Текст книги "Кожа. Как у тебя дела?"

О механизмах, которые могли бы объяснить феномен чувствительной кожи, все еще ведутся споры, но недавние научные исследования позволяют лучше его понимать. Согласно одной из первых гипотез, феномен чувствительной кожи объясняется нарушениями кожного барьера, которые, в свою очередь, приводят к сухости. На самом деле в том, что касается сальности, чувствительная кожа может быть сухой, жирной, смешанного типа или нормальной.

Также проблема чувствительной кожи напрямую не связана ни с аллергией, ни с атопией.

На появление чувствительной кожи влияют столь различные факторы – физические (холод, тепло и т. д.), химические (некоторые продукты и т. д.) или психохимические, – что это не может не удивлять. Но чувствительной кожа может быть и в результате активации (или, скорее, гиперактивации) белков, улавливающих ощущения на поверхности кератиноцитов и внутриэпидермальных нервных окончаний, функция которых – позволять нам воспринимать разнообразные факторы окружающей среды (например, TRP – transient receptor proteins = транзиторные рецепторные белки и некоторые другие). Затем активируются нервные окончания, что обусловливает возникновение анормальных ощущений и вероятных покраснений. Только два исследования, которые, впрочем, показывают различие между чувствительной и нормальной кожей, обнаруживают повреждения эпидермальных нервных окончаний.

Похоже, чаще всего чувствительность кожи объясняется использованием косметических и гигиенических средств. Поэтому следует ограничить их применение или заменить более щадящими кожу – такими, которые содержат консерванты, поверхностно-активные вещества или раздражители в незначительном количестве или не содержат вообще. С одной стороны, в состав некоторых косметических продуктов также входят успокаивающие компоненты, обладающие противовоспалительным действием, представляя терапевтический интерес. С другой стороны, очень многие средства продаются как предназначенные для чувствительной кожи, в связи с чем нужно уметь не верить рекламным утверждениям, зачастую имеющим мало общего (или вообще ничего) с действительностью. Например, стоит уточнить, что использование так называемых натуральных, или биопродуктов с этой целью почти бесполезно. Честно признаюсь, что разбираться в качестве и эффективности косметической и гигиенической продукции становится все сложнее…

Глава 3
Стресс и заболевания кожи

Как показало проведенное в 2016 году исследование, сталкиваться с заболеваниями кожи приходится очень часто (см. вставку). Необходимо отметить, что то же самое исследование обнаружило потенциально важный фактор, касающийся качества жизни у более половины опрошенных. Так, 54 % людей с заболеваниями кожи страдают от беспокойства или стресса, наличие дерматоза мешает в личной жизни 45,2 %, а 39,2 % – в профессиональной жизни. Эти данные представляют большую ценность, поскольку убедительно отражают тесную взаимосвязь кожи и стресса. Вызван ли стресс психологическим дискомфортом, усугубляет ли или вызывает его сам – они неотделимы друг от друга, когда есть необходимость понять механизмы возникновения и развития заболевания и вылечиться от него. Приведем два примера такой тесной взаимосвязи.

Атопический дерматит как основная причина стресса

Атопический дерматит (или атопическая экзема) – очень распространенное заболевание у детей (болеют 20 % младенцев), довольно часто встречающееся и у взрослых.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧАСТОТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ

Проведенное в 2016 году исследование, посвященное проблемам кожи, выявило, что 16 миллионов французов страдают теми или иными кожными заболеваниями, 80% из них говорят о том, что у них два таких. Самыми распространенными кожными заболеваниями в возрасте от 15 лет считаются акне (3,3 млн человек), атопический дерматит (2,5 млн), псориаз (2,4 млн), заболевания волосяного покрова (2,3 млн), микозы (2,2 млн), заболевания ногтей (2,1 млн), бородавки (1,7 млн), контактная экзема (1,3 млн) и герпес (1,2 млн). Хотя к этим цифрам и следует относиться с осторожностью, поскольку это всего лишь опрос, а не диагноз, подтвержденный врачом, тем не менее они ярко демонстрируют распространенность кожных заболеваний. К этому нужно добавить опухолевые патологии и предраковые состояния, которые не учитывались в рамках исследования, в то время как их число постоянно растет. Впрочем, 84% французов уже обращались за помощью к дерматологу в течение жизни[8]8
  По данным анализа состояния заболеваемости за 2013–2016 годы, проведенного Кубановой А.А., Кубановым А.А., Мелехиной Л.Е. и Богдановым Е.В., в 2016 году на 100 тыс. человек в РФ приходился 5871 случай кожных заболеваний, из которых 439 случаев составил только атопический дерматит. Далее по убыванию шли псориаз, локализованная склеродермия и красная волчанка. – Прим. ред.


[Закрыть].

Как и все хронические воспалительные дерматозы, атопический дерматит может иметь очень тяжелые последствия, отражающиеся не только на повседневной и личной жизни, но и на работе, охватывая социально-экономическую сферу и крайне отрицательно влияя на психику больных. К счастью, чаще всего заболевание протекает в легких формах с незначительным воспалением и проявляется главным образом сухостью кожи. В этом случае негативные последствия болезни почти не сказываются на качестве жизни, хотя имеют сугубо индивидуальный характер. При более серьезных формах атопического дерматита осложнения могут быть крайне тяжелыми. Многое зависит и от локализации очагов поражения: высыпания на лице, на руках или в области половых органов (и на груди у женщин) очень часто воспринимаются крайне болезненно. Наконец, к этому добавляется прурит, всегда сопровождающий атопический дерматит, еще больше усугубляя психологический дискомфорт больных.

Клер 19 лет. Атопическим дерматитом она болеет с детства. У нее очень сухая кожа и некоторые части тела поражаются экземой чаще: локтевые и коленные сгибы, область груди. Зуд беспокоит ее постоянно, усиливаясь ночью, поэтому девушка плохо спит. К счастью, от сухости кожи хорошо помогают масло для душа и кремы… Но каждый день на это уходит много времени – нужно дожидаться, чтобы они впитались, прежде чем одеваться. На очаги экземы нужно регулярно наносить мазь такролимус. Она эффективная, но жирная, а сыпь рано или поздно появляется снова. Клер не жалуется, потому что понимает бессмысленность этого, но очень тяжело переносит болезнь.

Врачи (включая тех, кто интересуется психологическими страданиями больных) часто придают большее значение видимому характеру повреждений кожи, в то время как больным сложнее всего переносить невидимые зуд и боль. Нужно обладать незаурядным терпением, чтобы справляться с такими неприятными ощущениями на протяжении всей жизни! Меня всегда восхищает мужество больных, с которым они относятся к этому недугу!

Люди, болеющие атопическим дерматитом, могут часто испытывать кожные боли, в основном жжение, что отражается на повседневной активности, сне, восприятии жизни и отношениях с другими. По сравнению с зудом боль уходит на второй план, но дает о себе знать, и это необходимо принимать во внимание при оценке тяжести дерматита и эффективности лечения. Разумеется, боль может быть следствием как расчесывания, так и неврологического нарушения.

ЧТО ТАКОЕ АТОПИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ?

Это заболевание, наступающее в результате предрасположенности к малоспецифическим (то есть атопическим) проявлениям: например, сенная лихорадка, аллергическая астма или экзема, которую мы будем называть «атопический дерматит».

Обычно лечатся лекарственными препаратами местного применения (кремы, спреи и прочие).

Тем не менее основным симптомом атопического дерматита считается зуд. Часто он бывает очень сильным (в среднем 7 баллов по 10-балльной шкале интенсивности), и антигистаминные препараты не помогают – во всяком случае, если не считать эффект плацебо. Зуд часто сопровождается другими неприятными ощущениями: покалываниями, жжением, ощущением тепла и др. Имея хронический характер, обусловливает центральное и периферическое возбуждение, что приводит к снижению порога восприятия зуда в частности и к нарушению восприятия ощущений вообще: такие обычные ощущения, как прикосновение или трение, воспринимаются как зуд. Он влияет не только на сон, но и на социальные и сексуальные отношения, существенно ухудшая качество жизни.

Больным стоит больших усилий одержать победу над расчесыванием, что не всегда легко. Считается, что больной, страдающий атопическим дерматитом, в среднем чешется два часа в сутки! Расчесывание часто приводит к изъязвлениям – на теле появляются маленькие язвочки, что вредит социальным отношениям, создавая барьер при общении с другими людьми и даже вызывая общественное осуждение.

Сухость кожи (ксероз) – почти постоянный симптом, поскольку присутствует даже тогда, когда воспаление не усиливается (нет обострения заболевания). Иногда она вызывает незначительный, но устойчивый дискомфорт. Имея выраженный характер, сухость может приводить к серьезным проблемам в общении. Жизнь осложняет необходимость регулярного применения увлажняющих компрессов.

Вызываемые атопическим дерматитом повреждения кожи заметны визуально, локализуясь на кистях рук, сгибах конечностей и лице (скрыть эти участки не всегда возможно) или эрогенных зонах (область половых органов, соски). Последствия дерматоза не прямо пропорциональны его выраженности на поверхности тела или тяжести заболевания, определяемой врачами. Эти факторы, хоть и принимаются во внимание, не единственные: свою роль играют образ жизни, окружение, восприятие заболевания, возраст больного или психологический фон, а также места очагов поражения.

Поэтому оценка врачом степени тяжести дерматоза не может ограничиваться только определением площади пораженных участков, интенсивностью зуда или даже более общими показателями, учитывающими видимые повреждения кожи и нарушения сна. Необходимо следить за ухудшением качества жизни или, что еще эффективнее, регулярно общаться с больным.

Исследований о качестве жизни при атопическом дерматите очень много. Не будем погружаться в подробности, но все они утверждают, что качество жизни ухудшается независимо от используемых методов измерения. Так какие же практические аспекты его обусловливают?

Заметно ухудшаются качество и продолжительность сна. Эти нарушения зависят от степени тяжести атопического дерматита, интенсивности зуда и расчесывания. Они также связаны с атопическими заболеваниями (астма, вазомоторный ринит, аллергический конъюнктивит) и психиатрическими расстройствами (тревога, депрессия). Кроме того, из-за биологических механизмов, нарушающих циркадные ритмы, они представляют собой отдельное заболевание.

Венсану 17 лет. У него атопический дерматит с трехмесячного возраста, как обычно бывает при этом заболевании. По сравнению с ранним детством поражения кожи имеют менее выраженный характер, однако заболевание существенно осложняет ему жизнь: сыпь преимущественно локализуется на лице, шее и кистях рук, а зуд почти никогда не проходит. Он не может вспомнить, когда спал всю ночь подряд, ни разу не просыпаясь. Иногда ему становится очень грустно, иногда он очень нервничает. В школе он сторонился одноклассников, и у него всегда было мало друзей. Ему хотелось бы встречаться с кем-нибудь для романтических отношений, но кажется, что никто не захочет быть с ним вместе, и от этого он очень страдает.

Приведенный выше пример показывает, что влияние атопического дерматита на сексуальность и личную жизнь может быть крайне разрушительным, хотя объективно оценить такое негативное влияние довольно сложно.

В одном крупномасштабном европейском исследовании была предпринята попытка оценить воздействие многочисленных кожных заболеваний на сексуальную жизнь. В случае атопического дерматита оно особенно заметно из-за зуда, депрессии, тревоги и суицидальных мыслей. Недавнее исследование показало, что сексуальное желание у пациентов зависело от тяжести заболевания и было тем слабее, чем тяжелее протекало заболевание при очагах поражения на видимых участках тела, или эрогенных зонах, или при необходимости применять мази и другие местные средства.

Качественное исследование выявило негативное влияние экземы на веру в себя, оценку своей сексуальной привлекательности и способность к интимной жизни, даже когда речь шла о долгосрочных отношениях. Эти проблемы в большей степени обусловлены внешним видом и состоянием кожи не в области половых органов, а на других участках тела.

Что касается партнеров, некоторые участники исследования признают отрицательное влияние атопического дерматита на их сексуальную жизнь, хотя и в два раза реже, чем сами больные. Заметим между делом, что часто партнеры людей, страдающих заболеваниями кожи, придают этому гораздо меньше значения, чем кажется самим больным.

Одна из основных проблем, от которой страдают люди с видимыми следами кожных заболеваний, – это социальная стигматизация (навешивание социальных ярлыков). Ей подвергаются мужчины и женщины, нарушившие закон или общественные нормы. Они чем-то отличаются от остальных людей: это может быть внешний вид (заболевание или цвет кожи, полнота, врожденный физический недостаток, манера одеваться, рост), поведение (психические расстройства, нетрадиционные сексуальность или религия) или происхождение (смена пола, социальная категория, страна, культурная среда). Люди с кожными заболеваниями, в том числе и с атопическим дерматитом, часто становятся жертвами социальной стигматизации (но при этом часто ошибочно считают себя жертвами, на самом деле ими не являясь). Враждебные взгляды, уклонение от общения, даже проявления отвращения, маргинализация, так называемый стеклянный потолок (невидимый барьер, препятствующий продвижению по служебной лестнице) или язвительные замечания, к сожалению, удел многих больных. А дети и подростки, увы, не отличаются особой тактичностью…

Я еще долго буду вспоминать, как мне пришлось выступать по просьбе ассоциации пациентов, которая называется сегодня «Франция-Псориаз», в связи с тем, что мэр одного небольшого городка на юге французского департамента Финистер при въезде на пляж поместил табличку с надписью: «Посещение пляжа запрещено всем лицам с шелушащимися пятнами красного цвета на коже». То есть всем людям, страдающим псориазом! Это не только глупо и аморально, но еще и незаконно. Тем не менее такая «инициатива» хорошо показывает, до чего может доходить социальная стигматизация, часто принимающая куда более завуалированные формы.

Ограничение нормального функционирования при дерматологических заболеваниях, в отличие от ревматологических, почти не изучено. Исследование, проведенное с участием ассоциации датских больных, выявило, что атопический дерматит был причиной выхода на больничный, и больные часто избегали заниматься той или иной профессиональной деятельностью, часто после получения диплома, чтобы избежать появления экземы на руках и вторичного инфицирования. При псориазе проблема носит еще более выраженный характер, особенно если поражены кисти рук и ногти или наблюдается псориатический артрит (ревматизм, сопровождающий псориаз).

Недавний системный анализ позволил сделать кое-какие выводы на основании двадцати трех исследований, темой которых было влияние атопического дерматита на профессиональную жизнь. Это заболевание увеличивает число не только выданных больничных листов, но и страховых выплат, и обусловливает или изменяет выбор места учебы, а затем и карьеры. Больше всего избегают профессий, связанных со здравоохранением, пищевой промышленностью, парикмахерскими, автомобильной сферой, хозяйственными работами и уборкой.

Начиная со студенческих лет влияние заболеваний кожи на социальную жизнь проявляется у трети участников опроса, а затем продолжается по практическим соображениям (другие жизненные планы, склонность к уединенному образу жизни и т. д.), в том числе из-за социального отчуждения в результате снижения самооценки.

В семейной сфере атопический дерматит у детей вносит изменения в повседневную профессиональную жизнь и организацию свободного времени всей семьи. Не стоит забывать и о финансовых последствиях заболевания.

У Матье и Мелоди трое детей: Пьер (8 лет), Лоран (5 лет) и Франсуаза (2 года). У самих родителей есть атопические заболевания, но они почти их не беспокоят: весной у Матье аллергический насморк, а у Мелоди очень сухая кожа, но ей очень нравится пользоваться кремами. У Пьера, Лорана и Франсуазы атопический дерматит, требующий постоянного лечения, но, конечно, они еще слишком маленькие, чтобы самостоятельно заботиться о себе. Каждый день Матье и Мелоди приходится заниматься детьми, применять соответствующие средства для ухода за кожей и наносить увлажняющие кремы (хотя Пьер иногда уже делает это сам). При обострении воспаления для кожи необходимы специальные кремы с кортикостероидами. Нужно регулярно ходить к педиатру или дерматологу. Уже несколько месяцев у Лорана случаются приступы астмы, которые также нуждаются в лечении. Атопический дерматит вносит коррективы в семейную жизнь даже на выходных. Из-за аллергической реакции на пыльцу семья старается не выезжать за город весной. Ночью родители часто встают из-за того, что проснулся кто-то из детей. Матье отказался от повышения на работе, поскольку новая должность привела бы к слишком загруженному расписанию. Мелоди перешла на неполный рабочий день.

Всегда трудно подсчитать, во что обходится болезнь, и определить, что включать в издержки, особенно когда речь идет о косвенных (ухудшение качества жизни и производительности труда, влияние на профессиональную карьеру и т. д.). Прямые издержки включают стоимость медикаментов, косметических продуктов, консультации у специалистов, лабораторную диагностику, госпитализацию и выходы на больничный. Хотя во Франции оказание социальной медицинской помощи (социальное обеспечение, поддержка государства, медицинская страховка, страховые компании) составляет очень важную часть государственной политики, все расходы не возмещаются, особенно на косметическую продукцию. В США общая стоимость расходов, связанных с атопическим дерматитом, составила более пяти миллиардов долларов в год!

Другой негативный момент в том, что лечение (а точнее сдерживание обострений) атопического дерматита требует больших усилий! Поэтому неудивительно, что зачастую многие больные пускают болезнь на самотек – мало у кого хватает терпения ежедневно и даже по несколько раз в день наносить кремы и мази на протяжении многих лет! Это действительно тяжелое испытание, хотя такая терапия и приносит реальное облегчение.

У Жака сдают нервы! Вот уже несколько десятилетий ему приходится ежедневно использовать увлажняющие кремы и проводить специальное лечение кожи – у него закончилось терпение. Результаты есть, но очень скромные. Одежда и простыни покрыты пятнами, потому что кремы и мази содержат жирные компоненты. Лечение занимает много времени, и ему совершенно не хочется этим заниматься.

Кроме финансовых расходов и потраченного времени, необходимо принимать во внимание и побочные эффекты. К сожалению, с ними приходится сталкиваться регулярно, хоть они и не опасны и не оправдывают кортикофобию у многих пациентов. Кортикофобия, или страх и отказ применять лекарственные препараты на основе местных кортикостероидов, – это не фобия в психиатрическом смысле слова, поскольку речь чаще всего не об иррациональном страхе, связанном с подсознательными травмами, а о последствиях плохой информированности. Терапия на основе кортизона (в виде таблеток или инъекций) очень эффективна, но может вызывать побочное действие и нуждается в регулярном контроле (анализ крови), особенно для лекарственных препаратов старого поколения.

Хроническое заболевание уже само по себе отравляет существование: перспектива болеть и необходимость лечиться всю жизнь порождают беспокойство и страх. С этим трудно смириться, поэтому появление депрессивного синдрома неудивительно. Окружающие больного близкие должны быть бдительными. Другим источником беспокойства служит довольно непредсказуемый характер обострений заболевания, и это тоже следует принимать во внимание. Играет свою роль и наследственность, что воспринимается больными довольно болезненно, особенно в подростковый период. Привыкнуть к болезни становится еще сложнее из-за ощущения несправедливости, которое может усугублять внутрисемейные конфликты или ассоциироваться с чувством вины.

Наконец, атопический дерматит часто взаимосвязан с другими заболеваниями, которые тоже оказывают влияние на психологический комфорт. Разумеется, это атопические заболевания (астма, вазомоторный ринит, аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия), а также связанные с ними психиатрические расстройства (см. далее), вторичные инфекции или различные осложнения. Все чаще потверждается возникновение метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний вследствие атопических болезней.