Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности"

Сексизм может быть особой проблемой для тех девочек, таланты которых расцениваются как «мужские» и были бы вознаграждаемы у мальчиков, но игнорируются и не принимаются у женщин. Например, спортивные достижения, интерес к технике, увлечение математикой и естественными науками, логическое, проблемно-ориентированное мышление больше ценятся в мужчинах, чем в женщинах. Любое чувство гордости достигнутым у женщин с подобными характеристиками может инвалидироваться окружением. Еще хуже, когда эти способности, которые ценятся в мужчинах, не сопровождаются интересами и талантами, которые ценятся в женщинах (например, забота о своей внешности, навыки ведения домашнего хозяйства). В такой ситуации девочка не только не вознаграждается за те способности, которые у нее есть, но и подвергается наказанию за проявление «поведения, несвойственного женщинам» или за неспособность вести себя «женственно». Когда поведение ребенка привязано к свойствам темперамента, это создает еще бо́льшие проблемы. Например, мягкость, нежность, эмоциональность, отзывчивость, эмпатия, заботливость и подобные качества входят в число наиболее ценимых составляющих «женственности» (Widiger & Settle, 1987; Flaherty & Richman, 1989), поэтому подобные особенности не ассоциируются с «трудным характером».

Для девочки, наказанной за проявление качеств, несоответствующих культурному идеалу поведения женщины, жизнь должна быть особенно трудной, если у нее есть братья, которых за такие же модели поведения не наказывают, или сестры, для которых культурно санкционированное «женственное» поведение является вполне естественным. Несправедливость подобных ситуаций воспринимается очень остро. Окружение вне дома мало способствует нормализации положения, поскольку там доминируют те же самые культурные ценности. Трудно представить, как такая девочка может вырасти и не думать, что с ней что-то не в порядке.

В моем клиническом опыте именно такая ситуация характерна для пациентов с ПРЛ. Я и мои коллеги по клинике удивлялись большому количеству пациенток, обладающих талантами, которые высоко ценятся у мужчин – например, умение разбираться в технике, заниматься интеллектуальными изысканиями, – однако не ценятся у женщин. У нас лечатся только женщины, и частая тема обсуждения во время групповой терапии – трудности, пережитые в детстве, которые были вызваны тем, что интересы пациенток больше соответствовали нормам мужского поведения, чем женского. Еще одна общая особенность моих пациенток с ПРЛ – в их семьях больше ценили мальчиков, чем девочек. По крайней мере, у мальчиков была бо́льшая свобода действий, им предоставляли больше привилегий и меньше наказывали за поведение, которое создавало много проблем для девочек. Хотя сексизм – это безусловный факт, его связь с ПРЛ в том виде, в каком я его описала, строится только на моих умозаключениях. Эта проблема нуждается в изучении.

Мои коллеги и я выявили три вида инвалидирующих семей у пациентов нашей клиники: «хаотическая», «перфекционистская[20]20
  От англ. perfect – совершенный, безупречный. – Примеч. ред.


[Закрыть]» и «типичная» семья.

Хаотические семьи

В хаотической семье могут быть проблемы с алкоголизмом и наркоманией, финансовые затруднения, или же родители много времени проводят вне дома. В любом случае детям уделяют мало времени или внимания. Например, родители одной из моих пациенток почти каждый вечер проводили в местной пивной. Каждый день, когда дети возвращались из школы, дома никого не было. Им приходилось самим заботиться о еде и находить себе занятие на вечер. Часто дети шли к бабушке, которая их кормила. Когда родители были дома, они не обращали внимания на детей. Отец часто был пьян, родители не прислушивались к просьбам детей. Потребности детей в этой семье игнорировались, что привело к инвалидации их чувств. Т. Миллон (Millon, 1987a) предположил, что распространение ПРЛ может объясняться увеличением количества хаотических семей.

Перфекционистские семьи

В перфекционистской семье родители по той или иной причине не допускают проявлений отрицательных эмоций со стороны своих детей. Такое отношение может объясняться рядом причин, включая требования, предъявляемые к родителям (например, большое количество детей или стрессогенная работа), неспособность переносить негативный аффект, эгоцентризм или наивный страх, что они могут испортить ребенка с «трудным характером». Мой опыт показывает, что если членов такой семьи прямо спрашивают об их отношении к своим родственникам с ПРЛ, они выражают горячее сочувствие. Однако ненамеренно эти члены семьи часто занимают последовательную позицию, отличительной чертой которой является отказ в сопереживании, – например, удивляются, почему индивид с ПРЛ не может «просто сдерживать свои чувства». Один из таких членов семьи заявил, что серьезнейшие проблемы его дочери разрешились бы сами собой, если бы она больше молилась.

Типичные семьи

Когда я впервые выделила этот тип инвалидирующего окружения, я назвала его «синдромом американского образа жизни», поскольку он характерен для американской культуры. Однако когда я читала лекцию в Германии, тамошние коллеги сообщили мне, что я с таким же успехом могла бы назвать эту модель «синдромом немецкого образа жизни». Скорее всего, это культурный продукт западного мира в целом. Некоторые ученые, изучающие эмоции, говорили о тенденции западного общества подчеркивать важность когнитивного контроля эмоций и считать критериями успеха достижения и мастерство. Индивидуализированное «Я» в западной культуре определяется четкими границами между отдельной личностью и другими людьми. В культурах, где доминирует такая точка зрения, считается, что поведение взрослого человека должно контролироваться внутренними силами, а не внешними. «Самоконтроль» в этом смысле относится к способности человека контролировать свое поведение с помощью внутренних сигналов и ресурсов. Иное позиционирование себя (например, определять себя через связи с другими людьми или зависеть от окружения) квалифицируется как незрелое и патологическое или, по меньшей мере, неблагоприятное для хорошего здоровья и нормального социального функционирования (Perloff, 1987). (Хотя данная концепция индивидуализированного «Я» распространена в западной культуре, она не может считаться универсальной ни в кросс-культурном плане, ни даже в рамках самой западной культуры.)

Рассуждая об инвалидирующей семье, следует помнить об одном ключевом моменте. В определенных пределах такой стиль внутрисемейных отношений не будет пагубным для любого индивида в любом контексте. Стратегии эмоционального контроля, используемые такой семьей, иногда даже полезны для человека, который обладает подходящим темпераментом и может научиться контролировать свои установки и эмоции. Например, исследования, проведенные С. Миллером и его коллегами (Efran, Chorney, Ascher, & Lukens, 1981; Lamping, Molinaro, & Stevenson, 1985; Miller, 1979; Miller & Managan, 1983; Phipps & Zinn, 1986), показывают, что индивиды, склонные свыкаться с сигналами об опасности, при столкновении с угрозой неподконтрольных и нежелательных событий демонстрируют более низкое и менее продолжительное психологическое, субъективное и поведенческое возбуждение, чем индивиды, которые сохраняют тенденцию следить за такими ориентирами. К. Кнуссен и К. Каннингем (Knussen & Cunningham, 1988) провели обзор исследований, которые свидетельствуют о том, что уверенность в собственном поведенческом контроле над отрицательным исходом того или иного события (т. е. обвинение себя, а не других, – ключевая характеристика индивида в инвалидирующем окружении) связана с более благоприятным исходом в будущих ситуациях. Таким образом, когнитивный контроль эмоций в определенных условиях может быть вполне эффективен. Именно благодаря такому подходу в США появились первые железные дороги, была создана атомная бомба, в городах выросли небоскребы, многие из нас успешно закончили учебу.

Единственная проблема здесь в том, что этот подход «действует только тогда, когда действует». Ведь одно дело убеждать в возможности самоконтроля человека, который на это способен, и совсем другое – обращаться с этим к человеку, который такими способностями не обладает. Например, у одной мамаши, с которой я работала, было двое детей – 14-летняя девочка с «трудным характером» и пятилетняя дочь с «легким характером». У старшей дочери были проблемы с гневом, особенно когда ее дразнила младшая дочь. Я пыталась научить мать валидировать чувства своей старшей дочери. После того как пятилетняя девочка разрушила сложную картинку-мозаику, составленную старшей сестрой, девушка накричала на младшую сестру и выбежала из комнаты. Мать с удовлетворением сообщила мне, что она «валидировала» чувства старшей дочери. Женщина сказала ей следующее: «Мэри, я понимаю, почему ты разозлилась. Но в будущем ты не должна допускать таких выпадов!» Матери было трудно понять, что она проигнорировала трудности, испытываемые старшей дочерью в связи с контролем над эмоциями. Когда дело касается эмоционально реактивных и уязвимых людей, инвалидирующее окружение значительно преуменьшает их проблемы. Индивидам с ПРЛ лишь в редких случаях удается то, с чем успешно справляются другие люди, – контроль и выражение эмоций.

Транзактный анализ показывает, что система, которая первоначально может состоять из слегка уязвимого ребенка и семьи, лишь в некоторой степени испытывающей трудности с валидацией, может со временем развиться в такую, где ребенок и семейное окружение будут чрезвычайно чувствительными, уязвимыми и взаимно инвалидирующими. С. Чесс и А. Томас (Chess & Thomas, 1986) описывают некоторые ситуации, в которых темпераментный ребенок, медленный на подъем ребенок, рассеянный ребенок и настойчивый ребенок могут подавлять, угрожать и дезорганизовывать своих родителей, которые в других отношениях вполне благополучны. Г. Паттерсон (Patterson, 1976; Patterson & Stouthamer-Loeber, 1984) также много писал об интерактивном поведении ребенка и семьи, которое приводит к формированию взаимных силовых моделей поведения у всех членов системы. Со временем у детей и родителей – в результате их воздействия друг на друга – развивается и закрепляется экстремальное (т. е. крайнее в своих проявлениях) и силовое поведение. Это поведение в свою очередь еще больше усугубляет отрицательные особенности системы, что ведет не к уменьшению, а к накоплению дисфункционального поведения в ней. Невольно вспоминается библейское выражение: «…ибо кто имеет, тому дано будет; а кто не имеет, у того отнимется и то, что он думает иметь» (Лук. 8, 18).

Безусловно, эмоционально уязвимый ребенок предъявляет требования к окружению. Родители или другие взрослые, которые занимаются таким ребенком, должны быть более бдительными, более терпеливыми, более понимающими и гибкими, обладать бо́льшей готовностью отложить свои ожидания, если ребенок неспособен им соответствовать. К сожалению, часто происходит так, что реакция ребенка на инвалидацию его чувств фактически подкрепляет подобное поведение семьи. Если ребенку говорят, что испытывать то, что испытывает он, глупо или не разрешено, это действительно иногда помогает утихомирить ребенка. Многие люди, включая эмоционально уязвимых, иногда замыкаются в себе; такое впечатление, что они чувствуют себя лучше, когда их эмоции не воспринимают всерьез.

Непризнание эмоций оказывает отрицательное воздействие, оно подавляет поведение, за которым следует.

«Контролирующее» окружение, описанное С. Чессом и А. Томасом (Chess & Thomas, 1986), можно считать разновидностью или крайним проявлением инвалидирующего окружения, описанного выше. Контролирующее окружение постоянно формирует поведение ребенка, чтобы оно соответствовало скорее предпочтениям и удобствам семьи, чем кратко– и долгосрочным потребностям ребенка. В этой ситуации, конечно же, признание поведения ребенка в том виде, в котором оно существует, отсутствует. По мере того как ребенок взрослеет, столкновения в борьбе за власть неизбежны, при этом окружение иногда сдается и примиряется, а иногда жестко проводит свою «политику». В зависимости от исходного темперамента ребенка окончательным результатом будет или ребенок-тиран, или ребенок с негативной пассивностью, или сочетание обоих типов в одном лице. Этот процесс описывается во многих книгах о воспитании.

По сути, в таких семьях имеет место двойная ошибка. Во-первых, родители ошибаются в выборе мер воздействия. Они ожидают иного поведения, чем то, на которое способен ребенок. Поэтому с их стороны следует чрезмерное наказание и недостаточные обучение, моделирование, поддержка и подкрепление. Подобная ситуация создает для ребенка неблагоприятное окружение, в котором необходимая помощь не поступает, а наказание неизбежно. В результате негативное эмоциональное поведение ребенка усиливается, в том числе экспрессивное поведение, связанное с эмоциями. Функция этого поведения – предотвратить наказание, обычно посредством создания настолько отрицательных последствий для родителей, что они оставляют попытки контроля.

Здесь родители допускают вторую ошибку: они подкрепляют функциональную ценность крайне экспрессивного поведения и отрицают функциональную ценность умеренного экспрессивного поведения. Такая модель подкрепления, следующая за крайними эмоциональными проявлениями, может случайно сформировать поведение, характерное для взрослых индивидов с ПРЛ. Если подкрепления со стороны окружения нет или оно непредсказуемо, неизбежность отрицательных условий приводит к модели выученной беспомощности: можно ожидать усиления пассивного, беспомощного поведения. Если, в свою очередь, наказывается пассивное или беспомощное поведение, индивид сталкивается с неразрешимой дилеммой и, вероятно, будет колебаться между крайним эмоционально экспрессивным поведением и в равной мере крайним пассивным и беспомощным поведением. Такое положение дел без всякой натяжки можно считать причиной возникновения многих пограничных характеристик по мере взросления ребенка.

В поведении человека очень мало такого, что не подвержено влиянию эмоционального возбуждения и настроения. Самые различные явления – такие, например, как «Я»-концепция, самоатрибуция, локус контроля, научение задачам и их исполнению, модели самопоощрения и отсрочка поощрения – подвергаются воздействию эмоциональных состояний (см. обзор в: Izard, Kagan, & Zajonc, 1984, а также Garber & Dodge, 1991). Идея здесь в том, что большинство типов пограничного поведения – это либо попытки индивида отрегулировать интенсивный аффект, либо последствия эмоциональной дисрегуляции. Эмоциональная дисрегуляция – та проблема, которую пытается разрешить индивид, и одновременно источник дальнейших проблем. Отношения между моделями пограничного поведения и эмоциональной дисрегуляцией показаны на рис. 2.2.

Рис. 2.2. Отношения между эмоциональной дисрегуляцией и моделями пограничного поведения с точки зрения биосоциальной теории

Суицидальное и прочие типы дисфункционального поведения – это обычно неадаптивное разрешающее поведение, возникающее как реакция на подавляющий, неконтролируемый, чрезвычайно болезненный негативный аффект. Суицид, конечно же, – крайний способ разрешения собственного аффективного состояния (как мы полагаем). Однако и другие, менее летальные типы поведения (например, парасуицидальное поведение) могут быть вполне действенными. Передозировка, например, обычно вызывает долгий сон; а сон в свою очередь имеет важное значение для регуляции эмоциональной уязвимости. Наносимые себе порезы и ожоги также, по-видимому, важны для аффективной регуляции. Точный механизм этого процесса неясен, однако пациенты с ПРЛ, как правило, сообщают о значительном облегчении тревоги и различных других негативных аффективных состояний, которое наступает после нанесения порезов или ожогов (Leinbenluft, Gardner, & Cowdry, 1987).

Суицидальное поведение, включая суицидальные угрозы и парасуицид, также весьма эффективно для получения помощи от окружения – помощи, которая может быть действенной для утоления эмоциональной боли. Во многих случаях такое поведение – единственный способ, которым пациент может привлечь внимание ругих людей, способных облегчить его страдания. Например, суицидальное поведение – весьма действенный способ для непсихотического индивида попасть на стационарное лечение в психиатрическую клинику. Многие терапевты говорят своим пациентам, что те могут или должны звонить им, если почувствуют склонность к суициду. Врачи местного психиатрического отделения говорили одной из моих пациенток, что ей следует сразу же вернуться в отделение, если она снова услышит голоса, приказывающие ей покончить с собой. Большинство наших пациенток с ПРЛ сообщают, что намерение изменить окружение стояло по меньшей мере за одним актом парасуицидального поведения.

К сожалению, инструментальный характер суицидальных угроз и парасуицида часто выступает именно тем аспектом, на который обращают внимание практикующие терапевты и теоретики, работающие с пограничными индивидами. Таким образом, суицидальные попытки и намеренные акты членовредительства часто называют «манипулятивными». Основанием для этого обычно бывает субъективное ощущение терапевта, который чувствует себя объектом манипуляций. Однако, как я уже объясняла в главе 1, предполагать, что если поведение приводит к определенному результату, то субъект поведения осознанно использует его для получения такого результата, будет логической ошибкой. Определение суицидального поведения к ак манипулятивного без оценки истинного намерения может иметь чрезвычайно опасные последствия. Эта проблема будет обсуждаться на более глубоком уровне в главе 15, где я опишу стратегии терапии суицидального поведения.

Обычно чувство самоидентичности формируется у человека как посредством наблюдений себя, так и реакций на себя со стороны других людей. Эмоциональная последовательность и предсказуемость во времени и в определенной ситуации – предпосылки для формирования идентичности. Все эмоции включают какой-то элемент предпочтения или приближения/избегания. Чувство идентичности, среди прочего, зависит от последовательного предпочтения. Например, у человека, которому нравится рисовать, может сформироваться образ своего «Я», включающий элементы идентичности художника. Другие, наблюдая за этим предпочтением, могут реагировать на этого человека как на художника, способствуя развитию его собственного образа «Я». Однако непредсказуемая эмоциональная лабильность ведет к непредсказуемому поведению и когнитивной непоследовательности; таким образом, устойчивая «Я»-концепция, или чувство идентичности, не может развиваться. Тенденцию пациентов с ПРЛ сдерживать или пытаться сдерживать свои эмоции также можно отнести к отсутствию устойчивого чувства идентичности. Нечувствительность, связанная со сдерживаемым аффектом, часто ощущается как пустота, которая еще больше способствует неадекватному чувству «Я» (или его полному отсутствию). Подобным образом, если собственное ощущение событий индивидом всегда «неправильно» или непредсказуемо «правильно» (именно такая ситуация складывается в инвалидирующей семье), можно ожидать развития у такого индивида чрезмерной зависимости от других людей. Эта чрезмерная зависимость, особенно если она относится к предпочтениям, идеям и мнениям, усугубляет проблемы с идентичностью, замыкая порочный круг.

Для эффективных межличностных отношений очень полезны как стабильное чувство «Я», так и способность к спонтанности эмоционального выражения. Успешные отношения требуют также способности к саморегуляции эмоций адекватным способом, контролю импульсивного поведения и толерантности к болезненным в какой-то степени раздражителям. Понятно, что у индивидов с ПРЛ, не обладающих такими способностями, развиваются хаотические взаимоотношения. Проблемы с гневом и его выражением особенно мешают поддержанию стабильных отношений. Кроме того, о чем я еще буду писать в главе 3, сочетание эмоциональной уязвимости и инвалидирующего окружения приводит к развитию более интенсивных и более продолжительных форм выражения отрицательных эмоций. По сути, инвалидирующее окружение обычно создает для индивида режим непоследовательного подкрепления, при котором выражение чрезвычайно негативного аффекта или требования помощи подкрепляются лишь время от времени. Известно, что такой режим формирует весьма устойчивое поведение. Если другие окружающие тоже совершают ошибку непоследовательного подкрепления пациента с ПРЛ – иногда уступая и, таким образом, подкрепляя чрезмерное выражение отрицательных эмоций, а иногда не делая этого, – они тем самым воссоздают условия для формирования у данного индивида пагубного для отношений поведения.