Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности"

Отдельные поведенческие паттерны, необходимые для достижения социальной эффективности, почти полностью определяются поставленными задачами в рамках ситуационного контекста. Первый раздел модуля межличностных навыков посвящен именно этой проблеме. Как уже говорилось в связи с синдромом воспринимаемой компетентности (глава 3), индивиды с ПРЛ очень часто обладают обширным репертуаром разговорных навыков. Однако социальная эффективность требует двух дополнительных поведенческо-экспрессивных навыков: 1) навыков автоматического реагирования на привычные ситуации; 2) навыков нестандартных или комбинированных реакций, если этого требует ситуация.

Паттерны межличностных реакций, которым обучают пациентов в рамках ДПТ, очень похожи на те, которым учат на тренинге уверенного поведения и тренинге межличностных отношений. Они включают эффективные стратегии обращения за необходимой помощью, отказа и совладания с конфликтами межличностных отношений. «Эффективность» в данном случае означает достижение необходимых изменений, сохранение отношений, а также сохранение самоуважения. Хотя навыки, включенные в эту программу, довольно специфичны (за более подробным описанием обращайтесь к «Руководству по тренингу навыков…»), я думаю, что любая комплексная программа тренинга межличностных отношений могла бы заменить пакет ДПТ.

Опять-таки, пограничные и суицидальные индивиды часто обладают вполне хорошими навыками межличностных отношений (в самом общем смысле). Проблемы возникают при попытке применения этих навыков к тем ситуациям, с которыми сталкивается индивид. Индивид может описать эффективные поведенческие паттерны при моделировании проблемной ситуации, в которую попадает другое лицо, но оказаться совершенно неспособным предложить или применить подобные паттерны, анализируя собственное положение. Обычно проблема заключается в том, что и убеждения, и неконтролируемые аффективные реакции сдерживают применение социальных навыков.

Поведенческая ошибка, которую часто допускают индивиды с ПРЛ, заключается в преждевременном прекращении отношений. Это, вероятнее всего, объясняется трудностями во всех упомянутых целевых сферах. Низкая переносимость дистресса снижает устойчивость к страхам, тревогам или разочарованиям, которые характерны для конфликтных ситуаций. Проблемы с регулированием аффекта приводят к неспособности ослабления хронического гнева или неудовлетворенности; неадекватные навыки саморегуляции и решения проблем межличностных отношений затрудняют превращение потенциально конфликтных отношений в позитивные. Индивиды с ПРЛ часто колеблются между избеганием конфликта и безапелляционной конфронтацией. К сожалению, выбор избегания либо конфронтации зависит от аффективного состояния пациента, а не требований конкретной ситуации. В ДПТ терапевт помогает пациенту избавиться от негативных ожиданий относительно окружения, отношений с окружающими и себя. Терапевт содействует пациенту в обучении применению конкретных социальных навыков, навыков решения проблем межличностных отношений и навыков уверенного поведения для изменения окружения, осуществляющего отрицательное подкрепление, и развития эффективных отношений.

Навыки самоуправления необходимы для того, чтобы обучаться новым видам поведения, поддерживать их и генерализировать на новые ситуации, а также сдерживать или устранять нежелательные виды поведения и поведенческие изменения. Навыки самоуправления включают такие поведенческие категории, как самоконтроль и целенаправленное поведение. В самом широком смысле термин «самоуправление» относится к любым попыткам контроля, управления или любого другого изменения собственного поведения, мыслей или эмоциональных реакций на события. С этой точки зрения, такие навыки ДПТ, как психическая вовлеченность, перенесение дистресса, регулирование аффекта и решение проблем межличностных отношений могут считаться специфическими разновидностями навыков самоуправления. Однако в данном контексте термин «самоуправление» означает набор поведенческих умений, которые требуются индивиду для дальнейшего приобретения навыков. Способность пациента с ПРЛ приобретать навыки, которым уделяется внимание в ДПТ, затрудняется в такой же мере, в какой пациент испытывает дефицит навыков самоуправления. Навыки самоуправления, формированию которых следует уделять внимание, описаны ниже.

Знание принципов изменения и поддержания поведения. Индивиды с ПРЛ зачастую испытывают серьезный дефицит знаний об основополагающих принципах изменения и поддержания поведения. Представление пациента о том, что люди меняют сложные поведенческие паттерны героическим усилием воли, подготавливает почву для закрепления цикла неудач и самообвинения. Неспособность выполнения поставленной задачи становится для пациента еще одним доказательством того, что неудачи вызваны его собственными недостатками (ленью, недостаточной мотивацией, трусостью). Терапевт должен разрушить это неправильное представление пациента о принципах изменений. Чтобы доказать, что сама по себе сила воли не приводит к успеху, а позволяет не сдаваться при неудачах (без которых обучение невозможно), терапевт может проводить аналогии с обучением таким повседневным навыкам, как езда на велосипеде, письмо, чтение и т. д.

Индивидам с ПРЛ нужно усвоить принципы подкрепления (как положительного, так и отрицательного), формирования, устранения поведения, принципы отношений между окружением и поведением, и т. д. Таким образом, принципы научения и поведенческого контроля, а также знание того, как индивидуально применять эти принципы, составляют важные цели при обучении навыкам самоуправления. Обучение этому часто включает значительные изменения в структуре убеждений индивида, особенно если эти убеждения влияют на его поведение.

Постановка реалистичных задач. Пациентам с ПРЛ необходимо также научиться формулировать положительные задачи вместо отрицательных, реалистично оценивать как первые, так и вторые, и анализировать свою жизнь с целью пересмотра ценностей. Как правило, пациенты с ПРЛ склонны к перфекционизму и признают только идеальный результат. Задачи поведенческих изменений, которые они ставят, нередко слишком масштабны и явно превышают их возможности. В этом случае полезно научить пациента «думать о мелочах» и «собирать маленькие плюсы».

Навыки средового/поведенческого анализа. Терапевту необходимо обучать пациента таким навыкам, как отслеживание собственного поведения и контроль окружения, установка и оценка исходного уровня функционирования, а также оценка эмпирических данных для определения связей между предпосылками, последствиями и собственными реакциями. Эти навыки близки к навыкам проверки гипотезы, применяемым в когнитивной терапии (Beck et al., 1979).

Навыки управления в стрессовых ситуациях. Индивидам с ПРЛ зачастую чрезвычайно трудно составить и реализовать план кризисного управления. Мой клинический опыт показывает, что большинство пациентов испытывают огромные трудности с понятием самовознаграждения. Обычно проблема заключается в том, что пациенты мыслят категориями «достоин вознаграждения или наказания» и «не достоин вознаграждения и наказания». Поскольку понятия достойности и недостойности основаны на критическом отношении и осуждении, работу по формированию навыков управления в стрессовых ситуациях необходимо совмещать с обучением навыкам психической вовлеченности. Пациенты часто высказывают мнение, что самонаказание – единственный эффективный способ изменения собственного неадекватного поведения. Терапевт должен подчеркнуть многочисленные отрицательные последствия такой стратегии (например: «Если вы все-таки не выдержите и нарушите диету, какие дополнительные проблемы возникнут оттого, что в наказание вы станете морить себя голодом?») и попытаться обобщить стрессовые ситуации, возникающие при управлении своим поведением. Мой опыт показывает, что терапевт должен разбираться в принципах научения и одновременно уметь убедить пациента в проблемных последствиях неправильного поведения в стрессовых ситуациях.

Техники контроля окружения. Представление инвалидирующего окружения о том, что индивид способен преодолеть любые препятствия, основано на посылке о возможности функционирования индивида независимо от среды. Принимая во внимание эти представления, становится понятно, почему пациенты с ПРЛ не могут успешно использовать окружение как средство контроля собственного поведения. Однако, как я уже упоминала в главе 3, индивиды с ПРЛ, как правило, более отзывчивы на ситуативно возникающие средовые ориентиры, чем другие люди. Поэтому способность эффективного управления собственным окружением может быть особенно важной для пациентов с ПРЛ. Таким техникам, как сужение стимула (т. е. сокращение количества отвлекающих событий в непосредственном окружении) и избегание стимула (т. е. избегание событий, вызывающих проблемное поведение), нужно уделять особое внимание, чтобы противодействовать представлениям пациента о самодостаточности «силы воли».

Планы предотвращения рецидива. Подобно алкоголикам, которых очень хорошо описывает Алан Марлатт (Marlatt & Gordon, 1985), индивиды с ПРЛ часто воспринимают любой рецидив или малейшую неудачу как свидетельство того, что они безнадежные неудачники и им не стоит даже прилагать усилий. Например, они составляют план самоуправления, а затем ожидают от себя его идеального выполнения, что нереально. В этом случае терапевтическая цель заключается в изменении установок. Очень важно научиться составлять реалистичный план – в том числе учитывать возможность рецидива, а также разрабатывать стратегии некритичного принятия рецидива и смягчения его отрицательных последствий.

Принятие умеренного прогресса. Поскольку индивиды с ПРЛ плохо переносят отрицательные эмоции, им трудно выполнять план действий по изменению поведения, который требует ожидания долгосрочных результатов. Наоборот, они часто страдают синдромом «срочных мер», который подразумевает установление неоправданно коротких сроков для достижения довольно сложных изменений. Другими словами, успех должен быть моментальным, иначе это будет провалом плана. И снова нужно подчеркнуть, что терапевт должен делать акцент на постепенном характере поведенческих изменений и необходимости переносить временный негативный аффект.

Может возникнуть вопрос: так ли уж необходимо придерживаться тренинга поведенческих навыков в формате ДПТ, или можно использовать другие программы? У терапевта либо пациента может быть доступ к другим программам, или же другие программы могут казаться более привычными. Навыки психической вовлеченности можно осваивать с помощью программ медитации, основанных на схожих принципах, либо учиться у гуру, дающего уроки медитации. Имеется множество самоучителей и курсов по обучению навыкам межличностного общения и межличностной эффективности, в том числе тренинг уверенного поведения. Некоторые программы специально рассчитаны на оказание помощи индивидам в эмоциональной регуляции – чаще всего это когнитивные и когнитивно-поведенческие программы терапии депрессии, тревоги или паники и контроля гнева. Таких программ с каждым днем все больше. Перенесение дистресса – единственное, по всей видимости, направление тренинга навыков, которое разработано только в ДПТ.

Существует априорная причина того, почему одна программа тренинга навыков не может заменяться другой. Помимо практичности, здесь необходимо принимать во внимание ряд других соображений. Во-первых, вы должны досконально владеть теми навыками, которым обучается каждый пациент. Ваша задача – помочь пациенту освоить эти навыки и применять их, зачастую в стрессогенных ситуациях. Вы не сможете обучить другого человека тому, чем сами не владеете. В моей клинической программе терапевты часто изучают навыки ДПТ с помощью «Руководства по тренингу навыков…» и сами выполняют предлагаемые домашние задания. Это программа «обучения в освоении», при которой пациент и терапевт часто осваивают навыки вместе (по крайней мере в первый раз). Хотя рассматриваемые навыки в ДПТ организованы в несколько своеобразной манере и описаны с помощью несколько необычной терминологии, по сути своей они представляют собой самые общие навыки, с которыми знакомы большинство людей.

Во-вторых, если для тренинга навыков вы посылаете пациента к другому специалисту или в другую клинику, вам обязательно нужно будет применять такую же терминологию, которая используется в данной программе, в противном случае пациент будет дезориентирован. Вам потребуется доступ к материалам, используемым другим специалистом. В-третьих, вам нужно будет удостовериться, что те навыки, которым вы обучаете, соответствуют ПРЛ и специфическим проблемам каждого пациента. В-четвертых, важно скоординировать навыки, которым пациенты обучаются в каждом модуле, и разработать метод отслеживания их использования в разное время, особенно когда вы не проводите активного тренинга по комплексу специфических навыков. В определенном смысле моя рекомендация состоит в том, что если вы не используете «Руководство по тренингу навыков…», вы должны либо составить собственное, либо видоизменить мое таким образом, чтобы оно отвечало вашим целям.

Если пациент с ПРЛ пережил серьезные или неразрешенные травматические события, ослабление связанных с ними паттернов реагирования становится приоритетной целью ДПТ. Как уже упоминалось в главе 2, большинство пациентов ДПТ в детстве по меньшей мере один раз стали жертвами сексуального насилия. Определенный процент этих пациентов, а также другие пациенты, не пострадавшие от сексуального насилия, сообщают о перенесенных в детском возрасте физических и эмоциональных травмах и заброшенности, которые могут отличаться особой интенсивностью, устойчивостью, глубиной или хроническим характером. Однако терапевту следует быть очень осторожным, чтобы не приписывать историю сексуального либо физического насилия или травматизирующей детской заброшенности всем пациентам с ПРЛ, поскольку не все они имели подобный опыт. Но это не значит, что последние не перенесли никакой травмы вообще. Некоторые из них пережили потерю значимого человека – вследствие смерти, развода или переезда; другие имели травматический опыт подобной потери; третьи стали жертвами антисоциального поведения родителей-алкоголиков, неожиданного или постоянного травматизирующего отвержения или хаотических обстоятельств жизни. Как минимум, если предложенная в главе 2 биосоциальная теория правильна, все пациенты с ПРЛ имели обширный опыт пребывания в инвалидирующем окружении. Работа, проводящаяся в этих сферах, подобна работе по «раскрытию» или акценту на детских предвестниках дисфункционального поведения в психодинамической терапии. Разница в том, что не делается никаких априорных допущений о функциональной взаимосвязи определенного события (событий) или фазы развития жизни с травматическим стрессом в настоящем.

Информацию о фактах предыдущих сексуальных, физических, эмоциональных травм или физической либо эмоциональной заброшенности следует получать по мере необходимости на протяжении всей терапии. Некоторые пациенты предоставляют эту информацию сразу и с готовностью, другие – постепенно, по прошествии некоторого времени. Терапевт должен изучать всю документацию по предыдущей терапии пациента, чтобы установить факты насилия, если оно имело место. Однако иногда история насилия или некоторые ее аспекты остаются нераскрытыми во время предыдущей терапии. Из-за травматических ассоциаций, вызываемых даже терапевтической экспозицией раздражителей, ассоциирующихся с перенесенным насилием, выяснение событий и деталей ранних травм откладывается до тех пор, пока в достаточной мере не будет ослаблено суицидальное, препятствующее терапии и ухудшающее качество жизни поведение и пока не будут сформированы необходимые поведенческие навыки. Этот вопрос подробнее обсуждается в следующей главе.

Характерные последствия раннего опыта сексуального насилия, которые приводятся в табл. 5.4, были описаны Дж. Брайером (Briere, 1989). Некоторые из них в ДПТ рассматриваются как поведенческие проблемы, которым уделяется непосредственное внимание при лечении индивида; другие пересекаются с симптомами посттравматического стрессового расстройства. Как уже упоминалось, некоторые авторы говорят о необходимости пересмотра концепции ПРЛ как посттравматического стресса, связанного с насилием в детском возрасте. Хотя ДПТ не разделяет этой позиции, многие из поведенческих проблем пациентов с ПРЛ имеют непосредственное отношение к раннему опыту сексуального или физического насилия.

Таблица 5.4. Характерные последствия раннего травматического опыта сексуального насилия

1. Навязчивые воспоминания о сексуальном насилии в форме зрительных образов и ночных кошмаров.

2. Связанные с насилием диссоциация, дереализация[31]31
  Дереализация (от лат. de – нарушение, realis – вещественный) – психопатологическое состояние, характеризующееся тягостным переживанием утраты реальности окружающего мира. Часто сочетается с деперсонализацией (деперсонализационно-дереализационный синдром). – Примеч. ред.


[Закрыть], деперсонализация[32]32
  Деперсонализация (от лат. de – нарушение, persona – особа, личность) – нарушение самосознания личности, сопровождающееся отчуждением ее психических свойств. Выраженность деперсонализации колеблется от приглушенности, блеклости самосознания до полного отчуждения мыслей, представлений, воспоминаний и др., переживаемых больным как привнесенные извне. – Примеч. ред.


[Закрыть], внетелесный опыт, когнитивное отключение или измененное состояние сознания.

3. Общие симптомы посттравматического стресса – нарушения сна, трудности с концентрацией внимания, нарушения памяти, вызывание воспоминаний о сексуальном насилии и соответствующих эмоций современными событиями и взаимодействием с другими людьми.

4. Чувство вины, стыд, отрицательная самооценка и непринятие собственных чувств, вызванные сексуальным насилием.

5. Беспомощность и безнадежность.

6. Недоверие к другим людям.

7. Приступы тревоги, фобии, сверхбдительность и соматизация[33]33
  Соматизация (от лат. soma – тело) – возникновение соматических заболеваний вследствие интрапсихических, психологических конфликтов. – Примеч. ред.


[Закрыть].

8. Сексуальные проблемы.

9. Длительная депрессия.

10. Нарушение межличностных связей, в том числе идеализация и разочарование, излишне драматизированный поведенческий стиль, компульсивная сексуальность, враждебность и манипулятивность.

11. Проблемы внешнего и внутреннего характера, в том числе парасуицидальные действия и злоупотребление алкоголем или наркотиками.

12. Отчуждение.

13. Ориентация на других людей.

14. Хроническое ощущение опасности.

15. Ненависть к себе.

16. Негативная исключительность – ощущение своей силы, почти магической.

17. Затрудненная проверка реальности.

18. Повышенная способность к избеганию, отрицанию[34]34
  Отрицание – механизм психологической защиты личности, действие, посредством которого субъект выражает одно из своих ранее вытесненных желаний, мыслей, чувств, продолжая искать от него защиты и отрицая, что это его собственное желание, мысль, чувство. – Примеч. ред.


[Закрыть] и вытеснению[35]35
  Вытеснение – механизм психологической защиты личности, действие, посредством которого субъект старается устранить или удержать в бессознательном представления, связанные с влечениями (мысли, образы, воспоминания). Возникает в тех случаях, когда удовлетворение влечения само по себе приятно, но может стать неприятным при учете других требований. – Примеч. ред.


[Закрыть].

Примечание. Перепечатано из: Therapy for Adults Molested as Children by J. Briere, 1989, New York: Springer. © 1989 by Springer Publishing Company. Перепечатано с разрешения.

Принятие и примирение с фактами травм – одновременно начальная и конечная цель при терапии последствий травматического опыта. Индивиды, перенесшие тяжелые психические травмы, часто забывают о произошедшем. Поэтому первая цель – добиться от пациента такой вербализации травматического опыта, которая даст достаточно информации для начала терапевтической работы. Если пациент вспоминает одно или несколько событий (или фрагментов событий), его следующая задача – поверить, что воскрешенное в памяти событие (или некоторое его подобие) действительно имело место. Эта часть терапии может быть чрезвычайно трудной, поскольку жертвы травматического опыта часто считают травматические события вымышленными.

Трудности объясняются также тем, что у человека нет непосредственного ретроспективного доступа к событиям прошлого. Поэтому важная задача пациента (а иногда также и терапевта) заключается в том, чтобы научиться верить себе даже в том случае, если действительные факты жизни установить невозможно. Задача многих пациентов – синтезировать как знание о том, что нечто произошло, так и незнание того, что именно случилось. Комфортное перенесение неопределенности и неуверенности, о котором мы говорили в начале главы, становится одной из составляющих этой задачи. По мере того, как история пациента раскрывается, жизненно важной и одновременно чрезвычайно трудной становится задача переживания горя и радикального принятия действительности своей жизни. Именно в таком контексте должна проходить практика радикального принятия, которая выступает основным навыком психической вовлеченности. Неспособность к переживанию горя, о чем подробнее говорится в главе 3, становится одним из главных препятствий для успешного прохождения этой стадии. Джудит Герман (Herman, 1992) назвала эту стадию терапии фазой воспоминания и оплакивания и дала весьма красноречивое описание как трудностей этой стадии, так и мужества, которое требуется от пациента.