Текст книги "Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей"

При хронической форме шигеллеза с рецидивирующим течением после острого периода болезни и стихания клинических проявлений вновь повышается температура тела, появляются частый жидкий стул со слизью и прожилками крови, боль в животе, признаки интоксикации. Характерны повторное выделение возбудителя и патологическая копроцитограмма. Чаще всего рецидивы связаны с присоединением интеркуррентной инфекции, реже – с нарушением диеты. При возникновении рецидива через 1 мес. после последнего отрицательного бактериологического исследования необходимо исключить суперинфицирование тем же или другим видом шигелл. Истинный рецидив заболевания всегда протекает легче и короче. При ректороманоскопическом исследовании в период обострения изменения на слизистой оболочке напоминают таковые при остром шигеллезе, однако интенсивность их на разных участках неодинакова. Характерно чередование зон гиперемии и отечности с бледными атрофичными участками.

Хроническая форма шигеллеза с длительным бактериовыделением при нормальном стуле в настоящее время встречается наиболее часто. Эта форма болезни характеризуется длительным повторным выделением шигелл при полном клиническом благополучии. Однако при тщательном клинико-лабораторном обследовании выявляют вялотекущий процесс. У большинства пациентов пальпируется сокращенная сигмовидная кишка, имеются легкие диспепсические расстройства. При ректороманоскопии выявляется вялотекущий очаговый катаральный, катарально-фолликулярный, реже катарально-эрозивный процесс.

Течение (по характеру) может быть гладким и негладким (с обострениями и рецидивами, осложнениями и др.).

Осложнения. Специфические: инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром, кишечное кровотечение, перитонит, прободение кишечника, инвагинация, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, трещины и эрозии заднего прохода, дисбактериоз кишечника. Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной микрофлоры (пиодермия, отит, бронхит, цистит, пневмония и др.).

Клинические проявления шигеллеза зависят от ряда факторов: вида возбудителя, возраста больного, сопутствующих заболеваний.

Шигеллез Григорьева-Шиги в большинстве случаев протекает тяжело. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 39,5-40,0 °C, озноба, многократной неукротимой рвоты, нарушения сознания (от сопорозного состояния до комы) и нарушения периферической гемодинамики. Через несколько часов от начала заболевания появляются схваткообразные боли внизу живота, частый стул в виде «мясных помоев», к концу первых суток в виде «ректального плевка». Рано появляются мучительные тенезмы, у части больных – выпадение слизистой оболочки прямой кишки. В связи с острой диареей и рвотой быстро нарастают признаки обезвоживания (II–III степени). Возможно развитие гемолитико-уремического синдрома, кишечного кровотечения. В периферической крови наблюдаются лейкемоидные реакции с гиперлейкоцитозом до 25–40⁹/л, резким сдвигом формулы до промиелоцитов, повышенная СОЭ до 60 мм/ч.

Шигеллез Флекснера протекает преимущественно в среднетяжелой и тяжелой форме с развитием симптомов токсикоза и эксикоза, выраженным синдромом дистального колита. Заболевание характеризуется негладким течением с обострениями, осложнениями, склонностью к затяжному и хроническому течению, длительным бактериовыделением и высокой летальностью.

Шигеллез Зонне чаще регистрируется у детей старшего возраста и нередко протекает по типу пищевой токсикоинфекции (гастроэнтероколитическому варианту) с быстрой положительной динамикой, гладким течением, низкой летальностью.

Шигеллез Бойда протекает в легкой форме с незначительно выраженными симптомами интоксикации и колитным синдромом.

Особенности шнгеллезов у детей раннего возраста. У новорожденных и детей первого года жизни шигеллез встречается редко. Чаще болеют дети с отягощенным преморбидным фоном (гипотрофией, анемией, рахитом, экссудативным диатезом, находящиеся на искусственном вскармливании). Иногда происходит генерализация инфекции (шигеллемия, пневмония, шок).

Заболевание начинается остро, но с постепенным развитием всего симптомокомплекса клинических проявлений в течение 3–4 сут. Отсутствует параллелизм между степенью интоксикации и выраженностью колитного синдрома. При этом стул чаще бывает энтероколитным, не теряет калового характера, однако всегда отмечается значительное количество мутной слизи и зелени. Примесь крови бывает редко, не в каждой порции испражнений и появляется не в первые дни болезни, а спустя 3–4 сут. Иногда возможен даже энтеритный характер стула. У большинства детей отмечаются вздутие живота, разлитая болезненность при пальпации. Зияние ануса, как правило, не наблюдается, в редких случаях отмечается его податливость. Сигмовидная кишка спазмирована незначительно. Вместо выраженных тенезмов выявляют их эквиваленты: беспокойство, плач и покраснение лица во время дефекации. Наиболее тяжело шигеллез протекает у недоношенных, особенно при сопутствующей ОРВИ. У таких детей отмечаются высокая лихорадка, выраженные водно-электролитные нарушения и гемодинамические расстройства. Характерно затяжное течение шигеллеза, иногда с обострениями, тенденцией к переходу в затяжную и хроническую форму. Часто развиваются неспецифические осложнения, наслаивается кишечная инфекция другой этиологии.

Диагностика. Опорно-диагностические признаки шигеллеза:

• характерный эпиданамнез;

• острое начало;

• синдром интоксикации;

• синдром дистального колита;

• параллелизм между тяжестью интоксикации и выраженностью дистального колита.

Лабораторная диагностика. Бактериологический метод имеет наибольшее значение. Он предполагает выделение возбудителя из испражнений при посевах на питательные среды, определение чувствительности к антибиотикам и должен проводиться до начала этиотропной терапии. Посев лучше делать у постели больного. Если это невозможно, то взятый материал (испражнения с патологическими примесями, за исключением крови) следует поместить в пробирку с консервирующей средой, и не позже чем через 2 ч доставить в лабораторию. Посев материала осуществляют на сложные питательные среды Плоскирева, Левина. Предварительный результат исследования может быть получен на 2-й день, окончательный – на 4-5-й день.

Копроцитограмма является вспомогательным методом лабораторной диагностики, так как патологические примеси в кале могут наблюдаться при воспалительных процессах в толстой кишке другой этиологии. Для шигеллеза характерны наличие в кале слизи, нейтрофильных гранулоцитов (больше 50 в поле зрения), эритроцитов и отсутствие детрита.

Экспресс-методы диагностики являются информативными и высокоспецифичными. Они основаны на определении антигенов различных видов шигелл в сыворотке крови, кале, моче с помощью специфических диагностикумов. В настоящее время используют следующие методы: иммунофлюоресцентный, иммуноферментный анализ, реакцию угольной агломерации, О-агрегатгемагглютинационную пробу, РСК, РКА, ПЦР, PЛA. Все они обладают высокой чувствительностью (89,7 %) и диагностической информативностью (94,1 %).

Используется серологический метод (РА и РИГА) – определение в крови специфических противошигеллезных антител. В качестве стандартных антигенов используют эритроцитарные диагностикумы из шигелл Флекснера и Зонне. Диагностическим для шигеллеза Зонне считают титр 1:100, шигеллеза Флекснера – 1:200.

Вспомогательным является метод ректороманоскопии, который позволяет контролировать динамику патологического процесса в кишке. По распространенности воспалительных явлений различают сфинктериты, проктиты, сигмоидиты и проктосигмоидиты; по характеру воспаления – катаральную, катарально-фолликулярную, катаральногеморрагическую, эрозивную и эрозивно-язвенную формы. Ректороманоскопию рекомендуется проводить детям школьного возраста в очагах инфекции для выявления атипичных форм, больным с подозрением на хроническую форму шигеллеза, неспецифический язвенный колит, полипы, болезнь Крона, опухоли кишечника. Противопоказаниями к ее проведению являются ранний возраст ребенка, острый период болезни.

В периферической крови в разгар заболевания обнаруживают умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом до юных форм, незначительное повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика проводится с другими кишечными инфекциями (табл. 3), кишечной инвагинацией, неспецифическим язвенным колитом, балантидиазом, лямблиозом.

При инвагинации у детей раннего возраста появляются симптомы, напоминающие шигеллез: беспокойство, боли в животе, учащенный слизисто-кровянистый стул. В отличие от шигеллеза, для инвагинации характерны внезапное начало на фоне нормальной температуры тела, приступообразные боли в животе и свежая кровь в стуле. При осмотре ребенка пальпируется инвагинат, отмечаются вздутие живота и усиленная перистальтика выше инвагината. Большое значение имеют пальцевое ректальное исследование и обзорная рентгенография брюшной полости.

Неспецифический язвенный колит, в отличие от шигеллеза, начинается постепенно при нормальной температуре тела, с появления примеси крови в оформленном стуле. Характерными симптомами болезни являются длительное снижение аппетита до анорексии, слабость, прогрессирующее снижение массы тела, вздутие живота. У всех детей развивается гипохромная анемия, отмечается резко повышенная СОЭ. Неспецифический язвенный колит характеризуется длительным прогредиентным течением, отсутствием эффекта от традиционной антибактериальной терапии.

При балантидиазе появляются диспепсические расстройства: снижение аппетита, тошнота, рвота. Стул жидкий, обильный, желто-зеленого цвета, с прожилками крови. При пальпации живота определяется урчащая и болезненная слепая кишка. Течение заболевания волнообразное, отмечается склонность к переходу в хроническое. Дифференциальная диагностика с шигеллезом проводится на основании данных эпиданамнеза, клинической картины, ректороманоскопии (белые рыхлые налеты, очаговые изменения в виде инфильтратов и своеобразных язв округлой формы с подрытыми краями на фоне неизмененной слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки) и обнаружения в кале балантидий.

Лямблиоз нередко сопровождается учащенным жидким обильным пенистым стулом, зеленого или желтого цвета с примесью слизи и резким запахом. Температура тела остается нормальной, признаки интоксикации выражены умеренно, отмечается снижение аппетита, иногда тошнота и боли в верхней половине живота. Заболевание характеризуется волнообразным течением и склонностью к рецидивам. Диагностическое значение имеет обнаружение в испражнениях вегетативных форм лямблий.

Таблица 3

Основные дифференциально-диагностические признаки острых кишечных инфекций у детей

Лечение. Терапия больных с шигеллезом должна быть комплексной, соответствующей тяжести заболевания, фазе инфекционного процесса; индивидуальной в зависимости от возраста ребенка и его преморбидного фона.

Лечение проводят в стационаре и на дому. Госпитализации подлежат следующие категории больных: с тяжелыми, среднетяжелыми, затяжными и хроническими формами, отягощенным преморбидным фоном, а также при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний. По эпидемическим показаниям госпитализируются дети из закрытых детских учреждений, общежитий, семей работников декретированных групп населения; по возрастным – дети раннего возраста.

Постельный режим в остром периоде заболевания назначают всем больным.

Диета назначается с учетом возраста пациента, периода и тяжести заболевания, длительности течения патологического процесса, а также состояния питания ребенка до заболевания. При легкой форме болезни, даже в острый период, значительная часть кишечника сохраняет способность всасывать основную массу питательных веществ. Детям до 1 года, находящимся на естественном вскармливании, следует продолжать кормление грудью, сохраняя физиологический ритм. Детям первого года жизни, находящимся на искусственном вскармливании, назначают кисломолочные смеси (кефир, биолакт, нарине, мацони, пропионово-ацидофильное молоко) с уменьшением объема на 1/7-1/5 (15–20 %) суточной нормы с увеличением кратности на 1–2 кормления в зависимости от возраста. Объем питания восстанавливают ко 2-3-му дню. Детям старше 1 года назначают физиологический стол с протертыми продуктами (манная и рисовая каша, овощное пюре, овощной суп, картофельное пюре, мясной фарш, кисели, муссы, яйца, рыба, творог), кисломолочные смеси (бифидок, бифилайф, ацидофилин, бифилакт, «NAN кисломолочный», лактофидус). Дополнительно вводят витамины группы В, С, А.

При среднетяжелой форме шигеллеза назначают дробное кормление с уменьшением суточного объема пищи на 1/5-1/3 (20–30 %) и увеличением кратности до 6-10 раз в зависимости от возраста в течение 2–3 сут. С улучшением общего состояния, исчезновением интоксикации, уменьшением дисфункции кишечника объем питания быстро доводится до физиологической нормы.

При тяжелой форме объем питания в первые 2–3 дня болезни следует уменьшить на 1/2-2/3 (50–55 %) с увеличением кратности до 8-10 раз в сутки. Необходимый объем возмещают оральным введением жидкости (чай, каротиновая смесь, отвар изюма). Ежедневно количество пищи увеличивают на 10 % и доводят до физиологического объема в течение 3–7 дней. После прекращения рвоты можно осторожно вводить овощные отвары, содержащие минеральные соли и щелочные валентности, уменьшающие ацидоз. При улучшении стула назначают слизистые супы, каши-«размазни», мясные блюда высокой степени измельченности, приготовленные на пару, творог, желток. Расширение диеты проводят постепенно по мере улучшения состояния и самочувствия ребенка.

При затяжном течении шигеллеза диета механически и химически щадящая, полноценная по энергетической ценности и содержанию белков, жиров и углеводов. При хроническом течении разгрузочное питание назначают лишь в период обострения и рецидивов, на высоте токсикоза и дисфункции кишечника. В период ремиссии осуществляют полноценное питание.

В периоде реконвалесценции продолжается употребление механически и химически щадящей пищи, показаны кисломолочные смеси, витамины. Патогенетически обоснованным является исключение острых, пряных блюд, копченых продуктов, ограничение грубой растительной клетчатки.

Диетотерапия пациентов с транзиторной лактозной недостаточность основана на применении низколактозных и безлактозных смесей. Каши целесообразно готовить на овощных отварах, показаны овощные блюда (кабачки, картофель, цветная капуста), к смесям желательно добавлять биологически активные добавки – БАД-IЛ (с лизоцимом), БАД-1Б (с бифидумбактерином), БАД-2 (с лизоцимом и бифидумбактерином).

Большое значение в лечении шигеллеза имеют средства этиотропной терапии. Показаниями для назначения антибиотиков являются тяжелые и среднетяжелые формы болезни, микст-инфекции (бактериально-вирусной или бактериально-бактериальной этиологии), негладкое течение (наличие сопутствующих воспалительных очагов и осложнений), неблагоприятный преморбидный фон больного. Парентеральное назначение антибиотиков показано детям раннего возраста с наличием выраженных симптомов интоксикации, гемодинамических нарушений, многократной неукротимой рвоты. Одновременное назначение двух антибиотиков следует проводить только при токсических и смешанных формах шигеллеза; в этих случаях рационально сочетать парентеральный способ введения с энтеральным. При выборе этиотропных препаратов целесообразно руководствоваться данными антибиотикограммы с определением чувствительности выделенных от больного шигелл. Препаратами выбора при лечении тяжелых форм шигеллеза являются аминогликозиды II–III поколения (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин), цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), рифампицин. Курс лечения – 7-10 дней. При лечении больных со среднетяжелыми формами показано применение нитрофуранов (фуразолидон, нифуроксазид), хинолонов I–II поколения (невиграмон, неграм, налидиксовая кислота). Препараты назначают в течение 5–7 дней. Дозы основных антибактериальных препаратов в соответствии с возрастом и массой тела представлены в таблице 4.

При лечении легких и атипичных форм, бактерионосительства применение антибактериальных средств нецелесообразно. Их назначение может способствовать удлинению периода кишечной дисфункции и сроков бактериовыделения, приводить к развитию дисбактериоза кишечника, анемии, вторичного синдрома мальабсорбции. В таких случаях следует использовать препараты специфической терапии: специфические бактериофаги (дизентерийный, интестифаг), специфические лактоглобулины (энтеральный и противошигеллезный), комплексный иммунный препарат (КИП). Дозы определяют с учетом тяжести болезни, степени выраженности кишечного синдрома, возраста ребенка. Указанные препараты вводят энтерально; они не подавляют рост нормальной микрофлоры в ЖКТ, оказывают иммунологическое действие.

Патогенетическая терапия при лечении шигеллеза предусматривает введение препаратов, направленных на элиминацию токсинов из организма больного, и купирование ведущего синдрома, определяющего тяжесть состояния.

При токсикозе I степени применяют спазмолитические препараты (папаверин, но-шпа), проводят физическое охлаждение в сочетании с внутримышечным введением жаропонижающих средств. Нормализация периферического кровообращения достигается внутривенным капельным введением глюкозо-коллоидных растворов (10 % раствор глюкозы, реополиглюкин) в объеме суточной возрастной потребности в жидкости. Назначают дезагреганты (курантил, трентал).

При токсикозе II степени терапия дополняется введением нейролептиков (аминазин, дроперидол), ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний), противосудорожных средств (диазепам, ГОМК), глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон). Инфузионную терапию проводят в объеме 1/2-2/3 физиологической потребности с использованием 10 % раствора глоюкозы, реополиглюкина, реамберина, 10 % раствора альбумина. Больным показана оксигенотерапия.

При токсикозе III степени дезинтоксикационная инфузионная терапия направлена на ликвидацию отека-набухания головного мозга, улучшение реологических свойств крови, восстановление водно-электролитнош обмена, кислотно-основного состояния, элиминацию токсинов. Используют растворы концентрированной сухой плазмы, 10–20 % альбумина, реополиглюкина, глюкозо-энергетический комплекс.

Таблица 4

Дозы антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ОКИ у детей

Объем вводимых растворов не должен превышать количества выделенной мочи. Применяют осмодиуретики (маннитол), глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон), антигипоксанты, ингибиторы протеаз (контрикал, шрдокс), антикоагулянты прямого действия (гепарин) и другие средства в зависимости от ведущего патологического синдрома.

Наряду с инфузионной дезинтоксикационной терапией для связывания и выведения токсинов используют энтеросорбенты (смекта, неосмектин, энтеродез, энтеросгель, лактофильтрум, фильтрум сти, зостерин ультра и др.). Детям раннего возраста при развитии эксикоза проводят пероральную и парентеральную регидратацию с учетом степени и вида обезвоживания (см. «Эшерихиозы»).

С целью купирования болевого синдрома назначают холинолитики и спазмолитики (папаверин, но-шпа, платифиллин, дюспаталин).

При выраженном синдроме гемоколита с гемостатической целью применяют витамин С, викасол, дицинон и др. Для восстановления нарушенного биоценоза используют пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил). Большое значение в лечении шигеллезов занимает ферментотерапия. Назначают креон, панкреатин, абомин, панзинорм, мезим форте, ликреазу, зимоплекс. Курс лечения – 2–3 нед.

С целью повышения неспецифической резистентности организма, ускорения репарации слизистой оболочки кишечника в лечении используют препараты, стимулирующие иммуногенез (циклоферон, лизоцим, ликопид, полиоксидоний, иммунал), витамины А, С, Е, группы В.

Выраженное иммуномодулирующее действие, обеспечивающее противорецидивный эффект, оказывает ронколейкин.

При рецидивах, затяжных и хронических формах шигеллеза (в период обострения) проводят такое же лечение, как и при остром течении болезни. В период ремиссии назначают пробиотики, ферментные препараты, витамины, стимуляторы иммунитета, фитосборы (ромашка, календула, шалфей, тысячелистник, корень лапчатки). Для улучшения процессов репарации слизистой оболочки толстого кишечника рекомендуется назначение актовегина, солкосерила, клизм с маслом шиповника, облепихи, каротолина, свечи альгинатола, фитосборы.

Диспансерное наблюдение. Дети в возрасте до 2 лет, находящиеся в домах ребенка, психоневрологических домах ребенка, школах-интернатах, других закрытых учреждениях после перенесенного шигеллеза Флекснера 2а подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. В течение 1-го месяца клинико-бактериологическое обследование проводят двукратно с 2-недельным интервалом, в дальнейшем – 1 раз в месяц. Дети старше 2 лет, а также школьники, переболевшие шигеллезом Флекснера 2а, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес. с ежемесячным клиническим и бактериологическим обследованием. Школьники после перенесенного шигеллеза (за исключением шигеллеза Флекснера 2а) наблюдаются в течение 1 мес. после выздоровления. Бактериологическое обследование проводят дважды с интервалом в 2–3 дня.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами хронической формы шигеллеза осуществляют в течение 6 мес. с ежемесячным однократным бактериологическим и копрологическим обследованием.

Профилактика. Основное значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв путей передачи инфекции (соблюдение санитарно-технологических режимов на предприятиях пищевой промышленности, санитарный контроль хранения и перевозки пищевых продуктов, торговой сети, повышение санитарной культуры работников пищевых предприятий, детских учреждений). Важную роль играют уборка мусора, борьба с мухами, охрана источников водоснабжения от загрязнения, контроль качества водопроводной воды.

Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения, в частности среди родителей.

Мероприятия в отношении источника инфекции сводятся к своевременному выявлению и изоляции больных, а также лиц с подозрением на шигеллез. Изоляция больного проводится в условиях стационара или на дому до клинического выздоровления и бактериологического очищения.

В очаге шигеллеза проводится текущая, а после госпитализации или выздоровления больного – заключительная дезинфекция. За контактными осуществляют медицинское наблюдение в течение 7 дней (термометрия, осмотр стула, пальпация живота). Бактериологическое обследование детей и персонала группы проводят однократно. При одномоментном появлении заболевания в нескольких группах детского учреждения бактериологическому обследованию, кроме детей, подвергается персонал пищеблока.

По эпидемическим показаниям с профилактической целью можно применять дизентерийный бактериофаг с кислотоустойчивым покрытием по схеме: детям 1–3 лет – по 1 таблетке, старше 3 лет – по 2 таблетки на прием 2 раза в неделю.