Текст книги "Поговорим о раке груди. Полное руководство для онкопациентов и их близких"

Участие в исследовании

Мы обе знаем, насколько важны научные исследования, когда речь идет об улучшении выживаемости при раке груди, – ведь мы сами проводили подобные исследования, и назначенная нам (как пациентам) терапия также базировалась на научных данных. Одна из целей ассоциации маммологических хирургов в Великобритании состоит в том, чтобы предоставить каждому пациенту возможность принять участие в клиническом исследовании.

В большинстве маммологических отделений Великобритании одновременно проводятся несколько различных клинических исследований. Лечащий врач расскажет о подходящих вам исследованиях и поинтересуется, не хотите ли вы узнать о них подробнее. Всю дополнительную информацию об испытании, как правило, предоставляет медсестра-исследователь. Если вы не хотите принимать участие в данном мероприятии, сообщите это доктору. Терапия не изменится, если вы скажете «нет» (вас просто будут лечить в соответствии с современными протоколами лечения).

Участвуя в клиническом исследовании, вы вносите свой вклад в разработку новых методов лечения рака груди, которые, как мы надеемся, позволят пациентам полностью побороть данный недуг. Даже если лично вам исследование пользы не принесет, ее получат будущие поколения пациентов. Существуют различные виды клинических испытаний, целью которых служит изучить:

• новые методы исследования рака груди и генетического тестирования;

• хирургические вмешательства, виды химиотерапии и лучевой терапии;

• воздействие определенной терапии на качество жизни пациентов;

• влияние психотерапии, питания и физической активности на выживаемость людей, больных раком груди.

Участие в клиническом исследовании имеет и свои минусы. Во-первых, вы пройдете большое количество обследований (дополнительные визиты в больницу, сдача анализов крови, сканирование), к которым не будете готовы, пока до конца не смиритесь со своим диагнозом. Во-вторых, вам могут назначить стандартное лечение, не включающее использование новых экспериментальных препаратов, но вы не узнаете об этом, пока врачи не завершат исследование. Изучение действия препаратов может длиться годами, и, соглашаясь на участие в подобном исследовании, вы принимаете на себя долгосрочное обязательство. С другой стороны, вы будете находиться под пристальным наблюдением врачей и посещать доктора чаще, чем те пациенты, которые не задействованы в исследовании.

ГДЕ МНЕ НАЙТИ ИНФОРМАЦИЮ О ДОСТУПНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ?

Большинство больниц в Великобритании постоянно участвуют в нескольких исследованиях рака груди. Лечащий врач расскажет вам обо всех мероприятиях, которые проводятся в вашей больнице и которые подходят именно вам. Если вы узнали (из интернета или из рассказов других пациентов) о каком-то ином исследовании, расспросите о нем своего врача. Если вы захотите принять участие в исследовании, то, возможно, вам придется наблюдаться в другой больнице (далеко от своего дома). Для пациентов с метастатическим раком груди существует всего несколько клинических исследований, и большинство из них проводится в крупных онкологических центрах, а это означает, что добираться до них вы будете довольно долго. На сайте Института исследований рака (Великобритания) вы найдете все доступные на сегодняшний день клинические исследования по раку груди: www.cancer-researchuk.org/about-cancer/find-a-clinical-trial.

ВОПРОСЫ ВРАЧУ О КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Если вы сомневаетесь, стоит ли принимать участие в конкретном исследовании, задайте следующие вопросы лечащему врачу или медсестре-исследователю (вопросы взяты с сайта благотворительного фонда Breast Cancer Care).

• Что включает в себя клиническое исследование?

• Я узнаю, что получаю новую терапию, или нет?

• Как долго я буду участвовать в исследовании?

• Могу ли я передумать и отказаться от исследования в процессе его проведения?

• Потребуется ли мне дополнительно сдавать анализы крови или проходить сканирование? Как часто я буду это делать?

• Нужно ли мне дополнительно посещать больницу? Если да, то оплатят ли мне расходы на дополнительные поездки?

• Что вы будете делать с информацией обо мне, полученной за время исследования?

• К кому я смогу обратиться, если медсестра-исследователь не будет выходить на связь?

• Нужно ли мне будет заполнить анкету или вести дневник?

• Каковы побочные эффекты терапии?

• Какое лечение я получу, если приму участие в исследовании?

• Смогу ли я узнать результаты исследования?

• Я буду получать лечение в этой же больнице или мне придется ездить в другую?

Если вам нужна дополнительная информация о том, что такое клиническое исследование и как оно проводится, зайдите на сайт, посвященный данной теме: http://clinicaltrialsexplained.com.

Теперь, когда вы узнали о научных методах лечения рака груди и клинических исследованиях, мы надеемся на то, что вы поняли, почему доктор рекомендует вам определенные методы лечения. Мы также надеемся, что вы сможете более уверенно оценивать преимущества и недостатки альтернативной терапии. Теперь мы подробно рассмотрим каждый метод лечения рака молочной железы, а также дадим вам свои проверенные рекомендации о том, как справиться с разными видами терапии.

Глава 7. Операции на молочной железе и лимфатических узлах

Наиболее эффективное лечение рака груди – это хирургическое удаление опухоли. Есть два типа операций по удалению опухолей. Первый вариант – «лампэктомия», или «широкое локальное иссечение», при котором хирург удаляет саму опухоль и сохраняет здоровую ткань. Затем оставшаяся ткань молочной железы подвергается лучевой терапии. Второй вариант – «мастэктомия», в ходе которой удаляется вся молочная железа вместе с опухолью. Если вам требуется мастэктомия, хирург должен обсудить с вами варианты реконструкции молочной железы, но об этом подробнее мы поговорим в следующей главе.

Также вам может потребоваться удаление нескольких или всех подмышечных лимфатических узлов. Лимфатический узел, на который в первую очередь распространяется рак груди, называется сторожевым узлом. Хирург удалит только сторожевой узел или проведет более обширную операцию, называемую «диссекцией подмышечных лимфатических узлов». Мы объясним разницу между этими операциями ниже.

Какой вариант операции вам требуется?

Если у вас DCIS (неинвазивный рак), удалять лимфатические узлы не нужно, поскольку ваша болезнь по определению не может распространяться на другие части тела. У большинства женщин с DCIS опухоль совсем маленькая – и достаточно провести лампэктомию. Если DCIS затронула больший участок молочной железы и требуется мастэктомия, существует вероятность того, что в центре DCIS обнаружится небольшая инвазивная опухоль. Если такое произойдет, то и в лимфатических узлах могут найтись раковые клетки, и тогда хирург выполнит вам биопсию сторожевого лимфатического узла вместе с мастэктомией.

Если у вас инвазивный рак, вам рекомендована лампэктомия или мастэктомия, а также операция на лимфатических узлах.

Если опухоль проросла в кожу молочной железы (так называемый «грибовидный» рак), то на поверхности тела появятся кровоточащие язвы с неприятным запахом. В данном случае хирург проведет «санационную» мастэктомию, в ходе которой удалит опухоль и пораженные участки кожи. Если ваше состояние здоровья не позволяет провести операцию, врачи могут назначить вам лучевую терапию, которую будут применять на пораженную область.

Если злокачественные клетки обнаружены в лимфатических узлах, а опухоль в груди врачам выявить не удается (рак из первично не выявленного очага), вам рекомендована диссекция подмышечных лимфоузлов с мастэктомией или лучевой терапией на область всей груди.

Если вам изначально поставили диагноз «метастатический рак молочной железы», то удалять опухоль как можно скорее необходимости нет, потому что рак уже распространился по организму. Вы, вероятно, начнете лечение с комбинации химиотерапии, лучевой или гормональной терапии. Лечащие врачи будут тщательно следить за развитием заболевания и состоянием ваших лимфатических узлов во время терапии, расскажут о плюсах и минусах хирургического вмешательства, а также о сроках проведения операции.

Что будет, если хирургу не удастся обнаружить рак?

Если опухоль молочной железы обнаружили при скрининге, вы можете и не чувствовать шишечку в груди. Если у опухоли нет четких границ, хирургу будет сложно определить ее точное месторасположение. Для точной локализации опухоли доктор воспользуется несколькими методами.

Сначала радиолог установит вам маленькую желатиновую клипсу в саму опухоль (см. рис. 2). Перед операцией вам сделают инъекцию местного анестетика и под ультразвуковым или маммографическим контролем введут в область опухоли – рядом с клипсой – очень тонкий проводник. Затем врачи выполнят еще одну маммографию, чтобы проверить правильности установки проводника. Хирург удалит ткань вокруг кончика проводника, а после сделает рентгеновский снимок, с помощью которого убедится в том, что пораженная область удалена полностью. Вместо проводника врачи могут использовать радиоизотоп и микроскопические магнитные шарики, и лечащий вас хирург расскажет, каким методом он воспользуется.

РИСУНОК 2. Операция на молочной железе под контролем проводника

Хирургические края

Хирург удалит ободок здоровой ткани вокруг опухоли молочной железы, так называемый «хирургическим край», чтобы убедиться в отсутствии там раковых клеток. Изучая опухолевую ткань под микроскопом, патоморфолог проследит, чтобы минимальное расстояние от края опухоли до свободного края (то есть до границы хирургического разреза) составляло 1–2 мм, тогда хирургический край будет считаться «чистым». Если раковые клетки обнаружатся ближе, чем на 1–2 мм от свободного края до иссеченных тканей, край считается «позитивным».

РИСУНОК 3

Хирургический край должен быть чистым для дальнейшего лечения, например для лучевой терапии, поскольку в таком случае она окажется более эффективной. В связи с этим, если у вас обнаружили позитивный хирургический край, вам может потребоваться дополнительная операция.

Онкопластическая хирургия

За последние 10–15 лет хирурги-маммологи разработали методы проведения пластической хирургии, позволяющие изменять форму молочных желез, уменьшать объем груди и восстанавливать ее после операций по удалению опухолей. Это называется «онкопластическая хирургия», и сейчас таким техникам обучают всех хирургов-стажеров.

РИСУНОК 4. Техника «раунд-блок» – пример онкопластической операции

Хирурги-маммологи могут сделать разрез вокруг соска или с краю молочной железы, таким образом умело маскируя послеоперационные рубцы, и будет сложно определить, что вам когда-то делали операцию. Благодаря этим методам многим женщинам больше не требуется мастэктомия. Например, если у вас маленькая грудь и большая опухоль, то хирург может заполнить дефект, образовавшийся после удаления опухоли, используя ваши собственные ткани (жировую или мышечную). Если у вас очень большая грудь и большая опухоль, хирург предложит вам уменьшить грудь вместо проведения мастэктомии.

Внешний вид молочных желез после проведенной операции зависит от качества ткани груди и свойств вашей кожи. Ткань молочной железы должна быть достаточно упругой, а кожа – здоровой, тогда хирург воспользуется перечисленными методами. Процесс старения и курение влияют и на ткань молочной железы, и на свойства кожи, поэтому врач обсудит с вами, что он сможет исправить, а что нет. На сегодняшний день большинство хирургов-консультантов владеют современными методами онкопластической хирургии.

Выбор оперативного вмешательства

Вы вместе с хирургом выбираете тип операции. Данный процесс происходит в два этапа. Сначала мультидисциплинарная команда врачей (МДК), изучив данные всех ваших обследований, принимает решение о необходимости оперативного вмешательства на молочной железе и подмышечных лимфоузлах, учитывая размер груди и опухоли. Как правило, хирург удаляет одну пятую часть ткани молочной железы и изменяет ее форму, чтобы внешне грудь выглядела хорошо. Если для безопасного удаления опухоли хирурги должны убрать больше одной пятой ткани молочной железы, то им стоит рассмотреть варианты онкопластических операций, которые позволят закрыть дефект, образовавшийся после удаления опухоли, или операций с изменением формы груди, либо выполнить мастэктомию с последующей реконструкцией молочной железы.

На приеме в клинике хирург обсудит с вами все возможные варианты оперативных вмешательств. Вероятно, доктору потребуется повторно осмотреть вас, чтобы правильно оценить состояние груди (насколько она упругая или отвисшая, симметричны ли молочные железы) и качество кожи. Врач узнает, есть ли у вас сопутствующие заболевания, а также выяснит, курите вы или нет. Большинство людей соглашаются с решением МДК, но у вас есть право поинтересоваться о наличии других вариантов лечения. Если вам порекомендуют лампэктомию и лучевую терапию, вы можете попросить врачей провести вам мастэктомию и отказаться от лучевой терапии (Триша поступила именно так).

Существует вероятность того, что ваш хирург не будет владеть некоторыми (или всеми) современными онкопластическимии методиками. Если вы рассматриваете варианты онкопластики, вам придется обратиться к другому хирургу.

Поразмышляйте над следующими моментами.

• Если доктор предложит провести лампэктомию, хотели бы вы вместо этого сделать мастэктомию?

• Если доктор предложит мастэктомию, существуют ли другие доступные вам операции, которые позволяют сохранить грудь?

• Если доктор предложит выполнить мастэктомию, рассматриваете ли вы варианты реконструкции груди или хотите оставить всё, как есть? (Подробнее в главе 8.)

Ваше тело – вам и выбирать. Ниже приведены некоторые вопросы, которые стоит задать себе, а потом – когда вы поразмышляете над ними – своему врачу.

КАКИЕ ВОПРОСЫ ЗАДАТЬ СЕБЕ

Что у вас в приоритете?

Лечение рака должно быть у вас на первом месте. Хотя внешний вид груди после лечения много значит для пациентки, собственная жизнь должна быть важнее эстетики.

Знаете ли вы свою грудь?

Молочные железы – сестры, а не близнецы. Одна грудь всегда немного больше или ниже другой. Для описания, извините за выражение, «держащей курс на юг» груди существует профессиональный термин – птоз. Даже соски на молочных железах могут располагаться на разной высоте. Хирург постарается сохранить первоначальный вид вашей груди, но он никогда не пообещает сделать это идеально.

Чего вы хотите добиться?

Наличие груди делает женщину женщиной. Вы можете любить свою грудь или ненавидеть, мечтать о большем или меньшем размере, выставлять грудь напоказ или всячески прятать ее. Молочные железы иногда играют важную роль в восприятии женщиной собственной сексуальности, а если ваша грудь не такая уж и чувствительная, вы вообще не понимаете, о чем сейчас идет речь. В молодости, вероятно, вам нравилась ваша грудь, но после рождения детей вас уже не так беспокоит ее внешний вид. Очень сложно думать о молочных железах рационально, когда вы больны раком, – но осознание того, насколько важна для вас грудь, позволит определиться с дальнейшим ходом лечения.

Вы хотели бы выглядеть хорошо в одежде, бюстгальтере или обнаженной? Вы можете согласиться на быструю и простую операцию, чтобы затем носить в бюстгальтере небольшой протез, благодаря которому грудь будет выглядеть симметрично. Или же хирург проведет более длительную и сложную операцию для того, чтобы даже без бюстгальтера ваши молочные железы выглядели симметричными.

Попросите у вашего хирурга фотографии пациентов до и после перенесенной операции. Если врач показывает фото и заявляет, что на нем изображен хороший результат операции, а вам кажется, что грудь пациентки выглядит просто великолепно, значит, вы с доктором на одной волне. Если же хирург, показывая фото, говорит, что грудь пациентки выглядит отлично, а вы считаете, что она просто ужасна, – вам, вероятно, придется снизить свои ожидания от результата операции.

Вам важно, где будет расположен послеоперационный рубец?

Если вы хотите, чтобы грудь выглядела красиво после операции, а вам предстоит пройти лампэктомию, то, как правило, хирург скроет рубец – например, сделав разрез вокруг ареолы. Но в таком случае соски могут потерять свою чувствительность. Если для вас внешний вид груди не имеет никакого значения, доктора просто удалят опухоль – и вы останетесь довольны результатом операции. Рубцы на коже груди иногда увеличиваются и уплотняются (становясь так называемыми гипертрофическими рубцами), чаще всего это происходит после уменьшения размера молочной железы. Женщины африканского происхождения более склонны к образованию объемных (келоидных) шрамов, распространяющихся на всю грудь и с трудом поддающихся лечению. Если у вас раньше уже образовывались плотные рубцы, расскажите о них своему хирургу.

Вы хотите в будущем кормить грудью?

Если вы планируете родить детей и кормить их грудью, данный фактор тоже следует учесть. После мастэктомии вы не сможете кормить грудью, потому что вам полностью удалят молочную железу. Большинство женщин успешно кормят грудью своих детей после лампэктомии, если им в ходе операции не уменьшали молочную железу.

Как быстро вы хотите вернуться к обычной жизни?

Если вам хочется как можно скорее вернуться к работе, уходу за детьми или спорту, вы выберете простую операцию с более коротким периодом восстановления. Изначально хирурги принимают решение об операции в зависимости от размера опухоли и формы груди. Доктора, как правило, стремятся удалить злокачественное образование и в то же время добиться хорошего эстетического результата, но данные операции, как и восстановление после них, длятся долго. Хирург не в праве принуждать вас к определенному виду лечения, поэтому вам нужно поговорить с врачом и сообщить о своих желаниях и приоритетах. Не бойтесь попросить более простую операцию, чем вам предлагают врачи.

Как будет выглядеть ваша грудь через несколько лет?

С течением времени форма прооперированной молочной железы, вероятно, изменится. Лучевая терапия фиксирует грудь «во времени и пространстве». Это значит, что если здоровая молочная железа увеличивается или уменьшается в размерах, когда вы набираете вес, худеете или становитесь старше, отчего грудь начинает обвисать, то молочная железа, в которой была опухоль, не будет меняться. Иногда в прооперированной груди появляются вдавления. Существуют хирургические методики, с помощью которых можно улучшить внешний вид молочной железы, например «липофилинг», и, если вы заинтересованы в проведении дальнейших операций, хирург обсудит с вами возможные варианты пластики груди.

Стоит ли делать операцию на здоровой груди?

Удаление здоровой груди не улучшает прогноз заболевания и не предотвращает риск будущего рецидива. Именно тот рак, который вы лечите сейчас, а не опухоль, которая может возникнуть в ближайшем будущем, влияет на вашу выживаемость. Также не стоит забывать, что любая химиотерапия или лечение гормонами действует на весь организм человека, и на вашу здоровую грудь в том числе, а это еще сильнее снижает вероятность развития рака в здоровой груди. Однако если у вас выявлена мутация BRCA, доктор обсудит с вами вопрос удаления здоровой молочной железы, поскольку при данной мутации риск развития рака в здоровой груди очень велик.

Еще одна причина оперировать здоровую грудь – сделать молочные железы более симметричными. Если у вас большая грудь и хирург предложил ее уменьшить, вы можете попросить его уменьшить и здоровую молочную железу. Хотя такая операция принесет внутреннее удовлетворение и вам и хирургу, она продолжительнее и предполагает более длительный период восстановления. Врач также учтет влияние лучевой терапии (облучение пораженной опухолью молочной железы уменьшит ее объем и изменит внешний вид груди). Поэтому с операцией по уменьшению здоровой груди придется повременить до тех пор, пока вы не закончите лучевую терапию. В это время носите небольшой протез в бюстгальтере.

Немногие женщины, перенесшие простую мастэктомию, просят удалить и здоровую молочную железу для симметрии. Удаление здоровой ткани – это нелегкая задача для хирурга, и может потребоваться много месяцев или лет, прежде чем вы придете к решению, о котором ни вы, ни доктор не пожалеете в будущем. Эмоции, которые вы испытали, когда впервые услышали фразу «у вас рак молочной железы», могут в корне отличаться от чувств, которые завладеют вами через 6–12 месяцев после постановки диагноза. К тому же хирург поинтересуется, оплатит ли НСЗ проведение такой операции, поскольку технически она не является одним из видов хирургического вмешательства по лечению рака.

КАКИЕ ВОПРОСЫ ЗАДАТЬ ХИРУРГУ

• Какую операцию вы мне рекомендуете и почему?

• Обязательно ли мне делать операцию? Что будет, если ничего не предпринимать? Есть ли другие варианты?

• Какой опыт у вас в данной области? Обучались ли вы онкопластике?

• Существуют ли другие оперативные вмешательства, которыми вы не владеете, но которые могут мне потребоваться?

• Где будет располагаться рубец?

• Будут ли мне ставить дренаж?

• Могу ли я увидеть фотографии груди ваших пациентов до и после операции?

• Я не хочу проходить лучевую терапию. Вы можете провести мастэктомию вместо лампэктомии?

• Как долго я буду находиться в больнице?

• Сколько времени мне потребуется, чтобы вернуться к нормальной жизни / выздороветь?

• Как долго я не смогу ходить на работу?

• Когда я смогу водить машину?

ПОЧЕМУ ВЫ МОЖЕТЕ НЕ ПОЛУЧИТЬ ЖЕЛАЕМЫЙ РЕЗУЛЬТАТ

Большинство хирургов сделают всё возможное для того, чтобы вы остались довольны результатом операции. Однако иногда они вынуждены жертвовать внешним видом груди пациента, чтобы лечить рак надлежащим образом. Например, курение и вейпинг сужают сосуды, поэтому кровь в груди курящих женщин плохо циркулирует. Более сложные операции, например уменьшение груди, сопряжены с высоким риском осложнений, и хирург не станет подвергать вас опасности. Если у пациента есть сопутствующие заболевания сердца или легких, например гипертония или эмфизема, то возрастает риск от длительного общего наркоза. Тогда хирург порекомендует выполнить более быструю и простую операцию.