Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности"

ДПТ сочетает и уравновешивает два разных межличностных коммуникативных стиля: «негативный» и «реципрокный» (от лат. reciprocus – взаимный. – Примеч. пер.). Негативная коммуникация рассчитана на то, чтобы заставить пациента, образно выражаясь, «сойти с рельсов». Реакции терапевта кажутся не соответствующими сообщениям пациента, иногда пациенты считают реакции терапевта «странными», поскольку терапевт переносит рассматриваемую проблему в новый контекст, отличающийся от привычного контекста, используемого пациентом. Основная идея заключается в том, чтобы вывести пациента из состояния равновесия и перенастроить баланс. Реципрокная коммуникация, наоборот, подразумевает душевное тепло, эмпатию и отзывчивость терапевта. Сюда входит и терапевтическое самораскрытие, применяемое терапевтом, чтобы смоделировать совладание с проблемами и нормативные реакции на повседневные ситуации.

ДПТ характерна тем, что в ней отдается предпочтение подготовке пациента к самостоятельному управлению своими делами (подход консультирования пациента). Смысл этого подхода заключается в том, что вместо интервенций, преследующих цель разрешить проблемы за пациента или координации лечения с другими профессионалами, специалист по ДПТ учит пациента самостоятельно справляться с проблемами. Такой подход непосредственно вытекает из веры терапевта в пациента. Проблемы и неуместные действия других специалистов (даже если они входят в терапевтический коллектив ДПТ) рассматриваются как возможности для обучения. Стратегии консультирования пациента составляют основную часть методов в ДПТ. Средовые интервенции с целью изменений, разрешения проблем или координации терапии в интересах пациента применяются вместо стратегий консультирования пациента и для их уравновешивания, если 1) результат крайне важен и 2) пациент явно не обладает возможностью достичь его.

Работа в рамках ДПТ может быть чрезвычайно трудной для терапевта, имеющего дело с пограничными индивидами. Важный аспект ДПТ – терапия для самого специалиста посредством супервизии, обсуждения клинических случаев и с помощью терапевтического коллектива. Функция консультативной группы по обсуждению клинических случаев заключается в том, чтобы удержать терапевта в рамках терапии. Предположение, что терапия пациентов с ПРЛ должна осуществляться в индивидуальном порядке, вне коллектива, по меньшей мере рискованно. Терапия терапевта – неотъемлемая составляющая ДПТ.

Я использую термин «формы», имея в виду различные компоненты терапии, которые в совокупности составляют ДПТ, а также способы их применения. В принципе, ДПТ может осуществляться с помощью любой формы терапии. В рамках нашей исследовательской программы, направленной на выявление валидности ДПТ как амбулаторной терапии, работа осуществлялась в четырех основных формах, применяемых одновременно: индивидуальная психотерапия, групповой тренинг навыков, телефонное консультирование и консультация по отдельным клиническим случаям для терапевтов. Кроме того, большинство пациентов получали дополнительную терапию. В зависимости от условий применения (например, частная практика или стационарное лечение в клинике) может возникнуть необходимость в развертывании этих форм терапии или, наоборот, в их сокращении.

В «стандартной» диалектической поведенческой терапии (т. е. первоначальной версии ДПТ) каждым пациентом занимается индивидуальный терапевт – член терапевтического коллектива, закрепленный за данным пациентом. Все прочие формы терапии так или иначе связаны с индивидуальной. Индивидуальный терапевт отвечает за помощь пациенту в подавлении неадаптивного, пограничного поведения и за его замену адаптивными, полезными реакциями. Терапевт, занимающийся индивидуальной психотерапией, пристально следит за мотивационными моментами, включая личные и средовые факторы, сдерживающие эффективное поведение, вызывающие и подкрепляющие неадаптивное поведение.

Сеансы индивидуальной амбулаторной психотерапии обычно проводятся раз в неделю. На начальном этапе работы и в периоды кризисов терапия может проводиться дважды в неделю, как правило, только по сокращенной программе, хотя для некоторых пациентов такой режим даже предпочтительнее. Сеансы обычно продолжаются от пятидесяти – шестидесяти до девяноста – ста десяти минут. Более длительные сеансы (так называемые «двойные сеансы») проводятся с пациентами, которым трудно эмоционально «разогреться» и затем «остыть» за более короткое время. Продолжительность сеанса может меняться на протяжении всего периода лечения в зависимости от конкретных терапевтических задач, которые необходимо решить. Например, обычный психотерапевтический сеанс может длиться шестьдесят минут, однако когда планируется терапевтическая экспозиция пациенту раздражителей, ассоциирующихся с перенесенным насилием, для сеанса может отводиться больше времени – девяносто – сто двадцать минут. Или же на какой-то период времени может планироваться один двойной сеанс и обычный сеанс (или один сокращенный сеанс для «проверки»). Непосредственно во время психотерапевтического сеанса клиницист может принять решение о его продолжении или сокращении, чтобы подкрепить терапевтическую «работу» пациента или наказать избегание. Если нельзя продлить сеанс из-за возможных накладок в расписании, можно в удобное время того же дня провести телефонную консультацию или назначить встречу на следующий день. Уместно также назначать встречи с пациентами, которые часто нуждаются в более длительных сеансах, на конец рабочего дня. Основная идея в том, чтобы продолжительность сеанса соответствовала насущным терапевтическим задачам, а не определялась настроением пациента или клинициста. Иногда от терапевта требуется творческий подход к решению проблем.

В условиях клинического лечения или научного эксперимента закрепление пациентов с ПРЛ за определенными терапевтами может быть сопряжено с особыми трудностями. Многие индивиды с ПРЛ имеют опыт «неудачных» терапевтических отношений, у них формируются устойчивые представления о том, каким человеком должен быть их терапевт. У терапевтов могут быть в равной мере устойчивые представления о тех качествах, которыми должны обладать их будущие пациенты. Многие пациентки, ставшие жертвами сексуального насилия, предпочитают, чтобы с ними работали специалисты-женщины. В нашей клинике во время приемного интервью мы предоставляем будущим пациентам информацию о том, какие терапевты у нас работают, и интересуемся предпочтениями наших клиентов. Индивидуальный терапевт закрепляется за каждым пациентом после изучения терапевтическим коллективом результатов приемного интервью, истории болезни и жалоб каждого индивида. Хотя я поддерживаю идею о беседе пациента и терапевта для принятия информированного решения о совместной работе, в нашей клинике такая процедура неосуществима. Вместо этого проводится несколько структурированных сеансов, чтобы каждый пациент и терапевт могли решить, способны ли они к сотрудничеству. Пациент может попросить, чтобы за ним закрепили другого терапевта, если он на то согласен. Однако пациент не сможет участвовать в других элементах терапевтической программы, если откажется от индивидуальной терапии с одним специалистом и не наладит терапевтического альянса с другим (как в нашей клинике, так и вне ее).

Все пациенты в первый год терапии должны пройти структурированный тренинг навыков. Из личного опыта мне известно, что в контексте индивидуальной психотерапии, направленной на снижение мотивации суицидального и других видов пограничного поведения, тренинг навыков у пациентов с ПРЛ представляет чрезвычайные трудности. Необходимость в кризисных вмешательствах и постоянном внимании к другим важным проблемам обычно исключает возможность тренинга навыков. Нелегко обеспечить и достаточное внимание к мотивационным факторам в контексте лечения с жестким контролем терапевтической программы, что необходимо для тренинга навыков. Решением этой проблемы в стандартной ДПТ стало разделение терапии на две составляющие; они либо проводятся разными терапевтами, либо применяются одним и тем же клиницистом, но в разных формах. Что касается нашей программы, пациенты не могут проходить тренинг навыков без сопутствующей индивидуальной психотерапии. Индивидуальная психотерапия необходима для того, чтобы помочь пациенту интегрировать приобретенные навыки в повседневную жизнь. Среднестатистический индивид с ПРЛ не может заменить дисфункциональные, пограничные стили совладания эффективным поведенческим совладанием, если не пройдет интенсивной индивидуальной подготовки.

Тренинг навыков в ДПТ проводится в психообразовательном формате. В рамках нашей программы он обычно осуществляется в открытых группах, которые встречаются раз в неделю, встреча длится от двух до двух с половиной часов. Возможны и другие форматы. В некоторых клиниках проводятся два сеанса в неделю, по часу каждый (один час для анализа домашних заданий, второй – для подачи материала). В больших клиниках может проводиться одна общая встреча в неделю для предоставления нового материала и одна еженедельная встреча многочисленных малых групп для анализа домашних заданий. В небольших клиниках и у частных психиатров группы могут быть малочисленными, а встречи более короткими.

Хотя мои коллеги и я обычно включаем в группу от шести до восьми пациентов, минимальное количество участников группы – два человека. Пациент, который по определенным причинам не имеет возможности посещать групповые занятия, может проходить индивидуальный тренинг навыков. По собственному опыту могу сказать: лучше, когда индивидуальным тренингом навыков занимается другой специалист; в противном случае наблюдается тенденция (которой лично мне, например, трудно сопротивляться) превращать тренинг навыков в индивидуальную психотерапию. Если индивидуальный терапевт все же превращает тренинг навыков в психотерапию, следует проводить отдельные сеансы, жестко структурированные для тренинга навыков.

Программа последовательного тренинга навыков описана в «Руководстве по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности».

После завершения тренинга навыков пациенты в моей программе могут по желанию присоединиться к поддерживающим терапевтическим группам; эти группы открыты и действуют постоянно. Обычно пациенты присоединяются к группам временно, но могут возвращаться в группу, если есть необходимость. Исключение составляют наиболее продвинутые группы, в которых групповая психотерапия может стать первичной формой долгосрочной терапии для некоторых пациентов. Ведение таких групп подробнее описывается в «Руководстве по тренингу навыков…».

Хотя я не собирала эмпирических данных по этому вопросу, вполне вероятно, что описанная выше индивидуальная психотерапия может дублироваться в контексте групповой психотерапии. В таком случае групповая ДПТ дополняет или замещает индивидуальную.

Важная составляющая ДПТ – телефонное консультирование с индивидуальным терапевтом в промежутках между психотерапевтическими сеансами. Это объясняется несколькими причинами. Во-первых, многим суицидальным индивидам и пациентам с ПРЛ чрезвычайно трудно адекватно выразить свою потребность в помощи. Некоторым мешает страх, стыд или убеждение в том, что они не заслуживают помощи либо их потребности «неправильные»; вместо этого они могут прибегать к парасуицидальному поведению или другим видам кризисного поведения как «крику о помощи». Другим пациентам не трудно просить о помощи, но они делают это в такой требовательной или оскорбительной манере, что потенциальные субъекты помощи чувствуют себя объектами манипуляций; пациенты могут использовать и другие неэффективные стратегии. Телефонные консультации рассчитаны на то, чтобы обеспечить благоприятные условия для изменения этих дисфункциональных паттернов. Во-вторых, пациенты часто нуждаются в помощи для интеграции поведенческих навыков ДПТ в их повседневную жизнь. Суицидальные пациенты часто нуждаются в большем объеме терапевтического общения, чем может быть предоставлено в рамках одного индивидуального сеанса (и тем более в рамках одного группового занятия по формированию навыков) в неделю, особенно во время кризиса, когда они не могут справиться с возникающими проблемами без посторонней помощи. В ходе телефонной консультации пациент может получить соответствующие указания терапевта, необходимые для генерализации навыков. В-третьих, проведение телефонной консультации непосредственно после конфликтных ситуаций дает пациентам возможность восстановить атмосферу доверительных терапевтических отношений, не дожидаясь следующей личной встречи с терапевтом.

В программах дневного стационара, в стационарных психиатрических отделениях и резиденциальных учреждениях (к таковым относятся пансионаты, временные приюты, дома для престарелых, санатории и т. п. – Примеч. ред.) телефонные консультации в какой-то степени могут заменяться общением с персоналом среднего звена. При амбулаторном лечении телефонным консультированием в рамках ДПТ иногда могут заниматься другие терапевты. Это особенно соответствует первым двум целям телефонной консультации (обучение тому, как правильно просить о помощи и принимать ее, а также обучение генерализации навыков).

Нет никаких сомнений: лечение пациентов с ПРЛ для терапевта сопряжено с сильным стрессом. Многие терапевты быстро «выгорают». Другие (из-за своей близорукости, я полагаю) демонстрируют ятрогенное поведение. Как видно из следующего раздела, одна из посылок ДПТ заключается в том, что у терапевтов часто наблюдается проблемное поведение, которое пациент ставит ему в вину. Такое поведение терапевта вполне объяснимо. Пациенты с ПРЛ создают чрезвычайные трудности для терапевта, требуя немедленного облегчения их страданий; терапевт иногда испытывает сильное давление, заставляющее его производить серьезные (и подчас резкие) изменения в лечении, даже если оно могло быть эффективным при более длительном применении. Подчас терапевт реагирует на это давление прямо противоположным образом, отказываясь вносить какие-либо изменения. Если ни один из этих подходов не помогает и страдания пациента не прекращаются, терапевт может перейти к «обвинению жертвы». Стресс, сопровождающий лечение высокосуицидальных пациентов, может привести к формированию циклического паттерна: удовлетворение, сопровождающееся наказанием, которое в свою очередь сопровождается примирением, и т. д.

Проблемы, связанные с осуществлением терапии, решаются на консультативных встречах специалистов, практикующих ДПТ. В этих встречах принимают участие все терапевты (как индивидуальные, так и групповые), использующие диалектическую поведенческую терапию для лечения индивидов с ПРЛ. Подобно требованию об обязательном тренинге навыков для пациентов, специалисты по ДПТ должны проходить супервизию или консультирование у опытных специалистов, индивидуально или в группе (лично я предпочитаю последнее). В первый год терапии как групповые, так и индивидуальные терапевты должны посещать одни и те же встречи. В амбулатории, в дневном стационаре или в стационарном отделении, где применяется ДПТ, все члены терапевтического коллектива должны посещать одни и те же встречи. Консультативные встречи для терапевтов проводятся раз в неделю.

Пациентам с ПРЛ иногда недостаточно еженедельных сеансов индивидуальной психотерапии, тренинга навыков и телефонных консультаций. Например, некоторые пациенты могут нуждаться в фармакотерапии, дневном стационаре, профессиональном или семейном консультировании, срочной госпитализации и т. д. Многие также могут присоединяться к таким общественным организациям, как «Анонимные алкоголики». ДПТ не запрещает дополнительного профессионального или непрофессионального лечения.

Если вспомогательное лечение осуществляется клиницистом, который регулярно посещает консультативные встречи и применяет методы ДПТ, то ДПТ интегрирует его в качестве одной из составляющих. Хотя я не составляла протоколов ДПТ для этих дополнительных компонентов, такие протоколы, основанные на принципах ДПТ, могут (и должны) быть разработаны. Например, в настоящее время ДПТ адаптируется для дневного стационара, а также для кризисных программ и долгосрочных стационарных программ (Barley et al., in press). Как правило, вспомогательное лечение осуществляется клиницистами, работающими в русле других теоретических направлений. Но даже если оно проводится специалистом по ДПТ, он может не иметь условий для регулярных консультаций с терапевтическим коллективом. В этом случае проводимое этим терапевтом лечение рассматривается как дополнительное по отношению к основной ДПТ. Имеются особые протоколы для дополнительного использования фармакотерапии и кризисной госпитализации; они описаны в главе 15. Принципы взаимодействия специалистов по ДПТ со специалистами, осуществляющими вспомогательное лечение, обсуждаются в главе 13.

Самое главное, что нужно учитывать при рассмотрении допущений, – это то, что они всего лишь посылки, а не факты. Тем не менее принятие допущений, описанных ниже, и действия в соответствии с ними могут пригодиться при терапии пациентов с ПРЛ. Эти принципы составляют контекст терапевтического планирования.

Первое философское допущение ДПТ заключается в том, что все люди в любой момент времени делают все, на что они способны. Мой опыт показывает, что пациенты с ПРЛ обычно прилагают отчаянные усилия, пытаясь измениться. Однако зачастую эти усилия не сопровождаются каким-либо ощутимым успехом, да и старания пациентов добиться контроля над своим поведением, как правило, не особенно заметны. Поскольку поведение пациентов часто невыносимо для окружающих, необъяснимо и не поддается контролю, очень соблазнительно предположить, что индивиды с ПРЛ не прилагают никаких усилий. Иногда сами пациенты, когда их спрашивают, говорят, что недостаточно старались. Эти пациенты приняли социальную интерпретацию своих поведенческих проблем. Тенденция многих терапевтов побуждать пациентов к бо́льшим усилиям или давать понять пациентам, что они не стараются должным образом, может стать для последних весьма тяжелым опытом инвалидации. (Это, однако, не говорит о том, что в рамках продуманной и обоснованной стратегии терапевт не должен использовать подобного рода утверждений для воздействия на пациента.)

Второе допущение вытекает из первого и перекликается с выводом, к которому приходят терапевты, работающие с суицидальными индивидами: если они взывают о помощи, значит, они хотят жить. Иначе зачем просить о помощи? Пациенты с ПРЛ настолько привыкли слышать, что их поведенческие неудачи и трудности, препятствующие терапии, вызваны недостатком мотивации, что сами начинают в это верить. Допущение, что пациент хочет добиться изменений к лучшему, конечно же, не исключает анализа всех факторов, мешающих мотивации к улучшениям. Сдерживание, вызванное страхом или стыдом, дефицит поведенческих навыков, ошибочные представления о результатах поведения и факторы, подкрепляющие поведенческую регрессию, имеют большое значение. Допущение терапевта, что неудачи в достижении существенных или быстрых улучшений объясняются отсутствием намерения, в лучшем случае представляет собой пример ошибочной логики, а в худшем – становится еще одним фактором, препятствующим мотивации пациента.

На первый взгляд может показаться, что третье допущение противоречит первым двум, однако я так не считаю. Тот факт, что пациенты с ПРЛ делают все, что могут, и хотят добиться улучшений, совсем не означает, что их усилия и мотивация достаточны для достижения цели; часто бывает, что совершенно недостаточны. Поэтому задача терапевта – анализировать факторы, сдерживающие или препятствующие мотивации и усилиям пациента, направленным на достижение улучшений, а затем использовать стратегии решения проблем, чтобы помочь пациенту увеличить усилия и усилить свою мотивацию.