Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности"

Прежде всего, индивид должен подвергаться терапевтической экспозиции раздражителей, вызывающих отрицательные эмоции, таким образом, чтобы не происходило восстановления тех самых эмоциональных реакций, которые клиницист и пациент пытаются ослабить. Индивид не должен снова оказаться в условиях, которые изначально вызвали негативную эмоциональную реакцию. Выражаясь более изящно, ситуация экспозиции не должна подкреплять тревожную реакцию. Или, словами Э. Фоу и М. Козака (Foa & Kozak, 1986), ситуация экспозиции должна содержать «корректирующую информацию».

При работе с эмоциями, связанными со страхом, индивид должен подвергаться терапевтической экспозиции раздражителей, которые на данном этапе вызывают реакции тревоги или страха, таким образом, чтобы получать и обрабатывать новую информацию. Должны присутствовать новые данные относительно угрожающего характера ситуации. Например, у студента, который пять раз кряду проваливался на экзамене, развивается страх перед экзаменами. Этот страх вряд ли ослабнет, если студент предпримет еще одну попытку сдать экзамен и снова провалится. Хотя ситуация повторной неудачной попытки вызывает страх, она не содержит корректирующей информации; таким образом, страх, ассоциирующийся с экзаменами, подкрепляется. Если пациент боится, что при активации эмоции он утратит контроль над собой (например, упадет в обморок), и его опасения оправдываются, терапевтическая экспозиция еще больше усиливает страх, а не ослабляет его. Терапевту, таким образом, важно помнить о том, что применение экспозиционных процедур по отношению к отрицательным эмоциям оправдано лишь тогда, когда эмоциональные отклики представляют собой слишком интенсивные реакции на данные обстоятельства. Например, если индивид испытывает страх, который неадекватен присутствующей угрозе.

Если проводится работа над чувством вины, требование неподкрепленной экспозиции предполагает использование экспозиционных процедур только при безосновательном чувстве вины. Основанием для чувства вины могут быть твердые убеждения или моральный кодекс индивида либо коллектива. Говоря о «безосновательном чувстве вины», я имею в виду, что в более спокойном состоянии («мудрого разума», так сказать) сам пациент не считает, что определенные его действия неправильны или аморальны, т. е. чувство вины пациента не основано на его собственных убеждениях или моральных нормах. При повторной экспозиции пациенту не предъявляют каких-либо убедительных социальных порицаний или личных моральных обвинений; таким образом, он не получает новой информации, которая меняла бы его моральную позицию с принятия на осуждение. Так, терапия на основе экспозиции раздражителей, связанных с пережитым в детском возрасте опытом сексуального насилия, в присутствии эмпатически настроенного терапевта, должна ослабить обусловленное чувство вины. Терапевтическая экспозиция раздражителей, ассоциирующимся с действиями, в неправильности которых индивид убежден (например, воровство, мошенничество, обман, нанесенная друзьям обида), может усугубить чувство вины, а не ослабить, – особенно в том случае, если неблаговидные поступки не были искуплены. Индивид, который чувствует вину оттого, что ему приходится бороться за свои права, скорее всего, будет чувствовать себя все более и более виноватым, если каждый раз при применении навыков уверенного поведения его будут упрекать в эгоизме или авторитарности.

Стыд – особенно досаждающая и трудная эмоция, прежде всего потому, что он очень распространен среди индивидов с ПРЛ, и поскольку сам характер этой эмоции препятствует свободному протеканию терапевтического процесса. Межличностное событие, которое подкрепляет стыд, – общественное порицание или унижение. Трудности проведения терапии с пограничными пациентами, вызванные стыдом, заключаются в том, что, во-первых, стыд не всегда выражается таким образом, который был бы понятен для терапевта, и, во-вторых, пациенты часто пытаются скрыть свой стыд. Поэтому зачастую терапевт просто не догадывается, что пациент страдает от чувства стыда. Межличностные события, подкрепляющие стыд, включают остракизм, отвержение и потерю уважения со стороны других людей. Поэтому, когда у пациента проявляется стыд, терапевт должен реагировать не порицанием, а валидацией; принятием, а не отверганием. Важно всегда помнить о том, что раскрытие неблаговидных событий также вызывает стыд, поэтому валидация самораскрытия пациента и реагирование на него со стороны терапевта требуют осторожности.

Как и в случае чувства вины и стыда, в исследовательской литературе уделяется мало внимания эффективности терапевтической экспозиции в ослаблении гнева. Однако эффективность, по всей видимости, неразрывно связана с предупреждением реакций гнева и способствует действиям и мышлению (об этом я буду говорить ниже) противоположной направленности. Но что касается процедуры неподкрепленной экспозиции, есть основания предполагать, что следует сосредоточиться на изменении степени фрустрации (фактической или воспринимаемой), вызываемой данной ситуацией, которая влияет на достижение индивидом своих целей. Например, во время психотерапевтического сеанса пациент может захотеть обсудить тему А, а затем ответить гневом на попытки терапевта обсудить его парасуицидальное поведение за истекшую неделю. Последовательная экспозиция, достигаемая на психотерапевтических сеансах, где обсуждение парасуицидального поведения сменяется обсуждением темы А, скорее всего, ослабит автоматическую реакцию гнева на настойчивые попытки терапевта провести поведенческий анализ имевших место парасуицидальных действий. Регулярная экспозиция утраченной возможности обсуждения темы А может (при равенстве прочих условий) усиливать гнев. Подобным образом отсутствие терапевта в кризисные периоды, которые приводят к нежелательным событиям (например, сильным страданиям или госпитализации), может усилить гнев пациента в случае отсутствия терапевта во время кризисных ситуаций в будущем. Сочетание отсутствия терапевта с возможностью получения помощи из других источников или самостоятельного применения поведенческих навыков для избежания страданий или госпитализации разрядит ситуацию.

Нужно помнить еще о некоторых принципах. Во-первых, клиницист должен удостовериться, что ситуация терапевтической экспозиции соответствует проблемной ситуации или проблемному событию. Во-вторых, терапевт не должен предполагать, что экспозиция происходит только потому, что пациент оказался в определенной ситуации. В-третьих, экспозиция должна быть достаточно эффективной, чтобы пробуждать эмоции, но не настолько интенсивной, чтобы препятствовать обработке информации или вызывать у пациента сопротивление терапии. В-четвертых, терапевтическая экспозиция должна продолжаться достаточно долго, чтобы эмоции успели сформироваться, но не настолько, чтобы пациент утратил контроль.

Ничто не может заменить оценки особенностей ситуации, вызывающей проблемные эмоции, и ситуации, приводящей к дальнейшему подкреплению эмоциональной реакции. Ситуация терапевтической экспозиции должна быть копией проб лемной ситуации. Чрезвычайно важен при этом контекст. Например, человек, который боится отстаивать свои потребности в общении с близкими друзьями, может успешно справляться с этой задачей при общении с незнакомыми людьми, и наоборот. Человек, который не реагирует на критику со стороны членов семьи, может остро реагировать на замечания коллег по работе. Воровство продуктов в супермаркете может восприниматься как нечто само собой разумеющееся, а присвоение личных вещей друга – вызывать острое чувство вины. При оценке событий, которые подкрепляют эмоции либо создают повторные или новые условные связи, терапевт должен соблюдать такую же осторожность, как и при оценке контекста, в котором возникает эмоция. Например, студент, который испытывает тревогу в связи с экзаменами, вероятно, боится как самих экзаменов, так и неудачи на них. Страх перед экзаменами может подкрепляться провалом; страх провала может подкрепляться последствиями провала – например, исключением из университета; страх исключения может подкрепляться страхом утраты друзей и социального статуса; и т. д. Значимые параметры контекста могут варьироваться в зависимости от пациента, клинициста, эмоции и проблемы; эффективная терапия может требовать экспозиции каждого из этих аспектов по очереди. Экспозиция, проведенная в относительно безопасном контексте психотерапевтического сеанса, должна дополняться непосредственной экспозицией в контексте обычного окружения пациента. Чем больше пациент практикуется в экспозиции реального мира, тем лучше. Процедуры генерализации, которые обсуждались выше в связи с тренингом навыков, могут выполнять дополнительную функцию экспозиционных процедур.

Предъявление эмоционально значимых раздражителей может быть как прямым, так и непрямым. При прямой экспозиции пациент подвергается непосредственному влиянию эмоционально значимых реальных ситуаций или событий. Индивид входит в пугающую ситуацию, делает то, чего он боится, думает и говорит на темы, ассоциирующиеся с пугающими эмоциями. Пациент снова и снова восстанавливает те самые поступки и события, которых он стыдится или из-за которых испытывает чувство вины. Применение такого подхода объясняется просто: единственный способ избавиться от эмоций – пройти сквозь них. В зависимости от проблемной ситуации экспозиция во время психотерапевтических сеансов может включать словесную конфронтацию, структурированное обсуждение избегаемых эмоционально значимых тем или инструкции по практике контроля психической вовлеченности при общении. Для многих пациентов экспозицией будет уже сам приход на психотерапевтический сеанс. Практически любой аспект терапии, вызывающий безусловные проблемные эмоции, может становиться фокусом прямой экспозиции – до тех пор, пока терапевт может обогащать порождающие эмоции элементы новой, корректирующей информацией. Скрытая, или непрямая, экспозиция подразумевает подведение пациента к воображению сцен, вызывающих эмоции. Когда дело касается экспозиции через воображение, терапевту очень важно направить пациента так, чтобы он «вошел» в воображаемую ситуацию, а не просто «наблюдал» за ней со стороны, подобно тому как люди смотрят телевизор. В промежутках между психотерапевтическими сеансами скрытая экспозиция может осуществляться с помощью прослушивания магнитофонных записей психотерапевтических сеансов. Что касается особенно трудных тем, терапевт может подготовить для пациента специальные экспозиционные аудиозаписи, которые тот мог бы использовать в свободное время.

Клиницисту очень важно удостовериться в том, что терапевтическая экспозиция, которая должна протекать в данный момент, действительно имеет место. Терапевт должен постоянно отслеживать элементы когнитивной диверсификации в поведении пациента – например, диссоциацию, деперсонализацию, сосредоточение внимания на не имеющих отношения к экспозиции мыслях или образах, отвлеченные фантазии и т. д. Зачастую эти стратегии избегания настолько автоматизированы, что пациент даже не осознает их. При использовании скрытой экспозиции терапевт должен просить пациента описать представляемую сцену очень подробно, в развитии, в настоящем времени.

Следует ли пациенту, образно выражаясь, входить в «море» эмоций постепенно, с бережка, или нужно сразу же «нырять» на глубину? Этот вопрос многие годы вызывает споры ученых. Терапевтическая экспозиция варьируется от очень низкоинтенсивной и постепенной (систематическая десенсибилизация) до очень интенсивной, «взрывной» (экспозиция методом погружения, или флуминг). Посвященная этой теме литература показывает, что терапевтическая экспозиция должна быть достаточно интенсивной для того, чтобы вызывать обусловленную эмоцию. Однако нет необходимости приближать терапевтическую экспозицию к экстремальным ситуациям. Постепенная экспозиция с последовательным усилением вызывающих эмоции сигналов легче дается пациентам и столь же эффективна.

Вопрос длительности экспозиции также вызывает оживленную научную полемику в научно-исследовательской литературе по проблеме страха. При всей сложности приводимых в этих источниках данных можно остановиться на трех важных моментах. Во-первых, экспозиция должна продолжаться достаточно долго, чтобы вызвать довольно сильную, но переносимую отрицательную эмоцию. Избегание или отвлечение внимания перед активацией эмоции едва ли принесет пациенту пользу. Во-вторых, пациенту следует прерывать терапевтическую экспозицию по своей воле, а не допускать ее прерывания автоматическими процессами (диссоциацией, деперсонализацией, импульсивным избеганием, атакой на терапевта). Особенно при работе над чувством страха терапевтический эффект может достигаться за счет осознания пациентом своей возможности контролировать длительность и интенсивность экспозиции, что делает последующую экспозицию не столь пугающей (этот вопрос будет обсуждаться ниже). В-третьих, если проблемной эмоцией выступает страх (в том числе страх перед эмоциями), стыд или чувство вины, перед окончанием экспозиции эмоция должна в некоторой степени редуцироваться. Хотя нет полной уверенности в том, что это существенная составляющая терапевтической экспозиции, тенденция пациентов с ПРЛ верить в неподконтрольность и бесконечность эмоций предполагает важность корректирующей информации, которую обеспечивает данная тактика. Соотношение длительности экспозиции и ее эффективности зачастую может обусловить необходимость более продолжительных психотерапевтических сеансов. Например, при работе над интенсивными и сложными эмоциями страха (типичными для пациентов, перенесших психическую травму) терапевтическая экспозиция должна длиться как минимум час.

Поведенческий анализ как терапевтическая экспозиция. Как я неоднократно упоминала и описывала в главе 9, если у пациента в промежутках между психотерапевтическими сеансами или в ситуации сеанса проявляется высокоприоритетное целевое поведение, проводится структурированный и очень подробный поведенческий анализ. Терапевт просит пациента наглядно описать свое неадаптивное поведение и сопровождающие его обстоятельства. Индивиды с ПРЛ часто испытывают сильный стыд, унижение, страх неодобрения, тревогу, а иногда и панику, когда их просят описать свои неадаптивные действия и реакции. Некоторые пациенты переживают настолько сильное огорчение или сожаление при описании своего неадаптивного поведения, что боятся не выдержать этого опыта. Почти все пациенты пытаются избежать поведенческого анализа или сократить его. Не одного пациента в нашей программе пришлось «подталкивать в спину», чтобы помочь пройти этот процесс.

Как мы видели, поведенческий анализ целевого пограничного поведения выступает основной стратегией решения проблем. Это и оценка, и возможность для развития поведенческого инсайта и интерпретаций (глава 9). Это одновременно и процедура коррекции-перекоррекции в контексте причинно-следственного управления (глава 10). Поведенческий анализ можно считать также и формой терапевтической экспозиции. Индивид подвергается образной и словесной экспозиции не только его собственного негативного поведения и окружающих его событий, но и публичного раскрытия. Такая экспозиция не подкрепляет стыда в том случае, если терапевт обеспечивает валидацию, а не критику; эмпатию, а не социальное порицание; понимает и принимает пациента, а не унижает. Когда индивид снова и снова анализирует свое поведение в присутствии терапевта, выдерживает этот опыт и не теряет при этом расположения специалиста, экспозиция не подкрепляет тревоги и страха.

Причинно-следственные стратегии и стратегии тренинга навыков как терапевтическая экспозиция. Одно из проявлений многих аспектов поведенческой практики, относящихся к тренингу навыков, заключается в экспозиции пациенту деятельности и ситуаций, ассоциирующихся с сильными отрицательными эмоциями. Пациентов обычно просят сделать то, что они боятся или из-за чего испытывают необоснованное чувство вины; либо заставляют входить в ситуации, которые вызывают гнев или печаль; рассказывать о событиях, которых они стыдятся. При применении процедур причинно-следственного управления и соблюдения границ терапевт прибегает к конфронтации к пациенту относительно его проблемного поведения. Другими словами, как при тренинге навыков, так и при использовании причинно-следственных процедур терапевт обеспечивает пациенту непосредственную, оценочную обратную связь относительно его проблемного поведения и его вероятных последствий. Пациент подвергается терапевтической экспозиции межличностного неодобрения или критики, а также раскрытия негативного или проблемного поведения. Подобно поведенческому анализу, эти процедуры возвращают пациента к обстоятельствам, которые вызывают условно подкрепленный стыд и эмоции, относящиеся к страху. Однако в отличие от поведенческого анализа, при котором эмоция выступает реакцией на акты самораскрытия, в контексте упомянутых процедур эмоция выступает реакцией на действия терапевта. Эти действия терапевта (конфронтация, неодобрение) могут быть именно тем, что пугает пациента в самораскрытии. Автоматической (и зачастую мгновенной) реакцией пациента может быть страх отвержения, стыд (вызванный осознанием зависимости), сильный гнев или все три эти эмоции, быстро сменяющие друг друга. Колеблющиеся тенденции действия – избегание, утаивание и нападение – часто приводят в замешательство и пациента, и терапевта.

Как только клиницист осознает, что причинно-следственные процедуры и процедуры тренинга навыков содержат элементы терапевтической экспозиции, ему потребуются дополнительные рекомендации по использованию этих процедур. Во-первых, терапевту не стоит отказываться от использования упомянутых про цедур только потому, что они причиняют пациенту неудобства. Особенно не следует применять очень краткую экспозицию и останавливаться при чрезмерном возбуждении пациента. Нужно применять следующую тактику: немного отступить, успокоить пациента и прекратить терапевтическую экспозицию, когда его возбуждение (страх, стыд и т. д.) ослабнет, даже в незначительной мере. Во-вторых, терапевтическая экспозиция должна быть постепенной, а не массированной и интенсивной. Небольшой объем конфронтации или неодобрения иногда очень эффективен при работе с пограничными пациентами. В-третьих, как и в случае любых других форм терапевтической экспозиции, клиницист должен позаботиться о том, чтобы применяемая процедура не подкрепляла связанные со страхом или стыдом эмоциональные реакции. Если процедура вызывает гнев, следует поддерживать терапевтическую экспозицию и одновременно предоставлять пациенту информацию, которая снижала бы имеющую место фрустрацию его важных целей или потребностей. Наконец, причинно-следственные процедуры и процедуры тренинга навыков всегда нужно сочетать с валидацией реакций пациента. То, что пациенту нужно меняться, вовсе не означает, что все ассоциирующееся с проблемным поведением также представляет собой проблему. При этом особенно полезной тактикой может быть разрыв обратной связи между поведением и выведенными мотивами.

Отработка психической вовлеченности как терапевтическая экспозиция. При отработке психической вовлеченности (которая подробно описана в «Руководстве по тренингу навыков…») пациентам говорят, что они должны в точности «переживать» то, что происходит в данный момент, ничего не пропуская и ни на чем не задерживаясь. Пациентов также инструктируют дистанцироваться и со стороны наблюдать за критическими реакциями на свое собственное поведение. Отработка психической вовлеченности особенно полезна пациентам, которые боятся или стыдятся собственных мыслей или эмоций. Смысл этой практики в том, чтобы позволить мыслям, чувствам и ощущениям приходить и уходить, нарастать и затухать, не пытаясь их при этом контролировать (хотя важно отметить, что фактически индивид контролирует этот процесс и может остановить его в любой момент). В совокупности психическая вовлеченность служит примером терапевтической экспозиции естественно возникающих мыслей, чувств и ощущений. Она особенно полезна как средство поощрения терапевтической экспозиции соматических сигналов, которые ассоциируются с эмоциями. Переобусловливание заключается в том, что если человек сумеет дистанцироваться и просто наблюдать за ощущениями, мыслями и чувствами, они будут просто появляться и исчезать. Для многих пациентов с ПРЛ это принципиально новый опыт, важный для ослабления их страха перед эмоциями.

Прекращение поддержки со стороны клинициста как терапевтическая экспозиция. На последнем этапе терапии специалист прекращает или ослабляет некоторые свои валидирующие или поддерживающие действия. Обычно такое прекращение вызывает сильную тревогу, а иногда и гнев. Пациент подвергается терапевтической экспозиции в отношении ситуаций, в которых он лишен помощи и должен помогать себе сам. Терапевты часто идут на поводу у пациентов, сокращая такую экспозицию, поскольку этот опыт болезненно переживается обеими сторонами. Однако при правильном распределении времени и ориентировании такая терапевтическая экспозиция может снизить тревогу, связанную с независимостью и одиночеством. Секрет заключается в том, чтобы не лишать пациента валидации и поддержки до тех пор, пока он не сможет адекватно о себе позаботиться. Преждевременное прекращение поддержки подкрепляет и возвращает отрицательные эмоции.