Текст книги "Психическая травма и картина мира. Теория, эмпирия, практика"

2.4. Влияние атрибутивного стиля на выраженность посттравматического стресса

Атрибутивный стиль рассматривается в качестве одного из факторов уязвимости к ПТСР. Современные теории атрибуции восходят к знаменитой теории выученной беспомощности М. Селигмана (Seligman, 1974), главным тезисом которой является положение о снижении мотивационно-волевых качеств человека при хронической подверженности негативным воздействиям, не поддающимся контролю. Селигман считал, что реакция человека на тяжелое событие зависит от его представления о возможности контролировать происходящее. Если индивид расценивает ситуацию как поддающуюся контролю, то страх и тревога постепенно снижаются, если же он не видит способов оказать влияние на ситуацию, то тревога переходит в депрессию. Однако представления Селигамана не содержали в себе объяснения, почему даже в тех случаях, когда ситуация воспринимается как неконтролируемая, реакции людей на нее варьируются, а сама по себе беспомощность у некоторых индивидов становится постоянной личностной чертой, тогда как у других носит ситуативный характер.

Для объяснения этих феноменов (Abramson et al., 1978) были введены три характеристики атрибутивного стиля:

• стабильность, или постоянство (склонность рассматривать хорошие или плохие события как постоянные или временные);

• широта, или глобальность (стремление расширять сферу удач/неудач, распространяя их на конкретную ситуацию или на всю свою жизнь);

• персонализация, или локус (склонность рассматривать себя (внутренние атрибуции) или окружающий мир (внешние атрибуции) как причину событий).

Было показано, что люди со стабильными, глобальными, внутренними атрибуциями в отношении негативного события с большей вероятностью подвержены реактивной депрессии.

Изначально рассматриваемые в клинических исследованиях в приложении к депрессии, атрибутивные теории были привлечены позже к изучению и посттравматического стресса. Исследования характеристик атрибутивного стиля как фактора уязвимости к ПТСР ведутся в двух направлениях: в первом атрибутивный стиль рассматривается как диспозициональная характеристика (свойство личности), оказывающая влияние на уязвимость к травме; во втором изучаются атрибуции в отношении конкретного травматического события.

Связь между атрибутивным стилем как диспозициональной характеристикой и выраженностью посттравматического стресса остается неясной. В некоторых исследованиях обнаружена кореляция между депрессогенным атрибутивным стилем (внутренние, стабильные, глобальные атрибуции в отношении негативных событий) и ПТСР. В исследовании, проведенном на выборке ветеранов, проходящих лечение по поводу различного рода зависимостей (McCormick et al., 1989), было показано, что пациенты с ПТСР демонстрировали больше внутренних, стабильных, глобальных атрибуций, чем пациенты без ПТСР. В других работах связь между депрессогенным атрибутивным стилем и ПТСР не найдена. Студенты колледжа в Нортридже (Калифорния), пережившие землетрясение, имеющие внутренние, стабильные, глобальные атрибуции, демонстрировали больший эмоциональный дистресс, однако ПТСР среди них встречалось не чаще, чем среди студентов, не склонных к депрессогенным атрибуциям (Greening et al., 2002). Результаты проекта изучения когнитивной уязвимости к депрессии Темпл-Висконсин (Temple-Visconsin Cognitive Vulnerability to Depression Project) также показали, что негативный атрибутивный стиль является фактором уязвимости к депрессии, но не к ПТСР (Alloy et al., 2000).

В некоторых исследованиях выявлены связи между отдельными измерениями атрибутивного стиля и ПТСР. Исследование атрибутивного стиля и симптомов ПТСР у военных, принимавших участие в Ливанской войне 1982 г. (Mikulincer, Solomon, 1988), показало, что бо́льшую интенсивность посттравматических симптомов демонстрируют те индивиды, которые считают негативные события неконтролируемыми, стабильными и управляемыми внешними причинами.

В исследовании детей, подвергшихся сексуальному насилию, показано, что дети с ПТСР имеют больше внутренних атрибуций по отношению к негативным жизненным событиям, чем дети без ПТСР. Среди взрослых, переживших сексуальное насилие в детстве, внутренние, стабильные и глобальные атрибуции были более выражены, чем среди тех, кто не пережил травму сексуального насилия; однако в группе переживших сексуальное насилие индивиды с ПТСР отличались от респондентов без ПТСР только по показателю глобальности негативных событий (Wenninger, Ehlers, 1998).

В тех эмпирических работах, где в атрибутивный стиль помимо стабильности, глобальности и персонализации включен показатель контролируемости (Ginzburg et al., 2003), показано, что индивиды с ПТСР в большей степени расценивают негативные события как не поддающиеся контролю, чем индивиды без ПТСР. В отношении позитивных событий утверждается, что только показатель «интернальность—экстернальность» связан с ПТСР: ветераны с ПТСР дают более экстернальные атрибуции хорошим событиям (Ginzburg et al., 2003; Miculincer, Solomon, 1988).

Таким образом, единого мнения по поводу влияния атрибутивного стиля на посттравматическую адаптацию пока не сложилось.

Изучение атрибуций в отношении конкретного травматического события (и особенно в отношении способности контролировать событие) специфично тем, что чувство беспомощности изначально заложено в критерий А (Diagnostic and Statistical Manual…, 1994) для диагностики ПТСР, где предполагается, что индивид в результате воздействия на него травматического события испытал чувства страха, ужаса, беспомощности. Особый интерес представляет изучение связи между беспомощностью (неспособностью оказать влияние, управлять ситуацией, контролировать происходящее), пережитой во время травмирующего события, и последующим развитием симптомов ПТСР. В этом контексте Бревин с соавт. (Brewin et al., 2000) показали, что в группе людей, ставших жертвами криминала, чувство беспомощности испытывали 61 % из группы «ПТСР» и 30 % испытуемых без ПТСР.

Состояние беспомощности в момент травмы может приводить к так называемому «психическому поражению» (mental defeat). Под психическим поражением понимают состояние, в котором человек утрачивает способность поддерживать представление о себе как о человеческом существе, обладающем волей (Ehlers et al., 2000). Люди, пережившие это состояние, описывают его так: это ощущение себя неодушевленным, сломанным предметом, когда совершенно все равно, жив ты или мертв. На выборке бывших политзаключенных из Восточной Германии, переживших пытки, показано, что реакция на травму, включающая состояние психического поражения, связана с ПТСР (там же).

Тейлор с соавт. (Taylor et al., 1984) установили, что атрибуции и убеждения, сформированные по отношению к своему заболеванию женщинами, страдающими раком молочной железы, оказывают влияние на успешность адаптации. Около 95 % женщин имеют атрибуции по отношению к причинам заболевания (стресс, проживание в экологически опасных районах, прием противозачаточных средств, генетическая предрасположенность). Анализ внутренних/ внешних атрибуций, связанных с причинами и источниками заболевания («Я сам», окружающая среда, другой человек или случайность) показал отрицательную взаимосвязь между успешностью адаптации и обвинением в развитии заболевания другого человека. При этом убеждение о том, что испытуемые могут контролировать свое заболевание, оказалось сопряженным с успешной адаптацией.

С. Доллингер (Dollinger, 1986) интервьюировал детей, переживших удар молнии, по поводу их взглядов на причины случившегося. Результаты показали, что большинство детей также имеют определенные объяснения травматического события и приписывают его причины воле Бога, случайности или природным закономерностям.

В исследовании С. Жозефа с соавт. (Joseph et al., 1991) изучались атрибуции в отношении травматического события у испытуемых, переживших крушение теплохода. По специально созданной кодировочной системе (Stratton et al., 1986) осуществлялось отнесение атрибуций к разряду «внешних неконтролируемых» или «внутренних контролируемых». Так, например, высказывание: «Я совершил несколько попыток зацепиться за канат, но на нем не было узлов и он был очень скользкий, поэтому я не смог сделать это», – кодировалось как «внешнее неконтролируемое», в то время как высказывание типа: «Я не мог зацепиться за канат, потому что меня сковал ужас», – считалось «внутренним контролируемым». Индивиды, имеющие больше «внутренних контролируемых» атрибуций, продемонстрировали большую выраженность навязчивых мыслей, а также депрессивных и тревожных симптомов.

Однако в исследовании пациентов, парализованных в результате несчастных случаев (Bulman, Wortman, 1977), был получен противоположный результат: те, которые обвиняли в инциденте других, демонстрировали больший уровень дистресса, нежели те, кто обвинял себя. С другой стороны, в исследованиях жертв насилия показано, что те, кто обвиняли себя, в большей степени страдали от симптомов депрессии и ПТСР (Arata, Burkhart, 1996).

М. Грей с соавт. (Gray et al., 2003) изучали атрибутивный стиль как диспозициональную переменную и травмаспецифические атрибуции в качестве предикторов выраженности симптомов ПТСР. Результаты показали, что атрибутивный стиль описывает 23 % вариативности симптомов ПТСР, тогда как специфические для травмы атрибуции – 45 %.

М. Микулинчер и З. Соломон (Mikulincher, Solomon, 1988) считают, что приписывание причин травматического события неконтролируемым условиям приводит к снижению вовлеченности человека во внешнюю активность, что, в свою очередь, связано с дистанцированием от людей, снижением интереса к внешним событиям, т. е. с феноменами, сопровождающими ПТСР.

Описанные выше результаты позволяют говорить о связи посттравматического состояния человека с тем, как он интерпретирует и объясняет произошедшее с ним, а также с тем, как он объясняет позитивные и негативные события в целом. Исследования ПТСР и атрибуции осложняются тем, что когда мы измеряем атрибутивный стиль как диспозицию, то речь идет о гипотетических «хороших» и «плохих» событиях, тогда как специфические для травмы атрибуции связаны с реальной ситуацией. Кроме того, события, которые подразумеваются в опросниках на стиль атрибуции, как правило, не являются потенциально психотравмирующими. На наш взгляд, рассмотренные направления в исследованиях атрибуции изучают близкие, но разные по качеству феномены, что и объясняет полученный в эмпирических исследованиях факт: атрибуции в отношении пережитого травматического события демонстрируют более однозначные связи с ПТСР, чем атрибутивный стиль как диспозициональная характеристика. Эти выводы легко использовать в разработке теоретических основ психотерапии ПТСР: вероятно, в процессе психотерапии легче скорректировать атрибуции в отношении конкретного события, нежели жизненных событий в целом.

2.5. Психологические модели, интегрирующие когнитивные подходы к травме

Основываясь на психотерапевтических наблюдениях, А. Элерс и Д. Кларк разработали когнитивную модель ПТСР (Ehlers, Clark, 2000). Они считают, что когнитивная переработка травматической информации приводит к хроническому ощущению внешней и внутренней угрозы. Внешняя угроза, как правило, связана с чувством физической опасности. Изнутри человек чувствует угрозу собственному Я и будущему. Основные механизмы, ведущие к ПТСР, состоят в негативной оценке травматического опыта и его последствий («Люди видят, что я жертва»; «Я заслуживаю того, что со мной произошло»; «Я не сделал все от меня зависящее») и в функционировании травматической памяти. Информация о травме представлена в структурах памяти фрагментарно, без включенности в четкий пространственно-временной контекст. Это приводит к тому, что, с одной стороны, произвольные воспоминания о травме, как правило, затруднительны, а с другой – травматические образы активируются непроизвольно в ответ на внешние сигналы. Извлечение из ассоциативной памяти происходит в обход сознания – человек переживает воспроизведение травматической информации, не осознавая связи с запустившим воспоминания стимулом.

Элерс и Кларк рассматривают когнитивную переработку травматической информации на сенсорно-перцептивном и концептуальном уровнях. Концептуальная переработка облегчает интеграцию информации о травме в автобиографическую память с помощью формирования нарративов, тогда как переработка сенсорно-перцептивной информации, включающей звуки, запахи, тактильные ощущения, зрительные образы и телесные сигналы, происходит непроизвольно, за пределами сознания.

В модели «Селф-система памяти» (Self-Memory-System), предполагается, что вторгающиеся воспоминания о травме кодируются в эпизодической памяти (Conway, Pleydell-Pears, 2000; Conway et al., 2004). Кодируемая информация детерминируется так называемым «рабочим Я» (working self), которое представляет собой иерархически организованную систему. Иерархия в рабочей модели Я строится в зависимости от имеющихся у индивида целей. Эпизодические образы существуют в этой системе до тех пор, пока имеют отношение к актуальным целям. Потеряв актуальность, они интегрируются на более глубокий и абстрактный уровень автобиографической памяти, который не допускает непроизвольного воспроизведения.

Абстрактные уровни автобиографической памяти формируют структуры «долговременного Я» (long-term self) и «концептуального Я» (conceptual self). Первая структура памяти содержит автобиографическую информацию об основных жизненных вехах и периодах (главные события, периоды жизни, история жизни). Структура «концептуального Я» содержит схемы, скрипты и убеждения о собственном Я, других людях, мире в целом и об отношениях между Я и миром. Интеграция образов эпизодической памяти в долговременные и концептуальные структуры происходит последовательно и постепенно, они «сопротивляются» быстрым, экстремальным изменениям. Симптомы вторжения при ПТСР объясняются тем, что травматические образы, очень детализированные, яркие и эмоционально насыщенные, не могут быть быстро интегрированы в автобиографическую память, – им нужно гораздо больше времени, чем обычным эпизодическим воспоминаниям.

Попытка интеграции когнитивных моделей ПТСР предпринята К. Бревиным и коллегами (Brewin et al., 1996) в так называемой «Теории двойной репрезентации». В противоположность представлениям П. Лэнга и его последователей о том, что травматическая память функционирует так же, как память на ординарные события, но включает в себя определенные структуры («сети страха»), другие ученые, начиная с П. Жане (Janet, 1904), полагают, что травматические образы диссоциируются и существуют отдельно. Они включают в себя сенсорную, физиологическую и моторную информацию, которая автоматически проявляется при действии соответствующего стимула, напоминающего о травме.

Известны эксперименты когнитивных психологов, показавшие наличие феномена так называемой «невнимательной слепоты», т. е. состояния, при котором испытуемый не видит отчетливые предметы, если не ожидает их увидеть (Mack, Rock, 1998). Однако при этом происходит процесс неосознаваемого восприятия предмета и запечатление образа в памяти. Авторы теории двойной репрезентации рассматривают когнитивные процессы при травме по аналогии с процессами неосознаваемого восприятия и запечатления. Процесс выздоровления при посттравматических состояниях, по их мнению, состоит в переходе диссоциированных образов в обычную память и формировании способности к нарративной переработке травматических переживаний (Brewin, Holmes, 2003).

Согласно теории двойной репрезентации, существует как минимум две системы памяти. «Вербально доступная память» (verbally accessible memory) доступна сознанию, и воспоминания могут быть как очень детальными, так и избирательными. С помощью этой системы памяти обстоятельства травмы и связанные с ней переживания воспроизводятся в устной либо письменной (нарративной) форме, и это, как правило, свидетельствует о том, что травматический опыт интегрируется в структуру автобиографической памяти. Вербально доступные воспоминания о травме включены в контекст жизни человека – в репрезентации настоящего, прошлого и будущего. Они содержат информацию о событиях, предшествовавших травматической ситуации, о самой травматической ситуации и о том, что было после нее. Вербально доступные воспоминания могут быть актуализированы в коммуникации с другими людьми. Ограничение этих структур памяти состоит в том, что они включают только те воспоминания, которые были восприняты сознательно и прошли все «защитные фильтры».

Другие воспоминания являются бессознательными и называются «ситуационно доступными». К ситуационно доступным воспоминаниям относятся флэшбэки (непроизвольные воспроизведения травматических событий, которые могут запускаться как внешними, так и внутренними стимулами). «Ситуационно доступная система памяти» включает в себя информацию, запечатленную на неосознаваемом уровне (зрительные образы и звуки, присутствовавшие в травматической ситуации, на которые в тот момент не было направлено внимание индивида). В эту систему памяти включаются также интрацептивные ощущения, имевшие место при травме (боль, изменение температуры тела, нарушения дыхания, повышение частоты сердечных сокращений и т. д.). Ситуационно доступные воспоминания не имеют вербального выражения, не символизируются и не могут быть интегрированы в структуры автобиографической памяти. Человек не может контролировать ситуационно доступные воспоминания, подобно тому как ему неподвластно управление звуками, запахами, телесными ощущениями и т. д. (Brewin, Holmes, 2003). Эмоции, сопровождающие ситуационно доступные воспоминания, расцениваются как первичные. В данном контексте к первичным относятся эмоции с минимальным когнитивно-оценочным компонентом.

В соответствии с двумя видами памяти, существует два типа эмоциональных реакций. Реакции первого типа записываются в ситуационных воспоминаниях и активируются одновременно с сенсорной и физиологической информацией. Вторичные эмоции возникают в результате сознательной переработки знаний о травме. В норме первые постепенно стираются из памяти, замещаясь новыми впечатлениями. Вторые дольше и труднее перерабатываются, так как индивид должен интегрировать их в автобиографическую память и привести в соответствие со своей системой убеждений.

Таким образом, согласно теории двойной репрезентации, ПТСР является следствием дисфункций в двух системах: первая связана с разрушением предшествующей травме картины мира и невозможностью согласовать травматический опыт с имеющимися убеждениями; вторая работает за пределами сознания и, в основном, выражается в симптоматике флэшбэков. Следовательно, выздоровление предполагает психологическую работу с двумя системами. Вербально доступные воспоминания о травме перерабатываются с помощью когнитивной переоценки травматического события, восстановления убеждений о контроле над собственной жизнью, интеграции информации о травме в структуру убеждений человека. Ситуационно доступные воспоминания о травме в свою очередь, согласно Бревину, могут быть блокированы с помощью формирования новых неосознаваемых образов памяти, которые состоят из травматических образов, пережитых в процессе психотерапии в состоянии сниженного негативного аффекта, достигнутого методом экспозиции (Brewin, 1989).

Подход к анализу психических расстройств с позиций диатез-стресс модели (Ingram, Price, 2001) основан на положении о том, что стабильные индивидуально-психологические особенности могут выступать факторами уязвимости при развитии психических расстройств. При этом они являются эндогенными (т. е. детерминируются преимущественно внутренними причинами) и латентными (т. е. не действуют сами по себе, а проявляются только во взаимодействии со стрессом). Безусловно, здесь легко проследить аналогию с явными и скрытыми акцентуациями, которые также рассматриваются как характерологические факторы уязвимости к ситуациям, адресующимся к «месту наименьшего сопротивления» (Личко, 1977).

Диатез-стресс модель была успешно использована для анализа механизмов развития ПТСР (Bowman, Yehuda, 2004; McKeever, Huff, 2003). В ней, безусловно, признается, что сам травматический стрессор играет основную роль в развитии расстройства, однако претравматические индивидуальные различия являются значимыми: те индивиды, кто имеет больше свойств, связанных с уязвимостью, находятся в зоне более высокого риска развития ПТСР.

Таким образом, во всех интегративных моделях посттравматического стресса постулируется наличие уровневой переработки травматической информации. Фокус наших исследований (система базисных убеждений) находится на так называемом «концептуальном» уровне, содержащем репрезентации образа Я и окружающего мира в контексте прошлого, настоящего и будущего. Мы предполагаем, что последствия переживания различных по характеру и силе травматических стрессоров сопряжены с разными базисными убеждениями. Ниже будут приведены результаты наших методических разработок и эмпирических исследований.