Текст книги "Аутоиммунная пузырчатка. От истоков развития до наших дней"

Cистема комплемента
в патогенезе
аутоиммунной пузырчатки

Исследователями уделено большое внимание системе комплемента и роли его в развитии акантолиза. Показано, что начальные компоненты комплемента присутствуют как в коже с клиническими проявлениями пузырчатки, так и видимо здоровой, без гистологических признаков заболевания [Jordon R. E. et al., 1974; Kawana S. et al., 1989, Kawana S., Nishiyama S., 1990]. Выделенные и очищенные IgG-аутоантитела пузырчатки фиксируют ранние компоненты комплемента (C1q, C3, C4) на поверхности культуры клеток кератиноцитов [Kawana S. et al., 1984, 1988]. При добавлении комплемента к IgG отмечается усиление акантолиза и изменение целостности мембраны кератиноцитов [Doubleday C. W. et al., 1988; Kawana S. et al., 1986]. В последующем продемонстрировано, что эти изменения возможны и без вовлечения системы плазминоген-плазмин [Xia P. et al., 1988]. По-видимому, существует несколько механизмов нарушения контактов между клетками с вовлечением протеаз. Выявлено, что IgG пузырчатки фиксирует и более поздно действующие компоненты комплемента (C3-C9) на поверхности кератиноцитов, наблюдается связь C5b-C9 с неоантигенами (измененными антигенами) и последующим вовлечением мембрано-атакующего комплекса в процесс акантолиза [Kawana S. et al., 1989; Kawana S., Nishiyama S., 1990; Podack E. R. et al., 1978].

Предполагают, что комплемент (ранние его формы) может предварительно закладываться в клеточных мембранах кератиноцитов, приводя к активации поздних компонентов комплемента под воздействием аутоантител пузырчатки и локальному формированию мембрано-атакующего комплекса. Этот комплекс нарушает проницаемость цитоплазматической мембраны клеток, оказывая цитотоксическое действие [Biesecker G. et al., 1979; Müller-Eberhard H. J., 1985]. Прямым методом иммунофлюоресценции обнаружено присутствие поздних компонентов комплемента (C5, C7, C9) и комплекса неоантигенов с C5b-C9 в межклеточной субстанции пораженной кожи.

В противоположность этому, мембрано-атакующий комплекс не выявлен в клинически неповрежденной коже при пузырчатке. Фиксация иммунных комплексов, содержащих IgG и ранние компоненты комплемента в межклеточной связывающей субстанции эпидермиса, свидетельствует о развитии иммунопатологического процесса и соответствует статусу «пораженной» на вид, клинически «здоровой» кожи [Kawana S. et al., 1989].

Вместе с тем роль комплемента при пузырчатке до настоящего времени является спорной, т. к. результаты некоторых наблюдений и экспериментов in vitro свидетельствуют о необязательном участии комплемента в механизме образования пузырей [Hashimoto T. et al., 1982; Ogawa M. M. et al., 1989; Schiltz J., Michel B., 1976; Singer K. H. et al., 1980]. Не исключено, что для активации протеиназы системы плазминогена достаточно фиксации в тканях только аутоантител. В то же время другие авторы [Doubleday C. W. et al., 1988; Kawana S. et al., 1985, 1986] указывают на активное вовлечение комплемента в патогенез аутоиммунной пузырчатки, возможно, не всегда выявляемого используемыми методами.

По нашим данным циркулирующий С3 компонент комплемента присутствует одновременно с циркулирующими IgG-аутоантителами независимо от клинической формы и стадии развития болезни в низких титрах – 1:5 (рис. 4.4). Мишенью является межклеточная связывающая субстанция зернистого слоя, что совпадает с локализацией циркулирующих IgG2-аутоантител [Makhneva N. V. et al., 2013]. Это свидетельствует о связи комплемента с неполным иммунным комплексом (антиген – антитело) и их участии в качестве дополнительного фактора, в частности при переходе одной клинической формы пузырчатки в другую. Кроме того, преобладание IgG2/IgG4-антител свидетельствует о хронической антигенной стимуляции с участием системы комплемента активируемым классическим путем.

При исследовании биоптатов клинически интактных участков кожи больных аутоиммунной пузырчаткой фиксация С3 компонента комплемента выявлена в 50,6% случаев независимо от клинической формы и стадии развития болезни [Махнева Н. В., Белецкая Л. В., 2012]. Антигеном-мишенью в большинстве случаев являлись компоненты межклеточной связывающей субстанции базального слоя эпидермиса с одновременным вовлечением в процесс межклеточной связывающей субстанции шиповатого слоя и зоны базальной мембраны эпидермиса (рис. 4.5, a, b). У ряда больных наблюдалась изолированная фиксация С3 компонента комплемента только в зоне базальной мембраны эпидермиса (рис. 4.5, c). Обнаружение С3 компонента комплемента за пределами локализации антигенов-мишеней аутоиммунной пузырчатки может свидетельствовать не только об участии системы комплемента в специфической защите организма в месте локализации антигена-мишени, но и о его распространении на целый ряд структур клинически интактных участков кожи.

Таким образом, принимая во внимание возможность участия различных молекулярно-биологических механизмов в патогенезе аутоиммунной пузырчатки, проблема роли системы комплемента при этом заболевании нуждается в развитии и дальнейшем изучении [Brooks W. S. et al., 1989; Vaillant L., 1991].

Антигены-мишени при аутоиммунной пузырчатке

Важным достижением в дерматологии явилось изучение на молекулярно-биологическом уровне морфологического строения и биохимического состава кожи, что позволило выявить и идентифицировать разные антигены-мишени межклеточной субстанции (десмосомы и другие структуры) эпидермиса для антител пузырчатки и определить их принадлежность к семейству кадгеринов (рис. 4.6, 4.7) [Махнева Н. В., Белецкая Л. В., 2009; Anhalt G. J., 1999; Burge S. M. et al., 1993; Thivolet J., Nicolas J. F., 1995]. Известно, что кадгерины являются самыми распространенными молекулами клеточных элементов тканей млекопитающих [Пальцев М. А., Иванов А. А., 1995; Jones J. C. et al., 1986]. Однако в антигенном отношении кадгерины разных тканей отличаются друг от друга.

Первоначально было показано, что сыворотка больных вульгарной пузырчаткой преципитирует протеин эпидермиса молекулярным весом 210 кД, состоящий из двух компонентов с молекулярным весом 130 и 85 кД. Последние соединены между собой дисульфидными мостиками [Stanley J. R. et al., 1984]. Полученные результаты были подтверждены и другими исследователями [Akiyama M. et al., 1991; Amagai M. et al., 1992; Cowin P. et al., 1986]. Показано, что молекула весом 85 кД соответствует молекуле адгезии – плакоглобину (интрацитоплазматическая десмосомальная пластинка), которая не является характерной только для десмосом [Caldelari R. et al., 2001]. Сходные исследования, проводимые с сывороткой больных листовидной пузырчаткой, определили, что сыворотка этих больных преципитирует белок с молекулярным весом 260 кД, состоящий из двух протеинов молекулярным весом 85 и 160 кД, плакоглобина и десмоглеина соответственно. Последний является иммуноспецифическим трансмембранным гликопротеином десмосомы [Calvanico N. J., Swartz S.J., 1994; Dmochowski M. et al., 1994; Olague-Alcala M. et al., 1994]. В дальнейшем методом иммунопреципитации удалось показать, какая часть различных молекулярных компонентов носит антигенный участок-мишень в межклеточной субстанции [Korman N. J. et al., 1989]. Так, в иммунном комплексе вульгарной пузырчатки антигенный участок представлен протеином молекулярным весом 130 кД, позднее названным десмоглеином 3; а при листовидной пузырчатке антигенный участок – протеином молекулярным весом 160 кД, названный десмоглеином 1 [Allen E. M. et al., 1993; Hashimoto T. et al., 1990; Iwatsuki K. et al., 1994; Kárpáti S. et al., 1994].

Таким образом, на основании многочисленных исследований показано, что антигены-мишени в двух формах пузырчатки (вульгарная и листовидная) различны. Если при вульгарной пузырчатке межклеточные антитела преимущественно направлены против десмоглеина 3 и реже против десмоглеина 1, то при листовидной пузырчатке – исключительно против десмоглеина 1 [Arnemann J. et al., 1992; Bystryn J.-C., Rudolph J. L., 2005; Emery D. J. et al., 1995]. Экспериментально на модели животных было продемонстрировано, что анти-десмоглеин 1 IgG-аутоантитела листовидной пузырчатки также выявляются в сыворотке больных вульгарной пузырчаткой, а анти-десмоглеин 3 IgG-аутоантитела вульгарной пузырчатки – в сыворотке больных паранеопластической пузырчаткой [Amagai M., 1994; Amagai M. et al., 1994; Amagai M., 1995; Amagai M. et al., 1995; Amagai M. et al., 1998].

Однако антигеном-мишенью для патогенетических антител может быть не только целая молекула, но и различные ее эпитопы (антигенная детерминанта) (рис. 4. 8) [Свирщевская Е. В. с соавт., 2009; Amagai M. et al., 1992; Bhol K. et al., 1995; Heupel W. et al., 2008]. Так, экспериментально на мышиной модели продемонстрировано, что аффинно очищенный IgG пузырчатки на рекомбинантном протеине, представленный эктодоменами (EC) 1—2 десмоглеина 3, вызывает супрабазальный акантолиз, характерный для вульгарной пузырчатки. В противоположность, IgG аффино очищенный на рекомбинантном протеине, представленный EC3—5 десмоглеина 3, не индуцирует акантолиз [Amagai M. et al., 1992]. IgG1 и IgG4 больных вульгарной пузырчаткой в активной стадии болезни распознают эпитопы в эктодоменах 1 и 2. In vitro показано, что IgG4, направленный непосредственно против эктодомена 2 (EC2) и в меньшей степени против эктодомена 1 (EC1), вызывает акантолиз [Bhol K. et al., 1995]. На основании данных исследований выдвинуто предположение, что IgG4 против EC2 десмоглеина 3 являются основными аутоантителами, тогда как IgG4 против EC1 могут действовать как вспомогательный фактор или усилитель патологического процесса [Hertl M., 2005]. Продемонстрировано, что сыворотка больных вульгарной пузырчаткой распознает внутриклеточные эпитопы десмоглеина 3 [OhataY. et al., 2001]. Значение этой находки еще пока неясно.

Многочисленные исследования показали, что антигены-мишени аутоиммунной пузырчатки являются более гетерогенными, чем определенными (табл. 4.1) [Cozzani E. et al., 2006; Hashimoto T. et al., 1995; Kurzen H., Brenner S., 2006]. Проводимые работы с сыворотками больных листовидной пузырчаткой позволили предположить существование как водорастворимых, так и нерастворимых антигенов листовидной пузырчатки [Calvanico N. J. et al., 1991; Labib R. S. et al., 1989]. Это подтверждается исследованием и других авторов [Calvanico N. J., Swartz S. J., 1994; Martins C. R. et al., 1990], которые выявили антитела к растворимому иммуногенному гликопротеину молекулярным весом 45 кД во всех исследуемых случаях листовидной пузырчатки и в 46% сывороток больных вульгарной пузырчаткой.

Таблица 4.1. Антигены-мишени при аутоиммунной пузырчатке

Hashimoto T. и соавт. (1995) сообщили, что некоторые пациенты с вульгарной пузырчаткой имеют циркулирующие IgG-аутоантитела, реагирующие с десмоколлинами 1 и 2 в дополнение к IgG-аутоантителам против десмоглеинов 3 и 1. Подобную картину наблюдали и в случаях вегетирующей и IgA-зависимой пузырчатки [Becker B. A., Gaspari A. A., 1993; Hashimoto K. et al., 1994; Hashimoto T. et al., 1994, 1995; Parodi A. et al., 1988].

Иммуноэлектронное исследование продемонстрировало, что аутоантитела вульгарной пузырчатки связываются не только с экстрацеллюлярной или внутриклеточной частями десмосом, но также с большей частью десмосомальных структур, расположенных на поверхности кератиноцитов [Bédan C. et al., 1996; Collins J. E. et al., 1991; Horiguchi Y. et al., 1994]. Аутоантигенами пузырчатки могут быть и плакоглобин [Caldelari R. et al., 2001; Korman N. J. et al., 1989], узнаваемый циркулирующими аутоантителами различных субклассов IgG при некоторых аутоиммунных заболеваниях, и коллаген XVII типа, и энвоплакин и/или периплакин, а также рецепторы молекул [Joly P. et al., 1997; Kazerounian S. et al., 2000; Kim S. C. et al., 1997; Nguyen V. T. et al., 1998, 2000]. Исследования Nguyen V. T. и соавт. (2000) продемонстрировали, что IgG пузырчатки направлен к иным антигенам-мишеням, отличным от десмоглеина 1 и десмоглеина 3. Идентифицированы два потенциально новых аутоантигена, которые принадлежат к группе холинергических рецепторов. Пемфаксин – гомологичный аннексину, связывающий ацетилхолин [Nguyen V. T. et al., 1998, 2000]. Второй ацетилхолиновый рецептор-антиген, характерный для сыворотки IgG вульгарной пузырчатки, – альфа-9-ацетилхолиновый рецептор, присутствующий на поверхности кератиноцитов [Nguyen V. T. et al., 2000]. Роль этих аутоантител против ацетилхолиновых рецепторов кератиноцитов в патогенезе аутоиммунной пузырчатки предстоит еще научно обосновать.

Кроме того, был идентифицирован новый десмосомальный кадгерин, десмоглеин 4, который на 41% идентичен десмоглеину 1 и на 50% десмоглеину 3 [Whittock N. V., Bower C., 2003]. Показано, что сыворотка больных вульгарной пузырчаткой может также реагировать с десмоглеином 4 [Kljuic A. et al., 2003]. Несмотря на то что патогенетическое значение антител против десмоглеина 4 окончательно не выяснено, они встречаются в ассоциации с антителами против десмоглеина 1 при листовидной пузырчатке и вульгарной пузырчатке с поражением кожи и слизистых оболочек [Nagasaka T. et al., 2004].

Таким образом, ряд исследований продемонстрировали, что аутоантиген аутоиммунной пузырчатки представлен не только протеинами десмосом, но также белком, расположенным по всей поверхности кератиноцитов.

Вопросы
о субклассовой патогенности IgG-аутоантител
и эпитопной характеристике десмоглеинов

Исследования патогенности аутоантител к эпитопам десмоглеина 1 (аутоантиген листовидной пузырчатки) показали, что внутримолекулярное распространение эпитопа может быть связано с переключением субклассов IgG (см. рис. 4.8). Так, в доклинической фазе и в стадии ремиссии болезни синтезируются IgG1-аутоантитела, направленные против эктодомена 5 (EC5) карбоксильной части десмоглеина 1 [Li N. et al., 2003]. Это состояние меняется, когда болезнь переходит в активную стадию и происходит IgG4-ориентированный ответ, направленный на другие части молекулы (EC1—2), которые располагаются на амино-концах десмоглеина 1 [Lin M. S. et al., 2001]. Ранее было обнаружено, что IgG4-аутоантитела против десмоглеина 1 распознают только согласованные (конформационные) эпитопы (отдаленные участки белковой молекулы антигена, сближающиеся при образовании третичной структуры), тогда как IgG1-аутоантитела распознают как согласованные, так и линейные эпитопы (участки белковой молекулы, состоящие из последовательности аминокислот, с которыми может соединяться антитело), но не проявляют патогенность при пассивной их передаче на модели животных [Hacker-Foegen M. K. et al., 2003]. Факторы, которые могут привести к переключению IgG, играют решающую роль в развитии и дальнейшем течении пузырчатки [Aoki V. et al., 2004; Lombardi C. et al., 1992].

Ряд исследователей при анализе субклассов IgG у пациентов в эндемических районах Бразилии обнаружили, что у части пациентов выявлялись IgG4-антитела к десмоглеину 1 за несколько лет до начала клинических проявлений пузырчатки [Qaqish B.F. et al., 2009]. В некоторых работах было показано, что переход из доклинической стадии заболевания в клиническую связан с повышением уровня титров IgG4-аутоантител к десмоглеину 1 [Qaqish B.F. et al., 2009; Warren S. J. P. et al., 2003]. При обследовании сывороток здоровых людей и пациентов, живущих в эндемичных районах Бразилии, с помощью метода ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay – иммуноферментный анализ, ИФА) было отмечено, что практически все клинически здоровые лица имеют IgG-антитела к десмоглеину 1. В течение нескольких лет наблюдения у некоторых из них произошел переход эндемической листовидной пузырчатки из доклинической стадии в клиническую. При этом в сыворотке этих пациентов титр IgG4-антител к десмоглеину 1 в самом начале кожного проявления болезни стал выше. Важно отметить, что аутоантитела в доклинической стадии были связаны с ЕС5-цепью десмоглеина 1, тогда как в клинической стадии патогенные аутоантитела распознавали эпитопы, локализующиеся только на ЕС2-цепи молекулы [Bhol K. et al., 1995; Qaqish B.F. et al., 2009].

Несмотря на многочисленные исследования, доказывающие основное влияние IgG4-аутоантител при пузырчатке, в сыворотке ряда пациентов обнаруживаются только IgG1-аутоантитела, что может свидетельствовать об индивидуальной избирательности организма больных. Так, например, при изучении эндемической листовидной пузырчатки методом ELISA было обнаружено, что у 4 из 52 пациентов выявляются только IgG1-аутоантитела к десмоглеину 1 [Hacker-Foegen M. K. et al., 2003]. Для проведения анализа тканевой специфичности аутоантител этих пациентов был применен непрямой метод иммунофлюоресценции с использованием срезов эпителиальной ткани пищевода обезьяны, кожи взрослого человека и новорожденной мыши. В процессе исследования были обнаружены только общие IgG и IgG1-аутоантитела, а IgG4 или другие изотипы аутоантител у этих пациентов отсутствовали. При этом клинические проявления аутоиммунной пузырчатки в обеих группах больных, независимо от выявления IgG4-аутоантител, были одинаковы. Для оценки патогенной активности IgG1-аутоантител in vivo применяли модель пассивной передачи заболевания на мышах [Arteaga L. A. et al., 2002]. IgG-аутоантитела пациентов провоцировали поражение кожи у новорожденных мышей с клинической, гистологической и иммунологической картиной листовидной пузырчатки доноров. Подобные реакции указывают на то, что IgG1-аутоантитела к десмоглеину 1 у этих больных способны вызывать экспериментальную листовидную пузырчатку [Hacker-Foegen M. K. et al., 2002, 2003]. Однако было отмечено, что IgG1 и IgG4-аутоантитела к десмоглеину 1 у больных листовидной пузырчаткой демонстрируют различную тканевую и эпитопную специфичность [Arteaga L. A. et al., 2000; Lin M. S. et al., 2001]. Таким образом, IgG1-аутоантитела к десмоглеину 1 распознают как линейные, так и согласованные эпитопы и не связываются с кожей мыши, тогда как IgG4 распознают только согласованные эпитопы и могут связываться с кожей мыши. Результаты этих исследований позволяют предположить, что неспособность IgG1-аутоантител к десмоглеину 1 вызывать экспериментальную листовидную пузырчатку у новорожденной мыши происходит в связи с тем, что этот изотип аутоантител не вступает в реакцию с антигенами кожи мыши. Однако полученные данные не соответствуют теории о низкой патогенности аутоантител этого изотипа или о недостаточном количестве аутоантител, как предполагалось в прежних исследованиях [Lin M. S. et al., 2001]. Вероятно, у больных листовидной пузырчаткой присутствует два вида аутоантител: первые распознают согласованные эпитопы, а вторые связываются с линейными. Детальное изучение эпитопов выявило, что линейные десмоглеин 1 эпитопы не ограничены N-концом [Sekiguchi M. et al., 2001]. Последние, распознаваемые IgG-аутоантителами к десмоглеину 1 этих пациентов, распространены по всей эктоцепи десмоглеина 1. Однако в некоторых случаях отмечено отсутствие одинаковых десмоглеин 1 линейных эпитопов, распознаваемых аутоантителами листовидной пузырчатки [Arteaga L. A. et al., 2000; Santos S. N. et al., 2001]. Возможно, что появление аутоантител к линейным эпитопам десмоглеина 1 у пациентов с эндемической листовидной пузырчаткой является эпифеноменом аутоиммунного ответа, который развивается после разрушения эпидермиса, индуцированного патогенными антителами против десмоглеина 1, и последующим появлением эпитопов на эктоцепи десмоглеина 1. Подобный процесс является недоступным в интактной аутоиммунной реакции, то есть без вмешательства дополнительного активного патогенного фактора [Hacker-Foegen M. K. et al., 2002].

Ассоциация
антигенов-мишеней (десмоглеинов) с клиническими вариантами аутоиммунной пузырчатки
и десмоглеин-компенсаторная теория

Классическая вульгарная пузырчатка с первоначальным поражением слизистых оболочек, как описано выше, ассоциируется с IgG против десмоглеина 3 [Amagai M. et al., 1991; Gniadecki R., 2006]. Вместе с тем вульгарная пузырчатка с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек – с IgG как против десмоглеина 3, так и против десмоглеина 1 (аутоантиген листовидной пузырчатки) [Emery D. J. et al., 1995; Gniadecki R., 2006; Kowalczyk A. P. et al., 1995]. Ряд исследователей предполагают, что в основе ассоциации специфических аутоантител с клиническими вариантами вульгарной пузырчатки лежит различная картина экспрессии десмоглеина 1 и десмоглеина 3 в многослойном и немногослойном плоском эпителии (рис. 4.9). Так, десмоглеин 1 экспрессируется в верхних слоях эпидермиса, т. е. в гранулярном (зернистом) слое, а десмоглеин 3 – преимущественно в супрабазальных слоях [Amagai M. et al., 1996; Shimizu H. et al., 1995; Waschke J., 2008]. В многослойном плоском эпителии, таком как слизистая оболочка полости рта, десмоглеин 3 экспрессируется на всем протяжении эпителиального пласта, тогда как десмоглеин 1 там представлен бедно. Подобное распределение десмоглеинов лежит в основе теории о том, что десмоглеин 3 является главным антигеном-мишенью для развития патологического процесса на слизистой оболочке полости рта и в меньшей степени – на коже. Теория была подтверждена и на генетически созданной мышиной модели с разрушенным десмоглеин 3-геном [Koch P. J. et al., 1997]. Такие мыши, нормальные при рождении, по мере взросления проявляли карликовый фенотип (низкий рост) и имели пузыри и эрозии на слизистой оболочке полости рта, ведущие к большой потере веса из-за препятствия прохождению пищи. На коже пузыри возникали только при ее травматизации.

В противоположность анти-десмоглеин 3 аутоантителам, аутоантитела против десмоглеина 1 не являются причиной возникновения пузырей на слизистых оболочках [Amagai M. et al., 1996; Shimizu H. et al., 1995]. Это было подтверждено исследованиями Amagai M. и соавт. (2000). Продемонстрировано, что токсин буллезного импетиго, являясь протеазом, избирательно разрушает десмоглеин 1. Подобное воздействие ведет к субкорнеальной отслойке, характерной для листовидной пузырчатки, и подтверждает теорию о том, что анти-десмоглеин 1 антитела являются причиной развития только листовидной пузырчатки [Amagai M. et al., 2000; Stanley J. R., Amagai M., 2006].

Взаимодействие анти-десмоглеин 1 и анти-десмоглеин 3 аутоантител ведет к образованию пузырей как на коже, так и на слизистых оболочках, что было продемонстрировано экспериментально рядом исследователей [Hertl M., 2005; Mahoney M. G. et al., 1999; Shirakata Y. et al., 1998]. Например, десмоглеин 1-реактивные IgG вводили в десмоглеин 3+/+ и десмоглеин 3-/– мышиные модели. На введение IgG листовидной пузырчатки у десмоглеин 3+/+ мышиной модели развивались небольшие пузыри на коже, тогда как у десмоглеин 3-/– мышиной модели – большие пузыри как на коже, так и на слизистых оболочках [Shirakata Y. et al., 1998]. Эти исследования объясняют появление у пациентов вульгарной пузырчаткой с анти-десмоглеин 3 аутоантителами высыпаний только на слизистых оболочках полости рта, а в случае анти-десмоглеин 1 аутоантител – на коже. Аутоантитела, направленные одновременно против десмоглеина 1 и десмоглеина 3, препятствуют десмосомальной адгезии в эпидермисе [Ding X. et al., 1997; Spindler V. et al., 2007].

Характерной (своеобразной) экспрессией антигенов-мишеней (десмоглеинов) ряд исследователей объясняют патогистологическое различие между вульгарной пузырчаткой (глубокой формы) и листовидной пузырчаткой (поверхностной формой) [Amagai M. et al., 1996; Bystryn J.-C., Rudolph J. L., 2005]. Пузыри при вульгарной пузырчатке располагаются глубоко в эпидермисе, над клетками базального слоя, а при листовидной пузырчатке – в самых поверхностных слоях, ниже зернистого слоя. Подобная гистологическая картина связана с «параллельным» залеганием аутоантигенов в различных слоях эпидермиса при двух клинических формах заболевания.

Как было указано выше, в нормальной коже человека десмоглеин 1 присутствует преимущественно в поверхностных слоях эпидермиса и отсутствует в супрабазальном слое, а десмоглеин 3, напротив, присутствует преимущественно в глубоких слоях и отсутствует в более поверхностном слое. Эти наблюдения привели исследователей к теории о том, что в случае потери функции одного десмоглеина (молекулы адгезии) под действием направленных против него аутоантител усиливается функция другого (десмоглеин-компенсаторная теория) [Amagai M., 2002; Bystryn J.-C., Rudolph J. L., 2005; Hanakawa Y. et al., 2002; Waschke J., 2008]. Согласно этой теории при вульгарной пузырчатке повреждения возникают только в глубоких слоях при сохранении функции десмоглеина 1. При листовидной пузырчатке, напротив, повреждения возникают более поверхностно в результате сохранения адгезивной способности десмоглеина 3. Теоретически при образовании антител против десмоглеина 3 формирование пузырей должно происходить во всех органах, покрытых многослойным плоским эпителием, в частности на слизистой оболочке полости рта. Однако, как показывает многолетний клинический опыт, нередко при вульгарной пузырчатке слизистые оболочки остаются видимо «здоровыми» (интактными). В этих случаях десмоглеин-компенсаторная теория не объясняет отсутствие видимых пузырей на слизистых оболочках, где экспрессия десмоглеина 1 в норме отсутствует. Кроме того, данная теория не объясняет отсутствие видимого тотального поражения кожного покрова при образовании антител против обоих десмоглеинов 3 и 1, функция которых нарушена.

Таким образом, несмотря на то, что изучение аутоиммунной пузырчатки с использованием различных методов на молекулярно-биологическом уровне позволило «приоткрыть» связь различных клинических проявлений пузырчатки с антигенами-мишенями, точный процесс развития патологии, в котором антитела являются причиной потери клеточной адгезии, остается до сих пор дискутабельным и требует дальнейшего углубленного изучения. Как показывает многолетний научно-клинический опыт, для возникновения и дальнейшего развития большинства аутоиммунных заболеваний, включая аутоиммунную пузырчатку, не всегда бывает достаточным присутствие основных вышеуказанных характеристик. Так, заболевание не развивается у родственников больных аутоиммунной пузырчаткой, в сыворотке которых обнаруживаются циркулирующие аутоантитела. При исследовании субклассовой характеристики иммуноглобулина G у пациентов и их родственников выявлены примерно одинаковые уровни иммуноглобулинов IgG1, IgG2, IgG3, лишь значительно выше уровень IgG4 у больных пузырчаткой [Bhol K. et al., 1994; Matzner Y. et al., 1995].

У здоровых родственников пациентов с обнаруженными циркулирующими аутоантителами в крови фиксированный иммуноглобулин класса G в местах антигенов-мишеней (межклеточной связывающей субстанции) многослойного плоского эпителия не выявляется, что свидетельствует о существовании гисто-иммунологических барьеров, препятствующих развитию столь угрожающего для жизни иммунопатологического процесса [Kricheli D. et al., 2000]. Какие же факторы способствуют ослаблению или разрушению этого барьера? Вопрос остается до сих пор энигмой для многих клиницистов и исследователей, занимающихся данной патологией.