Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности"

Многое из того, что происходит в любой терапии, можно считать «оценкой»: т. е. терапевт и пациент пытаются выяснить, что именно на что влияет; какие факторы заставляют индивида действовать, чувствовать и мыслить определенным образом; что идет хорошо и что плохо в жизни пациента и в терапии; что происходит в данный момент. То, куда терапевт направляет пациента в поиске ответов, зависит от теоретической ориентации клинициста. Американская психология и психиатрия вообще и большинство теоретических подходов к ПРЛ в частности имеют тенденцию к поиску источника расстройства в самом индивиде, а не в его социальном и физическом окружении. Хотя психологические теории обычно приписывают первостепенную роль ранним средовым событиям в развитии проблем пограничных индивидов, большинство теоретических школ едва ли уделяют внимание роли нынешнего окружения в возникновении и сохранении проблем индивида. При этом много внимания уделяется расстроенной биологии, дисфункциональным когнитивным схемам, неадекватным объектным отношениям и недостатку навыков. Для пограничных индивидов характерно принятие того допущения, что их проблемы являются результатом личной неполноценности. Многие пациенты с ПРЛ считают себя законченными неудачниками, неспособными измениться.

Однако следует помнить, что диалектическое мировоззрение – это целостное, системное мировоззрение. Паттерны влияния обоюдны и тяготеют к развитию. Идентичность относительна. Диалектическая оценка требует, чтобы терапевт вместе с пациентом постоянно искал то, что упущено и чего не хватает в индивидуальных или личных объяснениях нынешнего поведения либо текущих событий. Вопрос, который всегда остается открытым, звучит так: «Чего здесь не хватает?» Оценка не ограничивается непосредственным окружением, контекстом семьи, в которой вырос пациент, или контекстом иного опыта научения в прошлом (хотя и им тоже уделяется внимание). Оценка также затрагивает социальные, политические и экономические факторы влияния на поведение пациента в данное время. Роберт Сайп высказывает примерно ту же мысль, цитируя Трента Шройера.

Диалектическое осознание… – это то, что «возвращает недостающие элементы исторической формулировке себя, восстанавливает действительную подлинность вместо ложной наружности», так что мы можем «смотреть сквозь социально неоправданные системы власти и управления». Воспринимая наш психологический и социальный мир таким, какой он на самом деле, мы видим реальные возможности для его трансформации… По мере того, как восстанавливаются недостающие элементы, возникает новое ви́дение потенциалов психологического изменения, которое прежде было недоступно (Sipe, 1986, pp. 74–75).

Диалектическая оценка, и это особенно касается работы с женщинами, обращает внимание индивида на важное значение культурно закрепленного сексизма и ожиданий, связанных с определенной половой ролью, для проблем индивида. Половая роль, социальный класс, религиозные, расовые и региональные ожидания, предъявляемые к поведению человека, с диалектической точки зрения рассматриваются как значимые факторы влияния на поведение индивида, включая проблемное поведение. Допускается возможность того, что ПРЛ представляет собой совместное расстройство личности и среды.

Пациенты с ПРЛ часто жалуются, что чувствуют себя чужеродным элементом, что не «вписываются» в окружение; они чувствуют себя изолированными или отчужденными от той культуры, в которой живут. И действительно, их поведение свидетельствует о том, что им очень трудно приспосабливаться к социальному миру, в котором им приходится существовать. Традиционное решение этой проблемы – выяснить, как индивид может изменить себя, чтобы вписаться в окружение или чтобы смириться со своим положением. А социальный контекст, в котором находится пациент, зачастую квалифицируется как естественный («так уж устроен мир») и не подлежащий изменению. Идея о том, что изъян может находиться в социальной плоскости – в социальных отношениях того общества, членом которого является пациент, – зачастую вовсе не рассматривается. Эта ложная тенденция настолько распространена, что индивиду не остается ничего другого, как верить в то, что он сам виноват в своих проблемах. Диалектическая оценка требует изучения широкой социальной сети и ее взаимосвязей с более узким личным контекстом. Направленность меняется, и рассматриваются возможности изменений, которые индивид может произвести в среде. Диалектическая оценка направлена на внедрение идеи о том, что возможна другая культура – культура, в которой индивид сможет найти свою нишу.

То же относится к анализу влияния, оказываемого терапевтической структурой на благополучие пациента с ПРЛ. Были разработаны правила и нормы относительно ожидаемого терапевтического прогресса. Иногда кажется, что эти нормы и правила тоже естественны и все должно быть именно так, как они требуют. Но такая позиция может обусловить некоторую жесткость терапевтического поведения. Соблазнительно решить, что если состояние пациента не улучшается, проблема именно в нем, а не в терапии. Пациента подгоняют под терапию – это легче, чем подогнать терапию под пациента. Диалектическая оценка требует признания открытости для выявления возможного угнетающего или ятрогенного влияния некоторых терапевтических норм и стилей при работе с пограничными пациентами. Такой анализ расширит возможности терапии и обеспечит развитие терапевтических процедур и отношений с максимальной пользой как для пациентов, так и для терапевтов.

Диалектические стратегии, предложенные в этой главе, легко можно принять за некие трюки, фокусы или игру (хотя и очень сложную). Именно в игру они и превратятся, если не будет заботы, честности и преданности терапевта своему делу.

Диалектическая парадигма требует, чтобы терапевт охватывал оба противоположных полюса каждой оси, чтобы он верил, что не обладает абсолютной истиной, и чтобы всеми силами искал недостающие составляющие в имеющихся способах (как пациента, так и своем собственном) конструирования мира и реагирования на него. Одним словом, терапевту необходимо смирение – противовес той позиции превосходства, которую занимает человек, использующий известные ему одному трюки или уловки. Конечно, это не исключает возможности игры – такой игры, которая облегчает общение как для терапевта, так и для пациента. Но чтобы такие игры были полезными и действенными, они должны создавать равные условия для партнеров и не быть жестокими.

Каждая стратегия, описанная в этой главе, может быть извращена или применяться неправильно. Один из аспектов парадокса заключается в том, что парадоксальное утверждение лишено явного смысла, оно кажется нонсенсом; однако не всякий нонсенс может быть парадоксом. Метафора и повествование могут использоваться не по назначению – чтобы уклониться от прямого ответа, отвлечь внимание, потянуть время или произвести впечатление. История может быть завораживающей, но не иметь никакого отношения к рассматриваемой проблеме. Техника «адвоката дьявола» используется эффективнее всего, если терапевт выбирает такую позицию, которая признает приверженность пациента к особенно дисфункциональному правилу или представлению. Хуже всего, если при использовании этой техники терапевт унижает пациента или ставит его в неловкое положение. «Продление» легко может перерасти в сарказм и враждебность – особенно в том случае, если терапевт чувствует себя объектом манипуляций из-за угроз или обостренных реакций пациента. Стратегия активации «мудрого разума» обладает большим потенциалом для обращения к внутренней мудрости пациента; однако в равной мере терапевт может злоупотреблять этой стратегией для выпячивания собственной мудрости. Терапевт может забыть о том, что обращение недостатков в достоинства требует умений. Если терапевт не понимает того, что сам пациент не обладает такими умениями, «достоинства» могут получиться с изъянами, что подорвет доверие пациента к терапевту. Стратегии естественного изменения могут использоваться как прикрытие для искусственной непоследовательности терапевта, неисполненного обещания, неспособности спланировать терапию, плохого настроения. Наконец, диалектическая оценка без тщательного тестирования и анализа может создавать и подтверждать иллюзии терапевта. Терапевт может бездумно пренебрегать проверенными временем традициями и правилами терапевтического взаимодействия, иногда с катастрофическими последствиями для пациента или себя самого. Вместе с грязной водой можно выплеснуть и младенца.

1. В большей или меньшей степени все терапевтические подходы акцентируют те же диалектические принципы, упомянутые в этой главе. Например, психодинамическая терапия уделяет внимание динамическому напряжению и конфликтам в индивиде. Поведенческие подходы занимаются целостной взаимосвязью индивида и его окружения. Когнитивные подходы сосредоточены на наблюдении и принятии действительности в том виде, в котором она существует в данный момент, чтобы помочь пациенту измениться. Таким образом, это правда, что акцент на диалектических принципах в ДПТ не представляет собой «ничего нового».

2. В этой и в следующих главах заголовки, набранные заглавными буквами, обращают внимание читателя на определенные терапевтические стратегии.

Глава 8. Базовые стратегии: валидация

Как уже упоминалось в начале главы 7, валидация и стратегии решения проблем образуют ядро ДПТ, все остальные стратегии выстраиваются вокруг них. Стратегии валидации – наиболее очевидные и непосредственные стратегии принятия в ДПТ. Валидация сообщает пациенту, что его поведение имеет смысл и понятно в данном контексте. С помощью терапевта пациент пытается понять собственные действия, эмоции, мысли, а также имплицитные правила. И наоборот, стратегии решения проблем относятся к наиболее очевидным и непосредственным стратегиям изменения в ДПТ. При решении проблем терапевт вовлекает пациента в анализ его собственного поведения, нацеливает на изменения и помогает предпринять активные действия к изменению поведения.

Как уже упоминалось в главе 4, неадаптивное поведение часто выступает в качестве метода решения проблем, которые пациент хочет устранить или разрешить. Однако с точки зрения терапии устранению подлежит именно это неадаптивное поведение. Если говорить несколько упрощенно, стратегии валидации подчеркивают правоту, заключенную в точке зрения пациента, а стратегии решения проблем – правоту терапевта. Упрощенным такое понимание следует считать потому, что иногда перспектива меняется: пациент рассматривает собственное поведение как проблемное и подлежащее изменению, а терапевт сосредоточивается на принятии пациента и его поведения такими, каковы они в данный момент. И стратегии валидации, и стратегии решения проблем используются при каждом взаимодействии с пациентом. Многие тупики в терапии индивидов с ПРЛ возникают вследствие рассогласования этих стратегий.

С клинической точки зрения человек с ПРЛ предстает прежде всего как индивид, страдающий от чрезвычайной эмоциональной боли. Пациент умоляет, а иногда и требует, чтобы терапевт каким-либо образом изменил существующее положение вещей – чтобы он смог почувствовать себя лучше, перестал совершать деструктивные действия, чтобы его жизнь стала более приемлемой. Очень соблазнительно, учитывая страдания пациента и трудности изменения его окружения, направить всю энергию терапии на изменение его самого. В зависимости от теоретической ориентации терапевта терапия может быть сосредоточена на роли иррациональных мыслей, допущений или схем в дисфункциональных отрицательных эмоциях, участии неадекватного межличностного поведения или мотивов в проблемах межличностных отношений, роли эмоциональной реактивности и интенсивности в проблемах жизни в целом и т. д. Терапия обычно состоит в применении технологий изменения с направленностью на изменение поведения, личности или биологических паттернов пациента.

Такая направленность терапии во многом воссоздает инвалидирующее окружение, в котором именно пациент был проблемой и должен был измениться. Ориентируя пациента на изменение, терапевт может подтвердить самые худшие опасения пациента: получается, что он действительно не может доверять собственным эмоциональным реакциям, когнитивным интерпретациям или поведенческим реакциям. Недоверие и непринятие собственных реакций на события, самопроизвольные или исходящие от других людей, оказывают чрезвычайно негативное влияние. В зависимости от обстоятельств, это может вызвать страх, гнев, стыд или комбинацию этих эмоций. Таким образом, отрицательное подкрепление может быть следствием самой направленности терапии на изменения, поскольку неизбежно вызывает непринятие себя. Неудивительно, что пациент при этом прибегает к избеганию или сопротивлению.

К сожалению, терапевтический подход, основанный на безусловном принятии и валидации поведения пациента, оказывается в равной мере проблемным и, как это ни парадоксально, тоже может иметь обратный эффект. Если терапевт убеждает пациента в необходимости принятия себя, у пациента может сложиться впечатление, что его проблемы не воспринимаются серьезно. Терапия, основанная исключительно на принятии, убивает надежду пациента на возможность изменений, поскольку игнорирует восприятие пациентом собственной жизни как неприемлемой и невыносимой.

Чтобы избежать подобных тупиковых ситуаций, ДПТ занимается установлением баланса между терапевтическими стратегиями, основанными на принятии, и стратегиями изменения. Основная направленность терапии – обучение пациента как валидации, так и изменению себя. Самое главное, терапия пытается помочь пациенту понять, что реакции могут быть адекватными и уместными и в то же время дисфункциональными и подлежащими изменению (подобная идея встречается у Ф. Уоттса (Watts, 1990)). Однако точка равновесия терапии постоянно меняется; в результате терапевт должен сохранять гибкость, быстро реагировать и менять стратегии. Признание необходимости в гибкости и синтезе либо равновесии комплементарных или противоположных полюсов – причина того, что диалектика стала теоретической основой ДПТ.

Сущность валидации состоит в следующем: терапевт дает пациенту понять, что его реакции имеют смысл и понятны в нынешнем контексте его жизни или в данной ситуации. Терапевт активно принимает пациента и делает это так, что тот понимает эту позицию специалиста. Терапевт серьезно относится к реакциям пациента и не пытается преуменьшить их значимость или пренебречь ими. Стратегии валидации требуют от терапевта поиска и отражения (для пациента) значения, присущего реакциям индивида на события. При воспитании непослушных детей родители должны застать их в тех ситуациях, когда они хорошо себя ведут, и подкрепить их поведение. Точно так же терапевт должен помочь пациенту увидеть смысл его собственных реакций, иногда несколько преувеличить этот смысл, а затем подкрепить его. На ранних стадиях индивидуальной психотерапии стратегии валидации могут нести основную терапевтическую нагрузку.

Вероятно, будет легче осознать, что такое валидация, если понять, что не является валидацией. Указание на то, что реакция индивида в прошлом была функциональной, но на данном этапе перестала быть таковой, будет скорее противоположностью валидации. Например, пациент может сказать, что терапевт все время им недоволен. Если терапевт станет сразу же отрицать это, а затем обратит внимание пациента на то, как опыт других межличностных отношений мог привести к такой установке, специалист тем самым снова не примет слова пациента. Терапевт может показывать пациенту, что он вполне нормален и что в контексте его предыдущего опыта реакция пациента была бы уместной, но при этом не подтверждает уместность реакции в текущей ситуации. Валидация истории пациента – совсем не то же самое, что валидация его нынешнего поведения.

Точно так же терапевт не принимает реакцию пациента, если утверждение последнего интерпретируется как проекция его собственного недовольства на специалиста. Почти каждая реакция ad hominem[40]40
  Ad hominem (лат.) – применительно к человеку; аргумент, апеллирующий не к логике, а к чувствам оппонента. – Примеч. ред.


[Закрыть] (или ad feminam[41]41
  Ad feminam (лат.) – применительно к женщине. – Примеч. ред.


[Закрыть]) – такая, как эта, например – обесценивает содержание точки зрения пациента. Хотя подобные аргументы тоже могут иметь смысл сами по себе, они инвалидируют данное утверждение пациента и едва ли будут восприняты как валидирующие. Если бы терапевт сначала занялся анализом своего поведения с целью установления таких его особенностей, которые действительно могли говорить о его недовольстве, затем обсудил с пациентом свои эмоции, которые эти особенности отражают, такая реакция была бы валидирующей. Наконец, применять валидацию не означает просто повышать настроение или самооценку пациента. Если пациент говорит, что он глуп, возражение и утверждение обратного будет означать непринятие самоощущения пациента.

Валидация включает три этапа. Первые два из них применяются почти во всех без исключения терапевтических школах. Третий этап характерен и существенно важен для ДПТ. Эти этапы описаны ниже.

1. Активное наблюдение. Во-первых, терапевт собирает информацию о том, что произошло с пациентом или что происходит с ним в данный момент, прислушивается и наблюдает за тем, что пациент думает, чувствует и делает. Самое главное при этом – бдительность и внимание специалиста. Терапевт оставляет теории, предубеждения и личные пристрастия, которые мешают наблюдать действительные эмоции, мысли и поведение пациента. Если терапевт работает в рамках учреждения или клиники, он не принимает во внимание отзывы о пациенте своих коллег или других пациентов. Терапевт прислушивается к сообщениям пациента и наблюдает за его действиями. Кроме того, специалист использует «третье ухо», подмечая невысказанные явно эмоции, мысли, ценности и представления. Терапевт также использует «третий глаз», чтобы «увидеть» не проявленные внешне действия пациента. В начале терапии специалисту зачастую необходима способность «читать мысли» пациента – это напоминает инфракрасную съемку в темноте. С помощью терапевтического «формирования», или шейпинга, пациент со временем сможет производить подобную «съемку» самостоятельно.

2. Отражение. Во-вторых, терапевт адекватно отражает собственные чувства, мысли, допущения и поведение пациента. На этом этапе существенно важно неосуждающее отношение к пациенту. Терапевт дает понять пациенту, что относится к нему с вниманием, что он услышан. От терапевта требуются: адекватная эмпатия; понимание представлений, ожиданий или допущений пациента (но не обязательно согласие с ними); а также узнавание поведенческих паттернов. С помощью диалога терапевт помогает пациенту выявить, описать и назвать собственные паттерны реакций. Терапевт часто обращается к пациенту за подтверждением, спрашивая: «Вы согласны?», «Правильно?» Таким образом, пациент имеет возможность не согласиться с терапевтом. С помощью отражения терапевт часто высказывает то, что пациент понимает, но боится высказать или признать. Отражение, особенно если терапевт «сам это говорит», может быть мощным средством валидации: пациенты с ПРЛ часто воспринимают себя вполне адекватно, но пренебрегают собственным восприятием из-за привычного недоверия к себе.

3. Непосредственная валидация. В-третьих, терапевт ищет и отражает смысл или уместность реакции пациента, а также сообщает пациенту о том, что его реакция понятна. Терапевт находит такие стимулы в данной среде, которые поддерживают поведение пациента. Даже если недоступна информация относительно всех имеющих отношение к делу причин, чувства, мысли и действия пациента вполне осмысленны в контексте его нынешнего опыта и истории. Поведение адаптивно к тому контексту, в котором оно наблюдается, и терапевт должен обнаружить смысл этой адаптации. Терапевта не должен смущать дисфункциональный характер реакции пациента. Наоборот, терапевт должен сосредоточиваться на тех аспектах реакции пациента, которые осмысленны или уместны в данном контексте. Таким образом, терапевт отыскивает в реакциях пациента существенную уместность, адекватность и разумность, прежде чем заниматься их дисфункциональными характеристиками. Какой бы незначительной ни казалась уместность поведения, терапевт отыскивает и отвечает на нее. Именно на этом, третьем этапе терапевт проводит основной поиск, и именно он лучше всего определяет суть валидации. Отыскивая смысл в реакциях пациента, терапевт помогает ему принять себя.

Поиск смысла носит диалектический характер, который проявляется в том, что терапевт должен найти зернышко смысла и истинности в реакциях пациента, которые в целом могут быть дисфункциональными. Иногда валидация реакций пациента напоминает нахождение золотого самородка в старательском лотке с песком. Одна из посылок ДПТ состоит в том, что в каждом «лотке» обязательно есть «золотой самородок», каждой реакции присущ внутренний смысл. Однако внимание к «самородку» не исключает внимания к «песку». Стратегии валидации уравновешиваются стратегиями решения проблем, которые направлены на обнаружение характеристик пациента, подлежащих изменению, и работу над ними.

Существует четыре типа стратегий валидации. Первые три – эмоциональная, поведенческая и когнитивная валидация – очень похожи. В этой главе они различаются только для того, чтобы обсудить некоторые особенности, важные для терапии пациентов с ПРЛ. Четвертый тип, направляющее ободрение, отличается тем, что терапевт признает скрытые способности пациента – те, которые не всегда очевидны для него самого. Если эмоциональная, когнитивная и поведенческая валидация воспринимаются пациентом достаточно однозначно, ободрение иногда производит на пациента совсем иное впечатление. Хотя каждая из этих стратегий включает все три упомянутых выше этапа, терапевт может варьировать их порядок в зависимости от необходимости.