Текст книги "Прощай, COVID?"

Пандемический кризис суждения проявился параллельно в области, связанной с интерпретацией не только профилактических (ограничение социальных контактов, ношение маски), но и терапевтических предписаний. Необычность заражения и протекания болезни коронавирусной инфекции состоит в непредсказуемости реакции на нее индивидуального организма, как написал доктор Евгений Пинелис[67]67
  Страница Евгения Пинелиса: https://www.facebook.com/evgeny.pinelis/posts/10207489689197277.


[Закрыть], блог которого стал важным источником информирования и любопытным примером медицинской автоэтнографии. При попадании вируса в организм запускается рулетка иммунного ответа, который может быть разным, – в пределе каким угодно. Но это не явления плюрализации перспектив или мультипликации тела в духе подхода Аннмари Мол[68]68
  Мол А. Множественное тело. Онтология в медицинской практике. Пермь: HylePress, 2017.


[Закрыть], то есть это не умножение точек зрения или пролиферация объекта в разных практиках исследования, а нарушение самого принципа репрезентации: действия вируса проявлялись тогда, когда были отрицательные анализы, и, наоборот, многие становились носителями заболевания при отсутствии симптомов.

Из-за того, что не работали или работали ограниченно привычные врачебные герменевтические приемы считывания, универсализации и истолкования симптомов, оказались под вопросом модели медицинской помощи, организованной в соответствии с клиническими протоколами, нормативными рекомендациями, закрепленными документально и определяющими требования к оказанию медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенными симптомами или при определенной клинической ситуации. В разгар эпидемии было принято считать любые проявления симптомов инфекционного заболевания симптомами ковида. Фактически врачи оказались вынуждены выносить суждения о заболевании и ходе лечения при отсутствии правил и норм лечения; эта ситуация была определена выше как кризис суждения, который парадоксальным образом взывает к необходимости суждения. В результате медики стали экспериментировать с приемами лечения прямо во время эпидемии и использовать всевозможные методы лечения по типу «ковровой бомбардировки» симптомов – непрерывное, последовательное, интенсивное и превентивное воздействие на симптомы любыми сильными средствами: иммуномодуляторами, комбинациями антибиотиков, противовирусными, противомалярийными и другими препаратами.

В ситуации организации помощи большому числу людей, ограниченности человеческих ресурсов в системе здравоохранения и из-за мер защиты здоровья самих медиков стал невозможен диалог врача и пациента, на который возлагает надежды гуманистически ориентированная философия медицины и биоэтика, так называемая «герменевтика здоровья», как ее определил Гадамер[69]69
  Gadamer H.-G. The Enigma of Health: The Art of Healing in a Scientific Age. Cambridge: Polity Press, 1996.


[Закрыть]. Герменевтика здоровья – одно из направлений размышлений позднего Гадамера, который вступил в ряды критиков стандартизированных медицинских услуг, включая новейшую доказательную медицину, и кризиса индивидуализирующего клинического опыта. В рядах этих критиков – один из самых известных немецких врачей, философ и идеолог реформ системы здравоохранения в Германии Клаус Дёрнер, который предлагал различать роли врача (Arzt) и медика (Mediziner)[70]70
  Дёрнер К. Хороший врач. Учебник основной позиции врача. СПб.: Алетейя, 2006.


[Закрыть]. Медик – это ученый, представляющий власть над болезнью как явлением природы и пациентом. Второй – врач – олицетворяет этический подход, чувствительный к опыту страдания, которым является болезнь для пациента. Врач имеет дело с целостью опыта индивидуального больного и открыт ситуации пациента, его страданию. Можно таким образом резюмировать это различие. Врачебная этика уходит корнями в терапию как практику заботы, попечения (греч. terapia – забота, служение, попечение, лечение), с одной стороны, и восстановление до целого («целительство») – с другой. В отличие от иатрии (лат. iatros – врач), которая лишь формально указывала на медицинскую специальность, терапия, таким образом, предполагала имманентную философскую рефлексию. Различая в результате сказанного три возможных типа врачебной этики – патерналистскую (центристскую), конвенциональную (полицентристскую, этику самоопределения) и постконвенциональную этику заботы (децентристскую, матерналистскую), Дёрнер признает практическую необходимость всех трех[71]71
  Лехциер В.Л. Болезнь: опыт, нарратив, надежда. Очерк социальных и гуманитарных исследований медицины. – Вильнюс: Logvino literatūros namai, 2018. С. 82.


[Закрыть].

Артур Клейнман в своей новаторской книге «Нарративы болезни: страдание, лечение и человеческое состояние» ввел широко распространившееся в медицинской антропологии и биоэтике различие болезни как illness и как disease[72]72
  Kleinman A. The Illness Narratives. Suffering, Healing, and the Human Condition. New York: Basic Books, 1988.


[Закрыть]. Illness представляет собой феноменальный опыт недуга, область субъективных переживаний больного, а disease – медицинскую сферу диагностики и лечения заболевания. Соответственно, нарратив болезни возникает в области перекрытия этих двух дискурсов, потому что, рассказывая о своей болезни, пациент совершает перевод своих переживаний на язык диагностики.

Здесь можно увидеть сближение с идеями, высказанными в «Загадке здоровья» Гадамером, где он настаивает на том, что медицина возможна только как практика разговоров, обмена суждениями между пациентом и врачом. Более того, терапевтический разговор является парадигмальным для всего его проекта герменевтики, если верить «Истине и методу»: «Дело здесь обстоит точно так же, как в случае устной беседы, которую мы ведем с кем-либо лишь с целью его узнать, то есть понять его точку зрения и измерить его горизонты. Такая беседа не является истинным разговором; в ней не ищут взаимопонимания в каком-либо деле, но фактическое содержание разговора является лишь средством познакомиться с горизонтом собеседника. Вспомним, к примеру, беседу экзаменатора с экзаменуемым или, в некоторых случаях, врача с пациентом. Ясно, что историческое сознание поступает аналогичным образом, погружаясь в ситуацию прошедшего и претендуя тем самым на обладание правильным историческим горизонтом»[73]73
  Гадамер Г.-Г. Истина и метод. М.: Прогресс, 1988. С. 184.


[Закрыть]. В своем позднем тексте «Загадка здоровья» критика медицины как науки и техники дополняется герменевтикой болезни, и этот анализ делает вклад Гадамера в философию медицины и биоэтику гораздо более сложным и оригинальным, чем можно было бы подозревать. Его стратегия позволяет нам вернуться к вопросу, с которого мы начали, где расположено суждение по отношению к универсальному и сингулярному, если суждение – это не просто применение правила к отдельному случаю. В «Загадке здоровья» Гадамер говорит о клинической встрече как объединении двух жизненных путей, сближении горизонтов опыта больного и врача (Horizontverschmelzung – слияние горизонтов) для достижения понимания в качестве результата герменевтической работы. Расстояние, которое разделяет и в то же время объединяет горизонты, является всегда продуктивной дистанцией. Любопытно здесь сопоставить Гадамера с пониманием и прославлением дистанции в «Множественном теле» Аннмари Мол, где болезнь тоже конституируется через трение, пересечение границ, она с благодарностью подхватывает мысль Харауэй о том, что нарушение границ создает ответственность при их возведении[74]74
  Мол А. Множественное тело. Онтология в медицинской практике. Пермь: HylePress, 2017. С. 186.


[Закрыть]. Важно подчеркнуть, что и для Гадамера эта встреча, или «слияние» горизонтов, не является синонимом достижения того же понимания.

Расстояние, которое разделяет и в то же время объединяет горизонты, является продуктивной дистанцией (emphasis on application) в том смысле, что мы понимаем с точки зрения пациента или врача. Врачи (а также представители других медицинских профессий) не являются учеными, применяющими биологические знания, но скорее толкователями, герменевтами здоровья и болезни, то есть носителями практической мудрости phronesis, которая состоит в искусстве выносить суждение[75]75
  Фронезис известен как главный предмет размышлений Аристотеля в «Никомаховой этике» и обычно переводится как «практическая мудрость», в отличие от технических навыков в области искусства и ремесел (techne), познания и науки (episteme), теоретической мудрости философии (sophia) и интуитивного разума (nous).


[Закрыть]. С одной стороны, это шаг вперед по отношению к классическим концепциям медицинской этики, например к «Принципам биомедицинской этики» Тома Бошампа и Джеймса Чилдресса[76]76
  Beauchamp T.L., Chuldress J.F. Principles of Biomedical Ethics. Oxford: Oxford University Press, 1994.


[Закрыть] – работе, которая многое сделала для укрепления образа медицинской этики, подчиненной четырем основополагающим этическим принципам: делать добро, не вредить, уважать и быть справедливым. Но при более тщательной проверке оказывается, что все четыре этих принципа требуют дальнейшего прояснения и, самое главное, нет бесконфликтной возможности их эффективно сбалансировать.

Эта прекрасная нормативная стратегия почти не работает в современных коммерциализированных и технологизированных медицинских практиках и оказалась просто провальной в случае с ковидом. В ситуации, когда врачи не могли слушать пациентов, пациенты стали говорить друг с другом, но это был не разговор в смысле Гадамера, целью которого может быть вынесение суждения. В условиях пандемии особенно ярко проявился принцип свидетельства, нарративизация опыта болезни. В ситуации, когда стало известно о значительном количестве бессимптомных носителей, повседневное пациентское сознание оказалось репрезентировано в многочисленных историях болезни в социальных сетях, когда люди сравнивали симптомы и течение болезни, делились методами лечения, оказывали друг другу психологическую поддержку, выступая почти как движение e-пациентов (е-пациент связан по смыслу со словами еngaged, еmpowered, еquipped – соответственно «вовлеченный», «уполномоченный», «вооруженный» информацией. Термин e-patient ввел врач Том Фергюсон в 1980 году). Таким образом, создавалось сетевое пространство и сообщество опыта индивидуальной болезни, включающее сетевую экспертную поддержку и сетевую эмпатию. С другой стороны, возникали нарративы врачей, которые медицинские антропологи называют doctor’s stories (например, упомянутый выше сетевой дневник доктора Евгения Пинелиса)[77]77
  https://www.facebook.com/evgeny.pinelis.


[Закрыть]. Эти нарративы очень редко пересекались с нарративами больных даже тогда, когда сами врачи были пациентами. Не оправдались теоретические ставки медицинских антропологов, которые, опираясь на тезисы Рикёра о вымысле и истории, исследовали нарративную составляющую медицинского опыта и утверждали, что, несмотря на различия, различные вымыслы более сходны, чем кажутся, что история и вымысел пересекаются, имея общую отправную точку в развитии опыта[78]78
  Kleinman A. The Illness Narratives. Suffering, Healing, and the Human Condition. New York: Basic Books, 1988.


[Закрыть]. Увы, в условиях пандемии нарративы больных оказались нужны и интересны только самим больным, но не медикам.

Необходимым продолжением и расширением этого тезиса могло бы быть полевое исследование нарративов пациентов в духе традиций социальной и медицинской антропологии. Вероятно, здесь можно было бы увидеть зазор между концептуальными ожиданиями в реализации функции нарратива и его исполнении в нарративных практиках, но это не является целью моей работы, мне важно отметить здесь координаты изменения модуса и статуса суждения от суждения-позиции к суждению-свидетельству. Понятие «свидетельство» уже использовалось в медицинской антропологии Артуром Франком, изобретшим понятие «общество ремиссии», в котором зафиксирован высокий градус медикализации общественной жизни в связи с распространением хронических болезней. Свидетельство (testimony) оказывается одним из важнейших для Франка инструментов как теоретика и практика в области организации пациентских сообществ взаимопомощи. Франк вводит также понятие коммуникативного тела, которое не является самотождественным, но уязвимо, открыто для случайности изменения, кризиса, медицинского вмешательства, выздоровления.

Именно о нем идет речь в поисковых историях самоописания и свидетельства, всегда связанных с включением этической цели победы над болезнью, воссоединения с собой после трансформации, вызванной болезнью[79]79
  Frank A.W. At the Will of the Body. Reflections on illness. Boston, New York: Houghton Mifflin Company, 2002; Frank A.W. The Renewal of Generosity: Illness, Medicine, and How to Live. Chicago: The University of Chicago Press, 2004; Frank A.W. Letting Stories Breathe: A Socio-Narratology Paperback. Chicago: The University of Chicago Press, 2010.


[Закрыть]. В.Л.Лехциер следующим образом резюмирует эту проблему: «Этическая интерсубъективная задача всегда включена в написание поисковых историй. Этическая практика коммуникативного тела включает принятие ответственности за прошлое, каким бы оно ни было (этика воспоминания), за голос, который обретается в процессе рассказа, хотя это не так просто и здесь есть серьезная проблема невыразимости страдания, давящего молчания, и, наконец, принятие ответственности перед другими, реализующееся как раз в свидетельстве. Свидетельство о собственном перенесенном или переносимом страдании меняет модернистский образ героя на моральную личность, на героя – Бодхисаттву, который не побеждает, но стойко претерпевает свое страдание»[80]80
  Лехциер В.Л. Болезнь: опыт, нарратив, надежда. Очерк социальных и гуманитарных исследований медицины. Вильнюс: Logvino literatūros namai, 2018. С. 177.


[Закрыть].

Детализируя тему поисковых историй, Франк наметил три способа нарративизации терапевтических самоописаний: воспоминание, манифест и автомифологию. Очень любопытно, что все три жанра пациентских нарративов присутствовали в самоописаниях больных коронавирусом: поисковые истории воспоминания, в которых схватывался путь от заражения к выздоровлению с подробным описанием симптомов и переживаний, медицинских манипуляций, практик защиты от заражения близких, опыта коммуникации с медицинскими организациями. Манифест – жесткая и категорическая критическая форма поисковых историй, связанная с негативным опытом лечения. Это нарративы, составленные для предупреждения нарушения тяжелых состояний и прав других больных, призванная побуждать других больных к совершению солидарных усилий для изменения ситуации. Довольно редко, но все же встречались выделенные Франком как специальный жанр автомифологии – своеобразные истории о радикальной экзистенциальной трансформации в результате перенесенной болезни в связи с ее тяжелым и непредсказуемым течением.

Беглый анализ нарративов «раненых рассказчиков» (wounded storytellers) показывает, что сюжет играет для них терапевтическую роль и является формой управления процессами. Отдельные действия для излечения, сопротивление болезни масштабируются и приобретают смысл в контексте сюжетного целого, присутствие которого отбрасывает свой свет на описание обстоятельств болезни. «Понятие emplotment, крайне важное для нарративистики, может в таком контексте быть истолковано как объективное принуждение к сюжету, к встраиванию отдельных событий своей жизни, уже случившихся или еще только ожидаемых, в ту или иную имеющуюся сюжетную канву». Собственно, понятие нарративности, примененное не к тексту, а к действиям лечения, означает, что это действие управляется сюжетом и выстраивается в связную историю. В случае с самоописаниями больных ковидом, рассыпанных по страницам социальных сетей, – в терапевтическую историю.

Ковидный кризис суждения проявился не только в исчерпании источника способности суждения, здравого смысла, который является общим для мышления и воли к смыслу сообщества, но и из-за особенностей и интенсивности распространения инфекционного заражения и уникальности иммунного ответа на него – в невозможности суждения-позиции. До сих пор доктора, эпидемиологи и эксперты, которые строят математические модели развития пандемии, дают уклончивый ответ на вопросы об эффективности лечения и профилактики: «Мы еще слишком многого не знаем», «Может быть все что угодно». Именно поэтому в ковидной герменевтике на первый план вышли странные сингулярные суждения-свидетельства о перенесенном опыте болезни, и до сих пор на них остается очень сильный запрос, первой реакцией на сообщения типа «моя семья переболела» было острое любопытство и подробное уточнение симптомов, течения и методов лечения, как будто не было никаких официальных медицинских сообщений и рекомендаций.

Суждения-свидетельства не являются суждениями ни в одном из старых философских смыслов этого слова: подведение частного под всеобщее, оценка, акт решения. Они не играют никакой роли в медицинской практике, замещая или возмещая при этом основную функцию медицинского вмешательства – терапевтическую. Хотелось бы надеяться, что движение ковидных e-пациентов попадет в поле зрения медицинских антропологов и не только снова сделает возможной обратную связь между врачами-эпидемиологами и врачами-иммунологами, которые имеют дело главным образом с ковидом населения, и пациентом, который болеет ковидом индивидов. Ковидная герменевтика снова обнажила для социальных и гуманитарных наук проблему статуса суждения в чрезвычайных обстоятельствах, которая не вписывается в поставленную в теории герменевтическую проблему предпонимания, потому что переживаемый опыт оказывается настолько исключительным, что не может быть разделен сообществом.

Что… из всего этого?
Пётр Сафронов

Пётр Сафронов. Независимый исследователь, учитель школы «Наши Пенаты»; Российская Федерация, 117485, Москва, ул. Профсоюзная, 92;

e-mail: [email protected]

В статье исследуется проблема видимого в условиях пандемии. Отношения видимого и невидимого сначала представляются как часть персонального городского опыта. Затем автор переходит к общему анализу визуальных эффектов, производимых инфраструктурным неравенством городской жизни. Дискуссия вращается вокруг понятий парагосударство и параэкономика, возникающих из пандемических форм управления и коммуникации. В статье проводится различие между постоянной космополитической глобализацией человечества и скачкообразной мондиализацией виртуальных объектов.

Ключевые слова: COVID-19, неравенство, городская жизнь, парагосударство, параэкономика

DOI: 10.22394/978-5-93255-592-7_7

Peter Safronov. Independent scholar, Nashy Penaty School; 92, Profsouyznaya st., Moscow, 117485, Russian Federation;

e-mail: [email protected]

This essay addresses the question of visibility under pandemic. Relation of visible and invisible is first presented as a part of personal urban experience. The author then proceeds to the analysis of the overall effects on visibility produced by infrastructural inequalities of urban life. Discussion rotates around the notions of parastate and paraeconomy emerging through pandemic forms of government and communication. The essay crystallizes the distinction between continuous cosmopolitan globalization of humans and intermittent mondialisation of virtual objects.

Keywords: COVID-19, inequality, urban life, parastate, paraeconomy

DOI: 10.22394/978-5-93255-592-7_7

Посвящается А.

Я пишу эти строки 16 мая 2020 года. Москва, где я сейчас нахожусь, уже более полутора месяцев в состоянии «режима повышенной готовности». Это как будто означает, что здесь, в Москве, всегда были «готовы» к пандемии. Граждане России не действовали, например, как те американцы, которые всегда ждут еще неизвестной природной или техногенной катастрофы, а потому не нуждаются в том, чтобы специально повышать свою готовность[81]81
  https://theprepared.com/. Это интересный пример курируемого сетевого ресурса, охватывающего основные аспекты безопасного поведения в чрезвычайных ситуациях на основе подробных инструкций и распределенного знания сообщества «приготовившихся».


[Закрыть]. Сообщения об эпидемии новой коронавирусной инфекции появились в российских телевизионных новостях в январе. В феврале я был в Берлине. Несколько небольших объявлений на разных языках в аэропорту Шёнефельд – вот, пожалуй, и все следы «готовности», которые были к тому моменту различимы в Германии. Никаких масок, никаких перчаток, никакой специальной разметки на полу или специального внимания к поддержанию социальной дистанции. Трудно осознать угрозу, которой не видно.

В марте новости стали приобретать тревожный характер. В начале месяца знакомый декан из одного американского университета разослал коллегам предупреждение о возможности скорого перехода на удаленные занятия. Около середины марта в школе, где я работаю, начали проявлять признаки волнения родители учеников. Затем многие дети перестали ходить на уроки. В момент, когда я это пишу, некоторые ученики находятся дома уже два месяца, не встречаясь с друзьями и почти никуда не выходя. В конце марта был издан указ мэра Москвы о введении режима повышенной готовности. Угроза приобрела видимость задним числом.

Входы в парк, вдоль которого я обычно хожу в супермаркет, оказались перекрыты специальными лентами. С обеих концов они были примотаны к деревьям или кустарникам и держались довольно плохо. Такими же лентами закрыли доступ и на все детские площадки. Нарушителей не было видно. Ленты бились на ветру, то выше, то ниже. Жители осваивали отрицательные жесты пандемии: не поправлять волосы, не трогать лицо, не здороваться за руку со знакомыми. В отделении банка нанесли разметку – приклеили к полу те же красно-белые ленты, которыми были обмотаны парк и детские площадки. Стулья запретили придвигать близко к столу банковского клерка. Маску требуется снять до подбородка для удостоверения личности, и немногие посетители, особенно пенсионеры, этому очень рады. Им трудно и неприятно дышать в маске. В апреле были теплые дни и кое-где ленты сорвало – или их сорвали. В парке появились гуляющие.

12 мая 2020 года в Москве заработали промышленные предприятия и стройки. Одновременно по очередному указу мэра стало обязательным ношение масок и перчаток в общественном транспорте и магазинах. Ограждение парка, того самого, мимо которого я хожу в супермаркет, поправили и даже усилили. По всему периметру парк теперь был заклеен лентами. Где-то они прикреплены к металлическим щитам, где-то к деревьям, где-то к кустам. Под лентами и между ними достаточно места для того, чтобы проникнуть внутрь. Красно-белые ленты то ли скрепляют, то ли демонстрируют внутренности парка. По какую сторону этого «ограждения» находится инфекция? Можно ли определить границы вируса? Уместен ли здесь вообще разговор о границах?