Текст книги "Оплата труда персонала медицинских организаций: эффективный контракт"

Например, максимальное общее количество баллов, которое может быть получено средним персоналом в стационаре – 1140 баллов, максимальное общее количество баллов, которое может быть получено младшим персоналом в стационаре – 360 баллов. Максимальное общее количество баллов в стационаре составит: 960 + 1140 + 360 = 2460 баллов. Если, например, сумма выплат по критериям качества, подлежащая распределению, составляет 200 000,00 руб., стоимость одного балла по стационару определяется как отношение суммы выплаты по критериям качества к максимальному общему количеству баллов: 200 000,00 руб./2460 баллов = 81,3 руб.

Алгоритм реализации:

Рис. 2. Схема алгоритма расчета стимулирующих выплат

Для определения максимальной выплаты на одного сотрудника по врачам, среднему персоналу, младшему персоналу полученная стоимость одного балла по учреждению умножается на соответствующий коэффициент пропорции 3/2/1 (по врачам – 3, по среднему персоналу – 2, по младшему персоналу – 1) и на максимальное количество баллов (10 баллов).

Для простоты и наглядности восприятия этапность вышеописанных расчетов можно представить схематично в виде последовательного алгоритма (рис. 2).

В приказе Минздрава России от 28 июня 2013 г. № 421 рекомендованы несколько групп критериев для оценки отдельных категорий медицинских работников.

В табл. 6–8 приведены показатели для оценки труда заведующего отделением, врача-терапевта, врача общей практики, младшего медицинского персонала.

Таблица 6

Показатели и критерии оценки эффективности деятельности заведующего отделением стационара[24]24
  Приказ Минздрава № 421.


[Закрыть]

Примечание к приказу

Выплаты стимулирующего характера заведующему отделения не начисляются в следующих случаях:

а) выполнения плановых показателей отделения ниже 80 %;

б) наложения дисциплинарного взыскания в отчетном периоде;

в) выявленных фактов взимания денежных средств с пациентов за оказанную медицинскую помощь, предоставляемую в рамках программы государственных гарантий бесплатно.

Таблица 7

Показатели и критерии оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового, врача ОВП

Примечание к приказу

Выплаты стимулирующего характера врачу стационара (ред. приказа) не начисляются в следующих случаях:

а) наложения дисциплинарного взыскания в отчетном периоде;

б) выявленных фактов взимания денежных средств с пациентов за оказанную медицинскую помощь, предоставляемую в рамках программы государственных гарантий бесплатно.

Следует отметить в данных рекомендациях отсутствуют показатели, характеризующие уровень квалификации и потенциал непрерывного профессионального развития медицинских работников. А в условиях инновационного развития сферы здравоохранения, активного внедрения современной техники в процесс диагностики и лечения, а также развития высокотехнологичной медицинской помощи уровень квалификации медицинских кадров становится критическим фактором в обеспечении качества и безопасности медицинской деятельности. В связи с чем процесс подготовки и переподготовки кадров, не только медицинских, но и руководящих в организации здравоохранения (главного врача, заместителя главного врача и заведующих отделениями) должен по своим темпам опережать процессы модернизации отрасли, обеспечивая ее устойчивое развитие:

Таблица 8

Показатели и критерии оценки эффективности деятельности младшего медицинского персонала стационара

Примечание к приказу

Выплаты стимулирующего характера младшему медицинскому персоналу стационара не начисляются в следующих случаях:

а) наложения дисциплинарного взыскания в отчетном периоде;

б) выявленных фактов взимания денежных средств с пациентов за оказанную медицинскую помощь, предоставляемую в рамках программы государственных гарантий бесплатно.

Как уже отмечалось выше, рекомендации по внедрению в субъектах Российской Федерации эффективных механизмов вознаграждения медицинских организаций за счет средств нормированного страхового запаса территориальных фондов обязательного медицинского страхования как фактора, обеспечивающего повышение уровня качества и доступности медицинской помощи, разработаны в соответствии с приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. № 227 «О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования». В рекомендациях представлена краткая информация о показателях, используемых для оценки деятельности медицинских организаций, и методах учета региональных особенностей при формировании их системы, перечень показателей, релевантных для оценки эффективности деятельности медицинских организаций, методика оценки деятельности медицинских организаций, методические подходы к стимулированию медицинских организаций, обеспечивших наилучшие показатели эффективности реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, планирование эффективности реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на региональном уровне и в медицинской организации[25]25
  Письмо ФОМС от 27 мая 2013 г. № 4269/21-и «О направлении рекомендаций по внедрению в субъектах Российской Федерации эффективных механизмов вознаграждения медицинских организаций».


[Закрыть].

При выборе подхода к оценке ФОМС рекомендует иметь в виду, что оценка динамики показателей результативности и комбинированный подход требует наличия по всем выбранным показателям и по всем участвующим организациям данных не только за отчетный период, но за базовый год. Оценка достигнутого уровня результативности рекомендуется ФОМС по следующей формуле:

У =∑Уі× di

где:

У – интегрированная оценка уровня результативности деятельности медицинской организации;

Уі – частный показатель уровня результативности деятельности медицинской организации;

di – удельный вес частного показателя результативности деятельности медицинской организации.

ФОМС также вводит корректировку полученной оценки результативности с учетом так называемых дефектных показателей. Корректировка оценки осуществляется путем ее умножения на понижающие коэффициенты. Пример понижающих коэффициентов для поликлиники представлен в табл. 9.

Таблица 9

Понижающие коэффициенты для дефектных показателей при оценке работы поликлиники

В рассматриваемых нормативных правовых документах при видимом разнообразии подходов отсутствует пошаговое и поэтапное описание механизмов установления фонда оплаты труда: планового и фактического с учетом выполнения целевых индикаторов, что по нашему мнению затрудняет конкретные расчеты в ЛПУ.

Раздел III
Системный подход – основа кадрового менеджмента организации здравоохранения

Управление качеством в здравоохранении сложная многофакторная проблема, решение которой лежит в плоскости междисциплинарного взаимодействия всех заинтересованных сторон. Для внедрения новой системы оплаты труда требуется провести большую организационную работу со стороны руководства медицинской организации, разработать пакет локальных нормативных актов и обеспечить правое регулирование по разработке и внедрению «эффективного контракта» в ее деятельность.

Основой успешного реализации проекта «эффективный контракт» в МО может стать концепция BSC (Сбалансированная система показателей Нортона – Каплана). «Методология BSC представляет собой концептуальную схему преобразования стратегических целей организации в набор индикаторов, характеризующих следующие четыре аспекта ее деятельности: финансовый, взаимоотношения с потребителями, качество внутренних процессов и способность к обучению и развитию»[26]26
  Харрингтон Дж. Совершенство управления ресурсами, 2008. С. 196.


[Закрыть]. Обобщающие индикаторы для измерения эффективности ее деятельности можно разделить соответственно составляющим структуры качества медицинской помощи (по А. Донабедиану), что справедливо и для каждого сотрудника в отдельности. Если рассматривать качество медицинской помощи как стратегическую цель организации здравоохранения независимо от форм собственности и видов оказания МП, то ключевые критерии качества организационной структуры и качества внутренних процессов деятельности станут факторами, определяющими критерии результативности. В связи с чем системообразующим становится аспект качества управления по всей иерархии в МО, что и определяет комплексный подход к выбору критериев оценки деятельности на оперативном (зав. отделениями) и тактических уровнях (заместители главного врача). Комплексная оценка включает в себя, с одной стороны, клиническую, а с другой – организационную составляющую.

3.1. Системный подход к разработке и внедрению новой системы оплаты труда на основе «эффективного контракта»

Новая система оплаты труда работников, по сути, должна представлять систему их мотивации для достижения конечных результатов деятельности организации здравоохранения.

«Эффективный контракт должен быть положен в основу программы поэтапного совершенствования оплаты труда в бюджетной сфере. Ее следует принять до 1 декабря текущего года», – заявил Владимир Путин на совещании по вопросу выполнения задач в сфере социальной политики, поставленных в указах Президента РФ. По его словам, повышение оплаты труда «должно быть увязано с качеством работы конкретных специалистов и качеством предоставляемых государственных и муниципальных услуг» и «для этого необходим переход на механизм так называемого эффективного контракта. Это означает, что зарплата специалиста будет зависеть не только от пребывания на рабочем месте, даже не столько от пребывания на рабочем месте, а от эффективности его работы».

Эффективный контракт для работника понимается как трудовой договор с оплатой по результатам работы. Эксперты указывают на то, что для успешного перехода бюджетной сферы на «эффективный контракт» не решены главные проблемы – что считать результатом труда, как измерять результат, по каким параметрам и т. д.

Таким образом, ЭФФЕКТИВНОСТЬ – это степень достижения поставленных задач в области оказания медицинской помощи населению с учетом факторов качества, адекватности и производительности. Если же сузить понятие эффективности до отдельного сотрудника, то его эффективность – это степень достижения установленных для данной медицинской организации целей при определенных затратах.

Вначале необходимо провести анализ существующий системы оплаты труда, изучить удовлетворенность персонала, выяснить финансовые возможности медицинской организации и для предотвращения непредвиденных и нежелательных последствий целесообразно использовать методологию системного подхода.

Системный подход — это методология исследования объектов и проблем разной сложности как систем. При этом применение СП позволяет выявить новые возможности совершенствования, развития и решения актуальных проблем в рамках уже имеющихся ресурсов в организации.

На основе СП можно определить группу показателей и выбрать критерии эффективности сотрудников, адекватные стратегической цели организации здравоохранения – обеспечение качества медицинской деятельности и безопасности пациента. Современному руководителю организации здравоохранения важно взглянуть на проблему разработки и внедрения эффективного контракта как на средство управления качеством медицинской деятельности и безопасности пациента. Специалисты в области менеджмента качества утверждают, что очень важно выбрать показатели, касающиеся удовлетворенности клиентов, взаимодействия процессов и целевого развития всей организации. Вялков и соавт. предупреждают, что при разработке индикаторов качества важно предусмотреть, чтобы затраты на определение индикаторов качества не превышали потенциальную пользу от проводимых мероприятий по совершенствованию качества помощи больным.

В условиях расширения применения современных технологий в медицинской практике, изменения и усложнения процессов влияющих на качество медицинской помощи, совершенствование интеграции деятельности различных служб и подразделений в медицинской организации приобретает приоритетное значение и требует введения единой методики оценки работы персонала.

Эффективный контракт – средство управления персоналом в медицинской организации. Следует отметить, что процесс управления основывается на четком определении цели и объекта управления. Поэтому эффективность управления в значительной степени зависит от четкости формулирования целевых показателей деятельности каждого сотрудника и критериев их оценки.

Концептуальная основа разработки и внедрения «эффективного контракта» основана на том, что деятельность медицинской организации представляется в виде совокупности всех процессов, подлежащих анализу и непрерывному улучшению для обеспечения качества медицинских услуг. Следует отметить, что СИСТЕМА – это материальный объект, состоящий из взаимосвязанных элементов, которые образуют целостность на основе единой цели.

Управление качеством и безопасностью медицинской деятельности с позиций системного подхода предполагает определять основную функцию организации здравоохранения – обеспечение качества медицинской помощи, как системообразующую, которая в свою очередь будет определять ее организационную структуру, взаимодействие составляющих компонентов, эффективность функционирования и дальнейшее развитие с учетом всех факторов внутренней и внешней среды.

Таким образом, система организации здравоохранения образуется двумя составляющими: 1 – внешним окружением, включающим в себя вход и выход системы, связь с внешней средой (заказчики и потребители медицинской помощи) и обратную связь; 2 – внутренней структурой, т. е. совокупностью взаимосвязанных структурных элементов (отделения, подразделения, службы и т. п.), обеспечивающих процесс воздействия субъекта управления на объект, переработку входа системы в ее выход и достижение целей системы.

Следует заметить, что медицинская организация как система – это не просто комбинация подсистем, а целое, обладающее новыми интегральными свойствами, которых нет ни у одной из подсистем в отдельности. Системность процессов достигается гармонизацией по иерархической вертикали, согласованностью и взаимоувязкой по горизонтали всех целевых показателей и критериев их оценки относительно стратегической цели организации здравоохранения – обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности (рис. 3).

Положительная роль системного подхода сводится к тому, что его понятия и принципы позволяют выявить больше реальных возможностей для повышения эффективности деятельности, чем отмечено в традиционных методах; кроме того, для выявления наиболее полных взаимосвязей и поиска конкретных элементов целостности, так как такие сложные объекты, как медицинские организации имеют множество вариантов членения, и типы связей между подразделениями и отдельными сотрудниками могут быть различны. Одним из инструментов совершенствования внутриорганизационной коммуникации могут стать показатели и критерии интегральной оценки деятельности ее сотрудников, которые будут закреплены в «эффективном контракте», а стимулирующие выплаты увязаны со степенью их достижения (в том случае, если они будут достаточно проработаны и адекватны особенностям функционирования конкретной медицинской организации).

Рис. 3. Иерархическая структура критериев

Наряду с этим системный подход позволяет определить и параметры выбора адекватного варианта членения организации на структурные элементы с учетом единицы анализа. Целостность медицинской организации и единство деятельности ее сотрудников обеспечиваются наличием таких факторов, как коммуникация, равновесие и принятие решений.

1. Коммуникация обеспечивает координацию и контроль качества процессов маршрутизации пациента в МО, формирует ее организационную структуру.

2. Равновесие (или адаптация) является механизмом стабилизации организационного целого, его адаптации к изменяющимся условиям с целью гармонизации потребностей пациентов, установок сотрудников, возможностей организации и требований заказчика.

3. Процесс принятия решений, основанный на фактах – важное средство регулирования и стратегического руководства в достижении цели на основе постоянного мониторинга и анализа результативных показателей.

Под коммуникацией понимаются методы и средства взаимодействия между различными отделениями и работниками системы, обеспечивающие эффективный контроль и координацию деятельности во всей организации. Интегрирующим фактором организации здравоохранения является цель – обеспечении качества медицинской деятельности и безопасности пациента, а стабилизирующим – институциональные стандарты ключевых процессов, определяющие роли каждого участника в комплексе процессов оказания медицинской услуги. В таком случае оценка деятельности отдельных подразделений и служб не ограничивается только механизмом их функционирования, а расширяется до выявления внутренних закономерностей развития кадрового потенциала и работы сотрудников, а также ресурсосбережения, так как подчиняется решению проблемы КМП – общей для всей системы организации здравоохранения.

Оптимальные управленческие решения в каждой конкретной медицинской организации будут определять, что необходимо сделать, чтобы инновационные подходы к реализации эффективного контракта как можно быстрее внедрить в сферу здравоохранения. Таким образом, разработка и внедрение эффективного контракта является не узкопрофессиональной медицинской, а прежде всего управленческой задачей, направленной также на развитие и совершенствование деятельности всех подразделений и служб медицинской организации, ее внешних и внутренних коммуникаций.

Немаловажное значение приобретает эффективное руководство медицинской организацией, которое должно быть основано на применении профессиональных управленческих технологий, обеспечивать лидерство в трудовых коллективах, где соединены различные профессиональные группы. В каждой организации есть медицинская среда, есть хозяйственные подразделения, обеспечивающие лечебный процесс, есть административно-управленческий аппарат, и у каждого подразделения есть своя специфика, своя профессиональная культура, свои задачи и свои цели. Важной темой для дальнейшего развития медицинской организации становится совершенствование технологий горизонтального взаимодействия подразделений и сотрудников в работе на «конечное качество» профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационно-оздоровительных услуг. Иными словами, коллектив должен объединиться идеей качества как принципа жизни всей организации.

Сущность управления медицинской организацией как системой сводится к принятию оптимальных решений по распределению и использованию ограниченных ресурсов, включая кадровые. Системный подход к управлению деятельностью медицинской организацией в современных условиях имеет отражение в нашем определении с позиций немецкой теории административно-хозяйственной деятельности (BWL-теории)[27]27
  Зимина Э.В. Концептуальные основы системной подготовки управленческих кадров для здравоохранения // Экономист лечебного учреждения. 2007. № 2. С. 56–63.


[Закрыть]:

Медицинская организация – это социально-техническая и экономическая отраслевая единица, ориентированная на обеспечение качества медицинских услуг, которая выполняет задачу удовлетворения их спроса на основе самостоятельных решений и ответственности за риск, в условиях внешних и внутренних ограничений, обусловленных задачами здравоохранения в целом.

Внешние ограничения – это нормативные правовые акты, а внутренние – это ресурсы и способы их использования.

В процессе инновационных преобразований в организации взаимозависимость работников друг от друга возрастает в разы. В то же время каждый руководитель отделений и служб медицинской организации в отдельности, используя имеющиеся ресурсы и человеческий потенциал, не всегда представляет себе степень своего участия в достижении конечных результатов в обеспечении качества медицинской помощи.

Вступивший в силу 8 октября 2010 г. приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. № 541н г. Москва «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел “Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения”» «призван способствовать правильному подбору и расстановке кадров, повышению их деловой квалификации, разделению труда между руководителями и специалистами…». Квалификационные характеристики применяются в качестве нормативных документов и служат основой должностных инструкций и содержат конкретный перечень должностных обязанностей.

Целью разработки должностных инструкций, как правило, становятся усиление функционального взаимодействия, определение трудовых договорных обязательств, оценка деятельности сотрудников по результатам работы организации в целом. Главным оценщиком результативности труда работника является его непосредственный начальник[28]28
  Ганькевич Т. В. Процессный подход к разработке должностных инструкций // Методы менеджмента качества. 2013. № 6. С. 10–15.


[Закрыть] (Ганькевич Т. В., 2013).

Современному руководителю с позиций системного подхода в коллективе сотрудников медицинской организации целесообразно формировать, с одной стороны, понимание взаимосвязанности всей цепочки процессов функционирования, которые в медицине весьма сложны и переплетены, а с другой, их четкое разделение на лечебно-диагностические, административные и вспомогательные, но при этом акцентировать важность их объединения в единый целостный процесс, от интегрального качества которого зависят результат оказания медицинской помощи и безопасность конкретного пациента.

Следует отметить, что один из пионеров концепции качества медицинской помощи А. Донабедиан указывал на необходимость комплексной оценки качества в здравоохранении по аналогии с промышленным производством: независимые показатели (качество структуры и качество процесса), которые в значительной степени и определяют конечное качество на выходе (качество результата)[29]29
  Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA, 1988, 260 (12). Р. 1743–1748.


[Закрыть].

Рис. 4. Триада качества медицинской помощи Аведиса Донабедиана

Таким образом, следуя логике причинно-следственных связей, выделяют независимые и результирующие характеристики качества медицинской помощи, а именно:

Независимые

• качество структуры:

(организационно-техническое качество ресурсов) – здания, сооружения, оборудование, материалы, кадры.

• качество процесса:

(технологии деятельности) профилактика, диагностика, лечение.

Следствие

• качество результатов:

достижение принятых клинических показателей и соотношение их с экономическими показателями.

Сегодня наибольшим риском для развития системы здравоохранения является несбалансированность требований к руководству медицинской организации, четко определенных в Приказе Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541-н и уровнем подготовки управленческих кадров.