Текст книги "Анализы. Актуальные сведения по лабораторным исследованиям под рукой"

Нормальная концентрация в крови – 3,84–5,31 ммоль/л, в моче – 59,1–236,6 ммоль/сутки.

Определение концентрации норадреналина имеет такое же диагностическое значение, как и адреналина.

Увеличение экскреции одного или двух катехоламинов одновременно более чем на 30 % по сравнению с верхней границей нормы свидетельствует о наличии феохромоцитомы. При этом заболевании концентрация катехоламинов может повышаться в 10 и более раз.

Половые железы

Мужские половые железы (семенники) и женские (яичники, а во время беременности и плацента) являются железами смешанной секреции. Внешняя секреция половых желез заключается в образовании и выведении половых клеток – сперматозоидов и яйцеклеток.

Внутрисекреторная деятельность связана с образованием и выделением в кровь мужских половых гормонов (андрогенов) и женских (эстрогенов).

Оба типа гормонов образуются и в мужском, и в женском организме, но у мужчин значительно преобладают андрогены, а у женщин – эстрогены.

После достижения половой зрелости секреция гонадотропных и половых гормонов у женщин принимает циклический характер с периодичностью около месяца, а у мужчин происходит сравнительно равномерно.

Яичники – парные женские половые органы, расположенные под брюшной полостью – в малом тазу. Секретируют прогестерон, эстриол, эстрон, эстрадиол. Эстрогены обеспечивают развитие половых органов, продукцию половых клеток, психофизиологические особенности полового поведения и все этапы и аспекты беременности (табл. 27).

Таблица 27

Нормальная концентрация половых гормонов в крови у женщин

Их секреция регулируется гонадотропными гормонами гипофиза – фолликулостимулирующим (ФСГ) и лютеинизирующим (ЛГ) и опосредованно – фоллиберином и люлиберином гипоталамуса. Эстрогены образуются из холестерина, метаболизируются в печени.

Нарушение функции печени у мужчин, например при циррозе, сопровождается накоплением эстрогенов. Продукты превращения выводятся с мочой.

Концентрация эстрогенов в крови колеблется в соответствии с фазами овариального цикла (цикла созревания яйцеклетки):

1) фолликулиновая фаза. В яичнике происходят развитие фолликула (тканевого пузырька, содержащего яйцеклетку), овуляция (выход яйцеклетки из фолликула); в матке – пролиферация эпителия;

2) лютеиновая фаза. В яичнике происходит образование желтого тела (эндокринная железа, формирующаяся после выхода яйцеклетки, продуцирует прогестерон); в матке – секреция слизи, набухание слизистой оболочки.

Если не произошло оплодотворения, слизистая оболочка матки отторгается, что сопровождается кровотечением (менструацией), желтое тело в яичнике редуцируется.

Повышение концентрации эстрогенов наблюдается при опухолях яичников, коры надпочечников. Снижение концентрации отмечается при недостаточности яичников из-за их врожденного недоразвития, аутоиммунного поражения, облучения, склерокистозного перерождения, а также при нарушении секреции гонадотропных гормонов надпочечниками и гипоталамо-гипофизарной системой. Эстрогенная недостаточность – одна из причин бесплодия.

Некоторые опухоли яичников секретируют андрогены, что сопровождается повышением их концентрации в крови и существенными изменениями половых признаков – вирилизацией.

При наступлении менопаузы циклические изменения секреции гонадотропинов и эстрогенов прекращаются, уровень ФГС и ЛГ значительно возрастает, уровень эстрогенов снижается.

Плацента – орган, образующийся на время беременности и опосредующий обмен веществ между организмами матери и ребенка. Является также эндокринной железой и секретирует хорионический гонадотропин и плацентарный лактоген.

Хорионический гонадотропин способствует сохранению желтого тела яичника и стимулирует продукцию прогестерона.

Уровень гормона нарастает в начале беременности с максимумом в конце I триместра, а затем снижается.

Определение концентрации используется для диагностики беременности, начиная с 8–10-го дня после оплодотворения, а также для выявления наследственных заболеваний и пороков развития плода.

Гормон состоит из α– и β-хорионического гонадотропина. Исследование на β-ХГ производится для подтверждения беременности (табл. 28).

Таблица 28

Уровень хорионического гонадотропина при беременности

Уровень хорионического гонадотропина быстро нарастает в первом триместре, самый высокий уровень наблюдается на 10–12-й неделе беременности, затем медленно понижается, а во второй половине беременности остается постоянным.

Повышение этого показателя во время беременности может отмечаться при:

1) токсикозе;

2) многоплодии;

3) сахарном диабете;

4) синдроме Дауна у плода;

5) приеме синтетических гестагенов.

Пониженный показатель у беременных регистрируется при:

1) внематочной беременности;

2) задержке развития плода;

3) угрозе выкидыша;

4) гибели плода;

5) хронической плацентарной недостаточности.

У мужчин и небеременных женщин повышение уровня ХГ может определяться при:

1) онкологических заболеваниях;

2) опухолях яичек;

3) пузырном заносе;

4) хорионкарциноме.

Семенники (яички) – парные мужские половые органы, расположенные в мошонке.

Секретируют мужские половые гормоны, наиболее активным из которых является тестостерон, образующийся в клетках Лейдинга.

Тестостерон влияет на развитие половых органов, рост мышц, костей, вторичные половые признаки, психофизиологические особенности полового поведения. Трансформируется в печени, выводится с мочой.

Нормальная концентрация в крови у мужчин – 19,8 × 5,5 нМ/л.

Повышение концентрации происходит при гиперфункции надпочечников и раннем половом созревании, некоторых опухолях яичек, продуцирующих тестостерон.

Снижение концентрации гормона наблюдается при врожденной и приобретенной недостаточности семенников (гипогонадизме), нарушениях продукции гонадотропных гормонов гипоталамуса и гипофиза, наследственных заболеваниях, вызванных нарушением числа половых хромосом (встречаются редко). Пониженная концентрация андрогенов – одна из причин мужского бесплодия.

Синтетические производные тестостерона – анаболические стероиды – значительно усиливают синтез белков и рост мышц, что используется спортсменами (тяжелоатлетами, культуристами) для быстрого наращивания мышечной массы.

Однако длительное применение анаболических стероидов сопровождается подавлением секреции собственного тестостерона, а также фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, что приводит к атрофии яичек, подавлению образования сперматозоидов и другим изменениям в половой сфере, а также нарушениям функций печени, почек, поджелудочной железы, сердечно-сосудистой системы. Некоторые нарушения проходят через 2–6 месяцев после отмены анаболиков, отдельные изменения носят необратимый характер.

17-кетостероиды (17-КС) – производные андрогенов, образующиеся у женщин в основном в коре надпочечников, у мужчин – в коре надпочечников (около 2/3) и в яичках (около 1/3). Выделение с мочой в течение суток неравномерно, поэтому содержание 17-КС определяют в суточном объеме мочи.

Нормальное содержание в моче:

1) у мужчин – 10–25 мг/сутки;

2) у женщин – 7–20 мг/сутки;

3) у детей до 8 лет – 0,3 мг/сутки.

В связи с использованием различных методов определения в каждой лаборатории имеются собственные величины нормы этого показателя.

Повышение содержания 17-КС в моче отмечается при опухолях яичников и надпочечников, беременности, продолжительном стрессе.

Снижение экскреции происходит при гипофункции гипофиза или половых органов, тиреотоксикозе, нефротическом синдроме.

Современные методы исследования гормонального статуса

Благодаря современным методам исследования появилась возможность выявить наличие даже небольшого количества гормонов, как полипептидных, так и стероидных. Широко применяются иммунологические методы, призваные выявить содержание гормонов гипоталамуса, гиповиза, яичников, надпочечников и прочих эндокринных желез и тканей в крови. Исследования на содержание гормонов в суточной моче применяются реже. В частности, таким образом можно выявить метаболиты андрогенов 17-КС (дегидроэпиандростерон, андростерон, андростендион), образующиеся в яичниках и надпочечниках организма женщин.

Гормональные функциональные пробы применяются при необходимости топической и дифференциальной диагностики эндокринных заболеваний. Также путем применения гормональных проб возможно уточнить функциональное состояние различных отделов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Функциональные пробы подразделяются на стимуляционные и супрессивные. Стимуляционные пробы представляют собой введение в организм веществ, активирующих работу пораженных тканей, и назначаются при гипофункции желез. Если концентрация гормона растет в ответ на пробу, значит, причина патологии заключается в отсутствии рациональной центральной регуляции. При отсутствии изменений заболевание связано с поражением органа. Супрессивные пробы осуществляются при гиперфункции гормональных желез, в кровь пациента вводятся блокаторы деятельности желез. Если железа функционирует автономно, концентрация гормонов не изменится. Диагностические пары представляют собой анализ, назначаемый при подозрении на патологию эндокринных желез. Берутся анализы не только на гормоны, вырабатываемые эндокринной системой, но и на гормоны гипофиза. Показатель первичного поражения эндокринной железы – повышение уровня гормонов гипофиза и снижение уровня гормонов в периферических железах. Показатель гормоноактивного новообразования – снижение гормонов гипофиза и повышение гормонов периферических желез.

Методы определения содержания гормонов в крови

Иммунологические методы. Представляют собой определение содержания гормонов по их иммунологической активности. Путем применения данной группы методом измеряются антигенные детерминанты и характеризуется концентрация гормонов. Принцип действия иммунометодов – узнавание антигенов специфическими антителами, выработанными против гормона. Данная группа методов считается недостаточно точной, в ряде случаев клиническая картина заболевания отличается от предполагаемой согласно выявленному уровню гормона в крови. При этом задействуются более точные методы.

Биологические методы. Представляют собой методы определения уровня гормона по его биологической активности. Путем применения биометодов возможно измерение функционального влияния гормонов и получение характеристики гормональной активности. Биометоды дают представление о биологической мощности гормона. Биометоды должны соответствовать ряду важных требований. Прежде всего, они должны характеризоваться высокой чувствительностью для измерения более низкого уровня гормона в плазме по сравнению с нижним уровнем «нормы», обладать стабильной воспроизводимостью, отличаться технической простотой и специфичностью для определяемых молекул или их фракций.

Методы масс-спектрометрии. Основаны на применении технологии масс-спектрометрии и жидкостного хроматографа с высоким разрешением. Данная группа методов характеризуется высокой производимостью, специфичностью, требуемой чувствительностью и воспроизводимостью.

Виды иммунологических методов:

1. Радиоиммунологическое определение гормонов в различных средах и тканях организма. Данный метод позволяет адекватно оценить функциональное состояние как эндокринной, так и других физиологических систем организма.

2. Твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA). В качестве твердофазного носителя применяются полистироловые микропланшеты. При данном виде анализов используются конъюгаты антител с ферментом, при реакции с соответствующими составами образующие окрашенные соединения с определенными оптическими характеристиками. Применение специальных анализаторов позволяет достичь высокой точности измерений.

3. Флуоресцентный иммуноанализ. Принцип работы: применение в качестве метки редкоземельного элемента европия. Путем применения данного метода возможно определить пиктограммовые количества стероидных гормонов и концентрации 0,03–0,15 мЕд/л гиповизарных гормонов.

4. Метод усиленной люминесценции. Относится к методам люминесцентного иммуноанализа. Получил наиболее широкое применение. Принцип работы основан на усилении реакции люминесценции путем добавления люминогенного субстрата (люминол или изолюминол) и особого усилителя, увеличивающего интенсивность и продолжительность свечения. Метод характеризуется высокой чувствительностью и воспроизводимостью. Световой сигнал регистрируется люминометром, особым анализатором.

Глава 5
Исследование желудочного содержимого

В состоянии покоя (натощак) из желудка здорового взрослого человека можно извлечь небольшое количество (в среднем 50 мл) желудочного содержимого обычно слабокислой или нейтральной реакции, состоящего из желудочного сока, поглощенной слюны, а также из заброшенного в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки. Всего за сутки выделяется около 2 л желудочного сока. Объем сока в период желудочного пищеварения определяется уровнем плазмореи через слизистую оболочку желудка.

Желудочный сок – секрет желез его слизистой оболочки, образуется через 5–10 мин после приема пищи. Представляет собой бесцветную прозрачную жидкость кислой реакции, содержащую, помимо воды, в качестве основных составных частей соляную кислоту, протеазы, липазу, гастромукопротеин, белковые вещества, образующие слизь (мукопротеозы и мукопротеины). Кроме того, в желудочном соке обнаруживают хлориды калия, натрия, аммония, фосфаты, сульфаты и в небольшом количестве органические соединения (молочную кислоту, мочевину, креатин– и аденозинфосфатные кислоты, глюкозу).

Одним из основных компонентов желудочного сока является соляная кислота, выделяемая в полость желудка обкладочными клетками. Соляная кислота выполняет многообразные физиологические функции: создает оптимум pH для ферментов желудка, способствует набуханию белковых коллоидов пищи, подготавливая их к гидролитическому расщеплению, участвует в гормональном возбуждении деятельности главных желез желудка и экзокринной секреции панкреатической железы, является одним из регуляторов моторики желудка и тонкой кишки, оказывает бактерицидное действие и т. д.

Главными клетками желудка выделяются протеазы, которые осуществляют ферментативный гидролиз белковых субстратов пищи. Из них наибольшей протеолитической активностью обладает пепсин. Оптимум его действия при рН 1,5–2,0. Другие протеазы (гастриксин, катепсины, желатиназа, химозин) проявляют свою деятельность в более широких пределах рН.

Липаза желудочного сока – малоактивный фермент, который в зоне рН от 5,5 до 7,9 расщепляет жиры.

Слизь из желудочного сока является секретом клеток поверхностного эпителия, пилорических желез и добавочных клеток. Основу ее составляет комплекс мукопротеинов и мукопротеоз, осуществляющих защиту слизистой оболочки от протеолитического действия желудочного сока. Крупномолекулярные соединения придают ей буферные свойства (1 г муцина способен связать около 18 мл раствора соляной кислоты или 12 мл раствора щелочи).

Гастромукопротеин (внутренний фактор Кастла) необходим для всасывания в кишечнике витамина В₁₂.

В желудочном соке, кроме того, присутствует ряд биологически активных крупномолекулярных соединений, обладающих противосвертывающим действием, липотропной активностью, способностью стимулировать эритропоэз.

Небольшое количество аммиака, мочевины и мочевой кислоты рассматривается как проявление экскреторной функции желудка.

Зондовые методы исследования

Исследование желудочного содержимого, полученного путем зондирования, служит одним из методов диагностики заболеваний желудка. Если зондирование проводят толстым зондом и получают одну порцию желудочного содержимого, то говорят об одномоментном зондировании. Если получают несколько порций желудочного содержимого, то говорят о фракционном зондировании. Фракционное зондирование проводят тонким зондом без оливы. Одномоментный метод не позволяет получить истинную картину желудочной секреции в динамике, а дает лишь ориентировочные сведения о секреторной и моторной функциях желудка.

Полное представление о секреторной функции желудка можно получить, сравнивая показатели работы желез желудка в покое и после их возбуждения каким-либо раздражителем. Базальной называют секрецию голодного желудка. В этом случае желудочный сок выделяется в ответ на раздражение слизистой оболочки желудка зондом. Исследование проводят в течение 1 ч, откачивая шприцем через каждые 15 мин все содержимое желудка. Получают 4 порции. Стимулируемой называют секрецию, возникающую в ответ на введение раздражителя. Ее также определяют в течение 1 ч через каждые 15 мин.

Применяют энтеральные и парентеральные раздражители секреции желудка. Из энтеральных унифицирован и широко применяется капустный «завтрак» – 7 %-ный отвар сухой капусты (21 г сухой капусты заливают 500 мл воды, кипятят в течение 30–40 мин до объема отвара 300 мл, фильтруют через 2 слоя марли и хранят в холодильнике). Унифицированным парентеральным раздражителем признан гистамин. При субмаксимальной стимуляции фосфат гистамина вводят подкожно из Расчета 0,01 мг на 1 кг массы тела обследуемого, дигидрохлорид гистамина – 0,008 мг на 1 кг массы. При максимальной стимуляции по Кею доза фосфата гистамина определяется из Расчета 0,04 мг/кг, дигидрохлорида гистамина – 0,024 мг/кг.

После введения гистамина отмечаются сосудистые реакции, которые обычно непродолжительны. Однако применению увеличенной дозы должно предшествовать введение антигистаминных препаратов (2 мл 2%-ного раствора супрастина). Максимальная проба с гистамином позволяет судить о предельных возможностях желудка выделять кислоту и имеет преимущество для выявления истинной ахлоргидрии.

Созданы синтетические аналоги гастрина – пентагастрин, тетрагастрин, применение которых в качестве стимуляторов желудочной секреции перспективно ввиду выраженного сокогонного эффекта и практического отсутствия побочных явлений при их введении. Достоинствами парентеральных раздражителей по сравнению с энтеральными являются, помимо сильного секреторного эффекта, возможность точного дозирования, а также получение сразу чистого желудочного сока.

Если применен энтеральный раздражитель, то первую порцию откачивают через 10 мин после его поглощения в количестве 10 мл (эта порция представляет собой смесь желудочного сока с жидким раздражителем). Через следующие 15 мин удаляют все содержимое желудка и продолжают откачивать чистый желудочный сок еще в течение 1 ч (через каждые 15 мин, всего 4 порции). В результате получают так называемую последующую секрецию (следующую после удаления пробного завтрака).

При применении парентерального раздражителя (гистамина) сразу извлекают чистый желудочный сок, меняя банку-приемник каждые 15 мин (всего 4 порции в течение 1 ч). Это соответствует «часовому напряжению секреции» в ответ на раздражитель.

Соблюдение стандартных условий изучения базальной и стимулированной секреций делает сопоставимыми результаты исследования.

Беззондовые методы исследования

Некоторым больным зондирование противопоказано. В этих случаях для изучения секреторной функции желудка используют беззондовые методы. К беззондовым методам относятся: десмоидная проба по Сали, метод ионообменных смол, ацидотест, гастротест. Данные беззондовых исследований менее точны и дают лишь ориентировочное представление о желудочной секреции.

Десмоидная проба по Сали. Метиленовый синий помещают в мешочек из тонкой эластичной резины. Этот мешочек завязывают кетгутовой нитью. В процессе исследования больной натощак проглатывает мешочек, а затем завтракает. В желудке соляная кислота и пепсин переваривают кетгут, и мешочек открывается. Метиленовый синий всасывается в кровь и выводится с мочой. За время исследования собирают порции мочи через 3, 5 и 20 ч. Отмечают время появления и интенсивность окраски мочи. При нормальной секреции 1-я порция мочи не окрашена, 2-я – бледно-зеленого цвета, 3-я – сине-зеленого цвета.

Метод ионообменных смол. Основан на приеме внутрь ионообменных смол, связанных с каким-нибудь низкомолекулярным соединением – хинином, парааминосалициловой кислотой и т. д. В желудке при наличии свободной соляной кислоты ионы индикаторов обмениваются на такое же количество водородных ионов соляной кислоты, при этом индикатор освобождается из смолы, всасывается в кишечнике и выделяется с мочой. Для проведения исследования серийно выпускаются ионообменные смолы в виде драже под названием «Гастротест», «Диагнес-блю», «Ацидотест». К каждой пробе прилагаются инструкция по применению и цветная шкала для сравнения окраски.