Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности"

ДПТ основана на биосоциальной теории функционирования личности. Основная посылка заключается в том, что ПРЛ – это прежде всего дисфункция системы эмоциональной регуляции; она возникает в результате биологических нарушений в сочетании с определенными видами дисфункционального окружения, а также в результате их взаимодействия и взаимного наложения с течением времени. Характеристики, ассоциирующиеся с ПРЛ (подробнее об этом – в главе 1, особенно в табл. 1.2 и 1.5), представляют собой следствие основополагающей эмоциональной дисрегуляции (и, таким образом, вторичны по отношению к ней). Более того, эти же модели выступают причиной последующей дисрегуляции. Инвалидирующее[17]17
  Инвалидация (от англ. in – не, valid – действительный, веский) – игнорирование и непризнание окружением эмоциональных реакций индивида. Инвалидация сообщает индивиду о неприемлемости его чувств. – Примеч. ред.


[Закрыть] окружение способствует развитию у ребенка эмоциональной дисрегуляции; такое окружение не может обучить ребенка, как определять и регулировать свое эмоциональное возбуждение, как переносить эмоциональный дистресс и когда доверять собственным эмоциональным реакциям как отражению правильной интерпретации событий.

В зрелом возрасте индивиды с ПРЛ приобретают характеристики своего инвалидирующего окружения. Таким образом, они склонны недооценивать собственные эмоциональные переживания, обращаться к переживаниям других людей как адекватному отражению внешнего мира и чрезмерно преувеличивать легкость решения жизненных проблем. Это преувеличение неизбежно приводит к постановке недостижимых целей, неспособности использовать поощрение за небольшое продвижение к конечным целям вместо наказания и ненависти к себе за недостижение по ставленных целей. Стыд – характерная реакция на неконтролируемые и отрицательные эмоции у индивидов с ПРЛ – естественный результат воздействия социального окружения, которое «стыдит» тех, кто проявляет эмоциональную уязвимость.

Как уже говорилось в главе 1 (в несколько ином контексте), предложенная мной концепция подобна взглядам Дж. Гротштейна и его коллег (Grotstein et al., 1987), которые предположили, что пограничное расстройство личности суть расстройство саморегуляции. Под этим имеется в виду, что в основе данного расстройства лежит изначальное нарушение регуляции собственных состояний «Я», таких, например, как возбуждение, внимание, сон, бодрствование, самооценка, аффект и потребности, а также вторичных последствий такого нарушения. Как заметили Дж. Гротштейн и его коллеги, не много концепций ПРЛ интегрировали биологические и психологические факторы, образуя целостную теорию. До сих пор большинство теорий были или последовательно психологическими, или психоаналитическими (напр., Adler, 1985; Masterson, 1972, 1976; Kernberg, 1975, 1976; Rinsley, 1980a, 1980b; Meissner, 1984), или же когнитивно-поведенческими (напр., Beck et al., 1990; Young, 1987; Pretzer, in press); либо они были порождением биологической психиатрии (напр., Klein, 1977; Cowdry & Gardner, 1988; Akiskal, 1981, 1983; Wender & Klein, 1981). Формулировка Дж. Гротштейна (Grotstein, 1987) – соединение биологической психиатрии и психоаналитически-ориентированного подхода. Подобную интеграцию предложил и М. Стоун. Он удачно описал трудности, сопряженные с освоением двух широких областей, психологии и биологии, и их интеграцией в единую концепцию ПРЛ, как приближающиеся «по сложности к задаче перевода текста, составленного из арабских слов вперемешку с китайскими» (Stone, 1987, pp. 253–254).

Биосоциальная формулировка, представленная мной, основана прежде всего на экспериментальной психологической литературе. Изучая эти работы, я обнаружила множество эмпирических данных по таким разнообразным темам, как личностное и поведенческое функционирование, генетические и психологические основы поведения и личности, темперамента, основы эмоционального функционирования и средовых воздействий на поведение. Тем не менее, за редким исключением (напр., Costa & McCrae, 1986), никто не пытался применить эти данные в психологии для понимания расстройств личности. Такое положение вещей объясняется, вероятно, тем, что до нынешнего времени эмпирическим изучением расстройств личности занимались преимущественно психиатры, в то время как эмпирическое изучение поведения как такового (включая его биологические основы) было полем деятельности психологов. Две эти области знания разделяла пропасть, поскольку представители одной дисциплины мало интересовались знаниями, накопленными в другой. Эмпирически обоснованная клиническая психология, которую можно считать естественным мостиком, возникшим между двумя дисциплинами, до сих пор мало внимания уделяла (если вообще уделяла) расстройствам личности.

Как я уже упоминала, согласно биосоциальной теории ПРЛ прежде всего представляет собой расстройство системы эмоциональной регуляции. Эмоциональная дисрегуляция в свою очередь объясняется высокой эмоциональной уязвимостью в сочетании с неспособностью регулировать эмоции [4]. Чем больше эмоционально уязвим индивид, тем больше его потребность в эмоциональной регуляции. Вся трагедия в том, что индивиды с ПРЛ эмоционально уязвимы и в то же время не обладают нужными навыками эмоциональной модуляции, а также в том, что эти трудности коренятся в генетической предрасположенности, которая усиливается при определенных переживаниях, связанных с окружением.

Посылка относительно крайней эмоциональной уязвимости соответствует эмпирическим описаниям, разработанным в совершенно разных исследовательских школах как в отношении парасуицидальных индивидов, так и индивидов с ПРЛ. Я провела обзор этих работ в главе 1. В совокупности эмоциональная картина как парасуицидальных, так и пограничных индивидов представляет собой хронически негативный аффективный опыт. Неспособность сдерживания неадаптивных, эмоционально обусловленных действий – это, по определению, составляющая пограничного синдрома. Внимание к аффективной дисрегуляции как аспекту ПРЛ обычно сосредоточено на континууме «депрессия– мания» (напр., Gunderson & Zanarini, 1989). Я, наоборот, использую термин «аффект» в более широком значении и предполагаю, что индивиды с ПРЛ испытывают трудности с регуляцией, которые распространяются на несколько систем (если не на все системы). Хотя высока вероятность того, что эмоциональная дисрегуляция наиболее выражена по отношению к отрицательным эмоциям, индивиды с ПРЛ, по всей видимости, испытывают трудности и с регуляцией положительных эмоций и их последствий.

Характеристики эмоциональной уязвимости включают высокую чувствительность к эмоциональным раздражителям, эмоциональную интенсивность и медленное возвращение к исходному эмоциональному состоянию. «Высокая чувствительность» означает, что индивид реагирует быстро и обладает низким порогом чувствительности, т. е. для вызова эмоциональной реакции не требуется сильного раздражителя. События, которые оставляют равнодушными большинство людей, могут беспокоить эмоционально уязвимого человека. Чувствительный ребенок эмоционально реагирует на малейшую неудовлетворенность или неодобрение. Если это взрослый человек, его может вывести из себя, например, известие о том, что терапевт уезжает за город на выходные, хотя у большинства других пациентов это не вызовет эмоциональной реакции. Чем чревата эмоциональная уязвимость для терапии? Я думаю, это очевидно. Многие терапевты и родственники больных с ПРЛ знают по опыту, что с этими индивидами приходится обращаться чрезвычайно осторожно, как с неким хрупким предметом, но даже особые меры осторожности не всегда предохраняют от болезненных чувств.

«Эмоциональная интенсивность» означает, что чувства индивидов отличаются чрезвычайной силой, их ощущение мира драматично. Недостаток этой особенности в том, что расставание, например, может вызвать глубокую, болезненную тоску; то, что для другого человека было бы легким недоразумением, будет воспринято индивидами данной категории как крайнее унижение; раздражение может перейти в гнев; из малейшего чувства вины может развиться сильнейший стыд; опасение может вырасти в панику или непреодолимый ужас. Что касается положительной стороны, то такие индивиды могут быть идеалистами, легко влюбляются. Им легче радоваться, они восприимчивы к духовному опыту.

Некоторые исследователи обнаружили, что возрастание эмоционального возбуждения, эмоциональной интенсивности сужает диапазон внимания индивида, поэтому эмоционально значимые раздражители приобретают еще большее значение, им уделяется больше внимания и сил (Easterbrook, 1959; Bahrick, Fitts, & Rankin, 1952; Bursill, 1958; Callaway & Stone, 1960; Cornsweet, 1969; McNamara & Fisch, 1964). Чем сильнее возбуждение, чем больше эмоциональная интенсивность, тем более направленным становится внимание. С клинической точки зрения это явление можно рассматривать как характеристику исключительно индивидов с ПРЛ. Однако очень важно помнить о том, что эти тенденции не являются патологическими, они характерны для любого индивида, находящегося в состоянии чрезвычайного эмоционального возбуждения. Малочисленность теорий и исследований, посвященных эмоциям как причине когнитивных процессов (по сравнению с большим количеством теорий о когнитивных процессах как причине эмоций), может быть результатом нашего ви́дения индивидуального поведения как продукта рационального сознания (Lewis, Wolan-Sullivan, & Michalson, 1984), свойственного западной мысли.

«Медленное возвращение к исходному эмоциональному состоянию» означает, что чувства характеризуются продолжительностью. Здесь важно отметить, однако, что все эмоции относительно непродолжительны и длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Ощущение продолжительности эмоций возникает потому, что эмоциональное возбуждение, или настроение, как правило оказывает глубокое влияние на некоторые когнитивные процессы, которые в свою очередь связаны с активацией и реактивацией эмоциональных состояний. Г. Боуэр и его коллеги (Bower, 1981; Gilligan & Bower, 1984), проработав большой объем исследовательских работ, выяснили, что эмоциональные состояния 1) избирательно воздействуют на вспоминание аффективно окрашенного материала, что выражается в явлении сверхпамяти (имеет место в случае, когда эмоциональное состояние при вспоминании соответствует таковому при предшествующем обучении); 2) повышают эффективность обучения материалу, который согласуется с определенным настроением; 3) могут влиять на интерпретации, фантазии, проекции, свободные ассоциации, личностные прогнозы, а также социальные суждения таким образом, который соответствует нынешнему настроению. Эмоции могут, кроме того, дольше сохраняться у индивидов с ПРЛ ввиду большей интенсивности их чувств, о чем говорилось выше. При сильном эмоциональном возбуждении окружение (включая поведение терапевта) может получать избирательное внимание индивида, т. е. индивид реагирует на действия и события сообразно своему нынешнему настроению и пренебрегает другими.

Влияние настроения на когнитивные процессы обосновано с точки зрения теории эмоций как полносистемных реакций. Переживаемая эмоция интегрирует «под себя» всю систему. В некотором смысле удивительно, что эмоции вообще прекращаются, ведь эмоции, однажды активировавшись, включаются снова и снова. Медленный возврат к прежнему эмоциональному состоянию усиливает этот эффект, он также способствует высокой чувствительности к следующему эмоциональному раздражителю. Эта особенность может иметь важное значение для терапии данной категории пациентов. Индивиды с ПРЛ нередко признаются, что им требуется несколько дней, чтобы восстановиться после психотерапевтического сеанса.

Исследования эмоционального поведения свидетельствуют о том, что эмоциональная регуляция требует двух несколько парадоксальных стратегий. Индивид должен сначала научиться переживать и идентифицировать отдельные эмоции, жестко интегрированные в нейропсихологическую, поведенческо-экспрессивную и сенсорно-чувственную системы. Затем индивид должен научиться ослаблять эмоционально-значимые раздражители, которые либо реактивируют, либо усиливают имеющиеся отрицательные эмоции, или же научиться компенсировать вторичные дисфункциональные эмоциональные реакции. Как только интенсивная эмоция активируется, индивид должен суметь сдержать или помешать активации соответствующих его настроению образов, мыслей, оценок, ожиданий и действий.

Базовые эмоции мимолетны и в целом адаптивны (Eckman, Friesen, & Ellsworth, 1972; Buck, 1984). Постоянное сдерживание или прерывание отрицательных эмоций имеет, по-видимому, ряд дисфункциональных последствий. Во-первых, сдерживание может привести к игнорированию ситуации, вызывающей данные эмоции. Индивид, который никогда не испытывает гнев из-за несправедливости, вряд ли сможет запомнить несправедливые ситуации. Индивид может снова и снова попадать в чрезвычайно опасные ситуации, если он не испытывает связанного с опасностью страха. Индивид может испортить отношения с окружающими, если он сдерживает стыд, не позволяя эмоциям корректировать свое асоциальное поведение.

Во-вторых, сдерживание или прерывание отрицательных эмоций способствует эмоциональному избеганию. Если индивид научился вторичной эмоциональной реакции на отрицательные эмоции, сдерживание первичной эмоции лишает шансов на переучивание. Эта парадигма подобна парадигме научения избеганию. Животные, обученные избегать клетки с помощью электрошока, перестанут входить в клетку, даже если отключить электрический ток, а для переучивания они непременно должны снова войти в клетку. Инвалидирующее семейное окружение (его я опишу позже) весьма напоминает электрошоковую терапию. Индивиды с ПРЛ научаются избегать негативных эмоциональных раздражителей; у них развивается боязнь отрицательных эмоций. Однако без негативных переживаний индивид не сможет научиться переносить эмоции и не узнает о том, что выражение отрицательных эмоций не сопровождается наказанием.

В-третьих, нам просто неизвестны долгосрочные последствия сдерживания и прерывания эмоций. Этот вопрос остро нуждается в изучении. Есть некоторые данные, свидетельствующие о том, что эмоциональные переживания и катарсис ведут к менее стрессовым негативным эмоциональным состояниям. Существуют также доказательства того, что эмоциональный катарсис скорее повышает эмоциональность, чем снижает (обзор этих исследований см. в: Bandura, 1973). При каких условиях эмоциональное переживание способствует прогрессу терапии, а не мешает ему – важный вопрос, которому до сих пор не уделяли должного внимания.

Джон Готтман и Линн Катц (Gottman & Katz, 1990) выделили четыре вида процессов или способностей эмоциональной модуляции. Сюда относятся следующие способности: 1) сдерживания неадекватного поведения, связанного с сильным негативным или позитивным аффектом; 2) саморегуляции физиологического возбуждения, связанного с аффектом; 3) перенаправления внимания в присутствии сильного аффекта; 4) самоорганизации для координированных действий ради достижения внешней, не привязанной к настроению цели.

Принцип изменения, или модулирования, эмоциональных переживаний посредством изменения эмоционально зависимого поведения или сопротивления ему выступает одним из важнейших принципов, лежащих в основе экспозиционных техник поведенческой терапии. Помимо непосредственного повышения степени эмоциональности, неадекватное, привязанное к настроению поведение обычно ведет к последствиям, которые вызывают другие нежелательные эмоции. Координированные действия, служащие достижению той или иной внешней цели, обеспечивают жизненный прогресс. Таким образом, подобное поведение обладает долгосрочным потенциалом повышения положительных эмоций, снижения стресса и, соответственно, снижения эмоциональной уязвимости. Кроме того, такие действия выступают противоположностью привязанного к настроению поведения. Это один из примеров того, как действия человека могут изменить его эмоциональное состояние. Подробнее об этих принципах говорится в главе 11.

Воздействие на эмоции посредством изменения уровня физиологического возбуждения – принцип, лежащий в основе некоторых терапевтических стратегий изменения эмоций, таких как разновидности релаксационной терапии (включая десенситизацию), применение определенных медикаментов и обучение дыхательным техникам при терапии панических расстройств. Способность модулировать связанное с аффектом психологическое возбуждение означает, что индивид способен не только снизить сильное возбуждение, связанное с некоторыми эмоциями – такими, например, как гнев и страх, – т. е. успокоиться, но и повысить слабое возбуждение, связанное с другими эмоциями – такими, например, как грусть и подавленность (т. е., образно выражаясь, «встряхнуться»). Обычно для этого требуется способность заставить себя произвести действие, даже вопреки настроению. Например, одна из основных техник в когнитивной терапии при лечении депрессии – составление плана действий и его выполнение.

Многие ученые подчеркивали важную роль контролирования внимания как способа регуляции контакта с эмоциональными раздражителями (напр., Derryberry & Rothbart, 1984, 1988). Перенос внимания на положительный раздражитель может поддержать или повысить действующее существующее возбуждение и положительные эмоции; перемещение внимания в сторону от отрицательного раздражителя может ослаблять или ограничивать отрицательное возбуждение и отрицательные эмоции. Таким образом, индивиды, способные контролировать направленность внимания и перемещать его – два взаимосвязанных, но разных процесса (Posner, Walker, Friedrich, & Rafal, 1984), – имеют преимущество в регуляции своих чувств.

Индивидуальные различия в контроле внимания очевидны еще в раннем возрасте (Rothbart & Derryberry, 1981) и проявляются у взрослых в форме устойчивых характеристик темперамента (Keele & Hawkins, 1982; Derryberry, 1987; McLeod, Mathews, & Tata, 1986). Этот момент представляет особый интерес в свете данных, свидетельствующих о половых различиях в реакциях внимания под воздействием стресса (Nolen-Hoeksema, 1987). Так, было сделано заключение, что у женщин, по крайней мере в состоянии депрессии, наблюдаются более связанные с мыслями реакции внимания, чем у мужчин. Мысли на тему своего подавленного состояния в свою очередь генерируют депрессивные объяснения причин такого состояния, которые еще больше усугубляют депрессию и приводят к большей беспомощности перед будущими проблемами (Diener & Dweck, 1978). И наоборот, мужчины более склонны прибегать к отвлекающим действиям, которые нейтрализуют депрессивное состояние. Представляется вполне разумным выдвинуть гипотезу о том, что неспособность отвлечься от негативных, эмоционально значимых раздражителей может быть важной частью эмоциональной дисрегуляции, характерной для индивидов с ПРЛ, каковыми, как уже упоминалось, являются преимущественно женщины.

Механизмы эмоциональной дисрегуляции в ПРЛ непонятны, однако проблемы реактивности лимбической системы и контроля внимания могут иметь важное значение. Система эмоциональной регуляции характеризуется сложностью, однако есть основания полагать, что дисфункция выступает результатом действия некоего общего фактора у всех индивидов с ПРЛ. Биологические причины могут предположительно образовывать диапазон от генетического влияния и неблагоприятных внутриутробных событий до средовых воздействий на развитие мозга и нервной системы в раннем детстве.

Р. Каудри и соавторы (Cowdry et al., 1985) сообщают о данных, свидетельствующих о возможности низкого порога активации лимбических структур у некоторых индивидов с ПРЛ, соотнося систему мозга с функцией эмоциональной регуляции. В частности, Р. Каудри и его коллеги замечают точки пересечения у симптомов парциальных приступов, эпизодических нарушений контроля и ПРЛ. Положительный эффект противосудорожных препаратов (carbamasepine) на индивидов с ПРЛ, нейрофизиологическую область воздействия которых составляет лимбическая зона, служит еще одним доказательством этому (Gardner & Cowdry, 1986, 1988).

Другие исследователи сообщают, что у пациентов с ПРЛ наблюдалось значительно больше случаев электроэнцефалографической дисритмии, чем у пациентов контрольной группы, страдающих депрессией (Snyder & Pitts, 1984; Cowdry et al., 1985). П. Андрулонис и его коллеги (Andrulonis et al., 1981; Akiskal et al., 1985a, 1985b) пытались привязать неврологически обусловленные дисфункции к ПРЛ. Однако в своих экспериментах они не использовали контрольные группы, поэтому их результаты трудно интерпретировать. Наоборот, Дж. Корнелиус и его соавторы (Cornelius et al., 1989) провели обзор нескольких исследований, в которых индивиды с ПРЛ сравнивались с пациентами, проявляющими симптомы других психических расстройств. Они были уравнены по характеристикам электроэнцефалограммы; отсутствию отягощенной наследственности (умственной отсталости, эпилепсии или неврологических расстройств); результатам выполнения батареи тестов, применяющихся для оценки основных сфер когнитивного функционирования; истории нейрологического развития. Интересен тот факт, что Корнелиус и его соавторы действительно сообщают о данных, свидетельствующих о раннем возникновении паттернов пограничного поведения у индивидов с ПРЛ. Например, вспышки раздражения, катание по полу и удары головой о стену чаще наблюдались у тех детей, которым позже ставили диагноз «пограничное расстройство личности», чем у детей, у которых позже обнаруживалась депрессия или шизофрения.

Еще одна стратегия исследования, предназначенная для обнаружения влияния на поведение биологических факторов, – сравнение различных поведенческих дисфункций у членов семьи индивидов с ПРЛ. При изучении характеристик ближайших родственников индивидов с ПРЛ был обнаружен более высокий по сравнению с другими категориями процент аффективных расстройств (Akiskal, 1981; Andrulonis et al., 1981; Baron, Gruen, Asnis, & Lord, 1985; Loranger, Oldham, & Tulis, 1982; Pope et al., 1983; Schulz et al., 1986; Soloff & Millward, 1983; Stone, 1981), а также тесно связанных с ними черт личности, например гистрионических[18]18
  Гистрионизм (от лат. histrio – актер) – театральное поведение больных истерией с присущими им чертами эгоцентризма, эмоциональной неустойчивости, повышенной внушаемости и реактивности, склонности к драматизации. Гистрионизм проявляется сильной эмоциональной экспрессией в мимике, пантомимике, речевых интонациях, повышенной вокализацией. – Примеч. ред.


[Закрыть] и антисоциальных характеристик (Links, Steiner, & Huxsley, 1988; Loranger et al., 1982; Pope et al., 1983; Silverman et al., 1987), и симптомов пограничного расстройства личности (Zanarini, Gunderson, Marino, Schwartz, & Frankenburg, 1988), чем среди родственников пациентов контрольных групп. Однако многие другие исследователи не смогли найти подобные связи, когда проводился контроль всех значимых характеристик (см. обзор в: Dahl, 1990). Такое исследование, проведенное С. Торгерсеном (Torgersen, 1984), говорит скорее о психосоциальной модели передачи заболевания, чем генетической. Почти не проводились исследования, направленные на установление связей между характеристиками темперамента индивидов с ПРЛ и сведениями о генетической и биологической этиологии данных свойств темперамента. Такое исследование крайне необходимо.

Однако и другие факторы, кроме генетических, могут быть в равной мере важны для нейрофизиологического функционирования, особенно в системе эмоциональной регуляции. Мы знаем, например, что характеристики внутриутробной среды могут иметь решающее значение для развития плода. Более того, эти характеристики влияют на будущие поведенческие паттерны индивидов. Достаточно привести несколько примеров, чтобы обосновать это утверждение. Фетальный алкогольный синдром, который характеризуется задержкой умственного развития и гиперактивностью, импульсивностью, отвлекаемостью, раздражительностью, замедленным развитием и нарушениями сна ребенка, – результат того, что беременная женщина злоупотребляла алкоголем (Abel, 1981; 1982). Подобные дисфункции регулярно отмечаются у грудных детей наркоманок (Howard, 1989). Накапливается все больше свидетельств того, что стрессовое воздействие со стороны окружения, испытываемое беременной женщиной, может оказать отрицательное влияние на развитие ребенка в будущем (Davids & Devault, 1962; Newton, 1988).

Переживания постнатального периода также могут иметь важные биологические последствия. Установлено, что радикальные события и условия окружения могут модифицировать нейронные структуры (Donnenberg, 1981; Greenough, 1977). Нет причин сомневаться в том, что нейронные структуры и функции, относящиеся к эмоциональному поведению, также могут испытывать подобное воздействие от контактов с окружением (см. обзор в: Malatesta & Izard, 1984). Взаимосвязь между травмой, вызванной окружением, и эмоциональной регуляцией особенно очевидна, если учесть распространенность опыта перенесенных в детском возрасте сексуальных домогательств среди пациенток с ПРЛ (об этом я буду говорить в другом разделе этой же главы).