Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности"

Индивид с ПРЛ сталкивается с внешне неразрешимой дилеммой. С одной стороны, он испытывает огромные трудности с саморегуляцией аффекта и последующей поведенческой компетентностью. Он часто, хотя и несколько непредсказуемо, испытывает потребность в серьезной помощи, чувствует беспомощность и безнадежность, боится быть оставленным один на один с миром, в котором постоянно терпит неудачи. Не имея возможности прогнозировать и контролировать собственное благополучие, пациент зависит от своего социального окружения, которое должно регулировать его аффект и поведение. С другой стороны, пациент страдает от сильного стыда, вызванного зависимым поведением в обществе, которое не терпит зависимости, и научается подавлять выражения негативного аффекта и беспомощности, когда это возможно. Если пациент в хорошем настроении, он может проявлять высокую компетентность в самых различных ситуациях. Однако в хорошем настроении пациенту трудно прогнозировать собственные поведенческие способности в других эмоциональных состояниях, и у окружающих создается ошибочное представление о способностях к совладанию со стрессом, превышающих реальные. Поэтому, несмотря на то что пациент с ПРЛ порой отчаянно нуждается в помощи, ему очень трудно адекватно просить о помощи или сообщить о своих потребностях.

Неспособность интегрировать или синтезировать понятия беспомощности и компетентности, контроля и бесконтрольности, потребности в помощи и отсутствия таковой может усугубить дистресс и дисфункциональное поведение. Вера пациента в то, что он достаточно компетентен, чтобы быть «успешным», при неудаче может привести к возникновению сильного чувства вины за предполагаемый недостаток мотивации. В другое время пациент может испытывать чрезвычайный гнев по отношению к людям из-за их непонимания и завышенных ожиданий. Как сильное чувство вины, так и сильный гнев могут привести к дисфункциональному поведению, включая суицид и парасуицид, направленному на ослабление болезненных эмоциональных состояний. Для индивида, который воспринимается окружающими как компетентный, суицидальное поведение подчас становится единственным средством сообщить о своей некомпетентности и потребности в помощи; т. е. суицидальное поведение есть не что иное, как крик о помощи. Такое поведение может также служить средством изменения нереалистичных требований окружающих – «доказательством» того, что индивид на самом деле не способен на то, чего от него ожидают.

Активная пассивность и воспринимаемая компетентность представляют диалектическую проблему и для терапевта. Терапевт, который замечает исключительно воспринимаемую компетентность индивида, может не только быть слишком требовательным в своих ожиданиях, но и нечувствительным к недостаточно выразительным сообщениям о страданиях и трудностях. Формируется инвалидирующее окружение. Особенно опасна тенденция объяснять отсутствие прогресса в терапии «сопротивлением», а не неспособностью пациента. Такая позиция, принимаемая некритически, не только противоречит валидации чувств индивида; она не позволяет терапевту обеспечить формирование у пациента необходимых навыков. Обычное, к сожалению, явление, когда пациент покидает психотерапевтический сеанс в нейтральном или даже позитивном эмоциональном состоянии (по мнению терапевта), а через несколько часов звонит и сообщает о планируемом самоубийстве, может быть результатом описанной выше модели.

Проблема может возникнуть также и в том случае, если терапевт не распозна́ет имеющихся у пациента возможностей и станет приписывать ему активную пассивность. Терапевт может ошибочно принять нарастание эмоциональности и потребностей пациента за серьезные дефекты. Иногда неспособность маскируется паникой. Естественно, избежать этой ловушки особенно трудно, если пациент требует снижения терапевтических ожиданий и больше помощи, угрожая в противном случае суицидом. Терапевт должен быть мужественным (и, я могла бы добавить, уверенным в себе), чтобы не поддаться пациенту при таких обстоятельствах. В подобной ситуации особую значимость приобретают поведенческие принципы формирования реакции, или шейпинга. Например, на ранних этапах терапии от клинициста может потребоваться способность «читать эмоции» пациента на основе лишь скудных обрывков информации, а также предвидеть проблемы в гораздо большей степени, чем на поздних стадиях, после усиления коммуникативных навыков пациента (подробнее об этом в главе – 8). Самое главное здесь в том, конечно, на каком этапе находится процесс формирования навыков в данный момент.

Разрыв цикла пассивной активности и активация участия пациента в терапевтическом процессе – задача, требующая времени. Ошибка, которой должен избегать терапевт, заключается в преуменьшении проблем пациента и преждевременном допущении, что пациент может самостоятельно справиться с трудностями. Такое допущение вполне понятно, если вспомнить паттерн воспринимаемой компетентности. Эта ошибка, если она допущена, только повышает пассивность пациента; в любом случае он не способен действовать самостоятельно. В целом, чем больше терапевт минимизирует трудности, тем пассивнее склонен становиться пациент. Подчеркивание неизбежных трудностей изменения и одновременное требование прогресса может способствовать активности пациента. Роль терапевта заключается в том, чтобы сбалансировать способности и некомпетентность пациента с помощью гибкого чередования поддержки и принятия, с одной стороны, и конфронтационного подхода и требований изменений – с другой. Увещевания измениться нужно сочетать с неиссякаемым терпением.

Многие пограничные и суицидальные индивиды находятся в состоянии постоянного, непрерывного кризиса. Хотя суицидальное, парасуицидальное и большинство других видов дисфункционального поведения осмысливаются в ДПТ как неадаптивные попытки решения жизненных проблем, правильнее будет рассматривать такое поведение как реакцию на состояние хронического мощного кризиса. Это состояние истощает силы индивида не столько из-за интенсивности отдельного стрессового события, сколько из-за высокой реактивности индивида и хронической природы стрессовых событий. Например, было бы легче справиться (теоретически, по крайней мере) с одновременной потерей работы, супруга/супруги, детей, а также сопровождающей эти события серьезной болезнью, чем совладать с теми же проблемами, возникающими последовательно, одна за другой. И. Берент (Berent, 1981) предположил, что повторяющиеся стрессовые события в сочетании с неспособностью полностью оправиться от отдельного такого события приводят к «ослаблению духа» и последующему суицидальному или другому «аварийному» поведению. В определенном смысле пациент уже не может вернуться к исходному эмоциональному состоянию перед тем, как испытает следующее потрясение. С точки зрения Г. Селье (Selye, 1956), индивид постоянно приближается к той фазе реакции на стресс, которую он назвал фазой истощения.

Такая неспособность вернуться к нормальному эмоциональному состоянию может быть результатом нескольких факторов. Как правило, индивид с ПРЛ одновременно и создает неблагоприятное для себя окружение, и контролируется им. Особенности темперамента усугубляют начальную эмоциональную реакцию индивида и снижают степень восстановления исходного эмоционального состояния после воздействия каждого нового стрессора. Неспособность переносить или ослаблять кратковременный стресс без генерирования дисфункционального поведения избегания создает дополнительные стрессоры. Неадекватные межличностные навыки приводят к межличностному стрессу и мешают разрешению большинства жизненных проблем. В равной мере неадекватная система социальной поддержки (инвалидирующее окружение) может усугублять неспособность человека контролировать отрицательные средовые события, это еще больше ослабляет его шансы на развитие необходимых навыков.

Например, женщина может быть объектом контроля склонного к насилию мужа и нескольких зависимых детей. У нее может не быть возможности, финансовой либо моральной, покинуть семью. Неэффективные навыки и неадекватная система социальной поддержки могут усугублять неспособность женщины контролировать отрицательные средовые события, а также препятствовать формированию новых навыков. Или, например, на рабочем месте женщины может формироваться такое окружение, которое недостаточно поощряет, но часто наказывает, однако по материальным соображениям эта женщина в обозримом будущем не сможет бросить свою работу. Большая занятость не позволяет ей развить навыки, которые помогли бы найти более подходящую работу. Возникающий в результате этого хронический, непрерывный кризис в сочетании с изначальной низкой переносимостью стрессовых событий и неспособностью избежать их почти неминуемо приводит к восприятию возникающих впоследствии трудностей как непреодолимых.

Чувство неудержимого натиска возникающих проблем может быть ключом к пониманию часто возникающей у индивидов с ПРЛ тенденции (иногда даже пристрастия) к парасуицидальному поведению, суицидальным угрозам или другим формам импульсивного, дисфункционального поведения. И, как указывает И. Берент (Berent, 1981), последовательное ослабление духа может привести к завершенному суициду. Непостижимая, на первый взгляд, чрезмерная реакция на явно незначительные события, критику и потери становится понятной на фоне беспомощности пациента перед лицом хронического кризиса, который он переживает. Описанная выше модель активной пассивности указывает, что индивиды данной категории обычно неспособны справиться со стрессом без посторонней помощи. Оба эти паттерна – непрерывного кризиса и активной пассивности – лежат в основе частых, чрезмерных требований, предъявляемых к терапевту пациентами. Воспринимаемая компетентность приводит к нежеланию окружающих помогать индивиду. Если это нежелание распространяется даже на терапевта, непрерывный кризис развивается еще быстрее.

Непрерывный кризис обычно мешает планированию терапии. Критические проблемы меняются настолько быстро, что ни пациент, ни терапевт не могут эффективно с ними справиться. Из собственного опыта мне известно, что ориентированная на кризис жизнь индивидов с ПРЛ создает особые трудности для реализации намеченного терапевтического плана – фактически делает это почти невозможным. Это особенно касается тех случаев, когда терапевтический план включает обучение навыкам, которые непосредственно и очевидно не относятся к текущему кризису и не обещают немедленного эффекта. Направленное обучение навыкам индивидов с ПРЛ отчасти напоминает ситуацию, когда человека учат строить устойчивый дом в то время, когда бушует торнадо. Человек знает, что от торнадо лучше всего спасаться в подвале, спрятавшись под прочным дубовым столом; вполне понятно, когда пациент настаивает на том, чтобы переждать эмоциональный «торнадо» в «подвале».

Я провела много лет, пытаясь добиться эффективного применения поведенческой терапии, которая помогала другим категориям пациентов, в лечении парасуицидальных индивидов и пациентов с ПРЛ. Как правило, эти терапевтические стратегии требовали последовательного акцента на обучении определенным видам навыков, экспозиционной терапии[24]24
  Экспозиционная терапия – техника поведенческой терапии, предполагающая контролируемое предъявление пациенту тех раздражителей или ситуаций, которые ассоциируются у него с фобическими реакциями. – Примеч. ред.


[Закрыть], когнитивном реструктурировании или обучении самоуправлению. Однако я просто не могла заставить ни себя, ни моих пациенток следовать моим продуманным, структурированным терапевтическим планам дольше одной-двух недель. При столкновении с новыми и комплексными кризисами я повторно анализировала проблемы, пересматривала терапевтические планы или просто использовала время, отведенное на определенные терапевтические мероприятия, для решения более насущных проблем. Новые проблемы всегда казались более важными, чем прежние. Чаще всего я объясняла свою неспособность сделать терапию эффективной собственной неопытностью в поведенческой терапии или другими своими профессиональными недостатками. Однако спустя несколько лет я решила, что даже если проблема заключается в моем непрофессионализме, существует множество других терапевтов, столь же неумелых, как и я. Эта мысль подтолкнула меня к разработке ДПТ. Решением упомянутой дилеммы в ДПТ стало развитие модулей психообразовательной терапии для обучения специфическим поведенческим, когнитивным и эмоциональным навыкам. Хотя задача индивидуальной психотерапии заключается в том, чтобы помочь пациентам применить эти навыки в повседневной жизни, зачаткам этих навыков учат вне контекста обычной индивидуальной терапии. Мои коллеги и я обнаружили, что терапевту гораздо легче противостоять втягиванию в индивидуальный кризис, работая в групповом формате. Кроме того, пациентам, по-видимому, легче понять и вынести кажущееся отсутствие внимания к их личному кризису, если они объясняют это требованиями группового формата; отрицательные эмоции от инвалидации ослабляются. Однако группу не следует считать необходимым фактором. Может сработать любой формат, отличный от контекста стандартной индивидуальной психотерапии (когда пациенту дают понять: «Сейчас мы будем обучаться навыкам, сейчас не время бороться с кризисом»).

Еще одна терапевтическая проблема заключается в том, что зачастую и пациент, и терапевт легко могут заблудиться в лабиринте кризиса. Как только эмоциональное состояние пациента выходит из-под контроля, его кризис может усугубиться и стать настолько сложным, что ни он сам, ни терапевт не смогут сохранить внимание к первичному событию или проблеме. Частично эти трудности обусловлены тенденцией пациента зацикливаться на травматических событиях. Такое зацикливание не только продлевает кризис, но и порождает новые кризисы, связь которых с первоначальным часто не замечается. Пациент в таком состоянии чем-то напоминает переутомившегося ребенка на семейной загородной прогулке. Уставший ребенок начинает капризничать по малейшему поводу, плачет и устраивает истерики. Если родители пытаются справиться с каждым индивидуальным кризисом по отдельности, из этого будет мало толку. Гораздо эффективнее решить первичную проблему – дать ребенку отдохнуть. Подобным образом терапевт, работая с пограничными индивидами, должен помнить о первичном в определенной последовательности событии, обусловливающем эмоциональную уязвимость индивида; в противном случае внимание клинициста может быть отвлечено усиливающимися страданиями пациента, что отдалит его от главной проблемы.

Одна из моих пациенток, назову ее Лори, была крайне чувствительна к критике и неодобрению. Она выросла в неблагополучной семье: отец Лори имел буйный нрав и не мог контролировать свои эмоциональные вспышки. Если дети делали что-либо, чего он не одобрял, он впадал в ярость и нередко бил детей. К тому времени, когда Лори исполнилось 35 лет, типичный сценарий ее жизни выглядел следующим образом: на работе она принимала определенное решение и воплощала его в жизнь, а затем переживала, что ее начальнику это не понравится. После долгих размышлений о своем решении и возможном неодобрении начальника Лори отказывалась от своего плана из-за того, что ее первоначальное решение якобы было неверным. Потом она ругала себя за «глупость». Затем она могла поговорить со своими коллегами и прийти к выводу, что их совместный проект (не имеющий отношения к первому плану, от которого она отказалась) был безнадежен из-за ее когнитивной «неполноценности». После работы Лори обычно покупала спиртное, шла домой и напивалась, убеждая себя, что ей это все равно не повредит, поскольку у нее проблемы с головой. По этой причине у Лори были очень напряженные отношения с мужем. Утром, страдая из-за похмелья и неизбежного чувства вины, Лори могла неадекватно отреагировать на какой-нибудь вопрос мужа – например, об оплате университетского обучения дочери, и начинался безобразный скандал. Затем Лори приходила ко мне на прием и спокойно спрашивала, как ей лучше по ступить – найти другую работу или продать дом, потому что ее семье нужны дополнительные средства для образования детей. Все мои попытки решить этот частный кризис (недостаточно денег, чтобы заплатить за обучение в университете) сопровождались нарастанием эмоций.

Тенденция к постоянному кризису уравновешивается противоположной тенденцией к избеганию или сдерживанию переживания и проявления чрезвычайных, болезненных эмоциональных реакций. «Сдерживаемое переживание горя» относится к паттерну многократных, значительных травм и утрат в сочетании с неспособностью к полноценному переживанию, интеграции или разрешению негативных событий. Кризис любого типа всегда подразумевает какие-либо утраты. Они могут быть вполне конкретными (например, смерть близкого человека, потеря состояния или работы, разрыв отношений) или прежде всего психологическими (например, утрата предсказуемости и контроля вследствие резких, неожиданных изменений в окружении или потеря надежды иметь заботливых, поддерживающих родителей после того, как индивид осознает их недостатки). Утрата может быть воспринимаемой (например, воспринимаемая утрата принятия со стороны окружающих, когда замечание другого человека воспринимается как критика). Накопление различных потерь может иметь двоякий эффект. Во-первых, значимая ранняя или неожиданная утрата может повысить чувствительность к последующим (Brasted & Callahan, 1984; Osterweis, Solomon, & Green, 1984; Callahan, Brasted, & Granados, 1983; Parkes, 1964). Во-вторых, многочисленные утраты могут привести к «надрыву тяжелой утраты» (Kastenbaum, 1969). Такое впечатление, что при этом подавляется сам процесс переживания горя. Как видно из моего описания этого феномена, сдерживаемое переживание горя во многом перекликается с посттравматическим стрессовым расстройством.

Как ПРЛ, так и парасуицидальное поведение связаны с историей одного или нескольких травматических событий (инцест, сексуальное насилие или принуждение, смерть одного из родителей либо братьев или сестер, пренебрежение родителей своими обязанностями) в раннем возрасте. Из некоторых обзоров исследований по этой теме (Gunderson & Zanarini, 1989) видно, что индивиды с ПРЛ переживают в детстве утрату родителей из-за развода или смерти, расставание с родителями, а также становятся объектами жестокого обращения или заброшенности в большей степени, чем другие категории психиатрических пациентов. Как я уже упоминала при описании характеристик инвалидирующего окружения (глава 2), особенно обращает на себя внимание устойчивая связь ПРЛ со случаями сексуального насилия в детском возрасте. Эти данные привели к выводу о том, что ПРЛ следует считать особым случаем посттравматического стрессового расстройства (Ross, 1989).

Эмпирические исследования на тему нормального переживания горя скудны и обычно рассматривают последствия для индивида смерти близких людей. И все же можно выделить несколько явных этапов нормального переживания горя: 1) избегание, включая неверие, потерю чувствительности или шок; 2) постепенное осознание утраты, приводящее к сильной скорби, которая может сопровождаться тоской по утраченному и его поисками, различными болезненными физическими ощущениями и эмоциональными реакциями, навязчивыми образами и мыслями об утраченном, поведенческой и когнитивной дезорганизацией и отчаянием; 3) разрешение кризиса, реорганизация и принятие (обзор различных формулировок процесса переживания горя см. в: Rando, 1984). Переживание горя – чрезвычайно болезненный процесс, состоящий из различных эмоциональных, физических, когнитивных и поведенческих реакций. Хотя в своей полноте комплекс негативных реакций проявляется не у каждого индивида, следующие характеристики достаточно распространены для того, чтобы считать их составляющими «нормального переживания горя»: ощущение пустоты в желудке, сдавливание груди или «комок в горле», затрудненное глотание и дыхание, мышечная слабость, вялость, сухость во рту, головокружение, обмороки, ночные кошмары, бессонница, потеря резкости зрительного восприятия, высыпания на коже, потливость, нарушение аппетита, несварение желудка, рвота, учащенное сердцебиение, нарушение менструального цикла, головная боль, общая болезненность, деперсонализация, галлюцинации, сильные отрицательные эмоции (Warden, 1982; Maddison & Viola, 1968; Rees, 1975). Здесь важно отметить, что горе и переживание горя включают полный набор отрицательных эмоций – печаль, вину и самобичевание, тревогу и страх, одиночество и гнев.

Все социальные существа, включая людей, скорбят об утратах, в большей или меньшей степени. Вероятно, это явление имеет значение для выживания вида (Averill, 1968). Хотя в клинической практике бытует стойкое представление о необходимости скорби, переживания и преодоления утраты, мы не располагаем достаточными экспериментальными доказательствами такого мнения. К. Уортман и Р. Сильвер (Wartman & Silver, 1989) полагают, что существуют по крайней мере три распространенных паттерна адаптации к утрате. Некоторые индивиды переживают утрату так, как это описано выше. Довольно многочисленное меньшинство задерживается на стадии скорби и переживает сильные страдания значительно дольше, чем можно ожидать. Наконец, другие люди не выказывают сильных страданий, сопровождающих утрату, или сразу же после утраты, или впоследствии. По-видимому, у многих индивидов происходит адаптивный «обход» переживания горя.