Текст книги "СИБР (хирургическое лечение и профилактика)"

226. Cobo Sanz, J. M. Effect of Lactobacillus casei on the incidence of infectious conditions in children / J. M. Cobo Sanz, J. A. Mateos, A. Munoz Conejo // Nutr. Hosp. – 2006. – № 21 (4). – P. 547–551.

227. Merenstein, D. Use of a fermented dairy probiotic drink containing Lactobacillus casei (DN-114001) to decrease the rate of illness in kids: the DRINK study / D. Merenstein, M. Murphy, A. Fokar et al. // European Journal of Clinical Nutrition. – 2010. – P. 1–9.

228. Parra, D. Monocyte function in healthy middle-aged people receiving fermented milk containing Lactobacillus casei / D. Parra, B. Martinez de Morentin, J. M. Cobo et al. // J. Nutr. Health and Aging. – 2004. – № 8 (4). – P. 208–211.

Глава 2. СИБР – синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке
(В. Л. Мартынов, А. Г. Семенов, Н. В. Казарина, А. А. Тулупов, А. А. Чесноков)

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) (Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome) – это патологическое состояние, развивающееся вследствие бактериальной контаминации тонкой кишки различной микрофлорой и сопровождающееся функциональными нарушениями работы пищеварительного конвейера (Кучерявый Ю. А., 2010, 2014; Маев И. В., 2011).

При избыточном росте бактерий в тонкой кишке наблюдаются следующие изменения (Авдеев В., 2010; Плотникова Е. Ю., 2013; Маевская Е. А., 2013):

– избыточное заселение бактериальной микрофлорой тонкой кишки (в концентрации >10⁵ микроорганизмов в 1 мл аспирата из тощей кишки) (Toskes P., 1993; Vanner S., 2008; Ардатская М. Д., 2011);

– качественное изменение бактериальной микрофлоры тонкой кишки (присутствие, так называемых, фекальных микроорганизмов – грамотрицательных колиформ, облигатных анаэробных бактерий) при более низких значениях – >10³ КОЕ / мл, (Justensen T., 1984; Simon G. L., 1986);

– нарушение всасывания определенных пищевых веществ, особенно жиров и витаминов.

Актуальность проблемы СИБР. Реальная распространенность СИБР на сегодняшний день неизвестна (Маевская Е. А., 2013). Фактически это патологическое состояние плохо диагностируемо, ввиду неспецифичности его симптомов, которые часто относят к основному производящему СИБР заболеванию (Bures J., 2010). Фактически СИБР чрезвычайно распространен в присутствии одного или более предрасполагающих патологических состояний.

Существуют объективные причины, позволяющие объяснить широкую вариабельность данных о распространенности СИБР (Маевская Е. А., 2013):

– неспецифическая симптоматика за счет чего СИБР часто рассматривают в рамках основного заболевания, под «маской» которого он скрывается (например, СРК);

– пациенты с СИБР редко обращаются за медицинской помощью (например, после гастрэктомии), а если и обращаются, то СИБР у них часто не диагностируют;

– даже в условиях современной клиники не всегда возможно провести адекватную диагностику синдрома.

Ардатская М. Д., (2011) указывает на то, что частота выявления избыточного роста бактерий в тонкой кишке при различных заболеваниях (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, патология гепатобилиарной системы, воспалительные и заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника), склеродермия, диабетическсая нейропатия, последствия хирургического вмешательства и пр.) составляет 40–99 %.

Бондаренко В. М. (2007) приводит сопоставимые данные о частоте выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке при заболеваниях ЖКТ (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, воспалительные заболевания кишечника, синдром разраженного кишечника и др.) от 70 до 97 %.

Синдром избыточного бактериального роста в несколько раз чаще встречается у больных циррозом печени по сравнению со здоровыми людьми, особенно часто он выявляется при заболеваниях печени классов В и С по шкале Child – Pugh или спонтанном бактериальном перитоните в анамнезе (Yang C. Y., 1998). По данным Жарковой М. С. (2012) СИБР в кишечнике определялся у 69 % пациентов с циррозом печени, что несколько превышает цифры, приводимые в литературе. В зарубежных исследованиях указывается, что этот синдром выявляется у 49–60 % больных циррозом (Dae Won Jun, 2010; Gunnarsdottir S. A., 2003; Pande С., 2009; Yang C. Y., 1998). СИБР значительно чаще встречается у больных циррозом печени, имеющих латентную печеночную энцефалопатию (в 38,6 % по сравнению с 8,9 % в контроле; p=0,001), и частота его регистрации возрастает при увеличении класса цирроза по Child – Pugh (30,8 % – при А, 69,2 % – при В и С; p=0,054) (Bures J., 2010). Все авторы сообщают о корреляции между СИБР и тяжестью заболевания печени (Dae Won Jun, 2010; Pande С., 2009). Аналогичный вывод сделан и в исследовании Жарковой М. С. (2012). Дизрегуляция моторики проксимальных отделов пищеварительного тракта признана одной из главных причин возникновения СИБР и функиоцнальной диспепсии. Исследования показали высокую распространенность СИБР у больных с функциональной диспепсией, в частности у больных в лечении с ингибиторами протонной помпы (Lombardo L., 2010). СИБР был также обнаружен в 60 % пациентов с гастропарезом (George N. S., 2012).

Некоторые исследования указывают на 50 % распротраненность СИБР у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) (Wigg A. J., 2001; Sajjad A., 2005).

Кучерявый Ю. А. (2014) отметчает некоторую схожесть в симптоматике СРК и СИБР и довольно нередкое параллельное, на первый взгляд, существование двух патологий: у больных, попадающих под критерии СРК. Уже в 2000 г. в доступной печати стали появляться работы, в которых описывалось, что пациенты с СРК имеют положительные результаты ДТ, причем такие результаты могут быть связаны именно с наличием СИБР (Pimentel M., 2000, 2003). В этом, исследовании 76 % больных с СРК имели положительный результат дыхательного теста (ДТ), что оказалось существенно больше, чем в контрольной группе здоровых лиц. Согласно различным источникам, СИБР при СРК диагностируется с частотой от 30 до 85 % (Маевская Е. А., 2013; Черёмушкин С. В. 2000; Ford A. C., 2009; Mann N. S., 2009; Pimentel M., 2000, 2003; Scarpellini E., 2009; Singh V. V., 2004).

По данным Плотниковой Е. Ю. (2013) за 5 лет, ассоциация СРК и СИБР выявлена более чем у 60 % пациентов. По данным других авторов СИБР регистрируется у пациентов с СРК не менее чем в 50 % случаев (Lauritano E. C., 2005; Pimentel M., 2009; Saad R., 2007), достигая 78 % и более (Barrett J. S., 2008). Результаты метаанализа (Ford A. C., 2009), включающего 11 исследований, показали, что патологические дыхательные тесты значительно чаще регистрируются у больных с СРК, чем у здоровых лиц (OР=4,46; 95 % ДИ=1,69–11,80). Аналогичные результаты достигнуты и во втором метаанализе 11 исследований, опубликованном годом позже (Shah E. D., 2010) – патологические результаты тестов достоверно чаще встречались у пациентов с СРК: отношение шансов (ОШ) 4,46, 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,69–11,80. При этом учет возраста и пола продемонстрировал еще более значимый результат (OШ 9,64, 95 % ДИ 4,26–21,82).

Таким образом, у больных с СРК имеется повышенный риск наличия СИБР, а данное сочетание не редкость и, по всей видимости, не случайность – синдромы имеют общие механизмы патогенеза.

Парфенов А. И. (2011) сообщает, что у 1 / 3 больных постинфекционным СРК выявлялся избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, а клиническая картина отличалась рецидивирующей диареей. Нарушения состава фекальной микрофлоры имелись у большинства больных. Обычно в кале снижалась численность бифидумбактерий и лактобацилл, а также кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью. Одновременно отмечался рост условно-патогенной микрофлоры с различными сочетаниями групп микроорганизмов. Чаще всего нарастало количество дрожжеподобных грибов, кокковой микрофлоры, клостридий, протея, клебсиелл. Но клиническая картина ПСРК не зависела от особенностей состава фекальной микрофлоры.

Мечетина Т. А. (2011) отмечает, что синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке после холецистэктомии встречается чаще по сравнению с больными желчнокаменной болезнью в 76 % и в 20 % случаев соответственно (р<0,05).

В настоящее время накоплено достаточно фактов, свидетельствующих о высокой частоте обнаружения СИБР при хроническом панкреатите. По данным литературы такое сочетание встречается от 30–40 % (Dominguez-Munoz J. E., 2007; Elfick D. A., 2005; Trespi E., 1999; Malik B. A., 2011) и даже до 92 % (Mancilla А. С., 2008) и зависит как от степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, так и сочетания ее с билиарной недостаточностью, что наблюдается, например, при билиарнозависимом панкреатите (Gabrielli M., 2013).

Высокую распространенность СИБР (56 %) выявили у пациентов с муковисцидозом (Fridge J. L., 2007).

Среди пациентов, оперированных по поводу болезни Крона, СИБР выявлен у 30 %, тогда как среди больных, которым резекцию не производили, – всего у 18 % (Castiglione F., 2003). Tursi A. (2005) определил СИБР у 59 % пациентов с множественным дивертикулезом толстой кишки.

Глютеновая болезнь (целиакия) нечасто осложняется СИБР (9 % – 5 5 %) (Rubio-Tapia A., 2009; Tursi A, 2003; Ghoshal U. C., 2004; Krauss N., 2006). СИБР преимущественно возникает у пациентов, которые не соблюдают аглютеновую диету или имеющих сопутствующую лактозную непереносимостью (Krauss N., 2006; Ghoshal U. C., 2004; Rubio-Tapia A., 2009;).

При асимптомном течении СИБР у пациентов с ожирением выявлялся в 17 % (Sabaté J. M., 2008)

Классификация СИБР. Отечественными учеными выделены три степени выраженности СИБР в зависимости от характера и количества микрофлоры в тонкой кишке (Бондаренко В. М., 2007; Щербаков П. Л., 2009; Маев И. В., 2007):

I степень – при наличии увеличения аэробной нормальной кишечной микрофлоры (>10⁵– 10⁶ КОЕ / г);

II степень – увеличение аэробной нормальной кишечной микрофлоры и появление анаэробных бактерий (>10⁶– 10⁷ КОЕ / г);

III степень – преобладание анаэробной флоры (обсемененность на уровне 10⁹ КОЕ / г и более).

В связи со сложностью верификации СИБР подходы к диагностике базируются на иных принципах (косвенных методах, весьма вариабельных по диагностической ценности), и вышеприведенная классификация по большому счету значения не имеет. Кроме того, отсутствуют какие-либо достоверные данные, позволяющие сопоставлять клинические симптомы (частота, выраженность) со степенью СИБР (Маевская Е. А., 2013).

На сегодняшний день, учитывая классификацию СИБР, основанную на микробиологических показателях, можно утверждать что, практикующему врачу данный синдром для понимания труднодоступен (Кучерявый Ю. А., 2014).

Чернин В. В. (2010) на основании собственных исследований разработал следующую классификацию дисбактериоза мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны:

1. По локализации:

a. Преимущественно ограниченный.

b. Распространенный (в пределах одной или нескольких зон ЖКТ).

2. По выраженности:

a. I степени (компенсированный).

b. II степени (субкомпенсированный).

c. III степени (декомпенсированный).

3. По течению:

a. Острый.

b. Рецидивирующий.

c. Длительно текущий.

Мечетина Т. А. (2011) выделила степени СИБР по критерию градиента выделения легкими Н₂ при проведении нагрузочного водородного дыхательного теста:

– 1 степень: повышение на 20–50 ррм;

– 2 степень: повышение на 50–100 ррм;

– 3степень: повышение на 100 ррм и больше.

Учитывая то, что уровень водорода в выдыхаемом воздухе повышается при увеличении степени обсемененности тонкой кишки, автор соотносит выделенные степени со степенями дисбактериоза, определяемыми на основании микробиологического исследования.

Мы придерживаемся классификации описываемой Gabrielli M. (2013), который подразделяет СИБР на проксимальный и дистальный:

Особо стоит обратить внимание на тот факт, что при проградиентном долговременом течении синдрома изначально контаминирующая флора проксимального СИБРа заселяет и дистальные отделы ЖКТ, такми образом формируется тотальный СИБР.

Этиология СИБР. Большинство авторов сходятся в определении основных этиотропных патологичексих состояний, ведущих к развитию СИБР тонкой кишки (Ардатская М. Д., 2011; Авдеев В., 2010; Кучерявый Ю. А. 2010; Mcphee S. J., 2007; Pimentel M., 2009, Мечетина Т. А., 2011; Плотникова Е. Ю., 2013; Kopacova M., 2010). Мы попытались сгруппировать обозначенные состояния по производному патогенетическому эффекту, с расчетом на дальнейшее практическое применение в клинике.

Основные группы этиологических факторов мы видим следующие:

1) антероградная колонизация тонкой кишки из вышележащих отделов ЖКТ;

2) ретроградная колонизация тонкой кишки из нижележащих отделов ЖКТ;

3) мальнутриция (мальдигестия и мальабсорбция).

1) Причины антероградной колонизации тонкой кишки из вышележащих отделов ЖКТ:

а) Несостоятельность бактериальных «барьеров»: гипоахлоргидрия, состояние после гастрэктомии или резекции желудка (Шептулин А. А., 2008; Fried M., 1994; Gasbarrini A., 2007; Scarpellini E., 2007; Lewis S. J., 1996), недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы и желчевыводящих путей (Маев И. В., 2007, 2009; Парфенов А. И., 2007; Чернин В. В., 2010; Шульпекова Ю. О., 2003);

б) Нарушение моторики протоковой системы гепатико-гастро-панкреато-дуоденальной системы (гастростаз, дуоденостаз, ХНДП, функциональные заболевания органов верхнего этажа брюшной полости, нервно-мышечные заболевания, болезнь Гиршпрунга, болезнь Паркинсона, нейрофиброматоз (Husebye E., 2005; Kenny S. E., 1998);

в) Поступление бактерий из внекишечного резервуара (гнойный холангит, кариес).

2) Причины ретроградной колонизации тонкой кишки из нижележащих отделов ЖКТ:

а) Недостаточность илеоцекального клапана, первичная и вторичная (Мартынов В. Л., 2009; Oren Zaidel, 2003; Ардатская М. Д., 2001; Larry S. Miller, 2012; Gabrielli M., 2013);

б) Нарушение моторики тонкой кишки – дискинезии (стаз содержимого в тонкой и толстой кишках, хронические воспалительные заболевания кишечника, «функциональные» заболевания кишечника, хроническая интестинальная псевдообструкция тонкой кишки, прием препаратов угнетающих моторику кишечника);

в) Ненормальное сообщение между тонкой и толстой кишкой (кишечная непроходимость, оперативное отключение части кишки от пассажа содержимого; наличие свищей между тонкой и толстой кишкой, резекция илеоцекального перехода, ваготомия, резекция желудка, холецистэктомия, резекция тонкой кишки) (Oren Zaidel, 2003; Ардатская М. Д., 2001; Коротько Г. Ф., 2003; Парфенов А. И., 2007; Чернин В. В., 2010; Шептулин А. А., 2008; Husebye E., 2005)

г) Поступление бактерий из локального кишечного резервуара (дивертикулы тонкой кишки) (Tursi A., 2005; Husebye E., 2005; Пасечников В. Д., 2005).

3) Причины мальдигестии и мальабсорбции:

а) Ахлоргидрия (оперированный желудок, хронический атрофический гастрит, длительный прием ингибиторов протонной помпы);

б) Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (хронический панкреатит);

в) Патология желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит);

г) Энтеропатии (дисахаридазная недостаточность и прочие пищевые интолерантности);

д) Длительный пищевой дисбаланс, голодание (Чернин В. В., 2010; Маев И. В., 2007);

е) Местные и системные иммунные нарушения (лучевое, химическое воздействие (цитостатики), СПИД, стресс, дефицит IgA (Husebye E., 1995, 2005; Чернин В. В., 2010; Riordan S. M., 1997; Маев И. В., 2007; Berlitsos P. C., 1992; Pignata C., 1990);

ж) Антибиотикотерапия, НПВП терапия, ГКС терапия.

Lo W. K. (2013) в недавнем метаанализе 11 исследований (n=3134) показал невысокий относительный риск развития СИБР у пациентов, длительно принимающих ИПП, – 2,282 (95 % доверительный интервал – ДИ – 1,238–4,205). При этом в исследованиях, в которых в качестве диагностического метода использовали посев аспирата из тощей кишки, отмечен более высокий риск – 7,587 (95 % ДИ 1,805–31,894), чем при проведении дыхательных тестов, когда риск развития СИБР оказался значительно меньше (1,93; 95 % ДИ 0,69–5,42). Результаты исследования, проведенного в США (Ratuapli S. K., 2012) и включавшего 1191 пациента (70 % женщин; 48 % принимавших ИПП), в котором использована дыхательная диагностика, свидетельствуют об отсутствии риска развития СИБР у лиц, принимающих ИПП. Отсутствие связи приема ИПП с развитием СИБР было подтверждено в еще одном крупном исследовании (Choung R. S., 2011) (n=765), но в данной работе диагноз СИБР устанавливали на основании изучения аспиратов из тонкой кишки.

Проанализировав широкий спектр причин возникновения СИБР, можно выделить обширную группу заболеваний органического врожденного и приобретенного характера (Кучумова С. Ю., 2011; Ардатская М. Д., 2011; Кучерявый Ю. А., 2010), среди которых, по нашему мнению, несостоятельность илеоцекального перехода является ведущей.

Прямым доказательством возникновения СИБР при несостоятельности баугиниевой заслонки (НБЗ) является опыт Larry S. Miller (2012). В клиническом эксперименте автор моделировал недостаточность илеоцекального клапана, путем заведения 4-х просветного зонда за губы баугиниевой заслонки в направлении подвздошной кишки 19 здоровым волонтерам при проведении колоноскопии. Через 1 месяц после манипуляции с помощью водородного дыхательного теста у всех исследуемых выявлен синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки. Таким образом, фактически разрушив баугиниевую заслонку, автор добился возникновения СИБР у волонтеров.

Bures J. (2010) указывает на повышенные риски рецидива СИБР связанные с пожилым возрастом (ОР=1,1) и аппендэктомией в анамнезе (ОР=5,9). По данным Elphick D. A. (2005) распространенность СИБР повышается с возрастом (приблизительно 50 % у людей старше 75 лет). Он связывает это с прогрессивным разрушением более чем одного из защитных механизмов. В частности, уменьшение секреции желудочного сока и нарушение кишечной моторики являются общим для пожилых людей.

По нашим данным (Мартынов В. Л., 2006, 2011, 2013) проведение классической аппендэктомии, а также проведение аппендэктомии с техническими трудностями и аппендэктомии в условиях осложненного течения острого аппендицита практически всегда приводит к несостоятельности баугиниевой заслонки. Факт интимной анатомической и функциональной близости клапанных структур илеоцекального перехода и аппендикса неоспорим. Аппендэктомия анатомически и функционально разрушает эти связи, и приводит к развитию вторичной приобретенной НБЗ. Формирующийся цекоилеальный рефлюкс способствует развитию и персистированию дистального СИБР. Однако, послеоперационное гистологическое исследование удаленных червеобразных отростков у пациентов оперированных по поводу НБЗ в 87 % случаев определяет признаки хронического аппендицита. В связи с этим, открытым остается вопрос о первичности хронического аппендицита по отношению к недостаточности илеоцекального клапана.

Диагностика СИБР. В настоящее время нет международных рекомендаций по диагностике СИБР, кроме того, нет единого мнения по выбору оптимального диагностического теста (Кучерявый Ю. А., 2010).

Можно думать о наличии синдрома контаминации тонкой кишки на основании данных анамнеза (операции, основное заболевание, антибиотикотерапия) и клинической картины. Далее при помощи методов инструментальной диагностики (рентгенологическое, эндоскопическое исследования, УЗИ и др.) подтверждают наличие нарушений органов и систем, способствующих развитию синдрома избыточного бактериального роста. Следующей задачей становиться подтверждение факта избыточного бактериального роста.

Quera R. (2005) приводит сгруппированные данные по информативности методов диагностики СИБР (табл. 1).

Таблица 1

Диагностическая ценность методов выявления СИБР

Методики определения дисбиоза кишечника можно разделить на 2 большие группы: прямые и непрямые методы:

К прямым (микробиологическим) методикам относятся:

1. Интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и дальнейшим бактериологическим исследованием;

2. Интраоперационный забор содержимого тонкой кишки;

3. Бактериологическое исследование кала.

«Золотым стандартом» диагностики СИБР считается интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом аспирата на питательную среду (Кучерявый Ю. А., 2010; Авдеев В., 2010; Ардатская М. Д., 2011; Плотникова Е. Ю., 2013; Gabrielli, M., 2013; Маевская Е.а., 2013; Malik B. A., 2011).

Преимущества метода:

1. Позволяет высоко достоверно выявить исследуемый синдром;

2. Определяет степень тяжести СИБР;

3. Выявляет вид контаминирующих бактерий (внутрипросветная флора) и установливает их чувствительность к антибактериальным препаратам.

Недостатки метода:

1. Чрезмерная инвазивность, не идущая ни в какое сравнение со значимостью получаемых результатов;

2. Интестиноскопия требует проведения общей анестезии;

3. Необходимость в наличии двухбаллонного интестиноскопа;

4. Высокие требования к квалификации врача-эндоскописта;

5. Наличие мощной бактериологической службы с возможностью культивирования не только аэробов, но и анаэробов;

6. Тщательность выполнения алгоритма метода на всех этапах от забора материала до посева на среды и интерпретации полученных данных;

7. Длительный период ожидания результата – от 3–5 до 10 дней и более (в зависимости от получаемой культуры, скорости роста, возможности идентификации и проведения тестов по определению чувствительности к антибактериальным препаратам);

8. Недосягаемость дистальных отделов тонкой кишки и очагов бактериального роста при дивертикулитах, послеоперационных анатомических изменениях;

9. Высокий риск обсеменения оральной флорой интестиноскопа при заборе материала;

10. Высокая совокупная стоимость метода.

Все это объясняет возможность проведения интестиноскопии с аспирацией содержимого тонкой кишки только в крупных диагностических или научно-исследовательских центрах.

Посев кала, использующийся в нашей стране как метод оценки микробного биоценоза кишечника, в случае СИБР малоинформативен. Так, даже при максимальном приближении к правилам проведения микробиологических исследований метод может дать представление о микробном составе лишь 12–15 типируемых видов бактерий дистального отдела толстой кишки (Плотникова Е. Ю., 2013; Василенко В. В., 2000), по другим данным (Ардатская М. Д., 2001; Шептулин, А. А., 2008) до 25 видов бактерий (в зависимости от оснащенности лаборатории). Также недостатками метода считаются необходимость использования дорогостоящих питательных сред, длительность получения результатов, возможность исследования только внутрипросветной микрофлоры толстой кишки (Шептулин, А. А., 2008; Кучумова, С. Ю., 2011), что не дает представления о микробном составе тонкой кишки.

Нами предложен интраоперационный способ определения дистального синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке пациентам, которым показана хирургическая операция. Чаще всего, этот способ используется при баугинопластике. Интраоперационно в рану выводится участок подвздошной кишки на 20 см проксимальнее илеоцекального угла, двумя мягкими кишечными жомами изолируется участок подвздошной кишки длинной 10 см. (рис. 1)

Производится пункция просвета изолированного участка подвздошной кишки, игла проводится косо относительно стенки кишки, в полость кишки вводится 10 мл стерильного физиологического раствора (рис. 2).

Для максимального насыщения введенного физиологического раствора присутствующей флорой выдерживается экспозиция 5 минут, не извлекая иглу (рис. 3).

Рис. 1. Изолированный кишечными жомами участок подвздошной кишки

Рис. 2. Пункция полости подвздошной кишки

Рис. 3. Наполненная физиологическим раствором подвздошная кишка

После экспозиции содержимое изолированного участка подвздошной кишки аспирируется, при этом аспирация продолжается вплоть до прохождения иглы через слизистый слой кишки, игла извлекается (рис. 4).

Место пункции кишки перитонизируется. В дальнейшем аспират содержимого просвета подвздошной кишки направляется на бактериологическое исследование с обязательным определением чувствительности к антибиотикам контаминирующей флоры.

Предложенный метод используется и для определения проксимального СИБР в том случае, если выполняется симультанное оперативное вмешательство – по поводу нередко ассоциированных недостаточности баугиниевой заслонки и хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП). Срединный лапаротомный доступ позволяет выполнить пункцию и тощей и подвздошной кишок и достоверно определить дистальный и проксимальный СИБР тонкой кишки у пациента.

Рис. 4. Аспирация кишечного содержимого

Таким образом, разработанный способ интраоперационного забора материала для бактериологического анализа содержимого тонкой кишки позволяет выполнить «золотой стандарт» диагностики СИБР, при этом анализу подвергаются оба пула внутрикишечных микроорганизмов, а именно, просветная и мукозная флора.

К непрямым методам относятся тесты, основанные на изучении метаболитов микрофлоры (Воробьев А. А., 2004; Чернин В. В., 2008, Gasbarrini A., 2007, Khoshini R., 2008, Mendoza E., 2007, Rana S. V., 2008, Stotzer P. O., 2000):

a) молекулярно-генетические методы исследования микроорганизмов;

b) гистохимические;

c) морфологические;

d) комбинированные методы исследования биоматериала;

e) биохимические;

f) различные дыхательные тесты.

Молекулярно-генетический метод. Метод дает возможность получить информацию о видовом составе микробиоты кишечника. Метод основан на достраивании исследуемой ДНК или РНК микроба с помощью фермента термостабильной ДНКполимеразы (Ардатская М. Д., 2001). Метод применяется для контроля бактериальных групп и отдельных видов бактерий (до 18 штаммов). Отличается ПЦР-диагностика быстротой выполнения, видовой специфичностью, чувствительностью. Однако метод трудоемок, является дорогостоящим исследованием, требует индивидуального подбора олигонуклеотидов для каждой реакции, что ограничивает его широкое применение в практике.

Хромато-масс-спектрометрия. Этот метод основан на фиксации элюата, выделяющегося из хроматографической колонки. При этом хроматографическое разделение может быть проведено различными методами хроматографии. Методы позволяют определить родовой состав микрофлоры 35–40 возбудителей (Осипов Г. А., 1995), получить уникальную информацию о составе компонентов микробной клетки.

Хромато-спектрометрия является специфичной для диагностики анаэробных микроорганизмов. Метод позволяет оценить жизнеспособность микроорганизмов (Ардатская М. Д., 2000, 2001, 2006, 2009; Парфенов А. И., 2007). При помощи метода возможно определение малых концентраций клеток микроорганизмов. Так же достоинством метода является быстрота получения результатов. Однако для определения широкого спектра возбудителей необходимо проводить неоднократные исследования, что является недостатком метода. К прочим недостаткам можно отнести высокую стоимость исследования, необходимость использовать дорогостоящее оборудование, обучать методике медицинский персонал, в связи с чем метод не получил широкого применения.

Исследование короткоцепочечных жирных кислот. Метод основан на определении количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) фракции С2-С4, являющимися продуктами метаболизма микрофлоры кишечника, (к короткоцепочечным жирным кислотам (фракции С2-С4) относят уксусную, пропионовую, масляную кислоты) в кале и сыворотке крови (Ардатская М. Д., 2000, 2001, 2006, 2009; Плотникова Е. Ю., 2013). Анализ образцов проводится методом газожидкостного хроматографического анализа. Исследование КЖК позволяет подбирать индивидуальную терапию больному, оценивать ее эффективность, уточнить наличие ряда заболеваний ЖКТ (Ардатская М. Д., 2000, 2001, 2006, 2009). Метод позволяет использовать его в качестве скриннигового. Он обладает большой чувствительностью и специфичностью, воспроизводимостью результатов по сравнению с рутинным бактериологическим методом, обеспечивает высокую точность в оценке аэробных и анаэробных популяций микроорганизмов с указанием их родовой принадлежности. Недостатками метода являются необходимость обучения медперсонала, высокая стоимость, неудобство для обследуемых людей в транспортировке материала для исследования. Все это не позволяет методу получить более широкое распространение.

Методы, основанные на изучении концентрации индикана, продуцируемого индол-положительными микроорганизмами, фенола и паракрезола, являющихся метаболитами аэробных (в меньшей степени) и анаэробных (в большей степени) микроорганизмов (Ардатская М. Д., 2011; Плотникова Е. Ю., 2013), к сожалению, не получили должного распространения в клинической практике.

Известно, что под действием ферментов микроорганизмов незаменимая аминокислота триптофан превращается в индол, который в печени преобразуется в индикан и выделяется с мочой. Отсутствие индикана в моче безмикробных животных, а также снижение его количества при лечении антибиотиками свидетельствует о бактериальном генезе этого соединения. Наиболее высокая экскреция индикана с мочой определяется при диете, содержащей значительное количество мяса и яиц, и наименьшее – при потреблении растительной диеты. Размножающаяся в тонкой кишке флора элиминирует из химуса незаменимую аминокислоту триптофан, снижая всасывание и других аминокислот, вызывая их дефицит в крови, образует большое количество индола, который обладает выраженной гепатотоксичностью (Мартынов В. Л., 2013).

Резко повышенная экскреция индикана позволяет судить о размножении флоры, активно разлагающей триптофан, не только в дистальных, но и в проксимальных отделах кишечника. В норме в суточной моче из организма выделяется не более 100 мг индикана, что не обнаруживается обычными качественными пробами. Реакция бывает положительной только в том случае, если содержание индикана в моче превышает норму. Многие методы, в том числе и качественная реакция мочи на индикан, могут давать вполне удовлетворительные результаты, если дисбиоз достаточно выражен и касается многих групп микроорганизмов (Мартынов В. Л., 2013). Данная проба является скрининг-диагностикой синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Мы обследовали 185 пациентов с доказанной по результатам ирригоскопии недостаточностью илеоцекального клапана, качественная реакция мочи на индикан оказалась положительной у 173 (95 %) пациентов (Мартынов В. Л., 2006). При этом после хирургической коррекции в сроки более года качественная реакция мочи на индикан определена как положительная в 12 (14 %) из 86 случаев. До и после операции эта реакция определялась у 24 пациентов. У всех 24 до операции качественная реакция мочи на индикан оценена как положительная, после баугинопластики указанная реакция оказалась положительной лишь у 4 пациентов (p< 0,001).