зубной налет для иллюстрации качества ухода за зубами.

Наряду с этим больного необходимо обучить правильному уходу за полостью рта и зубами. Чистка зубов с помощью щетки и пасты должна проводиться дважды в день: утром и вечером. Причем утреннюю чистку целесообразно проводить после завтрака, с тем чтобы удалить остатки пищи, не оставляя их на длительный срок в полости рта. Натощак достаточно энергично прополоскать рот. Желательно обычную чистку сочетать с пальцевым массажем (после проведенного лечения) и втиранием пасты в десну легкими круговыми движениями. Это повышает действие лечебно-профилактических паст. Чистка зубов щеткой производится на вестибулярной поверхности по оси зуба, на жевательных поверхностях – спереди назад и с нёбно-язычной стороны – по оси зуба. Движения щетки могут быть «скребущими» или «подметающими». Последние более рациональны, так как производят не только очистку зубов, но и одновременно мягкий массаж десны. При этом чистке зубов следует уделять не менее 2 – 3 мин, что соответствует 300 – 400 парным движениям щетки и обеспечивает удаление мягких зубных отложений на 65 – 70 %. Чистка зубов должна завершаться энергичным полосканием водой, желательно с зубными эликсирами, которые обладают хорошими освежающими и дезодорирующими свойствами. Результаты обучения наблюдаемых больных правильным методам гигиены полости рта целесообразно периодически контролировать с помощью гигиенического индекса.

В настоящее время имеется целый ряд зубных паст, обладающих полезными свойствами. Остановимся более подробно на описании некоторых новых паст, выпускаемых отечественной промышленностью и закупаемых за рубежом.

Хлорофиллсодержащие зубные пасты (Лесная, Экстра, Лесмин-дент и др.) устраняют запах изо рта, приостанавливают кровоточивость, улучшают обменные процессы, способствуют заживлению слизистой оболочки десен. Наряду с этим известно, что препараты, содержащие хлорофилл, при приеме внутрь оказывают общетонизирующее действие на организм, являясь мощным биологическим стимулятором, ускоряют заживление и эпителизацию ран, задерживают поступление в кровь продуктов распада.

Так, зубная паста Лесная содержит хвойно-хлоровиллово-каротиновую массу, витамины, смолистые и бальзамические вещества. Благодаря этому комплексу она оказывает весьма благоприятное действие на ткани пародонта, отличается дезодорирующими и заживляющими свойствами. Эта зубная паста производится в Санкт-Петербурге много лет и неизменно пользуется большим спросом благодаря своим лечебно-профилактическим свойствам. Близка по действию паста Экстра, которая содержит хвойный экстракт, в том числе хлорофилл натрия и другие противовоспалительные препараты. В зубную пасту Лесной бальзам введено пихтовое масло.

Ряд зубных паст также содержит настои лекарственных трав, в том числе хлорофилл: Ромашка, Чародейка (Украина), Краснодарская, Пародонтол (Россия) с экстрактом можжевельника, плодов рябины, черной смородины и женьшеня, Витоша с экстрактом ромашки (Беларусь). Так, в состав пасты Ромашка входят водно-спиртовые настои ромашки и зверобоя. Она оказывает противовоспалительное, вяжущее, антимикробное действие. Сходна с ней по свойствам зубная паста Азулена, которая содержит биологически активный компонент ромашки – азулен, он оказывает противовоспалительное действие, ослабляет возможные аллергические реакции. Пасты Бленда-а-Мед с травами, с корой дуба, Р.О.К.С. бионика содержат настои и экстракты различных растений, которые оказывают антисептическое, противовоспалительное действие.

Зубная паста Чародейка содержит экстракт крапивы, в том числе активно действующие компоненты: хлорофилл, витамины С,КиP,эфирные масла. Она оказывает противовоспалительное, антимикробное и дезодорирующее действие, способствует уменьшению кровоточивости, хорошо освежает полость рта.

В зубную пасту Новый Жемчуг Экстра, помимо известных полезных компонентов (натрия монофторфосфата и фосфорнокислого натрия), включены экстракт ламинарии, углекислотные экстракты ромашки и крапивы. Указанные экстракты содержат целый комплекс биологически активных веществ, в том числе витамины, включая антиоксиданты, хлорофилл, макро– и микроэлементы, аминокислоты, азулен и другие вещества, обеспечивающие противовоспалительное, кровоостанавливающее, дезодорирующее и заживляющее действие.

Для профилактики кариеса зубов различные фирмы производят много разнообразных фторсодержащих зубных паст. Их невозможно перечислить и тем более запомнить из-за большого ассортимента, изменения названий, динамики рынка сбыта. Однако следует знать и помнить следующее:

а) фторсодержащие зубные пасты эффективны, т. е. способствуют предупреждению кариеса зубов в период прорезывания и «созревания» постоянных зубов, т. е. у детей и подростков до 15 – 16 лет, в более поздний период их активность резко снижается;

б) чистка зубов детьми дошкольного и младшего школьного возраста (в среднем до 8 – 9 лет) должна проводиться только под контролем родителей, а в детских дошкольных учреждениях — под контролем средних медработников и воспитателей;

в) на зубную щетку необходимо выдавить количество зубной пасты размером не более горошины, в противном случае есть опасность передозировки фтора и развития флюороза;

г) зубные пасты, содержащие менее 1 % фторидов (чаще всего 0,4 – 0,6 %), предназначены для ежедневной чистки зубов, в то время как пасты, в которых имеется более 1 % фторидов, могут использоваться только для контролируемой лечебно-профилактической чистки зубов (4 – 5 дней подряд 1 или 2 раза в год) под наблюдением медицинского персонала.

Эти и прочие рекомендации по усилению безопасности применения фторсодержащих зубных паст издал специальный отдел Госдепартамента США, контролирующий качество и свойства подобных гигиенических товаров, на основании клинических наблюдений последних десяти лет.

Наиболее часто используемые и рекламируемые фторсодержащие зубные пасты, особенно известных своим качеством производителей, следует назвать. Это, прежде всего, отечественные зубные пасты Новый Жемчуг Фтор, Новый Жемчуг Тотал, Р.О.К.С., а также зарубежные Пепсодент (Голландия), Колгейт тотал и Бленд-а-мед эксперт (США), Локалют фтор (Германия) и др. Все они оказывают противокариозное и хорошее очищающее действие. По оценочным данным, ими пользуется 23 – 28 % населения.

В 1966 г. созданы альтернативные противокариозные фосфатсодержащие зубные пасты. Основой для их разработки послужили экспериментальные и клинические исследования, доказавшие активное местное реминерализующее, т. е. противокариозное действие глицерофосфата кальция (Федоров Ю. А., 1961, 1967). Была выпущена широко известная зубная паста Жемчуг.

Лишь через 20 – 25 лет появилась более совершенная по технологии производства и качеству зубная паста Новый Жемчуг Кальций.

Зубные пасты типа Жемчуг содержат глицерофосфат кальция, более быстро и легко проникающий в зубы даже при местном применении. Они оказались весьма эффективны при лечении и профилактике кариеса зубов и некариозных поражений у детей и взрослых, в том числе при гиперестезии дентина. Следует обратить внимание на отсутствие возрастного ценза эффективности этих зубных паст, т. е. на их пригодность и противокариозное действие в любом возрасте.

Зубная паста Чебурашка содержит не только фосфаты кальция и фтор, но и другие микроэлементы (цинк, магний), особенно показана для предупреждения кариеса зубов у детей и взрослых, а также при лечении гиперестезии дентина. Она оказалась более эффективной, чем фторсодержащие зубные пасты, поэтому стало вполне закономерным использование сочетания различных компонентов для создания целого поколения комбинированных зубных паст с фторидами и фосфорно-кальциевыми препаратами. К ним относятся такие зубные пасты, как Детский Жемчуг Комплекс, Новый Жемчуг Комплекс, Новый Жемчуг Экстра.

Все эти зубные пасты, в том числе фосфатсодержащие, могут с успехом применяться при лечении некариозных поражений зубов, а также для предупреждения кариеса зубов у детей и взрослых, в том числе у лиц, пользующихся ортодонтической аппаратурой как для ежедневной чистки зубов, так и для аппликаций.

Несколько обособленно находится зубная паста Лакалют (Германия). Ее тоже можно отнести к комбинированным пастам, так как она содержит лактат алюминия, аминофторид или фторид алюминия и хлоргексидин. Имеется вариант этой зубной пасты, рекомендованный для чувствительных зубов.

Необходимо также остановиться на описании некоторых зубных эликсиров и ополаскивателей, которые, хотя и являются вспомогательными гигиеническими средствами, все же играют немаловажную роль в уходе за полостью рта. Они предназначены для улучшения очистки и дезодорации полости рта, также целый ряд эликсиров содержит полезные биологически активные добавки, которые положительно влияют на ткани пародонта и повышают резистентность твердых тканей зубов.

Следует назвать зубные эликсиры Элам и Фитодент. Зубной эликсир Элам содержит водный экстракт ламинарии, в том числе макро– и микроэлементы (кальций, фосфор, магний, никель, медь, серебро, железо и др.), витамины, включая незаменимые, и другие природные БАВ, оказывающие противовоспалительное, заживляющее, трофическое действие. Он может быть использован для профилактики заболеваний зубов и пародонта и дает очень хорошие результаты.

Зубной эликсир Фитодент содержит медное производное хлорофилла – продукт, активно влияющий на обменные процессы тканей и обеспечивающий хорошее противовоспалительное, заживляющее и дезодорирующее действие. 93 – 95 % наблюдаемых пациентов отметили его хорошее лечебно-профилактическое свойство.

Оригинальный состав для полоскания полости рта разработан и выпущен ЗАО «Вита» и химико-биологическим объединением при РАН — Бальзам Весна-плюс. Этот эликсир содержит биоактивный комплекс на женьшеневой основе, рекомендован для профилактики и лечения заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта.

Использовать эти средства следует в виде аппликаций на зубы и ткани пародонта, которые проводит врач, курсами в среднем 8 – 12 сеансов по 15 мин 1 раз в полгода. Для этой цели зубные эликсиры разводят водой (2 мл эликсира на 50 мл воды), смачивают полученным раствором небольшие марлевые тампоны и укладывают их на зубы и десну. В течение 15 мин следует повторить процедуру дважды.

Наряду с этим после курса аппликаций больным следует рекомендовать полоскание (орошение) полости рта этими эликсирами в разведении 2 мл зубного эликсира на 100 мл воды после каждого приема пищи и чистки зубов. При этом пациенту надо посоветовать задерживать раствор в полости рта несколько секунд для лучшего действия биологически активных компонентов на зубы и ткани пародонта.