Текст книги "Аутоиммунная пузырчатка. От истоков развития до наших дней"

Иммунная система и факторы, способствующие возникновению аутоиммунной пузырчатки

Более века назад Мечников И. И. (1901) высказал мысль о том, что основная биологическая функция иммунной системы заключается в «обеспечении и поддержании состояния гармонии организма в условиях постоянного давления среды», т. е. участия имунной системы в поддержании общего гомеостаза [Сильверстайн А. М., 1987; Metchnikoff E., 1968]. Иммуноциты не следует рассматривать только в качестве «жандармов организма», их участие в межвидовой борьбе «хозяин – паразит» является лишь частным проявлением глобальной биологической функции иммунной системы [Полетаев А. Б., 2005; Cohen I. R., Young D. B., 1991]. В дальнейшем, благодаря клиническим наблюдениям и экспериментальным работам ряда ученых, стало очевидным, что в осуществлении гомеостатической роли иммунной системы одной из главных функций является защита организма от продуктов распада клеток (физиологическая деструкция) [Ашмарин И. П., 2005; Avrameas S., Ternynck T., 1995; Cohen I. R., Atlan H., 1989; Schwartz R. H., 1998]. При этом ключевая роль принадлежит естественным аутоантителам и аутореактивным Т-лимфоцитам [Oppezzo P., Dighiero G., 2003; Singh N. J., Schwartz R. H., 2006].

У здоровых людей в сыворотке крови в норме в малых количествах присутствуют аутоантитела к многочисленным (десяткам тысяч) собственным антигенам (молекулярным соединениям), таким как антигены ядра клеток, компоненты цитоскелета, миелина, коллагенов, клеток сердечной и почечной тканей, эритроцитов, фибробластов, нервных клеток, эндогенные медиаторы и другие антигены [Гусев Е. И. с соавт., 2005; Мягкова М. А., Копоров Д. С., 2005; Полетаев А. Б., 2002, 2007; Шумилина Л. В., Полетаев А. Б., 2005; Ярилин Н. Н., 1999]. Синтез этих аутоантител программируется еще во внутриутробном периоде. На протяжении всей жизни постоянно продуцируются тысячи молекул естественных аутоантител. Титр естественных антител нарастает с возрастом под действием разных факторов, в том числе инфекционных заболеваний и лекарственной терапии [Петров Р. В., 1987; Röcken M., Biedermann T., 2005]. Однако аутоантитела не всегда вызывают аутоиммунную патологию. Для развития истинного аутоиммунного заболевания требуется не только взаимодействие аутоантител и антиген-специфических лимфоцитов с неизмененными аутоантигенами органов и тканей, вызывающих их деструкцию и/или хронические воспалительные реакции, но и большое число дополнительных патогенетических факторов и нарушений в системе «охраны» организма [Полетаев А. Б., 2007; Уоллис Д. с соавт., 2000; Schwartz R. H., 1998]. Так, при естественной или инициированной гибели клетки, а также при несовместимых с ее существованием нарушениях во внешнюю по отношению к клетке среду выбрасываются внутриклеточные антигены, которые способствуют проявлению «санитарной функции» иммунной системы с целью удаления продуктов распада и сохранения морфологической структуры тканей [Михайленко А. А. с соавт., 2005].

В частности, интересно наблюдение о состоянии иммунной системы при стрессовых воздействиях (внешних и внутренних), нарушающих гомеостатическое равновесие в организме [Loizzo A. et al., 2005; Winfield J. B., Jarjour W. N., 1991]. Известно, что ответ организма на стресс сопровождается активацией ряда защитных механизмов с выбросом гормонов и нейромедиаторов. При этом индукторами стресса могут быть различные факторы, например боль, изменение температуры, шум, психологические раздражители (страх, тревожность). Экспериментально показано, что во время первой недели жизни грызунов и во взрослом состоянии даже небольшие изменения во внешней или внутренней среде могут оказывать влияние на развитие важных нейроэндокринных структур и вести к стойким изменениям, таким как поведенческие, метаболические, иммунологические и эндокринные нарушения [Loizzo A. et al., 2005]. Отмечено, что на антигены поврежденных структур, участвующих в стрессе, вырабатываются короткоживущие антитела, которые выполняют функцию «ассенизаторов». Постоянные и/или часто повторяющиеся стрессы вызывают более длительное пребывание этих антител в организме человека, способствуя нарушению гомеостатических реакций. Последнее может провоцировать развитие аутоиммунной патологии, опухолей и склероза [Tomer Y. et al., 1998; Winfield J. B., Jarjour W. N., 1991].

При тщательном сборе анамнеза все пациенты, которые находились под нашим наблюдением, связывали начало аутоиммунной пузырчатки с предшествующим сильным психоэмоциональным перенапряжением, но одновременно пациенты отмечали и воздействие дополнительных факторов, провоцирующих это заболевание. Так, в 43% случаях больные вульгарной пузырчаткой отмечали активность заболевания после приема курса антибиотиков [Давиденко Е. Б., Махнева Н. В., 2012]. Роль лекарственных препаратов при развитии аутоиммунной пузырчатки известна уже давно.

За последние 25 лет накопилось немало сообщений, которые связывают возникновение пузырчатки с медикаментами группы тиола, содержащими сульфгидрильные радикалы (Д-пеницилламин, каптоприл, перитол, карбимазол, пироксикам), и антибиотиками группы бета-лактамов [Махнева Н. В. с соавт., 2004; Duhra P., Foulds I. S., 1988; Enjolras O. et al., 1987; Meunier L. et al., 1990]. Речь идет о цефалоспоринах, пенициллине, ампициллине.

Представлены описания развития пузырчатки после приема производных пиразолона (аминофеназон, аминопирин, азапропазон, норамидопирин) и других лекарственных препаратов: аценокумарол, героин, имиквимод, иммуномодуляторы (интерлейкины, интерфероны), изотретиноин, ацетилсалицилат, фенобарбитал, прогестерон, пропранолол [Brenner S. et al., 1998; Enjolras O. et al., 1987; Niizeki H. et al., 1994].

По нашим данным 51% больных вульгарной и 28% больных себорейной пузырчаткой длительно принимали либо гипотензивные (группа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и β-адреноблокаторов), либо нестероидные противовоспалительные препараты [Давиденко Е. Б., Махнева Н. В., 2012].

После приема лекарственных препаратов развитие пузырчатки может происходить двумя путями [Niizeki H. et al., 1994; Ruocco V. et al., 1988; Vaillant L., 1991; Zone J. et al., 1982]:

1. Аутоиммунный, при котором индуктор (медикамент) способен изменять молекулы поверхности кератиноцитов, приводящих к образованию измененных, денатурированных неоантигенов. Этот процесс способствует формированию аутоантител и началу аутоиммунизации, которая обусловлена либо присутствием слабого генетического участка, либо нарушением механизмов регуляции иммунитета по типу ослабления супрессивной функции. Последнее приводит к активации лимфоцитов Т-хелперов, способствующей формированию аутоантител против антигенов кератиноцитов. Такая активация Т-хелперов при одновременном подавлении активности Т-супрессоров вызывает нарушение гомеостаза в организме и развитие аутоиммунных процессов;

2. Второй механизм развития пузырчатки – способность индуктора непосредственно действовать на молекулы адгезии, разрушая ее. В этом случае акантолиз возникает без вмешательства аутоантител, появление которых в крови является уже следствием повреждения ткани. Речь идет о токсическом, или биохимическом, пути развития, связанного со свойством соединений, имеющих сульфгидрильные группы, вызывать акантолиз.

Учитывая, что химические группы входят в состав ряда пищевых продуктов, диета и исключение «опасных» продуктов из рациона больных пузырчаткой имеет немаловажное значение [Brenner S., Wolf R., 1994; Chorzelski T. P. et al., 1996; Okezie B. O., Kosikowski F. V., 1982; Ruocco V. et al., 1996]. На это указывают и сами пациенты, которые до начала заболевания злоупотребляли приемом в пищу чеснока или лука-порея.

В исследованиях in vitro показано, что входящие в состав чеснока химические вещества – аллимеркаптан, аллиметилсульфид, аллисульфид – способны вызывать акантолиз [Brenner S. et al., 1995]. Группа тиола встречается не только в чесноке, луке, но и горчице, хрене, брокколи, цветной капусте [Okezie B. O., Kosikowski F. V., 1982].

Триггерными факторами при пузырчатке могут быть и пищевые продукты, содержащие группу фенольных соединений – танины [Теплюк Н. П. с соавт, 2011; Feliciani C. et al., 2007; Hunt A. F., Reed M. I., 1990; Lynfield Y. L. et al., 1973; Muzykantov V. R. et al., 1993]. Этими продуктами являются маниока (или юкка), манго, гуарана, орех кола, черный грецкий орех, малина, вишня, клюква, ежевика, розмарин, ванилин, кофе, семена какао, корни имбиря, женьшеня и чеснока, чай, матэ, различные специи, такие как кориандр, тмин, черный перец, чеснок [Okezie B. O., Kosikowski F. V., 1982].

По данным литературы возможна ложная реакция, связанная с аутофлюоресценцией некоторых веществ, проникающих в эпидермис [Palleschi G. M. et al., 1992]. Так, у пациентки, которая длительное время употребляла ежедневно по 2 кг апельсинов, наблюдалась картина аутофлюоресценции каротина на поверхности рогового слоя и в межклеточных пространствах эпидермиса.

Еще одним фактором, способным вызвать развитие заболевания, является длительный контакт с различными химическими веществами [Krain L. S., Bierman S. M., 1974]. В анамнезе многих пациентов с пузырчаткой указывается на длительный контакт с различными пестицидами и материалами для работы в саду, такими как фосфамиды, хромовые соли и пентахлорфенолы [Бутов Ю. С. с соавт., 2011; Lambert J. et al., 1986; Tsankov N. et al., 1990]. По нашим данным триггерным фактором пузырчатки у 20% больных вульгарной пузырчаткой, 50% – вегетирующей и 14% – себорейной пузырчаткой явился длительный контакт (от 2 до 20 лет) с такими химическими веществами, как технические масла, цемент, пары бензина, ртути, сероуглерода и кислот, неорганические удобрения, соли тяжелых металлов, битум, гальванические вещества [Давиденко Е. Б., Махнева Н. В., 2012].

Одним из известных триггерных факторов при пузырчатке является воздействие ультрафиолета [Cram D. L., Fukuyama K., 1972; Hogan P., 1992; Korman N., 1988]. По данным ряда авторов до начала заболевания около 40% больных пузырчаткой непрерывно подвергались воздействию ультрафиолета не менее 5 лет [Wohl Y., Brenner S., 2003]. По нашим данным длительная и частая инсоляция наблюдалась у 43% больных вульгарной пузырчаткой, 85% – себорейной и 50% – листовидной пузырчаткой [Давиденко Е. Б., Махнева Н. В., 2012].

Появление циркулирующих антител, направленных против антигенов эпидермиса, в том числе антигенов десмосомального аппарата, является обычным явлением после ожога, однако не сопровождает буллезную манифестацию, подобную буллезным дерматозам [Hogan P., 1992; Kudejko J. et al., 1973; Qureishi T. et al., 1995]. Вместе с тем химический и тепловой факторы часто являются триггерами заболевания и иммуногенными стимуляторами, способными вызвать гуморальную реакцию, в том числе появление истинных аутоантител пузырчатки и клиническое проявление заболевания.

Нередко в процессе лечения клиницисту приходится сталкиваться с тем, что на фоне положительной динамики возникает внезапная «остановка» эпителизации эрозий и появление единичных свежих везикуло-буллезных и/или эрозивных элементов как на старых, так и на новых участках кожи и/или слизистых оболочках. При этом общее состояние больного либо не нарушается, либо сопровождается кратковременным подъемом температуры тела, мышечной слабостью и головной болью. В таких ситуациях важно правильно провести оценку происходящих процессов: эти внезапно возникшие изменения связаны с основным аутоиммунным процессом или присоединением инфекции?

Известно, что иммуносупрессивная терапия, необходимая для подавления аутоиммунного процесса, часто является благоприятной «почвой» для развития бактериальной инфекции [Теплюк Н. П., Пинегин В. Б., 2014]. И лишь единичные наблюдения и сообщения указывают на осложнения, вызванные вирусными инфекциями [Jordon R. E., 1980; Markitziu A., Pisanty S., 1993]. Последние можно рассматривать как провоцирующий фактор аутоиммунных буллезных дерматозов, так и осложняющий их течение [Сюч Н. И. с соавт., 2015].

По нашим данным среди 267 наблюдаемых пациентов с различными аутоиммунными буллезными дерматозами было выявлено 3,4% случаев с осложнениями, вызванными вирусом герпеса простого типа, из них 2% – у больных пузырчаткой [Махнева Н. В. с соавт., 2008]. Представлены описания начала и/или обострения заболевания после перенесенных инфекций, вызванных вирусами семейства Herpesviridae (герпес Зостер, вирус Эпштейна – Барр и цитомегаловирус) [Jordon R. E., 1980; Markitziu A., Pisanty S., 1993].

Настороженность в отношении вирусной инфекции позволяет в более ранние сроки провести адекватное лечение, тем самым уменьшить риск развития осложнений, возникающих в процессе лечения аутоиммунных буллезных дерматозов, и достичь их клинической ремиссии.

Вирусная этиология пузырчатки до настоящего времени остается дискутабельной и требует дальнейшего изучения. Как известно, в возникновении листовидной бразильской пузырчатки отводится особая роль вирусу и черной мухе семейства Simuliidae (S. pruinosum) как агенту его передачи [Diaz L. A. et al., 1989; Lombardi C. et al., 1992]. Перспективной представляется теория, согласно которой пузырчатка вызывается представителем группы ретровирусов при наличии генетической предрасположенности [Потекаев Н. С. с соавт., 1989].

Таким образом, возникновению и дальнейшему течению пузырчатки способствуют не менее двух провоцирующих факторов, среди которых обязательно присутствует психоэмоциональное перенапряжение (табл. 4.2). Другими дополнительными патогенетическими факторами являются лекарственные препараты, избыточная инсоляция и контакт с химическими веществами. При этом лекарственные препараты участвуют преимущественно в усилении развития вульгарной пузырчатки, а инсоляция – себорейной или листовидной пузырчатки.

При сочетании генетической предрасположенности с неблагоприятным влиянием факторов как эндогенной, так и экзогенной природы, возможно, происходит стимуляция пролиферации, дифференцировки В-лимфоцитов и продукции аутоантител. Об этом свидетельствуют и данные иммунопатологического исследования. Полученные знания о дополнительных патогенетических факторах, своевременное их выявление и ограничение контакта с ними, безусловно, способствуют более благоприятному течению болезни и снижению риска развития ее рецидива.

Таблица 4.2. «Дополнительные» патогенетические факторы, способствующие возникновению аутоиммунной пузырчатки

Иллюстративный материал

Рисунок 4.1. Схематическое изображение механизмов развития акантолиза при аутоиммунной пузырчатке [Machet M. C. et al., 1994].

Рисунок 4.1

Рисунок 4.2. Иммуноморфологическое исследование материала больных аутоиммунной пузырчаткой (х400):

а, b – обработка сывороткой больного аутоиммунной пузырчаткой. Непрямой метод иммунофлюоресценции: a – криостатный срез кожи теленка. Реакция в межклеточной связывающей субстанции эпидермиса; b – срез тимуса плода человека, телец Гассаля. Реакция в зоне в межклеточной субстанции;

с – криостатный срез кожи больного аутоиммунной пузырчаткой. Участок клинически непораженной кожи. Обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса G человека. Прямой метод иммунофлюоресценции. Реакция в межклеточной субстанции базального и шиповатого слоев эпидермиса.

Рисунок 4.2, а

Рисунок 4.2, b

Рисунок 4.2, c

Рисунок 4.3. Иммуноморфологическое исследование материала больных аутоиммунной пузырчаткой. Криостатный срез кожи теленка. Обработка сывороткой больных аутоиммунной пузырчаткой. Непрямой метод иммунофлюоресценции. Субклассовая характеристика циркулирующих IgG-аутоантител (x400):

a – циркулирующие IgG1-аутоантитела к антигенам межклеточной связывающей субстанции всех слоев эпидермиса;

b – циркулирующие IgG2-аутоантитела к антигенам межклеточной связывающей субстанции зернистого слоя эпидермиса;

c – циркулирующие IgG3-аутоантитела к антигенам межклеточной связывающей субстанции базального и шиповатого слоев эпидермиса;

d – циркулирующие IgG4-аутоантитела к антигенам межклеточной связывающей субстанции всех слоев эпидермиса.

Рисунок 4.3, a

Рисунок 4.3, b

Рисунок 4.3, c

Рисунок 4.3, d

Рисунок 4.4. Иммуноморфологическое исследование материала больных аутоиммунной пузырчаткой. Криостатный срез кожи теленка. Непрямой метод иммунофлюоресценции. С3 компонент комплемента в сыворотке пациентов (x400):

a – себорейная пузырчатка в стадии клинической ремиссии. Реакция в межклеточной связывающей субстанции зернистого и рогового слоев эпидермиса;

b – вульгарная пузырчатка в стадии клинической ремиссии. Реакция в межклеточной связывающей субстанции зернистого и рогового слоев эпидермиса с выраженной реакцией в зернистом слое;

с – вульгарная пузырчатка в стадии обострения патологического процесса. Реакция в межклеточной связывающей субстанции зернистого слоя с участками на поверхности эпидермиса.

Рисунок 4.4, a

Рисунок 4.4, b

Рисунок 4.4, c

Рисунок 4.5. Иммуноморфологические особенности фиксации С3 компонента комплемента в тканевых структурах эпидермиса. Криостатные срезы кожи больных аутоиммунной пузырчаткой. Обработка меченой сывороткой против С3 компонента комплемента. Прямой метод иммунофлюоресценции (х400):

a – впервые выявленная себорейная пузырчатка. Фиксация С3 компонента комплемента в межклеточной связывающей субстанции базального и шиповатого слоев эпидермиса;

b – впервые выявленная вульгарная пузырчатка. Фиксация С3 компонента комплемента в межклеточной связывающей субстанции базального и частично шиповатого слоев с одновременной его фиксацией в зоне базальной мембраны эпидермиса;

c – вульгарная пузырчатка в стадии клинической ремиссии. Фиксация С3 компонента комплемента в зоне базальной мембраны эпидермиса.

Рисунок 4.5, a

Рисунок 4.5, b

Рисунок 4.5, c

Рисунок 4.6. Схематическое изображение десмосомы.

Рисунок 4.6

Рисунок 4.7. Структурная организация десмосомы с локализацией различных протеинов ([Getsios S. еt al., 2004] с незначительными изменениями).

Десмоглея представлена гликозилированными протеинами – кадгеринами, включающими десмоглеины (DSG) и десмоколлины ’a’ и ’b’ изоформ (DSC «a’ и «b’). Десмосомальная пластина представлена негликозилированными протеинами семейств армадилло и плакинов. Протеины семейства армадилло включают плакоглобин (PG) и плакофилины (PKP). Протеины семейства плакинов – десмоплакин (DP), который связывается с промежуточным филаментом (IFs). Главные десмосомальные протеины ориентированы относительно плазматической мембраны (PM) амино-терминальными (N) и карбокси-терминальными (С) концами. В электронной микроскопии десмосома представлена одной экстрацеллюлярной плотной срединной линией (DM), внешней и внутренней плотными пластинами (ODP и IDP соответственно) в цитоплазме примыкающих клеток.

Рисунок 4.7

Рисунок 4.8. Молекулярная структура антигенов пузырчатки. Кадгерин – трансмембранный белок с уникальной структурой. Экстрацеллюлярная (EC) область каждого члена семейства кадгеринов имеет четыре кадгериновых повтора из около 110 аминокислотных остатков с кальций-связывающими «кружевами». Боксы одного цвета сходны по своим аминокислотным последовательностям. Десмоглеины имеют свою уникальную последовательность из 29±1 аминокислотных остатков (repeating unit domain, RUD). ICS – внутриклеточный кадгерин-специфический домен; IA – внутриклеточный якорный домен; IPL – пролин-обогащенный линкер; DTD – десмоглеин-специфический терминальный домен [Amagai M., 2008].

Рисунок 4.8

Рисунок 4.9. Экспрессия десмосомальных протеинов в различных слоях эпидермиса ([Getsios S. еt al., 2004] с незначительными изменениями).

Несколько различных десмосомальных кадгеринов, протеинов семейства армадилло и плакина экспрессируются в различных слоях многослойного плоского эпителия. Так, базальные кератиноциты (в базальном слое), покидая циклическую клетку, проникают в шиповатый и гранулярный слои. При этом абсолютное число десмосом возрастает от базального до гранулярного слоев. Кератиноциты окончательно проникают в роговой слой, который состоит из ануклеарных клеток, которые содержат химически перекрестно-связанные десмосомальные комплексы, известные как корнеодесмосомы.

DSG – десмоглеин, DSC – десмоколлин, PG – плакоглобин, PKP – плакофилин, DP – десмоплакин, EVPL – энвоплакин, PPL – периплакин.

Рисунок 4.9