Текст книги "Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы"

Грипп пришел, чтобы остаться

Доктор Джон Хеннинг Шуман был обеспокоен. Его лучший друг по колледжу, известный ипохондрик, частенько звонил ему со своими медицинскими проблемами. Пару недель назад он упоминал о вирусном заболевании – повышенная температура, недомогание, но в целом ничего страшного. Но тут еще один общий приятель ему сообщил, что те симптомы так и не прошли. А вот это было уже тревожно. Шуман велел другу немедленно обратиться к своему врачу.

Пару дней спустя Шуман получил электронное письмо. Его друг был в больнице. Он пошел к врачу, а тот направил его на компьютерное сканирование брюшной полости. На снимках печени обнаружилось новообразование размером с теннисный мяч. Врач послал его в больницу Маунт-Оберн в Кембридже, Массачусетс, для дальнейшего обследования.

Доктор Эндрю Модест был назначен его лечащим врачом. Прежде чем осматривать пациента, он внимательно изучил его электронную карту: сорок лет, профессор университета, полностью здоров – до нынешнего момента. Анализ крови показал легкую анемию, а компьютерная томография – то самое новообразование.

Пациент удобно устроился на больничной кровати с ноутбуком на коленях. Немного бледный, в целом он выглядел неплохо.

– Я пишу о моей болезни для друзей и семьи, – радостно объявил он врачу. – Вы не против?

Пациент сообщил Модесту, что приступы лихорадки начались после возвращения из Швейцарии, с конференции. Они случались только по ночам – но каждую ночь. Сначала жар, потом, через пару часов, обильное потоотделение. Иногда ему даже приходилось переодевать пижаму и менять простыни. Также пациент жаловался на сухой кашель. В остальном чувствовал он себя нормально. За последний месяц похудел на шесть килограммов, но приписывал это изменениям в питании.

При осмотре доктор не обнаружил ничего необычного. Жара у мужчины не было, хотя предыдущей ночью температура поднялась почти до 41 градуса. Пульс и давление в норме. Как и все остальное.

Пациент страдал от лихорадки несколько недель и потерял несколько килограммов – врач не склонен был относить это на счет тех незначительных перемен в питании, о которых мужчина ему сообщил. Что это? Инфекция? Но больным он не выглядит. Аутоиммунное заболевание вроде волчанки? Какая-нибудь разновидность рака? Все эти варианты казались вполне вероятными.

В печени присутствовало новообразование. Что, если лихорадку вызывало оно? А может, это просто инциденталома? То есть отклонение, которое обнаруживают в поисках чего-то еще. Судя по размеру, оно находилось в печени уже давно, возможно, несколько лет. Почему же сейчас начало провоцировать лихорадку? А если дело не в печени, то в чем? Болезни, переносимые клещами, такие как боррелиоз и анаплазмоз, могут вызывать похожие ночные приступы жара. Но то же самое можно сказать и о ВИЧ, туберкулезе, гепатите и десятке других инфекций.

Модест пригласил рентгенолога, чтобы вместе с ним изучить снимки новообразования. Сначала рентгенолог предположил, что это очень большая геман-гиома – доброкачественное скопление кровеносных сосудов. Но у гемангиом обычно ровные края, а у этого образования – нет. Кроме того, гемангиомы, как правило, лихорадки не вызывают.

– Но что еще это может быть? – спросил врач.

– Существует злокачественная форма гемангиомы, – задумчиво ответил рентгенолог, – известная как ангиосаркома. Она может провоцировать жар, но возникает крайне редко. Либо же это доброкачественная гемангиома, в которой развилось воспаление. Это объясняет лихорадку. Тогда для лечения требуется курс антибиотиков. Но чтобы поставить такой диагноз, надо проверить, какого рода жидкость находится у новообразования внутри. Если там гной, его нужно откачать и начать антибиотики. Если признаков инфекции нет, с антибиотиками лучше подождать – по крайней мере, пока.

Тем же вечером врач ввел в брюшную полость пациента длинную иглу. Как только она заняла верное положение, он потянул за поршень шприца, который наполнился темно-красной кровью. Из лаборатории быстро поступил ответ – гноя в крови нет, как и других признаков инфекции. Модест сообщил новость пациенту. Он сказал, что до сих пор не знает, в чем причина приступов лихорадки. Позднее его обследует инфекционист, а в выходные – гастроэнтеролог. Сам Модест вернется на работу в понедельник.

В ту ночь пациент волновался так сильно, что не мог спать. На следующее утро он позвонил Шуману. Сказал, что ему сделали кучу анализов, провели МРТ и КТ, кололи иглами, прослушивали и простукивали. В результате врачи узнали, чего у него точно нет – это не рак, не воспаление, не ВИЧ, не гепатит и не волчанка. Но никто не мог сказать, что же все-таки с ним такое. И эта неопределенность его пугала.

Шуман тоже разволновался. Он жил почти в тысяче миль – слишком далеко, чтобы приехать навестить товарища. Однако тот публиковал в интернете все результаты анализов и обследований – для друзей и членов семьи, – так что Шуман отслеживал их, несмотря на расстояние, но тоже не мог понять, что происходит. Определенно требовалось еще одно экспертное мнение. Что, если опубликовать этот случай в блогах, которые читают преимущественно врачи, чтобы те взглянули на него с новых позиций? Пациента эта идея весьма вдохновила.

В тот же день Шуман выложил историю болезни друга в своем блоге[2]2
  www.glasshospital.com


[Закрыть] и связался с Кевином Фо, который также ведет популярный медицинский блог[3]3
  www.kevinmd.com


[Закрыть], а тот согласился разместить сообщение и у себя. За несколько часов они получили десятки комментариев. Некоторые указывали на очень похожие случаи: с большими гемангиомами и приступами жара по ночам. У большинства лихорадка проходила после удаления новообразований.

Гемангиомы – самые распространенные доброкачественные опухоли печени. Чаще всего они остаются небольшими и никак себя не проявляют. Однако иногда могут достигать внушительных размеров, и тогда пациенты начинают жаловаться на боли или ощущение давления изнутри. В очень редких случаях, по причинам, которые до сих пор не ясны, такие новообразования могут провоцировать лихорадку, потерю веса и анемию – те самые симптомы, от которых и страдал наш пациент.

Прочитав эти сообщения, Шуман решил, что нашел вероятный диагноз. Пациент также воспринял новости с оптимизмом.

Модест об их инициативе не знал, но сам пришел к тому же выводу, хотя и более традиционным путем. Пациента осмотрел доктор Фредерик Райман, гастроэнтеролог. Ранее он уже сталкивался с подобным случаем и немедленно его распознал. Однако, поскольку нельзя было с уверенностью сказать, что именно гемангиома провоцирует лихорадку, Модест хотел убедиться, что исследовал все возможные альтернативы, прежде чем передать пациента в руки хирургов. Дальнейшие обследования ничего нового не выявили, и в середине недели Модест пришел к окончательному выводу, что симптомы обусловливает гемангиома.

В апреле новообразование пациенту удалили. Хотя восстановление после операции прошло тяжелее, чем он ожидал, мужчина наконец-то начал поправляться. Приступы лихорадки прошли, равно как и постоянная усталость; успокоился даже кашель.

В медицине приходится мириться с тем, что доктор не может знать абсолютно все. Наши знания формируются под влиянием опыта, обучения, личных интересов. Зайдя в тупик, мы обращаемся к врачебному сообществу. Обычно – к друзьям и коллегам, но Интернет дает нам доступ к более широким кругам – к целому морю незнакомцев, связанных между собой увлеченностью медициной… ну, и проводами, образующими глобальную сеть.

Сгорала по ночам

Ее мать упала и не могла встать, об этом сообщил мягкий голос по телефону. Звонок от тетки заставил девушку немедленно броситься домой к матери, жившей в соседнем городке в сельской части Алабамы. Тетка обнаружила свою 68-летнюю сестру без одежды, с помутившимся рассудком в гостиной ее домика. Она звонила сестре каждый день, и когда та не взяла трубку, забеспокоилась и поехала к ней. К моменту приезда племянницы сестра уже оделась, но по-прежнему плохо понимала, что происходит вокруг.

Хотя мать болела уже довольно давно, дочь была поражена, увидев бледную, истощенную тень, в которую она превратилась. Неоднократно она попадала в местное отделение неотложной помощи. Обращалась даже к специалистам в Таскалузе. Но никто не смог выяснить, что с ней такое.

Пока фельдшеры усаживали ее мать в карету «скорой», дочь спросила, не могут ли они отвезти их сразу в Бирмингем. В прошлом году, когда она была беременна тройней, она отправилась за 50 миль от дома, чтобы проконсультироваться со специалистами в больнице при Университете Алабамы в Бирмингеме. Может, тамошние врачи смогут помочь и ее маме?

В отделении неотложной помощи больницы в Бирмингеме женщине поставили капельницу, чтобы нормализовать упавшее кровяное давление, и она немного пришла в себя. Затем ее направили для дальнейшего наблюдения в амбулаторный центр.

Доктор Йори Мэй, ординатор второго года, увиделась с бледной, истощенной женщиной и двумя ее дочерьми месяц спустя. Они принесли с собой толстую папку с медицинской документацией, которую она отложила в сторону, чтобы просмотреть позже. Для начала надо было разобраться, что все-таки происходит.

Женщина сказала, что болезнь преследует ее уже много лет. Почти каждую ночь у нее бывают приступы жара. Начинается все с мучительного, пронизывающего озноба; она не может согреться даже под несколькими одеялами. Потом ей вдруг становится невыносимо жарко, по телу ручьями течет пот. Температура поднимается до 40–41 градуса. Все тело ломит, кости болят. Приходится постоянно принимать тайленол, чтобы сбить температуру и утишить боль.

Примерно через час после пика лихорадки ее начинает тошнить, и рвет до тех пор, пока в желудке не станет совсем пусто. Так происходит практически еженощно.

Днем женщина чувствует себя слабой и усталой, мучается от ломоты в костях. Каждое движение причиняет ей страдания. Доктора говорят, что это называется фибромиалгией. Также у нее бывает сыпь. Крапивница, по словам докторов. Сыпь не чешется, но понять, отчего она возникает, никто не может. А еще, добавили дочери, у нее совсем нет аппетита. От одной мысли о еде ее тошнит – согласилась с ними мать. За прошлый год она потеряла больше 35 килограммов.

Мэй и сама обратила внимание, что одежда пациентки, ее глаза, даже ее кожа выглядят так, как будто велики хозяйке на пару размеров. В остальном осмотр ничего не показал. Температура в норме, сыпи нет. Мэй сказала, что изучит анализы пациентки и составит план дальнейших действий.

Пересмотрев результаты проб и мазков, Мэй обратила внимание, что у женщины долгое время наблюдалось повышенное количество лейкоцитов. В норме этот показатель ниже 10; у нее он был почти 20 – и оставался таким уже несколько лет. Компьютерная томография показала, что все лимфатические узлы пациентки увеличены. Это могли быть признаки хронической инфекции. Или рака. Но врачи не нашли ни того, ни другого.

Мэй решила обратиться к списку болезней, на которые пациентку раньше не проверяли. Надо было сдать анализы на ВИЧ: считается, что люди старше 55 лет составляют примерно четверть носителей вируса, если учитывать и тех, кому диагноз поставлен официально, и тех, кто еще о нем не знает, – а проверяют их на ВИЧ достаточно редко. Другим вариантом являлся сифилис, прозванный великим притворщиком за разнообразие проявлений. С учетом проблем с пищеварительным трактом Мэй решила проверить пациентку на целиакию. Также она назначила ей анализ на особую разновидность рака крови, множественную миелому, которая поражает кровь и кости и обычно встречается у людей старше 50.

Мэй с волнением ждала результатов анализов. Нет, это не ВИЧ. Не сифилис и не целиакия. У пациентки нет и множественной миеломы, хотя анализ на нее, исследующий антитела, важную составную часть иммунной системы, показал отклонение: уровень антител одного типа, IgM, оказался повышенным. Мэй направила пациентку к специалисту по инфекционным заболеваниям, но инфекции он не обнаружил. Онколог не выявил рака. А дерматолог подтвердил то, что Мэй знала и так – у пациентки крапивница, но причина ее неясна. Она обсуждала этот загадочный случай со всеми знакомыми докторами в больнице и на профессинальных конференциях. Но даже через семь месяцев обследований, консультаций и консилиумов Мэй ни на шаг не приблизилась к разгадке.

Каждую неделю она проверяла электронную карту пациентки, в которой могли появиться новые замечания от консультантов или результаты анализов. Однажды она с удивлением обнаружила там отчет на 11 страницах, отправленный штатным патологом больницы Форестом Халсом, который, насколько ей было известно, никак не участвовал в лечении пациентки. В отчете подробно перечислялись все симптомы болезни, а также анализы, которые женщина сдала. Далее Халс выдвигал предположение, что она страдает заболеванием, о котором Мэй раньше никогда не слышала – синдромом Шницлера. Патолог сообщал, что это очень редкое и пока малоизученное заболевание иммунной системы.

По современным данным, при синдроме Шницлера самая примитивная часть иммунной системы – разновидность белых кровяных телец, именуемых макрофагами – выходит из-под контроля и заставляет организм вести себя, как при инфекции. Тело реагирует приступами жара и озноба, потерей аппетита, ломотой в костях, как при гриппе, и повышением числа одного конкретного вида антител в крови – IgM. Почему и как это происходит, до сих пор выяснить не удалось.

Впервые это расстройство описала в 1972 году Лилиан Шницлер, дерматолог из Франции, изучив случаи пяти пациентов с крапивницей, рецидивирующими приступами жара, ломотой в костях и увеличенными лимфатическими узлами. Эти симптомы, а также повышенный уровень IgM, предположила Шницлер, являлись симптомами нового заболевания.

Мэй не знала Халса лично, но много слышала о нем. Будучи ординатором, он прославился своим интересом к необычным случаям и умелой постановкой диагнозов. «Когда я вижу, как люди страдают, и знаю, что, потратив время и силы, могу разобраться в их болезни, – сказал он мне, – то просто не могу сидеть сложа руки». Халс всегда обращал внимание на не-обычные патологические проявления, и в этом случае его привлек высокий уровень IgM.

Раньше Халс тоже не слышал о синдроме Шницлера. Он наткнулся на него, изучая базу данных PubMed, когда искал там заболевание со схожими симптомами. Он составил подробный список жалоб пациентки и отклонений в результатах обследований. Для полноты картины он изучил ее предыдущие медицинские документы, ныне хранившиеся в электронном архиве, и обнаружил, что первые симптомы начали проявляться у нее почти 10 лет назад. Далее он взялся за поиски болезни, которая могла их вызывать. Прошло несколько часов, прежде чем он наткнулся на подходящее описание. Читая статьи об этом странном расстройстве, доктор понял, что нашел ответ.

Получив отчет Халса, Мэй бросилась искать информацию по синдрому Шницлера. Описание симптомов полностью совпадало с проявлениями у ее пациентки.

Постановка диагноза имела большое значение еще и потому, что от этой болезни ныне появилось очень эффективное лекарство. Болезнь заставляет макрофаги вырабатывать в больших количествах белок под названием интерлейкин 1.

Этот белок провоцирует в организме жар, ломоту, а также все остальные симптомы, напоминающие гриппозные, которые характерны для синдрома Шницлера. Пару лет назад один фармацевтический концерн разработал препарат, нейтрализующий действие этого конкретного белка. Когда страховая компания пациентки отказалась платить за новое и очень дорогое лекарство, Мэй обратилась к производителю, и концерн после нескольких месяцев уговоров согласился предоставить его бесплатно. Как только женщина начала прием препарата, приступы жара и озноба прошли. Также прекратились тошнота и рвота, исчезла крапивница, кости перестало ломить.

Оглядываясь назад, на период болезни, пациентка с трудом узнавала себя. До того она всегда была легкой на подъем и никогда не сидела на одном месте. Годы, проведенные на диване и в постели, когда она постоянно ощущала слабость и боль, не дававшие шевелиться, казались ей главой из чьей-то чужой жизни.

Что касается Халса, он окончил ординатуру и вернулся в Университет Алабамы. На новой работе он занимается самыми трудными с точки зрения диагностики случаями – теми, что требуют максимальной самоотдачи и большого опыта.

Случай на свадьбе

«Либо ты сядешь со мной в машину и поедешь назад в больницу, либо я вызываю скорую», – заявила женщина своему 38-летнему мужу. Он только вчера вернулся из больницы домой, но выглядел еще хуже, чем до того. Хотя она и боялась в этом признаться, ей казалось, что он умирает. Собственно, так оно и было.

Все началось около недели назад – на свадьбе его младшего брата в Колорадо. Как только они сошли с трапа самолета, мужчина почувствовал себя отвратительно. Разболелась голова, все тело ломило, глаза чесались, а лицо опухло. Всю ночь он проворочался без сна. Утром, выбравшись из постели, увидел, что простыни мокрые от пота.

Сначала он приписывал свое недомогание высотной болезни. Отель находился в горах, и раньше он на таких высотах не бывал. Хотя его жена и двое детей чувствовали себя прекрасно, многие гости ощутили на себе воздействие высоты. Одна из подружек невесты упала в обморок на церемонии; пожилой тетушке из Техаса пришлось уехать раньше.

Сама церемония, как ему показалось, длилась чуть ли не вечность. Смокинг давил, как смирительная рубашка, в груди было тесно, мужчина едва дышал. К началу праздничного ужина он с трудом держался на ногах. Его трясло, сердце вырывалось из груди. Болела шея, было трудно глотать. Жена попросила ведущего изменить порядок тостов, чтобы он произнес свой пораньше. Сразу после этого мужчина отправился в отель и лег в кровать.

Он думал, что ему станет лучше, когда они спустятся вниз, в Денвер. Но нет. Даже в Бостоне, на привычной высоте, он все равно чувствовал себя плохо. Жена нехотя оставила его в городе, откуда ему назавтра предстояло улетать по делам, и на машине отправилась домой, в деревушку в часе езды.

Оставшись один в номере отеля, мужчина почувствовал, что симптомы усугубились. Он испугался и на такси поехал в центральную больницу Массачусетса. Из-за болей в груди ему сделали ЭКГ. К его удивлению, кардиограмма показала отклонения, и он оказался в отделении кардиологии. Доктора были уверены, что инфаркта у него нет, но что-то нанесло сердцу повреждения. После нескольких обследований у него обнаружили миокардит – воспаление сердечной мышцы, но причин болезни выяснить не смогли. Обычно миокардит вызывают вирусные инфекции. Однако бактерии также могут заражать и повреждать сердце. Врачи искали стрептококки и других возможных возбудителей. Они также беспокоились, что он мог подхватить какую-нибудь из инфекций, переносимых клещами, в горах Колорадо. Результаты анализов оказались отрицательными, и через четыре дня его выписали домой, назначив курс доксициклина – на всякий случай.

Дома мужчина сразу лег в постель, надеясь, что теперь пойдет на поправку. Жена его не была в этом уверена. На следующий день, взглянув на него, она испугалась его вида: муж казался таким же бледным, на лбу выступил пот, как в тот день в горах. Озноб и жар вернулись. Головная боль была такой, что он плакал – впервые за всю их совместную жизнь. Перспектива часовой поездки на машине в центральную больницу казалась настолько пугающей, что она решила отвезти его в местную больницу Анны Джекс, находившуюся в ближайшем городке Ньюберипорт.

До места они добрались к вечеру, когда в отделении неотложной помощи стало немного спокойнее. Доктор Доменик Мартинелло постучал в двери бокса, куда поместили пациента. Жена смотрела на него с надеждой, лицо ее выглядело изможденным. Мужчина неподвижно лежал на каталке, глаза у него запали, а кожа сморщилась; он давно ничего не ел. Голос звучал хрипло, а при каждой попытке проглотить слюну рот искажала гримаса боли. Вместе муж и жена пересказали события последних дней: свадьба, приступы жара, головные боли, боль в шее и в горле, четыре дня в больнице в Бостоне.

Картина была, конечно, довольно размытой. Кроме того, Мартинелло не знал, как соотнести это с диагнозом «миокардит». В любом случае на данный момент болей в груди у мужчины не было. Только головная боль, боль в горле и в шее. Доктор быстро его осмотрел. Кожа горячая и влажная, шея опухшая и твердая, особенно справа. Мартинелло сказал супругам, что собирается применить системный подход. Сначала КТ головы и шеи. Дальше – люмбальная пункция, забор спинномозговой жидкости. Он рассчитывал, что одно из обследований даст им точный ответ.

КТ головы было в норме: никаких опухолей или тромбов, никаких признаков повышенного внутричерепного давления. Из-за припухлости на шее пациента Мартинелло предположил, что там может быть абсцесс. Результат оказался совсем не таким, как он ожидал. Абсцесс действительно был, но совсем небольшой. Гораздо более серьезную тревогу вызвал у него тромб во внутренней яремной вене с правой стороны. Это был признак синдрома Лемьера, редкой инфекции, с которой Мартинелло ранее встречался только один раз.

Синдром описал в 1930-х годах Андре Лемьер, французский исследователь, сообщавший о 20 случаях этого ранее не фиксировавшегося заболевания. Все начиналось с боли в горле, далее формировался тромбоз яремной вены. От тромба отрывались фрагменты, и каждый – содержавший бактерии, провоцирующие инфекцию, – разносил болезнь в другие части организма: обычно в легкие, но также в кости, мозг и прочие органы. Как правило, инфекцию вызывала редкая бактерия под названием Fusobacterium necrophorum. Вне зависимости от возбудителя болезнь Лемьера до изобретения антибиотиков считалась смертным приговором. Даже сейчас до 18 % пациентов с этой болезнью умирают.

В описываемом случае анализы подтвердили, что все началось с весьма распространенного и не считающегося особенно опасным заболевания: стрептококковой ангины. Каждый год по всей стране ею болеют миллионы людей. Однако стрептококк может проникнуть в прилегающие ткани и спровоцировать смертельную болезнь, как у этого пациента. И болезнь Лемьера, и миокардит оказались осложнениями стрептококковой ангины. Такую инвазивную инфекцию следует лечить антибиотиками, но те, которые пациент принимал от потенциального укуса клеща, то есть доксициклин, неэффективны в борьбе со Streptococcus pyogenes, разновидностью стрептококка, вызывающей ангину. В центральной бостонской больнице у него брали анализ на этот возбудитель, но результат оказался отрицательным. Не совсем понятно почему; но не все анализы точны на 100 %. К тому времени как пациент оказался в больнице Анны Джекс, бактерия проникла в кровь, и обнаружить ее не составило труда.

Теперь, когда Мартинелло знал, чем болен этот человек, ему было ясно, что их маленькая больница не располагает всем необходимым для его лечения. У них не было нужных специалистов. Мартинелло договорился о переводе пациента в больницу Бет-Изрейел в Бостоне. Там за ним наблюдали инфекционисты и хирурги-отоларингологи. Он шесть недель принимал антибиотики и курс лекарств для разжижения крови, чтобы тромб не рос и не распространял по телу фрагменты.

Полное выздоровление заняло несколько месяцев. Оглядываясь назад, мужчина вспоминал, что боль в горле показалась ему тогда незначительным симптомом по сравнению с ознобом, жаром и головной болью. «Я думал, это что-то побочное, а на самом деле в ней было все дело», – говорил он. Памятуя об ужасе, который им пришлось пережить, супруги много прочли об этой болезни. Теперь их семейный девиз: «Ангина – это серьезно».