Текст книги "СИБР (хирургическое лечение и профилактика)"

У всех пациентов с инфицированием асцитической жидкости (n=5) в исследовании Жарковой М. С. (2012) наблюдалась бактериальная транслокация (р=0,017, критерий Фишера), также транслокация бактериальной ДНК в асцитическую жидкость происходит у 56,3 % больных ЦП. Жаркова М. Д. (2012) приходит к выводу что, синдром избыточного бактериального роста в кишечнике наблюдается у 69 % больных циррозом печени и коррелирует с тяжестью заболевания, портальной гипертензией – наличием асцита, более высокой степенью варикозного расширения вен пищевода. Гемодинамические нарушения (гипотония, тахикардия), инфекционные осложнения чаще развиваются у пациентов с положительным результатом водородного дыхательного теста. Синдром избыточного бактериального роста является прогностическим фактором низкой выживаемости при ЦП.

В работе Gutierrez I. M. (2012) СИБР рассматривается в качестве существенного фактора риска развития катетера-ссоциированных инфекций (КАИ). Так у детей с кишечной дисфункцией (мальнутрицией), возникшей в результате выраженных массивных воспалительных заболеваний кишечника либо в результате хирургических воздействий КАИ и СИБР являются наиболее распространенными осложениями определяющими прогноз болезни и жизни (Sondheimer J. M., 1998; Cole C. R., 2010). В результате различных гастроинтестинальных резекций происходит застой содержимого в дилятированной кишке с развитием избыточной бактериальной пролиферации в ее просвете и воспалением стенки. Необходимость парентеральной нутрициальной поддержки таких пациентов вызвана толерантностью к энтеральному питанию, наличие которой зависит от степени атрофии кишечных ворсинок и альтерации слизистой оболочки (Dibaise J. K., 2006; Riepe S. P., 1980). Наличие центрального венгозного катетера определяет риск развития КАИ в условиях СИБР (Gutierrez I. M., 2012).

Некоторые авторы (D’Antiga L., 1999; Cole C. R., 2010; Husebye E., 2005) полагают, что при повышении проницаемости кишечной стенки СИБР может быть потенциальным источником бактерий, способствующих КАИ. Эти предположения были реализованы в основном на экспериментальных моделях животных (Ziegler T. R., 2003; Berg R. D., 1979, 1992). Клиническое исследование проведенное Gutierrez I. M. (2012) подтвердило прочную ассоциацию между СИБР и парентеральным питанием у детей с энтеральной недостаточностью (adjusted OR = 5.1; adjusted 95 % CI 1.4–18.3, likelihood ratio test 6.68, P = 0.01). Однако, значительной корреляции между наличием флоры в дуоденум и риском развития КАИ не обнаружено.

Кроме того, высокая концентрация деконъюгированных желчных кислот является причиной стеатореи (Bala L., 2006), и мальабсорбции углеводов, поэтому дети с СИБР чаще нуждаются в ПП в условиях энтеральной недостаточности (Gutierrez I., 2012). В исследовании Kaufman S. S. (1997) дети с СИБР и энтеральной недостаточностью нуждались в парентеральном питании (ПП) в 2 раза дольше по сравнению с детьми без СИБР, при этом продолжительность применения ПП различалась в 3 раза. Косвенным подтверждением тому явилось улучшение тонкокишечной пищевой толерантности после эмпирической антибиотикотерапии, что привело к снижению частоты возникновения сепсиса (Bala L., 2006; Sigalet D., 2011)

Интересные данные приводит Габриелян Н. И. (2012). Изучая результаты микробиологического исследования резецированных клапанов сердца по поводу осложений инфекционного эндокардита (ИЭ), приходит к выводу, что первоисточником обнаруженных в клапанах микробов является аутофлора полости рта, зева и кишечника. Частота случаев роста микробов из клапанов составила 79,6 % (n = 234). Из 266 выделенных штаммов грамположительных микробов изолировано 218 (82 %) и грамотрицательных – 48 (18 %). Среди выделенной грамположительной микрофлоры лидировали три группы микроорганизмов: коагулазоотрицательные стафилококки (CNS) – с частотой 36,8 %, энтерококки – 14,7 %, стрептококки – 9,4 %. Среди энтерококков преобладали E.faecalis, реже изолировали E. faecium, Е. durans, Е. sakazaki. Гемокультура была положительной у 42 (18 %) пациентов из 234, совпадение роста микробов из клапанов и крови наблюдалось у 15 (35,7 %). У пациентов со сниженной резистентностью пищеварительного тракта при провоцирующих факторах (стресс, охлаждение, заболевания различных органов) и наличии дисбиозов открытых полостей тела может наблюдаться транслокация этих микробов в кровь и адгезия к ткани клапанов.

Аналогичные данные приводятся в национальном руководстве по кардиологии, где указывается, что около 85 % случаев ИЭ обусловлено стафилококками, стрептококками или энтерококками.

Барьерная функция желудка при СИБР. Важным фактором, ограничивающим обсеменение тонкой кишки, является кислотный барьер желудка (Мечетина Т. А., 2011). Соляная кислота – главный механизм защиты организма от СИБР (Gasbarrini A., 2007; Quera P. R., 2005). Количество бактерий в аспирате содержимого желудка коррелирует с интрагастральной рН: увеличение числа микробов начинает отмечаться при рН больше 3, а максимальное их количество достигает при рН 6–7,5 (Husebye E., 2005). В физиологических условиях 99 % бактерий, попавших в желудок, гибнут в течение 5 минут (Giannella R. A., 1972). Лишь определенные виды микроорганизмов являются кислотоустойчивыми (например, лактобактерии, хеликобактеры и др.), которые могут миновать желудок и колонизировать слизистую оболочку тонкой кишки.

Несмотря на то, что кислотный барьер желудка вполне достаточен, чтобы уничтожить большинство бактерий, динамические изменения уровня желудочной секреции, связанные с приемом пищи, создают возможность для прохождения микробов через этот барьер. Этот проход живых бактерий является физиологическим, и является источником для поддержания нормальной микрофлоры кишечника (Reback J. F., 2006).

Анализ литературы по этому вопросу показывает, что плотность бактерий в желудке увеличивается с уровнем рН, достигая плато приблизительно 10¹⁰ КОЕ / мл при рН равном 6–7,5. Подавление кислотопродуцирующей функции желудка сопровождается изменением микрофлоры тонкой кишки. По данным S. J. Lewis (1996) ежедневный прием 20 мг омепразола увеличивает у здоровых лиц количество бактерий в двенадцатиперстной кишке и ближайшей к ней части тощей кишки примерно на 2 порядка. Однако ни в одном из крупных контролируемых исследований такое нежелательное явление не отмечалось (Кучерявый Ю. А., 2010; Gutierrez I., 2012). Вопрос причастности ингибиторов портонной помпы (ИПП) к развитию СИБР остается сегодня дискуссионным. Теоретически ни один из имеющихся на фармакологическом рынке ингибиторов при пероральном приеме в средних дозах не способен полностью блокировать секрецию соляной кислоты. Оптимальным уровнем рН при приеме этих препаратов, позволяющим реализовать лечебный эффект, является рН>4. Однако не все ингибиторы, и не с первого приема, и не у всех лиц способны создать подобный уровень рН в теле желудка. Поэтому теоретические обоснования развития СИБР на фоне длительного применения ИПП в отсутствие данных контролируемых исследований о развитии СИБР при использовании этого класса лекарственных средств являются, по крайней мере, умозрительными.

Широкое распространение хеликобактериоза в мире, достигающее в развивающихся странах 90 %, дало основание считать H.pylori одной из главных причин приобретенной гипохлоргидрии (Feldman M., 1996; Kawaguchi H., 1996; Morihara M., 2001). Хеликобактерный гастрит распространяющийся на тело желудка, заканчивается атрофией слизистой оболочки и, как следствие, уменьшается секреция соляной кислоты, что, в конечном итоге, сопровождается снижением барьерной функции желудка.

Причинами ахлоргидрии могут быть хирургические вмешательства (гастрэктомия, ваготомия, повышающие концентрацию микробов в верхних отделах тонкой кишки в 100–1000 раз) (Allan J. D., 1967; Browning G. G., 1974; Greenlee F. I. B., 1971, 1977; Muscroft T. J., 1981), возраст старше 70 лет (Fried M., 1994; Murphy G. M., 1998; Saltzman J. R., 1994), аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся выработкой антител к париетальным клеткам желудка (Dolby J. M., 1984; Marks I. N., 1992; McCloy R. F., 1995).

Исследования показывают, что разновидности бактерий, которые выявляются при этом, представляют, главным образом, флору верхних отделов дыхательных путей, ротоглотки, а также во многом схожи с культивируемыми из желудка. Установлено, что эта микрофлора может участвовать в метаболизме желчных кислот и изменять их ассимиляцию, а также белков и витамина В₁₂ (Shindo K., 1996, 1995, 1993, 1998, 1998).

Нарушения моторики при СИБР. Нормальная кишечная перистальтика является одним из факторов защиты против избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки (Esposito I., 2007; Quera P. R., 2005; Spencer N. J., 2001). В связи с этим появилось такое понятие как «кишечный клиренс» (Gasbarrini A., 2007) – способность тонкой кишки очищаться от патогенной микрофлоры (Husebye E., 2005; Spencer N. J., 2001).

В настоящее время считается, что моторные нарушения являются одной из важных составляющих патогенеза СИБР в тонкой кишке (Esposito I., 2007; Quera P. R., 2005).

Эффективность кишечного клиренса зависит от состояния мигрирующего моторного комплекса (ММК, англ. Migrating motor complex) – циклической, стереотипно повторяющейся сократительной активности желудка и тонкой кишки в межпищеварительный период. В норме сокращения и расслабления в двенадцатиперстной кишке происходят с периодичностью в среднем около 11 / мин, постепенно уменьшаясь к подвздошной кишке до 7 / мин. У здоровых людей регулярные сокращения с этой частотой продолжаются около 5 минут с промежутками от 20 мин до 1 часа (Husebye E., 1999; Vantrappen G., 1977). Общая продолжительность цикла мигрирующего моторного комплекса – около 90–120 минут. Сокращения, возникающие в рамках ММК, обеспечивают продвижение по тонкой кишке пищеварительных соков, остатков пищи, слизи, в том числе и бактерий.

Условиями для нормального кишечного клиренса являются сохраненная анатомическая целостность и функциональная активность кишечника (отсутствие хирургических вмешательств, врожденных аномалий, нормальная перистальтика и др.). Косвенным индикатором сохраненного кишечного клиренса является отсутствие в тонкой кишке грамотрицательной флоры. Снижение перистальтики тонкой кишки и / или изменение ее нормальной анатомии приводит в итоге к стазу содержимого, создает благоприятные условия для избыточного роста грамотрицательной флоры (Мечетина Т. А., 2011; Кучерявый Ю. А., 2010).

Хронические заболевания панкреато-билиарной системы, сопровождающиеся объемным снижением секреции желчи и панкреатического сока и приводящие как к несостоятельности дуоденального антибактериального барьера, так и к грубым нарушениям пищеварения в верхнем отделе пищеварительнотранспортного конвейера, в первую очередь жиров, являются триггером для избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке (Кучерявый Ю. А., 2010).

Мечетина Т. А. (2011) указывает на потерю концентрационной функции желчного пузыря после холецистэктомии как на один из факторов, способствующих формированию СИБР в тонкой кишке. В физиологических условиях стерильность желчи обеспечивается антибактериальным эффектом желчных кислот (Малафеева Э. В., 1996). Бактерицидные свойства пузырной желчи по сравнению с печеночной, существенно выше, так как концентрация желчных кислот за счет его всасывательной функции увеличивается примерно в 10 раз. При нормально функционирующем желчном пузыре после еды желчь выбрасывается сразу большой порцией и транзиторная микрофлора, находящаяся в двенадцатиперстной кишке, в большинстве своем гибнет.

Желчные кислоты расщепляют эндотоксины, выделяемые грамотрицательной флорой тонкой кишки на нетоксичные фрагменты (Bertok L., 2004), а также воздействуют непосредственно на клеточные мембраны бактерий. Периоды заполнения и опорожнения желчного пузыря имеются в течение каждой из фаз ММК, однако максимум выделения желчи наблюдается, когда сокращения третьей фазы (максимальной активности) ММК достигают подвздошной кишки. Снижение бактерицидных свойств желчи неминуемо создает благоприятные условия для развития СИБР в тонкой кишке.

Антибактериальной активностью обладает и панкреатический сок, являющийся одним из важных компонентов врожденной защиты желудочно-кишечного тракта (Rubinstein E., 1985; Kruszewska D., 2004; Holowachuk S. A.,2004;. Minelli E. B., 1996)

Противоречивые данные в литературе приведены относительно патогенетической связи СИБР и хронических воспалительных заболеваний кишечника. Развитие хронических заболеваний кишечника рассматривается с позиций гипотезы о существовании микроботканевого комплекса кишечника – функционального блока, объединяющего эти три составляющие (Денисов Н. Л., 1997). Местной иммунной системе отводится основная регуляторная роль в обеспечении равновесного состояния в микроботканевом комплексе (Денисов Н. Л., 1990). При этом отмечается единство структуры слизистой оболочки и локальной иммунной защиты желудочно-кишечного тракта (Brandtzaeg P., 1995). В целом эффективная защита определяется сбалансированным ответом всех звеньев местного иммунитета, однако ведущим фактором, по мнению всех исследователей, является sIgA (Tsuji M., 2008; Wines B. D., 2006).

Недостаточность этого компонента влечет за собой колонизацию слизистых оболочек микробами (Nagura H., 1998), повышение потока аллергенов через эпителиальный барьер (Macdonald T. T., 2005) и, как следствие, повышение нагрузки на «вторую линию» иммунной защиты, с формированием хронического воспаления (Powrie F., 2004).

Многие авторы отмечают наличие СИБР и его участие в патогенезе при синдроме раздраженного кишечника (Leung Ki E. L., 2010; Lin H. C., 2005). Так, СИБР был найден приблизительно в 25 % пациентов страдающих болезнью Крона, особенно у больных переносших операцию (Castiglione F., 2003). Однако, Денисов Н. Л. (2011) в своей работе определил некоторую тенденцию взаимоотношения хронических воспалительных заболеваний (ХВЗ) кишечника и СРК. Так при анализе тонкокишечных аспиратов у пациентов с СРК выявлялось достоверно большее микробное число, чем у здоровых лиц, но меньшее, чем у больных язвенным колитом (1,47; 1,3 и 4,88 lg КОЕ / мл соответственно). Усиление пролиферации условно-патогенной микрофлоры происходило на фоне выраженной депрессии основных представителей нормального микробиоценоза кишечника и наблюдалось преимущественно у больных язвенным колитом.

Описанная тенденциозность «выстраивает» состояние здоровья, функциональную патологию кишечника и ХВЗ кишечника в линейный график развития воспаления. Иными словами, функциональная патология кишечника в условиях СИБР проявляется менее выраженными воспалительными проявлениями в стенке кишки, чем хронические воспалительные заболевания кишечника, что неоднократно доказано гистологически, инструментально и клинически, и однозначно отвечает на вопрос от неправомерности применения термина «функциональное заболевание кишечника». Очередным подтверждением сказанного является двух– трехкратное превышение нормы белка кальпротектина в фекалиях пациентов с недостаточностью баугиниевой заслонки. По нашим данным у 97 % (n=26) обследованных пациентов с доказанной по результатам ирригоскопии НБЗ кальпротектин составил в среднем 162,4 мкг / г, при норме 0–49 мкг / г.

Клиника СИБР. Мечетина Т. А. (2011) указывает на то, что клинические проявления СИБР в тонкой кишке обусловлены характером патологических процессов, развивающихся вследствие различных причин, и носят вторичный характер.

Плотникова Е. Ю. 2013 определяя симптомы СИБР (метеоризм, вздутие живота, абдоминальная боль или дискомфорт, диарея, утомляемость, слабость, похудание), отмечает что, они не характеризуются специфичностью, а отражают степень распространенности воспаления слизистой оболочки кишки, «наслаиваются» на проявления основного заболевания, являющегося причиной развития СИБР. Более тяжелые симптомы, включая мальабсорбцию (потеря веса, стеаторея, мальнутриция), дефицит нутриентов (анемия, тетания при гипокальциемии индуциорованной дефицитом витамина Д, В₁₂ – дефицитная полиневропатия) и расстройство метаболизма костной ткани, повреждение печени указывают на осложнения СИБР (Saltzman J. R., 1994; Кучерявый Ю. А., 2010).

Клиническая картина СИБР неспецифична и полиморфна и позволяет только предполагать клинический диагноз. Можно выделить ряд наиболее часто встречаемых симптомов, которые условно можно разделить на абдоминальные (объективный метеоризм, особенно через небольшой промежуток после приема пищи, неустойчивый стул со склонностью к диарее, лиентерея и стеаторея) и общие (признаки дефицита жирорастворимых витаминов, цианокобаламина и фолиевой кислоты, железа; невротические расстройства) (Кучерявый Ю. А., 2010).

Патоморфоз синдрома избыточного бактериального роста нередко маскируется под соматические заболевания и во многом напоминает мальабсорбцию при СРК с диареей (Donaldson R. M. Jr., 1964; King T., 2004; Lin H. C., 2004; Saltzman J. R., 1994; Lupascu A., 2005). Метеоризм, абдоминальный дискомфорт и боли, расстройства стула в сторону послабления – вот немногое из того, что роднит эти два состояния, и то, о чем весьма часто сообщают сами пациенты (Кучерявый Ю. А., 2014). Если учесть, что в ряде случаев СИБР протекает вообще бессимптомно (Маев И. В., 2011; Bures J., 2010; Gabrielli M., 2013), а бактерии довольно значительно влияют на ферментативные, метаболические процессы и сорбцию, то рано или поздно могут появиться признаки мальабсорбции и альдигестии, напоминающие симптоматику СРК, за исключением постоянности связи боли и метеоризма со стулом.

Ассоциация СИБР и СРК способствует формированию синдрома мальабсорбции за счет сочетания двух важнейших факторов: ускоренный пассаж (уменьшение времени контакта химуса с эпителиоцитами тонкой кишки) и избыточная активность бактерий в тонкой кишке с инактивацией панкреатических ферментов (вторичная панкреатическая недостаточность). Нарушение моторной функции кишечника у больных с СРК может служить фоном или фактором риска развития / прогрессирования СИБР. Роль кишечной микрофлоры для организма человека очевидна: когда в силу разных причин она занимает новую экологическую нишу или число микроорганизмов в естественном биотопе превышает условно определенный нормальный барьер, могут появиться клинические симптомы, функциональные расстройства и, возможно, повышаться риск органических изменений различных органов, вплоть до развития осложнений.

Кучерявый Ю. А. (2014) выделил возможные сочетания СИБР и СРК и дал их клиническую характеристику (табл. 3).

Таблица 3

Клинические сочетания СИБР и синдрома раздраженного кишечника

Кучерявый Ю. А. (2014) приходит к выводу, что связь между этими синдромами все же есть. Вероятнее всего, СИБР является самостоятельной единицей, часто сопутствующей СРК по причине некоторой общности патогенеза, однозначно усугубляющей течение этого заболевания

Лечение СИБР. Учитывая многофакторность патогенеза СИБР и широкий спектр заболеваний, при которых происходит его персистирование, подход к лечению больных должен быть не только комплексным, но и, по всей видимости, персонифицированным (Кучерявый Ю. А., 2010; Bures J., 2010).

Лечебно-профилактические мероприятия при синдроме бактериального роста в тонкой кишке включают широкий арсенал средств. Основными принципами лечения (Ардасткая М. Д., 2011; Авдеев В., 2010; Кучерявый Ю. А., 2010; Barrett J. S., 2008; Bures J., 2010; Мечетина Т. А., 2011) являются:

– лечение патологии, приведшей к развитию СИБР;

– восстановление нормального микробиоценоза кишечника;

– нормализацию кишечного пищеварения;

– деконтаминация условно патогенной флоры; – поддерживающая терапия основного заболевания и профилактика возникновения развития микробной контаминации тонкой кишки (в период ремиссии).

Несмотря на объективные сложности верификации СИБР, практическое звено здравоохранения серьезно продвинулось в лечении, опираясь на эмпирические подходы (Кучерявый Ю. А., 2014). Антибиотики, кишечные антисептики, препараты висмута, энтеросорбенты, пробиотики и пищевые волокна широко применяются на практике и апробируются в открытых исследованиях в связи с теоретическим обоснованием наличия СИБР и / или при выявлении определенных клинических синдромов, позволяющих врачу думать, что СИБР, вероятно, есть (Маевская Е. А., 2013).

Использование подхода к лечению с помощью антибактериальных средств остается дискутабельным, положительный эффект от их применения в 5 рандомизированных исследованиях (Lembo A., 2008; Pimentel M., 2003; Pimentel M., 2011; Sharara A., 2006; Whorwell P. J., 2006) поддерживает концепцию о роли измененной микрофлоры в патогенезе СРК.

В настоящее время эталоном в консервативной терапии СИБР тонкой кишки признан внутрикишечный антибиотик рифаксимин (Мечетина Т. А., 2011; Кучерявый Ю. А., 2014, Pimentel M., 2011; Drossman D. A., 2006; Маев И. В., 2013), который является полусинтетическим производным Рифампицина SV (Агафонова Н. А., 2009; Чучалин А. Г., 2007). В Европе рифаксимин используется при диарее путешественников (Corazza G. R., 2006) и печеночной энцефалопатии (Kerlin P., 1990). Стандартная схема применения рифаксимина составляет 7–14 дней, нередко требуются повторные курсы терапии.

Проводилось большое количество исследований по сравнению Рифаксимина с другими антибиотиками, такими как ципрофлоксацин, норфлоксацин, хлортетрациклин, метронидазол, защищенный амоксициллин и др. В них была показана большая эффективность (63,4–70 %) рифаксимина по критерию нормализации водородного дыхательного теста (DiStefano M., 2000; Lauritano E. C., 2009), достоверное снижение пиковой и общей экскреции водорода (Агафонова Н. А., 2009; Adachi J. A., 2006; Di Stefano M., 2000; Gasbarrini A., 2007; Peralta S., 2009; Scarpellini E., 2007). В одной из обзорных работ отмечено, что применение рифаксимина привело к купированию клинических проявлений СИБР у 33–92 % больных и редукции СИБР у 84 % пациентов с СРК (Drossman D. A., 2006). Также отмечается существенно лучшая переносимость рифаксимина (Dupont H. L., 2001) и меньшая частота (до 1 %) возникновения побочных эффектов (Baker D. E., 2005; Lakshmi C. P., 2009; Scarpignato C., 2006; Corazza G. R., 2006) по сравнению с системными и другими внутрикишечными антибиотиками. Отмечается факт отсутствия резистентности внутрикишечных бактерий к рифаксимину за счет его неселективного действия по сравнению с системными антибиотиками (Attar A., 1999). Du Pont H. L. (2014) напротив, указывает, что исследований резистентности микрофлоры к рифаксимину не проводилось, несмотря на имеющиеся теоретические предпосылки.

Аналогичный рифаксимину позитивный эффект мы наблюдали у пациентов с СИБР, которым выполнялись санирующие кишечник манипуляции (предоперационная подготовка кишечника, подготовка кишечника перед колоноскопией, УЗИ брюшной полости, после рентгеноконтрастных исследований кишечника и т. д.). Пиковое и фоновое выделение водорода нормализовались, а при неудовлетворительной подготовке (выявленной интраоперационно) выделение водорода соответствовало СИБР 1 степени (по Мечетиной Т. А., 2011), что было значительно меньше по сравнению с исходными данными (n=30, p=0,05). Также нами подтвержден факт восстановления первичного (до воздействия на кишечник) биоценоза кишечника в пределах количественного (по результатам ВДТ), качественного (по результатам бак. посева содержимого тонкой кишки) состава, а также заинтересованных отделов кишечника в сроки до 4-х недель, что согласуется с данными некоторых авторов (Ledochowski M., 2008). При этом достижение подобных результатов не требовало дорогостоящего фармакологического воздействия, с сопутствующими негативными эффектами. Таким образом, создав клиническую экспериментальную модель применения внутрикишечных антибиотиков, мы подтвердили эффективность и нестойкость консервативной антибиотикотерапии.

Косвенным подтверждением наших выводов служат рекоменации Кучерявого Ю. А. (2010), который считает оправданным применение коротких курсов энтеросорбентов с последующим назначением пребиотичексих препаратов.

Некоторые авторы указывают на дозозависимый эффект применения рифаксимина, то есть чем выше доза (выше 800 мг / сутки) тем более выражено санирующее кишечник действие. Так, Мечетина Т. А. (2011) приводит следующие данные. Через 1 месяц после лечения у больных, получавших рифаксимин в дозе 800 мг / сут, боли отсутствовали у 55 % больных, метеоризм – у 70 %, стул был нормальным у 75 %, а в группе больных получавших рифаксимин в дозе 1200 мг / сут, боли отсутствовали у 85 % больных, метеоризм – у 90 %, стул был нормальным у 95 % (р<0,05 по сравнению с исходными показателями и рифаксимином 800 мг / сут). Через 1 месяц после лечения у больных, получавших рифаксимин в дозе 800 мг / сут, нормальные показатели водородного дыхательного теста отмечены у 30 % больных, а у больных, получавших рифаксимин в дозе 1200 мг / сут – у 90 % больных (р<0,05 по сравнению с исходными и рифаксимином 800 мг / сут). Исследование эффективности проведенной терапии в сроки более 30 дней, к сожалению, не проводились.

Однако до сих пор отсутствует убедительная научная база, демонстрирующая высокую эффективность рифаксимина при СИБР, как это имеет место при диарее путешественников и печеночной энцефалопатии (Barbara G., 2004; Koo H. L., 2010). Большая часть исследований характеризуется коротким периодом и небольшим количеством наблюдений (Маев И. В., 2013; Bures J., 2010). Безусловным преимуществом подобных препаратов является отсутствие системных нежелательных явлений, а недостатком – высокая стоимость.

Кроме того, Bures J. (2010) отмечает достаточно высокую частоту рецидива СИБР после успешного лечения, достигающую 44 % спустя 9 мес. после эффективной терапии рифаксимином. Аналогичный процент рецидива был определен у пациентов с болезнью Паркинсона и СИБР через 6 месяцев после успешного лечения (Gabrielli M., 2011).

Интересен взгляд Плотниковой Е. Ю. (2013), которая в своем исследовании интерпретировала неудовлетворительные результаты проведенной терапии СИБР (сохраняющиеся болевой синдром и кишечная диспепсия при нормализации показателей дыхательного водородного теста) как проявление СРК.

Особняком в этом списке стоят данные Парфенова А. И. (2011), который подтверждает прогнозируемую эффективность терапии СИБР при постинфекционном СРК. По его данным лечение позволяет добиться стойкой ремиссии на протяжении не менее года у 76,3 % больных. Он приходит к выводу, что для ПСРК характерен еще один критерий – хороший терапевтический эффект антибактериальных, биологически активных препаратов (пре– и пробиотиков) и иммуномодуляторов.

Многие авторы (Кучерявый Ю. А., 2014; Lauritano E. C., 2008), в итоге, отдельно останавливаются на очевидном выводе – прогноз СИБР и риск его рецидива после успешной антибиотикотерапии зависит, прежде всего, от терапевтического воздействия на первичное фоновое заболевание, которое способствовало контаминации тонкой кишки. Gabrielli, M. (2013) справедливо указывает, что рецидив СИБР в случае сохранения предрасполагающих причин, часто приводит к хронизации процесса и сложной, а порой невозможной, консервативной коррекции.

Список литературы:

1. Adams, L. A. Nonalcoholic steatohepatitis: risk factors and diagnosis / L. A. Adams, A. E Feldstein. // Exp. Rev. Gastroenterol. Hepatol. – 2010. – № 4 (5). – P. 623–635.

2. Allan, J. D. Influence of gastric pH on gastric and j’ejunal flora / J. D Allan., M. M. Shiner // Gut. – 1967. – Vol. 8. – P. 574–581.

3. Bala, L. Malabsorption syndrome with and without small intestinal bacterial overgrowth: a study on upper-gut aspirate using IH NMR spectroscopy / L. Bala, U. C., Ghoshal // Magn Reson Med. – 2006. – Vol. 56. – № 4. – P. 738–744.

4. Barbara, G. Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome / G. Barbara, V. Stanghellini, R. de Giorgio // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 126 (3). – P. 693–702.

5. Barrett, J. S. Probiotic effects on intestinal fermentation patterns in patients with irritable bowel syndrome / J. S. Barrett, K. E. Canale, R. B. Gearry // World J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 14, № 32. – P. 5020–5024.

6. Bauer, T. M. Small intestinal bacterial overgrowth in patients with cirrhosis: prevalence and relation with spontaneous bacterial peritonitis. / Bauer T. M., Steinbrückner B., F. E. Brinkmann, A. K. Ditzen, H. Schwacha, J. J. Aponte, K. Pelz, M. Kist, H. E. Blum // Am J Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96. – P. 2962–2967.

7. Berlitsos, P. C. Association of gastric hypoacidity with opportunistic enteric infections in patients with AIDS / P. C. Berlitsos, J. K. Greenson, J. H. Yardley et al. // J. Infect. Dis. – 1992. – V. 166. – P. 277–284.

8. Bertok, L. Bile acids in physico-chemical host defence / L. Bertok // Pathophysiology. – 2004. – Vol. 11 (3). – P. 139–145.

9. Brandtzaeg, P. The human gastrointestinal secretory immune system in health and disease / P. Brandtzaeg, K. Valnes, H. Scott // Scand. J. Gastroenterology. – 1985. – Vol. 20. – Suppl. 114. – P. 17–38.

10. Browning, G. G. The effect of vagotomy and drainage on the small bowel flora / Browning G. G., Buchan K. A., Mackay C. //Gut. – 1974. – Vol.15. – P. 139–142.

11. Bures, J. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome / J. Bures, J. Cyrany, D. Kohoutova D. et al. // World J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 28. – P. 2978–2990.

12. Castiglione, F. Antibiotic treatment of small bowel bacterial overgrowth in patients with Crohn’sdisease / F. Castiglione, A. Rispo, E. Di Girolamo E. et al. // Aliment Pharmacol Ther. – 2003. – Vol. 18. – P. 1107–1112.

13. Cuoco, L. Small intestine bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: a retrospective study with rifaximin / L. Cuoco, M. M. Salvagnini // Minerva Gastroenterol Dietol. – 2006. – Vol. 52 (l). – P. 89–95.

14. Dae, W. J. Association between small intestinal bacterial overgrowth and peripheral bacterial DNA in cirrhotic patients / W. J. Dae, T. K. Kyung, O. Y. Lee // Dig. Dis. Sci. – 2010. – Vol. 55. – P. 1465–1471.

15. Dolby, J. M. Bacterial colonization and nitrite concentration in the achlorhydric stomachs of patients with primary hypogammaglobulinaemia or classic pernicious anaemia / J. M. Dolby, A. D. B. Webster, S. P. Bordello // Scand J. Gastroenterol. – 1984. – Vol. 19. – P. 105–110.