Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности"

Как и в случае всех активных терапевтических вмешательств ДПТ, роль клинициста в конфронтации и противодействии неадаптивным стилям мышления и когнитивного содержания, а также в выработке новых, более адаптивных и диалектических паттернов, должна ослабевать со временем, по мере того, как пациент становится все более компетентным в наблюдении и исправлении собственных когнитивных ошибок и снижении необъективности. В начале терапии специалисту часто необходимо «читать мысли» пациента (эта тема подробнее обсуждается в главе 8). В середине терапии специалист должен побуждать пациента к наблюдению и описанию его собственных неадаптивных допущений, убеждений или правил, а также к выработке новых паттернов мышления. На конечном этапе терапии пациент должен быть способен к более диалектическому мышлению и к распознаванию своего проблемного стиля и содержания с небольшой помощью со стороны терапевта или вовсе без нее. Принципы причинно-следственного управления и тренинга навыков, которые обсуждались в главе 10 и в начале этой главы, должны применяться и к когнитивной модификации.

Как уже упоминалось, обучение когнитивным навыкам имеет место во всех модулях. При тренинге перенесения дистресса и межличностной эффективности пациентам дают особые формулы, которые помогают им «настроить» себя; объяснения результатов поведения и адекватные ожидания также представляют собой важную часть тренинга межличностной эффективности. Обучение выявлению и изменению оценочных, критичных описаний связано с модулем психической вовлеченности, так же как обучение установлению дистанции и наблюдению. Модуль эмоциональной регуляции включает навыки выявления когнитивной оценки, относящейся к эмоциям. Если им обучают в рамках тренинга навыков, а индивидуальный терапевт использует другую терминологию или просто игнорирует эти навыки, пациент ничего не усвоит и такое обучение вряд ли пойдет ему на пользу. Поэтому в ДПТ очень важно, чтобы индивидуальный терапевт внимательно следил за когнитивными навыками, которым обучают в рамках соответствующих модулей, развивал и подкреплял их.

В ДПТ нет ничего такого, что препятствовало бы внедрению формальных программ когнитивной терапии или рекомендации их пациентам. В качестве дополнительной терапии, особенно для тех пациентов, которые к ним готовы и хотят их пройти, такие программы сто́ят того, чтобы их рекомендовать. Организованные, структурированные процедуры когнитивных изменений не входят в ДПТ в качестве отдельного модуля по нескольким причинам. Во-первых, мой опыт показывает, что направленность преимущественно на изменение паттернов мышления и использование информации как способ решения проблем индивида зачастую слишком напоминает инвалидирующее окружение. Трудно противопоставить что-либо утверждению о том, что если бы пациент правильно мыслил, все было бы по-другому.

Хотя это недиалектический и некорректный ответ на хорошо проведенную когнитивную терапию, я обнаружила, что такой аргумент трудно опровергнуть.

Во-вторых, формальная когнитивная терапия обычно требует хотя бы минимального самоконтроля, фиксирования мыслей и допущений, разработки экспериментов для проверки мыслей и убеждений и проведения этих экспериментов. Для такой деятельности необходимо какое-то количество предварительных навыков, которых у многих пациентов с ПРЛ просто нет. Программа, требующая относительно большого объема самостоятельной работы на начальном этапе терапии, не подходит для пациентов с тяжелыми формами расстройства. По мере того как когнитивная терапия модифицируется так, что процедуры изменения применяются с терапевтом и на психотерапевтических сеансах, разница между процедурами изменения ДПТ и многими другими видами когнитивной и когнитивно-поведенческой терапии уменьшается.

В данной главе и в главе 10 я рассмотрела когнитивно-поведенческие процедуры изменения, а также объяснила, как они могут быть применены к проблемам пограничных пациентов. Эти четыре набора процедур – использование причинно-следственных факторов, тренинг навыков, экспозиционные техники и когнитивная модификация – составляют основу современной поведенческой терапии. Таким образом, в этом отношении ДПТ не являет собой нечто принципиально новое. Вам, читатель, важно помнить о том, что вы можете и должны дополнить ДПТ любыми техниками, которые вы считаете эффективными процедурами изменения или которые показали себя таковыми в ходе экспериментов. Вы или я могли бы дополнить книгу главами о других процедурах, помимо описанных здесь. Например, если вы специализируетесь в гештальт-терапии, то можете добавить техники своей школы. Они могут быть особенно эффективны на втором и третьем этапах терапии.

Работая над определенными поведенческими проблемами (например, супружеские или сексуальные дисфункции, алкоголизм и наркомания, расстройства пищевого поведения или другие расстройства оси I), вы можете добавить процедуры, которые показали себя эффективными в терапии этих расстройств. Если вы работаете с индивидом, который соответствует критериям множественного расстройства личности, вы можете добавить техники, которые действенны в этой сфере либо были разработаны для повышения интеграции личности. Очень важно, однако, внедрять другие процедуры обдуманно, теоретически обоснованно. Не сто́ит переключаться с одной тактики на другую при малейшей неудаче или немедленно внедрять всякую новую технику, о которой вы узнали.

1. Многие принципы и структуру этого раздела предоставила Эдна Фоу, которая разработала ряд эффективных терапевтических программ на основе экспозиции.

Глава 12. Стилистические стратегии: коммуникативный баланс

Стилистические стратегии, как видно из названия, имеют отношение к стилю и форме терапевтической коммуникации. Они сфокусированы на том, как терапевт использует другие терапевтические стратегии, а не на содержании коммуникации. Стиль относится к тону коммуникации (теплый, холодный или конфронтационный), резкости речи (мягкая и плавная или резкая и жесткая), ее характеру (легкая и юмористическая или очень серьезная), скорости (быстрая и напористая или медленная и обдуманная) и отзывчивости (уязвимая или невосприимчивая). Стиль терапевта может выражать такие установки, как снисходительность и заносчивость или, наоборот, уважение и симпатия. В ДПТ различают два основных коммуникативных стиля. Стиль реципрокной коммуникации определяется отзывчивостью, самораскрытием, душевным теплом и искренностью. И наоборот, стиль негативной коммуникации подразумевает неприветливость, дерзость и грубость. Реципрокность уязвима; негативизм может быть конфронтационным. Эти два стиля представляют собой два диалектических полюса. Они не только уравновешивают друг друга, но и подлежат синтезу. Терапевт должен быть способен переходить от одного стиля к другому с такой скоростью, что их слияние как таковое будет представлять собой стилистическую стратегию.

Пациенты с ПРЛ удивительно чувствительны к различиям в межличностной власти и к «играм», в которые играет терапевт. Зачастую бо́льшая часть их жизненного опыта связана с позицией неудачника или отстающего. Многие из межличностных проблем этих индивидов представляют собой результаты довольно неудачных попыток восполнить дисбаланс власти. Цель реципрокной коммуникации – более умелое восполнение этого дисбаланса, а также обеспечение такой среды, которая удерживает пациента в рамках терапии. Она также предназначена для того, чтобы дать пациенту модель общения на равных, когда речь идет о важных отношениях.

Индивидам с ПРЛ очень трудно добиться достаточной степени психологического абстрагирования, чтобы со стороны наблюдать за происходящими в их жизни событиями и процессами и описывать их. Однако такие наблюдения необходимы для достижения изменений. Предназначение негативной коммуникации – помочь установить дистанцию, удерживая индивида в неустойчивом состоянии достаточно долгое время для того, чтобы он отказался от своего характерно жесткого, ограниченного подхода к жизни, к себе и к решению проблем. Следует подчеркивать оба диалектических полюса, не отрицая ни одного из них.

Отзывчивость, самораскрытие, душевное тепло и искренность составляют четыре основные стратегии реципрокной коммуникации. Реципрокность важна для любых качественных межличностных отношений. Она необходима в близких отношениях, к которым относится и психотерапия, особенно в терапевтических отношениях с пограничными индивидами. Реципрокная коммуникация – обычный режим коммуникации в ДПТ.

Пациенты, проходящие терапию, часто жалуются на то, что они эмоционально уязвимы и открыты влиянию терапевта, но чувствуют, что сами не могут оказывать подобного влияния на клинициста. Пациенты не защищены, терапевты защищены. Образно выражаясь, пациенты вынуждены раздеваться донага, в то время как терапевты остаются в одежде. Риск распределяется неравномерно. Пациенты также сообщают о чувстве недосягаемости терапевта – он не связан ограничениями, а они связаны. Речь идет не только о неравной власти в терапии; сама природа терапии обусловливает неравенство в тех сферах жизни пациента, которые наиболее важны для него. Многие конфликты, возникающие при проведении терапии, вызваны этим неравномерным распределением власти, а также попытками пациента изменить это положение.

Хотя клиницисты не настолько неуязвимы, как часто представляется пациентам, в нравах современной терапии есть много такого, что оправдывает недовольство пациентов и их смятение. Терапевты и хотели бы, чтобы это было не так, но жалобы пациентов часто обоснованны. Правила, определяющие поведение и межличностный стиль терапевта, часто искусственны, известны терапевту, но не известны пациенту, в результате поведение терапевта не только непонятно для пациента, но и непредсказуемо. Терапевт призывает к эмоциональной близости, однако обычные правила эмоциональной близости неприменимы для терапевтических отношений. Правила эмоциональной близости для одного индивида (клиницист), вовлеченного в том числе в отношения модели «терапевт – пациент», могут быть совершенно неприемлемы для другого индивида (пациент), который вовлечен только в отношения с единственным другим человеком. Терапевт часто чувствует себя некомфортно или не признает самораскрытия, в то же время требуя самораскрытия от пациента. Хотя терапевтические отношения представляются как отношения опеки и помощи, доступность и гибкость, которые характерны для почти всех прочих отношений такого рода, в них часто отсутствуют или присутствуют в недостаточной степени.

С пограничным пациентом при проведении терапии в некоторых аспектах обращаются примерно так, как родители обращаются с детьми: часто терапевт чувствует себя вправе распоряжаться его жизнью. Однако ребенок в конце концов вырастает и становится равным своим родителям. Пациент же, по мере «взросления», не обязательно приобретает больше власти в терапевтических отношениях. Когда же это становится реальным и может установиться равенство, отношения нередко заканчиваются.

В академической среде есть поговорка, что студенты стоят на плечах своих преподавателей. Студенты, рассказывая о своем образовании, упоминают, у каких преподавателей они учились. Однако что касается терапии, культурные нормы заставляют пациентов скрывать свое участие в терапевтических отношениях – этих отношений принято стыдиться, они не являются предметом гордости. Даже терапевты, которые в свое время сами были пациентами у других специалистов, часто предпочитают скрывать эту информацию от собственных пациентов.

Пациенты с ПРЛ особенно восприимчивы к различиям в распределении власти и особенно нетерпимы к искусственности терапевтических отношений. Это может вызываться тем, что они достаточно пострадали от неравного распределения межличностной власти в прошлом. Кроме того, зачастую они не участвуют в других близких отношениях, в которых власть распределена более равномерно, чтобы сбалансировать неравенство терапевтических отношений. Многие из трудностей терапии пограничных пациентов связаны именно с этим фундаментальным неравенством. Не имея возможности уравновесить власть в отношениях или прекратить отношения, пациенты с ПРЛ часто колеблются между поведением зависимости и подчиненности, с одной стороны, и доминирования и отвергания – с другой. Они постоянно переходят от доведенной до крайности зависимости до чрезмерной независимости. Очень немногие взрослые готовы и хотят поддерживать долговременные отношения, в которых их власть и влияние настолько ограничены. Потребность в долгосрочных терапевтических отношениях ставит индивидов с ПРЛ в положение особой уязвимости; эффективная терапия требует от специалиста особенной восприимчивости к этой дилемме.

Стратегии реципрокной коммуникации рассчитаны на то, чтобы снизить воспринимаемую разницу во власти терапевта и пациента; чтобы повысить открытость специалиста влиянию пациента, тем самым выражая доверие и уважение к пациенту; а также усилить привязанность и близость членов отношений (обзор литературы по проблеме отзывчивости и самораскрытия можно найти в: Derlega & Berg, 1987). Стратегии реципрокной коммуникации обсуждаются в следующих разделах и подытожены в табл. 12.1.

Таблица 12.1. Стратегии реципрокной коммуникации

ЧУТКОЕ РЕАГИРОВАНИЕ на пациента:

• терапевт внимателен к пациенту; терапевт «бодрствует» при общении с ним:

– терапевт обращает внимание на небольшие изменения в поведении пациента во время общения;

– терапевт варьирует выражение аффекта и невербальные реакции (положение тела, визуальный контакт, мимика) в соответствии с содержанием сообщений пациента, выражая свою заинтересованность и активное участие;

– терапевт подстраивается под интенсивность реакций пациента;

– своевременность реакций терапевта выражает понимание и заинтересованность;

• терапевт серьезно относится к темам, предлагаемым пациентом:

– терапевт отвечает на содержание сообщений пациента:

– терапевт дает полные ответы на вопросы пациента;

– содержание ответов терапевта имеет непосредственное отношение к сообщениям пациента;

– терапевт развивает и конкретизирует содержание сообщений или вопросов пациента.

Применение САМОРАСКРЫТИЯ:

• терапевт ориентирует пациента на самораскрытие в ДПТ;

• терапевт говорит о себе;

• терапевт раскрывает пациенту свои текущие реакции на него и на его поведение, говоря от первого лица и используя формулу «Когда вы делаете X, то я делаю (думаю, чувствую) У»;

• терапевт делится собственным опытом общения с пациентом и опытом терапевтических отношений; он говорит с ним «по душам»:

– терапевт сосредоточивается на процессе взаимодействия;

– терапевт говорит пациенту о своем отношении к нему, о значении пациента для него;

• терапевт сочетает вовлеченность и отзывчивость:

– терапевт четко разделяет поведение пациента и собственное поведение;

– терапевт следит за влиянием самораскрытия и отзывчивости на поведение пациента;

• терапевт раскрывает реакции других людей на себя;

• терапевт применяет личное самораскрытие:

– терапевт использует самораскрытие как способ моделирования:

– терапевт делится личными усилиями (а также успехами или неудачами) при разрешении проблем, подобных проблемам пациента;

– терапевт моделирует нормативное поведение и реакции;

– терапевт моделирует способы совладания с собственными жизненными проблемами;

– терапевт моделирует способы совладания с неудачами;

– терапевт раскрывает профессиональную информацию о себе:

– профессиональную подготовку и научную степень;

– теоретическую ориентацию (принадлежность к той или иной терапевтической школе);

– опыт работы с пограничными и суицидальными индивидами;

– терапевт раскрывает личную информацию о себе (возраст, семейное положение и т. п.) – в той степени, которая не причиняет ему дискомфорта и кажется полезной для пациента;

• терапевт использует консультативную группу по обсуждению клинических случаев, чтобы контролировать свое самораскрытие.

ТЕПЛОЕ УЧАСТИЕ к пациенту (как противоположность нежеланию общаться и работать с ним):

• терапевт открыто признает свое нежелание работать с пациентом на определенном этапе терапии;

• если терапевт по природе сдержан, он выражает свою заботу о пациенте другими способами;

• когда пациент вызывает у терапевта ярость, последний справляется с такими эмоциями;

• терапевт использует физический контакт исключительно в терапевтических целях:

– роль физического контакта в терапевтическом плане четко обусловлена терапевтом;

– физический контакт (прикосновение, объятия) длится недолго;

– физический контакт соответствует уровню близости участников терапевтических отношений на данном этапе;

– терапевт чутко реагирует на желания и уровень психологического комфорта пациента;

– терапевт открыто говорит о своих личных границах в отношении физического контакта;

– терапевт категорически избегает физического контакта с сексуальным подтекстом;

– терапевт относится к инициативе неподобающего физического контакта со стороны пациента как к препятствующему терапии поведению;

– терапевт готов к публичности физического контакта с пациентом.

ИСКРЕННОСТЬ:

• поведение терапевта скорее естественное, чем искусственное;

• благожелательность терапевта не зависит от его профессиональной роли;

• терапевт соблюдает естественные границы терапевтических отношений.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• самораскрытие терапевта обусловлено потребностями терапевта, а не пациента;

• терапевт не соблюдает границ относительно отзывчивости и самораскрытия;

• терапевт говорит с пациентом «по душам», вместо того чтобы работать над значимым проблемным поведением;

• терапевт ведет себя неискренне;

• терапевт входит в сексуальную близость с пациентом, флиртует или ведет себя сексуально вызывающе.

«Чуткое реагирование» в широком смысле означает ту степень заинтересованности в сообщениях, действиях и понимании пациента, с которой терапевт отвечает на общение с ним, а также участливое отношение к сути сообщений, желаний и потребностей пациента. Это такой коммуникативный стиль, который показывает пациенту, что терапевт прислушивается к нему и воспринимает его серьезно, а не игнорирует его сообщения и желания.

Чуткое реагирование включает следующие характеристики.

Бодрствование означает сохранение внимания к пациенту без отвлечения на посторонние размышления или фантазии, посторонние заметки, телефонные звонки и т. д. Терапевт должен быть особенно внимателен к изменениям в настроении пациента или к эмоциональным реакциям на данном этапе. Как я неоднократно упоминала, невербальная эмоциональная экспрессия пациентов с ПРЛ зачастую очень слабо выражена и трудно различима. Поэтому терапевт должен фиксировать небольшие изменения и периодически проверять, что происходит с пациентом. Часто помогает такой вопрос: «Что вы чувствуете в настоящий момент?» Иногда терапевту может понадобиться несколько минут, чтобы проанализировать влияние текущего взаимодействия на пациента; изменения в терапевтическом стиле или акцентах могут быть или не быть необходимы. Хотя это может привести к небольшому отвлечению от сути происходящего, вернуться к нему будет относительно несложно. Бодрствование – это способность ничего не упускать, ничего не оставлять без внимания.

Бодрствование требует также вовлеченного, реципрокного взаимодействия. Вербальное выражение эмоции и интенсивность такого выражения, как и невербальные реакции (положение тела, визуальный контакт, мимика) должны варьироваться в зависимости от того, что делает или говорит пациент, – таким образом, чтобы продемонстрировать активную вовлеченность во взаимодействие.

Отзывчивость требует от терапевта внимания к желаниям и потребностям пациента относительно повестки дня терапии, т. е. серьезного отношения к пациенту. При этом серьезное отношение к запросам пациента не обязательно означает, что терапевт будет отказываться от своих планов в пользу планов пациента. Такое отношение, однако, требует открытого признания запросов пациента и не допускает их игнорирования; требует нахождения компромиссных решений, когда это возможно; приоритетного внимания к повестке дня пациента, если она действительно более важна; и признания обоснованности желаний пациента, если терапевт все-таки будет настаивать на своих планах.