Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности"

Вторая задача – ослабить стигматизацию, непринятие собственных чувств и самообвинение, которые возникают в результате травмы. Жертвы насилия обычно считают, что нечто предосудительное отличает их от других людей, иначе бы они не стали таковыми. Жертвы зачастую верят, что сами стали причиной случившегося; или полагают, что, поскольку не остановили насильника или даже получали удовольствие (в случае сексуального насилия), они либо «плохие», либо «ненормальные», либо и то и другое одновременно. Даже в том случае, если жертвы травматического опыта не чувствуют себя в ответе за случившееся, они часто считают, что несут ответственность за свои реакции на травму, и стыдятся этих реакций. Иногда жертвы склонны минимизировать степень тяжести своих травм.

Если индивид пережил тяжелую травму, реакции происходят в два этапа, которые зачастую приобретают циклический характер: фаза отрицания и фаза навязчивости. Реакции, составляющие две эти фазы, были описаны М. Горовицем (Horowitz, 1986); они приводятся в табл. 5.5. Даже если факт травмы был принят, индивид может продолжать отказываться от выражения связанных с нею переживаний, а также демонстрировать другие реакции отрицания. При индивидуальных или групповых сеансах, когда применяется терапевтическая экспозиция ассоциирующихся с травмой раздражителей, пациент может замолчать и замкнуться. Фаза отрицания очень напоминает такой пограничный синдром, как сдерживаемое переживание горя (описан в главе 3).

Таблица 5.5. Фаза отрицания и фаза навязчивости при стрессовых реакциях

Фаза отрицания

Восприятие и внимание

Удивление.

Избирательная невнимательность.

Неспособность оценить значимость событий.

Нарушения сна (бессонница или сонливость).

Осознание мыслей и чувств, относящихся к травматическому событию

Амнезия (частичная или полная).

Невосприятие тем, ассоциирующихся с последствиями травматического события.

Концептуальные характеристики

Отрицание смысла раздражителей, каким-то образом ассоциирующихся с травматическим событием.

Утрата реалистического чувства адекватного контакта с окружающим миром.

Сужение диапазона мыслей.

Негибкость целей.

Интенсивное фантазирование для противостояния реальности.

Эмоциональные характеристики

Эмоциональная невосприимчивость.

Соматические характеристики

Напряжение и подавление как реакции автономной нервной системы; сопровождаются такими ощущениями, как боли в желудке или кишечнике, расстройство желудка, усталость, головная боль и мышечные боли.

Двигательные паттерны

Сверхактивность.

Отчуждение.

Неспособность определиться, как реагировать на последствия травматического события.

Восприятие и внимание

Сверхбдительность, реакции испуга.

Нарушения сна.

Фаза навязчивости

Осознание мыслей и чувств, относящихся к травматическому событию

Навязчивые и повторяющиеся мысли, эмоции и поведение (иллюзии, псевдогаллюцинации, ночные кошмары, навязчивые образы и руминация[36]36
  Руминация (от лат. ruminatio – переживание, повторение) – возвращение уже пережеванной пищи из пищевода и желудка в рот и повторное ее проглатывание. Здесь употребляется в значении «пережевывание произошедшего». – Примеч. ред.


[Закрыть]).

Ощущения напряженности, смятения или замешательства при обдумывании тем, ассоциирующихся с травматическим событием.

Концептуальные характеристики

Сверхгенерализация раздражителей, которые кажутся имеющими отношение к травматическому событию.

Эмоциональные характеристики

Эмоциональные «приступы» аффекта, связанного с травматическим событием.

Соматические характеристики

Ощущения или симптомы приближения реакций «борьбы или бегства» (или истощения от хронического возбуждения), включая тремор, диарею, потливость (адренергическое, норадренергическое или гистаминовое возбуждение, сопровождаемое такими ощущениями, как сердцебиение, тошнота, «комок в горле», слабость в ногах).

Двигательные паттерны

Компульсивные повторения действий, ассоциирующихся с травматическим событием, или поиск утраченных лиц или ситуаций.

Примечание. Перепечатано из «Stress-Response Syndrome: A Review of Posttraumatic and Adjustment Disorders» by M. J. Horovitz, 1986, Hospital and Community Psychiatry, 37, 241–249. © 1986 by American Psychiatric Association. Перепечатано с разрешения.

Фаза навязчивости подобна явлению, описанному в главе 3 как синдром эмоциональной уязвимости. Во время фазы навязчивости множество различных раздражителей, изначально не связанных с травмой, могут образовать ассоциативные связи с травматическими раздражителями и реакциями. Со временем (если эта фаза продолжается достаточно долго) эти реакции и связи, как правило, исчезают. Однако если эта фаза быстро сменяется фазой отрицания, реакции и связи не исчезают, и цикл, в котором одна фаза сменяет другую, может продолжаться долгие годы. Именно это и происходит с пограничными индивидами.

«Дихотомия насилия» – термин, предложенный Дж. Брайером (Briere, 1989), чтобы обозначить тенденцию жертв насилия в детском возрасте к радикальному, «черно-белому» осмыслению своего травматического опыта. Либо в случившемся полностью виноваты насильники (насильники «плохие»), либо вина лежит только на самих жертвах (сами жертвы «плохие»). Часто мнение о том, кто же все-таки «плохой», меняется каждую секунду. Это проявление недиалектического мышления, или «расщепления», если использовать терминологию психоанализа. В таком случае на первый план выступает задача снятия диалектического напряжения. Однако терапевт должен быть очень внимательным и ни в коем случае не склонять пациента к мысли о том, что единственно возможным в данной ситуации синтезом будет полное прощение насильника. Хотя существенно необходимо принятие факта насилия, а также важно понимание поведения насильника как последствия определенных событий, прощение не всегда возможно. Вдобавок терапевт должен соблюдать такую же осторожность, чтобы не представлять субъекта насилия исключительно в черных тонах, особенно если он был родственником (родителем) жертвы или опекуном ребенка. Для большинства индивидов очень важно хотя бы в некоторой степени сохранить положительные отношения с родителями и другими ближайшими родственниками. Создание условий для ненависти к своим родителям, которые были субъектами насилия, ведет к отрицанию значимых положительных аспектов отношений, в результате пациент переживает опыт утраты. Многие жертвы насилия не могут перенести эту дополнительную травму. Наоборот, задачей должно быть достижение синтеза, при котором пациент не должен жертвовать собственной целостностью, чтобы сохранить отношения с субъектом насилия.

«Самоуважение» охватывает способность ценить, верить, принимать себя, доверять себе и воодушевлять себя, включая собственные мысли, эмоции и поведенческие паттерны. Это вовсе не значит, что нужно считать любые эмоциональные, когнитивные и поведенческие реакции каждого человека адаптивными и полезными. Наоборот, способность объективно оценивать собственное поведение – важная характеристика адаптивного функционирования и результат возросшего самоуважения, а способность доверять собственной самооценке необходима для личностного роста. Однако индивид с ПРЛ обычно не способен оценивать собственные реакции или придерживаться самооценки независимо от мнений значимых членов окружения, включая терапевта. Пациент с ПРЛ не доверяет своим возможностям самооценки. Поэтому его дезориентируют изменения во мнениях и присутствие или отсутствие значимых членов окружения – т. е. такие мнения и события, которые он обычно не может контролировать. Эти трудности во многом вызваны чрезмерным страхом социального неодобрения. Индивиды с ПРЛ часто ведут себя так, словно их благополучие целиком зависит от одобрения значимых для них людей. Поэтому одна из задач терапевта – повысить адекватную самооценку и способность переносить социальное неодобрение, а также устранить те виды поведения, которые этому препятствуют.

Реакция многих пациентов с ПРЛ на самих себя проявляется как крайне отрицательное отношение к себе, граничащее с ненавистью. Почти все пациенты испытывают сильный стыд вообще и стыд за пережитые травматические события, вызванные ими проблемы и свою эмоциональную реактивность в частности. Самовоодушевление – противоположность этим реакциям. Поэтому терапевт должен заняться ненавистью к себе, самообвинением и чувством стыда. Хотя эта работа продолжается всю жизнь, необходимо достижение существенного прогресса до окончания терапии.

Специалист должен приложить особые старания к тому, чтобы подкрепить самоуважение пациента, не зависящее от терапевта. Другими словами, терапевту необходимо помочь пациенту восстановить и постоянно подкреплять принятие собственных чувств, заботу о себе, самоутешение и решение проблем независимо от терапевта. Однако такая позиция, спешу добавить, не означает, что пациентам следует учиться независимости от всех людей. Межличностная зависимость, обращение за помощью и ее принятие, утешение и активное содействие со стороны окружающих необходимы для благополучия большинства людей. Способность быть связанным с другими людьми и зависеть от них без непринятия собственных чувств – важная цель ДПТ.

Некоторые паттерны реагирования могут быть функционально связаны с первичными целевыми проблемами пациентов с ПРЛ. Эти паттерны соответствуют вторичным целям ДПТ. Однако важность какой-либо вторичной цели для того или иного пациента в ДПТ целиком зависит от ее значения для достижения первичных целей. Существенно важно, чтобы в конкретной ситуации наличие каждого вторичного паттерна и его функционального значения для первичных целей устанавливалось и оценивалось, а не предполагалось. Если изменение определенного вторичного паттерна несущественно для достижения первичных задач, внимание ему не уделяется. Поэтому перечень вторичных целей – это гипотеза, которая подлежит проверке.

Перечень вторичных целей, предложенных в ДПТ, основан на полюсах диалектических дилемм, описанных в главе 3. Эти цели выглядят следующим образом: 1) повышение эмоциональной модуляции и снижение эмоциональной реактивности; 2) рост принятия собственных чувств и снижение непринятия; 3) повышение реалистичности принимаемых решений и суждений и ослабление вызывающего кризис поведения; 4) повышение способности переживания эмоций и ослабление сдерживаемого переживания горя; 5) усиление поведения активного решения проблем и ослабление поведения активной пассивности; 6) усиление поведения точного выражения эмоций и способностей и снижение зависимости поведения от эмоционального состояния.

Первая вторичная цель – повышение эмоциональной модуляции и снижение чрезмерной эмоциональной реактивности индивида с ПРЛ. Поведенческие навыки, наиболее эффективные в этом плане, – психическая вовлеченность (особенно отказ от осуждения по отношению к событиям, вызывающим эмоциональные реакции), перенесение дистресса, включая принятие и готовность, а также практики эмоциональной регуляции, применяемые для снижения уязвимости.

Повышение модуляции и снижение реактивности следует отличать от эмоциональной нереактивности. Задача состоит вовсе не в том, чтобы полностью избавиться от эмоций; наоборот, ДПТ предполагает, что бывшие пограничные индивиды останутся такими же эмоциональными и яркими людьми. Дело также вовсе не в иррациональности реакций индивида. Акцент ставится на чрезмерности его реакций. Задача в том, чтобы модулировать крайнюю ярость в разумный гнев, парализующую панику – в благоразумный страх, отнимающую силы скорбь – в задумчивую грусть, навязчивый унизительный стыд – в преходящее чувство вины. Другими словами, ДПТ не предполагает, что избыточные эмоции основаны на иррациональных представлениях о рациональном мире, скорее, они рассматриваются как выход за пределы нормы.

Принятие собственных чувств и самоутешение – специфические навыки, включенные в пакет навыков перенесения дистресса. Поскольку пациенты выбирают стратегии перенесения дистресса, две упомянутые стратегии часто игнорируются. Тем не менее, непринятие собственных чувств и ненависть к себе часто связаны с суицидальным поведением, неудачами самоуправления и повышением эмоциональной уязвимости. Если все это имеет место, индивидуальному терапевту следует непосредственно заняться этими видами проблемного поведения. Рост принятия собственных чувств и снижение ненависти к себе – важные составляющие самоуважения, поэтому именно на них обращена терапия на более поздних стадиях.

ДПТ не считает, что индивиды с ПРЛ способствуют возникновению всех кризисных ситуаций, в которые они попадают. Но ДПТ также не утверждает обратного – что пациенты не имеют к кризисам никакого отношения. Две характеристики индивидов с ПРЛ, наиболее тесно связанные с кризисом, – это зависимость от настроения и возникающий в результате этого поведенческий выбор, определяющийся настроением, а также трудности реалистичного прогнозирования последствий различных поведенческих решений, т. е. нереалистичные суждения. В определенной степени зависимость от настроения приводит к еще более нереалистичным суждениям, поскольку пациент зачастую не может предвидеть, как изменятся его реакции при изменении настроения, и, естественно, не может прогнозировать собственное поведение. Инвалидирующее окружение учит индивида зависеть от других людей в плане решения поведенческих проблем, а не формировать индивидуальные навыки разрешения проблем и принятия решений. Хаотическая семья вряд ли моделирует и обучает принятию реалистичных решений. Пациент, выросший в такой семье, должен научиться реалистично предсказывать последствия поведенческих решений как в краткосрочном, так и в долгосрочном плане. Многие навыки самоуправления, необходимые для ДПТ, связаны с проблемой реалистичных суждений индивида о себе.

Способность переживать эмоции, особенно отрицательные, чрезвычайно важна для их ослабления. Причины этого подробно обсуждались в главе 3, мы не будем к ним возвращаться. Достаточно сказать, что повышение способности к переживанию отрицательных эмоций, а не их подавлению, представляет собой важную терапевтическую цель. В крайних случаях, когда пациенты почти полностью неспособны переживать негативный аффект дольше, чем несколько мгновений, эта цель может приобретать статус первичной.

Пациенты с ПРЛ склонны реагировать на проблемы пассивно – тенденция, которая не только препятствует достижению некоторых жизненных целей, но и может вызывать глубокую неудовлетворенность терапевта. Как уже говорилось в главе 3, пограничная «активная пассивность» может рассматриваться как результат биологически опосредованного стиля пассивной саморегуляции в сочетании с выученной беспомощностью. Важная цель ДПТ – разрушить этот стиль и повысить возможности активного решения проблем. Все поведенческие стили ДПТ зависят от активного поведения решения проблем и одновременно способствуют ему.

Попытки повысить мотивацию и способность пациентов с ПРЛ к разработке методов решения проблемных ситуаций, их практическому испытанию и оценке их эффективности могут стать переломным моментом для терапии. Конечно, эта проблема вполне напоминает те проблемы, с которыми пациент сталкивается вне терапии. Ошибка, которую допускают многие терапевты, – попытка «вырастить апельсины на яблоне»: они зачастую пытаются превратить человека, который предпочитает пассивный стиль саморегуляции, в человека, использующего активный стиль саморегуляции. Я подозреваю, что такой подход в большинстве случаев обречен на неудачу. ДПТ стремится к тому, чтобы помочь пациентам, предпочитающим пассивный стиль, сделать саморегуляцию эффективной, не меняя стиля. Идея здесь следующая: индивид, предпочитающий пассивный стиль саморегуляции (т. е. позволяющий другим людям или событиям регулировать его поведение), может научиться контролировать собственное поведение, умело контролируя факторы окружения. Подписание контрактов, установление крайних сроков, составление списков и расписаний, нахождение в обществе других людей – все это примеры пассивной саморегуляции.

Индивиды с ПРЛ часто неправильно сообщают о своем эмоциональном состоянии в данный момент времени, как уже упоминалось в главе 3. Хотя иногда пациенты сообщают о преувеличенных эмоциональных реакциях, в другое время они, наоборот, подавляют выражение отрицательных эмоций. Такой поведенческий паттерн можно ожидать у любого индивида, который развивался в инвалидирующем окружении. Однако индивиды с ПРЛ зачастую не осознают, что они выражают свои эмоции неадекватно; наоборот, они считают, что окружающие понимают их состояние, но «не реагируют» на их страдания. Таким образом, пациентам крайне необходимо научиться адекватно выражать свои эмоции (как вербально, так и невербально), а также оценивать степень понимания их коммуникативных усилий другими людьми.

Индивидам с ПРЛ также очень нелегко адекватно сообщить окружающим об испытываемых ими трудностях или некомпетентности в определенной ситуации. Частично проблема объясняется тем, что индивиды с ПРЛ зачастую не способны адекватно судить о своих возможностях; они могут думать, что не в силах справиться с ситуацией, если она вызывает у них чувство страха. Или, наоборот, они производят впечатление компетентных, хотя не имеют возможности справиться с проблемой. В результате получается совсем как в той притче, когда мальчик так часто обманывал людей и кричал «Волк!», что они перестали ему верить, и когда действительно пришел волк, никто не обратил внимания на крик мальчика. Окружающие ошибочно считают, что индивид с ПРЛ может справиться с ситуацией, хотя сам индивид чувствует, что «погибает». Всем людям, в том числе индивидам с ПРЛ, следует уметь сообщать о потребности в помощи или содействии таким образом, чтобы другие люди воспринимали и понимали это сообщение. Этой задаче посвящена значительная часть тренинга межличностных навыков.

Правило, согласно которому действие соответствует настроению, – дисфункциональная крайность, которая также характерна для индивидов с ПРЛ. Разделение поведения индивида в определенный момент времени и настроения того же момента времени необходимо для достижения первичных целей ДПТ. Именно на этом основан акцент ДПТ на перенесении дистресса и принятии жизни такой, как она есть, без необходимости ее изменения. Хотя я рассказываю о зависимости от настроения в последнюю очередь, это очень важная тема. В определенном смысле можно сказать, что вся ДПТ ориентирована на эту цель, поскольку на протяжении всего лечения устраняются (иногда наказываются) взаимосвязи между плохим настроением и соответствующим неадаптивным поведением.

Приоритетные цели ДПТ выступают определяющими характеристиками терапии. Однако знание этих целей и умение расположить их по степени приоритетности – только первый шаг. Второй существенно важный шаг, который дается только с практикой, – способность контролировать поведение пациента в его развитии, а также распределять виды поведения по соответствующим категориям. Как только терапевт выявляет постоянные поведенческие паттерны, он может выделить связи между различными видами поведения, рассмотреть свои приоритеты и определить важнейшие на данный момент задачи. Это примерно то же самое, что научиться исполнять сложное музыкальное произведение. Сначала нужно разобраться в нотах, а уже потом садиться за рояль.

1. Эти примеры представляют собой видоизмененные примеры, предложенные М. Бассеше (Basseches, 1984).

Глава 6. Структуризация терапии целевого поведения: кто лечит, что лечат и когда

Непрерывный кризис и сложность поведения, характерные для индивида с ПРЛ, часто оказываются непосильными как для самого пациента, так и для терапевта. Подчас в определенный момент времени пациент и терапевт сталкиваются с таким количеством средовых проблем и неадаптивных видов поведения, что специалисту трудно решить, как следует распределять время терапии и чему уделять внимание в первую очередь. Огромные усилия, которые пациент предпринимает для того, чтобы сосредоточить терапию на своем нынешнем кризисе, в такой ситуации не приносят плодов. Зависимость от настроения затрудняет для пациента с ПРЛ обращение к каким-либо проблемам, не связанным с его эмоциональными переживаниями в данный момент времени; радикальные способы коммуникации, вызванные эмоциональной болью, также не позволяют терапевту сосредоточиться на чем-либо другом, кроме нынешних страданий пациента. В такой ситуации помогут целевые приоритеты ДПТ, которые можно использовать в качестве критериев временно́й структуризации терапии. Если терапевт чувствует, что не может справиться с клинической ситуацией, целевые приоритеты укажут, на что обратить внимание в первую очередь.

Смысл ДПТ заключается в том, что терапевтические цели, так же как и соответствующие им приоритеты, должны быть прозрачными и конкретными. Цели, как и приоритеты, отличаются в зависимости от формы ДПТ (индивидуальная психотерапия, групповая терапия, телефонная консультация). Таким образом, необходимо, чтобы каждый специалист, обеспечивающий терапию пациента с ПРЛ, имел ясное представление о том, за какие именно цели он несет ответственность. Даже если терапевт знает, что он единственный специалист, работающий с данным пациентом, для него очень важно иметь четкое представление о приоритетах тех или иных взаимодействий с последним (например, приоритеты психотерапевтического сеанса будут очень отличаться от приоритетов телефонной консультации).

В этой главе я опишу организацию терапевтических целей в стандартной ДПТ. Самый важный момент заключается в том, что хотя специфические приоритеты могут меняться (а в определенных условиях, вероятно, даже должны меняться), требование ясности и конкретности приоритетов остается в силе. Если порядок целей, распределение целевых приоритетов в зависимости от форм терапии или ответственность за достижение определяемых целями задач меняется, терапевт должен иметь ясное понимание того, что и как именно изменяется.