Текст книги "Оплата труда персонала медицинских организаций: эффективный контракт"

3.2. Критерии оценки эффективности персонала медицинской организации

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливается следующее определение термину «качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».

По 5– или 10-балльной системе можно оценить эффективность сотрудника в медицинской организации на основе минимального набора критериев, выражающих характеристики триады качества медицинской помощи А. Донабедиана (рис. 4):

1. Структура.

1.1. Уровень квалификации.

1.2. Непрерывное профессиональное развитие (НПР).

1.3. Лояльность организации.

2. Процесс.

2.1. Дисциплина труда.

2.2. Выполнение стандартов.

3. Результат.

3.1. Функция врачебной должности.

3.2. Отсутствие жалоб пациентов.

Для облегчения расчетов можно выбрать всего лишь по одному наиболее значимому показателю из каждого раздела или сформировать один интегральный показатель.

Каждому руководителю на любом иерархическом уровне следует задуматься, что является для него приоритетом:

«Система управления качеством» или «контроль качества»?

Без ответа на этот вопрос эффективный контракт при самых значительных затратах на его разработку и внедрение может и не дать ожидаемых результатов в плане мотивации персонала к качественному и производительному труду.

В классическом процессе контроля и регулирования как одной из функций управления независимо от вида деятельности работника выделяются три этапа:

1. АНАЛИЗ

Проводится анализ выполняемой работы и на его основе вырабатываются (устанавливаются в соответствии с НПА) стандарты, а также определяются критерии результативности.

2. ДОСТИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Проводится сопоставление фактических результатов с ожидаемыми и определяется степень достижение конечных показателей результатов деятельности.

3. УПРАВЛЕНЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

Производится выбор корректирующих мер и предпринимаются соответствующие действия.

Таким образом, «Контроль» выступает как функция обратной связи в целостном процессе управления, а «Эффективный контракт» должен стать документальной основой реализации этой функции. Вклад каждого руководителя отделения или подразделения (службы) медицинской организации должен оцениваться ключевыми показателями их управленческой деятельности, а уровень оплаты труда должен напрямую зависеть от достижения этих показателей.

Таблица 10

Базовая схема матрицы критериального анализа

Алгоритм применения матрицы критериального анализа

1. Разработать ограниченную группу (от 3 до 7 не более – чем меньше, тем лучше и понятнее) целевых показателей для каждого сотрудника (максимально конкретно определить, что имеется в виду под каждым критерием и каковы параметры его достижимости – методика коллегиально разрабатывается и заранее согласовывается с работником!).

2. Сформировать таблицу критериев целевых показателей.

3. Заполнить критерии.

4. Определить индивидуальный балл (в диапазоне от 1 до 10) по шкале достижений (насколько работник приблизился к выполнению заданных значений) соответственно конкретному критерию (при этом оценку заносим в таблицу в столбик 2).

5. Определить весовую значимость – приоритеты выбранных критериев (что важнее для обеспечения качества медицинской деятельности, безопасности и удовлетворенности пациента в конкретной организации здравоохранения). Это определяется процентом (при этом сумма весов всех критериев составляет 100 %) – данные заносим в столбик 3.

6. Четко аргументировать выбранные варианты оценки индивидуальных достижений по каждому критерию (при этом оценку заносим в столбик 4).

7. Определить взвешенную оценку индивидуальных достижений по каждому критерию, т. е. балл, присужденный по шкале, умножаем на вес – данные заносим в столбик 5.

8. В столбик взвешенной оценки вписываем суммарную оценку по критерию – столбик 6.

9. Определяем – интегральный показатель эффективности работника.

10. Вычисляем Коэффициент эффективности сотрудника относительно суммарного показателя результативности – столбик 7.

11. Принимаем решение о стимулирующих и компенсационных выплатах на основе локального НПА «Положение об оплате труда».

12. Необходимо избегать проблем, связанных с использованием «матрицы критериального анализа»: главная ошибка – слишком много критериев и усложненная методика выбора балльной оценки. Основные рекомендации – упразднение всех критериев, чей вес в интегральном показателе ниже определенной отметки (например – 10 %), перераспределение весов упраздненных критериев на оставшиеся. Также следует обратить внимание на предостережение, высказанное в статье Ю. П. Адлера, В. Л. Шпера «Кризис сквозь призму глубинных знаний», где обсуждается закон Гудхарда в связи с проблемой выбора и установления целевых показателей процессов и способов их контроля. Чарльз Гудхард – почетный профессор Лондонской школы экономики предостерегает руководителей от «фетишизации» статистических инструментов контроля и указывает на то, что «любое наблюдаемое явление имеет тенденцию переживать коллапс, как только к нему будет приложено усилие для его контроля или измерения»[30]30
  http://quallity/eup/ru/MATERIALY14/kpgz.htm.


[Закрыть].

В этих условиях трудно преувеличить значение социальной ответственности руководителя организации здравоохранения – это признание деления действий и поведения людей на «этичные» и «неэтичные». Этичное поведение (по Р. Н. Ботавиной)[31]31
  Ботавина Р. Н. Этика менеджмента. 2001.


[Закрыть] обладает двумя особенностями:

1 – разумность:

возможно при условии рационального мышления руководителя, отсутствия в его действиях импульсивности, ясного сознания целей и задач организации, прогнозирования последствий альтернативных решений, внимания к деталям и конкретностям;

2 – уважение к жизни других личностей:

серьезный подход к потребностям и интересам людей, отношение к ним не просто как к факторам и ресурсам принятия управленческих решений, а как к лимитирующим условиям деятельности всей организации.

Компетентность и лидерство всего руководящего состава медицинской организации являются решающими при разработке эффективного контракта, позволяющего посредством его внедрения достигать определенных выгод всем заинтересованным сторонам. Необходимо рассмотреть вопрос обеспечения межсекторального сотрудничества для решения кадровой проблемы в организациях здравоохранения.

Для сопоставления эффективности достижения заданных личных результатов отдельными сотрудниками можно выстраивать графики как по интегральным показателям, так и по взвешенным оценкам отдельных критериев, что будет способствовать развитию духа соревновательности в медицинской организации. Вклад каждого руководителя отделения или подразделения (службы) медицинской организации должен оцениваться ключевыми показателями их деятельности именно в сфере управления качеством, а уровень оплаты труда должен напрямую зависеть от достижения этих показателей.

В ведущих европейских странах на первых порах меры по повышению качества в основном концентрировались и определялись оценкой качества структуры (уровень квалификации и потенциал профессионального развития работников, оснащенность специальным оборудованием и обеспеченность лекарственными средствами и т. п.). Зарубежные авторы отмечают в последние годы заметный рост как спектра показателей процессов и исходов медицинской деятельности, так и понимание их сильных и слабых сторон[32]32
  Signe A. Flottorp, Gro Jamtveldt, Bernhard Gibis, Martin McKee. Применение аудита с обратной связью, предполагающей высказывание оценок и отзывов медицинским работникам, как способ повышения качества и безопасности медико-санитарной помощи. ВОЗ от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. 2010. С. 5.


[Закрыть]. Качество выполнения профессиональных функций сотрудниками медицинских организаций оценивается с позиций: эффективности, безопасносности и ориентации на интересы и личность больного. При этом они отмечают, что «система аудита с обратной связью способна оказывать положительное влияние на поведение поставщиков медицинской помощи. Система включает широкий комплекс мер, но как показал проведенный анализ, «золотого стандарта», который бы предписывал наилучшие способы осуществления этих мер, не существует»[33]33
  Там же. С. 35.


[Закрыть].

Таким образом, оптимальным управленческим решением проблемы разработки и внедрения эффективного контракта станет лидирующая роль руководства в формировании межсекторальной команды сотрудников по определению гармонизированной иерархии целевых показателей, выработке взаимосвязанных критериев результативности и личных индикаторов сотрудников с учетом специфики их профессиональной деятельности в направлении достижения стратегической цели – обеспечение качества и безопасности медицинской помощи.

Раздел IV
Разработка новых подходов к оплате труда: пять шагов практического менеджмента

Мероприятия по разработке и внедрению эффективных контрактов в региональном здравоохранении включают:

– структурирование медицинских организаций – объектов внедрения;

– выбор и обоснование целевых показателей эффективности работы организации и ее руководителя;

– обоснование показателей результативности: показателей качества и удовлетворенности, показателей здоровья, деятельности, «дефектных» показателей работы, показателей медицинской, социальной, экономической эффективности структурных подразделений и врачей (средних медработников, АУП и вспомогательных) и т. п.

Совершенствование показателей, включенных в положения по оплате труда работников медицинских организаций, состоит из уточнения базовой части оплаты труда с учетом подходов к нормированию труда и изменению профессиональных требований (тарифно-квалификационных) к специалистам, а также совершенствование критериев стимулирующей части заработанной платы по всем источникам и программам оказания медицинской помощи.

Показатели, используемые для оценки результативности работы должны быть персонифицированы для каждого работника, иметь количественную оценку, а также стоимостные измерители. При этом, все отобранные для различных групп медицинских организаций критерии оплаты труда должны быть сквозными (оценка организации – оценка руководителя организации – оценка заместителя главного врача – оценка заведующего отделением – оценка труда врача – оценка труда среднего медицинского работника). Такая же логика применяется для отбора мотивационных показателей оплаты труда административно-управленческого (АУП) и вспомогательного персонала с учетом рекомендаций по ограничению размера фонда оплаты труда данных категорий работников.

Очередность заключения эффективных контрактов с работниками определяется с учетом проведения 5 базовых пошаговых мероприятий эффективности деятельности медицинских организаций и планов (дорожных карт) подготовки ЛПУ к переходу на эффективные контракты.

Базовыми мероприятиями (5 пошаговых сценарных решений) для перехода на эффективный контракт в «эффективных» медицинских учреждениях и достижение целевых показателей роста средней заработной платы являются:

1) Проведение структурных преобразований в подразделениях медицинских организаций:

a. Оптимизация структуры и мощности ЛПУ (в соответствии с потребностями населения; уровнем заболеваемости; номенклатурой коечного фонда; планом посещений, пациенто-дней, вызовов;

b. Нормирование объемов деятельности по видам помощи, формам и условиям с учетом проведенных структурных преобразований мощности (плановой (фактической)) ЛПУ;

c. Соблюдение номенклатуры специальностей медицинских работников;

d. Формирование календарного плана структурных преобразований для выполнения рекомендованных и нормативных показателей работы.

2) Внедрение и адаптация федеральных стандартов и порядков оказания медицинской помощи во всех структурных подразделениях медицинских организаций в целях обеспечения контроля качества и безопасности медицинской помощи:

a. Обеспечение табельной оснащенности медицинским оборудованием (формирование календарных планов закупок (заявок);

b. Отбор стандартов, формирование К(С)ЗГ;

c. Обновление регламентов работы врачебных, формулярных комиссий для обоснования коллегиальных компетенций при адаптации федеральных стандартов и формирования групп КСГ.

Результатами этих мероприятий станут оптимизированные штатные нормативы врачей основных специальностей, узких специалистов, средних медицинских работников, в соответствие, с чем будет обеспечено нормирование труда и планирование фонда оплаты труда медицинских работников и всех категорий персонала медицинских организаций.

3) Формирование тактики выполнения нормативных объемов медицинской помощи и нормативных расходов при оказании медицинской помощи по целевым программам:

a. Планирование объемных показателей деятельности организаций по видам помощи, расходов и ресурсов по бюджетным видам медицинской помощи;

b. Планирование объемных показателей деятельности организаций, расходов и ресурсов по видам помощи по территориальной программе ОМС;

c. Планирование объемных показателей деятельности организаций, расходов и ресурсов по платным медицинским услугам (сверх нормативов государственного задания и ОМС).

Результатом данных плановых процедур и внутреннего аудита ресурсной эффективности деятельности станет оптимизированный план финансово-хозяйственной деятельности по источникам финансирования.

4) Формирование штатных расписаний, оценка укомплектованности (врачи, средние и младшие медработники), обоснование дефицита специалистов и сверхнормативных штатов, формирование расчетных штатных расписаний (расчетного фона оплаты труда.

5) Обеспечение тестовой внутренней и внешней процедуры проведения аттестации и аккредитация штатных «выверенных» сотрудников (по тарифно-квалификационным требованиям, профессиональным стандартам, по знанию стандартов и порядков и пр.);

Результатом оптимизации штатов, проведения структурных преобразования в отделениях медицинских организаций должен стать календарный план повышения квалификации, обучения, переподготовки и дополнительного обучения.

Предлагается при разработке критериев стимулирующей части оплаты труда учитывать также тип подразделения медицинской организации. С точки зрения финансовой ответственности предлагается выделять три типа таких центров – видов структурных подразделений:

• центры затрат – структурные подразделения, не имеющие прямой реализации услуг и (или) дохода в экономическом смысле;

• центры доходов – структурные подразделения, имеющие платные услуги, оценка которых может осуществляться по размеру дохода (прибыли);

• центры инвестиций – структурные подразделения, имеющие схему оказания услуг «врач (сестра) – оборудование – пациент», в которые изначально вложено больше инвестиций, чем в другие подразделения.

При таком подходе к оценке экономические результаты работы разных центров финансовой ответственности будут отличаться от традиционного подхода:

Предлагается вспомнить о том, что показатели расходов могут делится на: 70

условно-постоянные (не зависящие от объема оказанных услуг) и

условно-переменные (прямо пропорционально изменяемые при изменение объемов оказанных услуг).

Тогда и измеритель дохода может быть разным, отличается и экономический результат в зависимости от значения расходов. В табл. 12 представлен план действий (предлагаемый) по проведению комплекса мер для успешного осуществления перевода учреждений на работу в новых условиях оплаты труда как одного из инструментов мотивации.

В настоящее время в организациях здравоохранения недостаточное внимание уделено экономическим результатам работы в структурных подразделениях.

Экономические оценочные показатели и их использование при расчетах планового фонда оплаты труда сотрудников.

1. Маржинальный доход отделения = Доход – Условно-переменные расходы (самого отделения и содействующих служб в рамках совместного выполнения стандартов оказания медицинской помощи).

Обязательная для выполнения часть стандарта МКБ-10, связанная с выполнением параклинических исследований относится на затраты основного лечебного отделения (учет выполненных услуг является основанием списания расходов на их выполнение пропорционально количеству). Это часть общих расходов.

2. Условно-переменные расходы, которые непосредственно связаны с выполнением услуг и относятся к основному лечебному отделению (питание, медикаменты, мягкий инвентарь, оплата труда персонала, амортизация медицинского оборудования), а также те расходы, которые размерно связанны с выполненными в параклинических отделениях обследования, профилактики, лечения при выполнении стандарта законченного случая.

3. Условно-постоянные расходы, связанные с долей общехозяйственных затрат, приходящихся на основные лечебные подразделения (свет, связь, коммунальные платежи, транспортные расходы, амортизация немедицинского оборудования, расходы по содержанию и ремонту имущества, налоги и обязательные платежи, оплата труда немедицинского персонала и др.) Некоторым отделениям (центрам инвестиций), находящимся в стадии инноваций и модернизации целесообразно не учитывать условно-постоянные расходы (не учитывать временно при определении внутреннего экономического(финансового) результата при мотивационных выплатах).

4. Остаточный доход = Доход центра инвестиций – (расходы центра инвестиций × процент плановой рентабельности, устанавливаемый на время инноваций и модернизации).

5. Добавленный доход = Доход – Расходы = Превышение дохода над расходами.

6. Нулевая прибыль = Доход – Расходы = 0 (равенство доходов и расходов).

Таблица 11

Примерный план комплекса мер в организации здравоохранения

Экономический результат деятельности организации здравоохранения (п. 5) есть эффективный результат работы, однако в большинстве случаев результат (п. 6) можно считать эффективным в определенных условиях работы организации по обязательному медицинскому страхованию и действительно «полном тарифе» ОМС, покрывающем все нормативные расходы. В самой организации проведена структурная перестройка и выполняются требования объемно-финансовых показателей территориальной программы государственных гарантий. Как правило, в сегодняшней практике медицинской организации имеется также источник средств, связанный с бюджетным финансированием задания и содержания имущества, а также есть платные медицинские услуги.

Планирование экономического результата и включение его в критерии стимулирующей части работы сотрудников разных подразделений имеет, таким образом, дифференциацию оценок по центрам финансовой ответственности.

7. Рентабельность работы подразделения = Экономический результат/расходы или = экономический результат / доходы.

От достижения показателя рентабельности зависит размер средств планового фонда оплаты труда, на который может претендовать структурное подразделений при распределении мотивационных выплат.

8. Плановый фонд оплаты труда структурного подразделения = (плановый фонд оплаты труда ЛПУ в целом / сумму рентабельности всех отделений) × рентабельность конкретного подразделения.

9. Совокупная оценка баллов, долей единицы, процентов выполнения структурным подразделением отобранных критериев результативности и качества труда (медицинских, социальных критериев стимулирующей части оплаты труда).

10. Фактический фонд оплаты труда структурного подразделения = Плановый фонд оплаты труда отделения с учетом рентабельности выполнения экономического результата × совокупную балльную оценку медицинских, социальных критериев результативности и качества помощи.

Сравнительному анализу и обзору рекомендуемых критериев результативности и качества работы организаций, их руководителей, сотрудников из числа медицинских и административно-хозяйственных служб было посвящено много внимания в предыдущих главах.

Кроме мотивационных и стимулирующих, существующие подходы в практике работы медицинских организаций имеют разнообразные показатели дефектов в работе. Показатели дефектов снижают размер возможного фонда оплаты труда за достигнутые целевые показатели работы подразделения организации (фактически начисленные выплаты сотрудника).

Общеучрежденческими показателями дефектов в работе медицинской организации, ее подразделений и служб могут быть названы:

1. Происшествия (чрезвычайные происшествия), обусловленные нарушением приказов, инструкций, правил, порядков и др. федеральных и региональных нормативных правовых документов (от 0,1 до 0,5 за каждый случай)

2. Непринятие мер и решений по отношению к подчиненным на обоснованные жалобы на работу, повлекшие за собой разбирательства на вышестоящем уровне управления (от 0,2 до 0,5 за каждый случай)

3. Нарушение ведения внутренней документации, отчетов (внутренних и внешних), сроков их подготовки в нарушение графиков документооборота организации (отделения, исполнителя) (от 0,1 до 0,5 за каждый случай).

4. Штрафные санкции проверяющих органов (включая страховые компании и фонды ОМС, органы Росздравнадзора, Счетной палаты), повлекшие взыскание финансовых средств с организации (от 0,3 до 0,5 за каждый случай)

5. Срыв плановых мероприятий и нарушение исполнительской дисциплины (0,1 за каждый случай).

При этом в деятельности заведующих отделениями могут быть оценены следующие показатели дефектов:

– неудовлетворительный контроль за выполнением стандартов лечения в структурном подразделении (до 20 дней отсутствие записи в медицинской документации – до 0,3 за каждый случай);

– дефекты в экспертизе качества помощи и непринятие мер по обоснованным жалобам (до 0,3 за каждый случай);

– неудовлетворительный контроль за ранней профилактикой и выявлением «критических заболеваний» (0,2 за каждый случай);

– подготовка исключительно «констатирующего» (без сравнительного анализа деятельности с предыдущими годами или с однопрофильными отделениями или медицинскими организациями) без выводов и предложений по улучшению организации работы в отделении (от 0,5 до 1,0);

– и др., касающиеся выполнения организационно-управленческой функции[34]34
  Приказ Минздрава России от 23 июля 2010 г. № 541-н.


[Закрыть].

Выполнение на практике методических подходов к оплате труда и стимулированию, а также учету дефектов в работе рекомендуется проводить с позиций системного подхода в три этапа:

– контроль – оценка на уровне заведующего отделением;

– контроль на уровне заместителей главного врача;

– контроль и оценка на уровне Комиссии по экспертизе результативности.

На первом этапе заведующими отделениями, службами, отделами выставляются совокупные показатели стимулирующих критериев (с учетом оценки дефектов):

Обобщенный показатель (интегральный показатель) оценки результативности и качества = Сумма всех оценок всех показателей (до 1; до 10, до 100 баллов; до 100 % и т. п.) – обобщенный показатель дефектов (суммирование штрафных баллов, долей единицы, процентов).

В течение второй декады месяца следующего за отчетным заместители главного врача рассматривают «Протоколы оценок» руководителей подразделений и отделений медицинских организаций и вносят свои предложения. Экономическая служба параллельно получает информацию для расчета планового фонда оплаты труда по учреждению в целом, и по отделениям в отдельности, с учетом отработанного времени каждого сотрудника, функции врачебной должности и выполнения планов по объемам и финансам.

Схема расчета планового фонда оплаты труда учреждения (% от дохода за месяц) корректируется на рентабельность работы отделения и службы и вычисляется «потенциально возможный» фонд оплаты и стимулирования труда с учетом экономических возможностей и результатов.

Распределение денежных средств на оплату труда работников за достижение экономических результатов представим в виде таблицы (% оплаты труда от общего планового фонда учреждения и отделения – в среднем составляет 40–45 %).

Таблица 12

Пример (схема) распределения денежных средств на оплату труда работников за экономические результаты

При распределении графы 5 таблицы (равна 100 %) между работниками АУП, вспомогательных служб учитываются их личные балльные и иные интегральные оценки результативности.

После утверждения заместителями главных врачей «оценочных» протоколов отделений Комиссией рассматриваются «интегральные оценки» и выявленные дефекты, на основании чего и принимается окончательное решение о размере стимулирующих выплат, которые сопровождаются внутренними приказами и бухгалтерскими расчетами.

Для сопоставления эффективности достижения заданных результатов отдельными сотрудниками и руководителями можно выстраивать графики как по интегральным показателям, так и по взвешенным оценкам отдельных критериев, что будет способствовать развитию духа соревновательности в медицинской организации. Вклад каждого руководителя отделения или подразделения (службы) медицинской организации должен оцениваться ключевыми показателями их деятельности в сфере управления качеством, а уровень оплаты труда должен напрямую зависеть от достижения этих показателей.