Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности"

Консультации специалистов, не входящих в терапевтический коллектив. Большинство терапевтов предпочитают координировать работу с определенными пациентами без активного участия (хотя, конечно же, с согласия) самих пациентов. Группы кризисного вмешательства, полиция и служба спасения, консультанты программ социальной помощи, индивидуальные «управляющие» и работники скорой помощи часто предпринимают значительные усилия, чтобы связаться с терапевтом и узнать, как вести себя с пациентом в случае кризиса. Независимо от ситуации политика ДПТ остается неизменной: когда звонят специалисты, которые не входят в терапевтический коллектив ДПТ, терапевту следует: 1) получить как можно больше сведений о сложившейся ситуации; 2) предоставить всю необходимую информацию, которую пациент не может сообщить, а также подтвердить (или уточнить) предоставленную пациентом информацию; 3) сказать другим специалистам, чтобы они следовали своим обычным процедурам; 4) попросить разрешения поговорить с пациентом. Затем терапевт объясняет пациенту, как лучше всего справиться с ситуацией и вести себя с другими специалистами. (Опять-таки, подход консультирования пациента не применяется, если пациент не способен к сотрудничеству, а результат чрезвычайно важен. Если пациент без сознания или находится в состоянии алкогольного либо наркотического опьянения, или слишком враждебно настроен и отказывается говорить, терапевт предоставляет необходимые сведения относительно его анамнеза, терапии и принимаемых медикаментов.)

Например, терапевтический коллектив, в который я вхожу, арендует помещение в большой психиатрической клинике. Одна из моих пациенток постоянно отвлекала работников этой клиники долгими беседами или агрессивно вела себя в приемной, создавая трудности для других пациентов. Директор клиники прислал мне несколько жалоб на «мою» пациентку с намеками на то, что мне нужно было лучше смотреть за ней. Клиника не была рассчитана на пациентов с подобным поведением, и моя пациентка не лучшим образом влияла на других пациентов. Меня больше волновало, как сохранить пациентке жизнь, потому что основной ее проблемой был высокий суицидальный риск. Более того, я знала, что поведение пациентки в данной клинике было значительным достижением терапии, поскольку до этого она вела себя намного хуже. Реакцией клиники была разработка целого комплекса репрессивных (по моему мнению) правил о том, какое поведение пациентов считается позволительным, а какое нет. В ответ я обрушила на директора клиники поток своих жалоб. Обе стороны были настроены враждебно, возник «раскол» персонала. В чем заключалась ошибка? В том, что я не ответила директору клиники: «Следуйте своим обычным процедурам, а мы поможем пациентке справиться». Я начала защищать слабость своей пациентки, вместо того чтобы укреплять ее потенциальные способности. Хотя встреча с директором клиники, направленная на решение проблем, была бы полезной, такую встречу нужно было бы проводить в присутствии пациентки.

Консультирование членов терапевтического коллектива. В рамках терапевтического коллектива кризисными ситуациями обычно занимается индивидуальный или основной терапевт. Таким образом, все терапевты, сотрудничающие в терапевтическом коллективе ДПТ, должны связываться с основным терапевтом по поводу того, как обращаться с пациентом в случае кризиса (если только нет четких процедур для применения в таких случаях). В этой ситуации терапевт не отвечает: «Следуйте вашим обычным процедурам», а дает указания. Эта тема подробно обсуждается в главе 15.

Подход консультирования пациента вовсе не запрещает координацию терапии и участие в собраниях по обсуждению клинических случаев в связи с лечением пациента. Координация терапии с не-ДПТ-специалистами иногда очень полезна, особенно если эти специалисты устанавливают довольно длительные отношения с пациентами, – это могут быть, например, индивидуальные «управляющие», врачи или фармакотерапевты. Такая координация очень полезна, когда терапия «буксует» или когда пациент переживает кризис и находится на стационарном лечении либо кочует от терапевта к терапевту. Идеальная ситуация для координации терапии создается, когда пациент инициирует проведение собрания по обсуждению клинического случая.

Во время собрания по обсуждению клинического случая главная задача терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту выражать свои интересы, предоставлять и получать информацию. (Однако обычно это невозможно до тех пор, пока терапевт не проведет соответствующую ориентацию окружения.) Терапевт сосредоточивается на помощи пациенту в компетентном взаимодействии; он не действует за пациента, если только это не вызвано крайней необходимостью. Терапевт выступает в роли тренера, а не запасного игрока. Он объясняет свою точку зрения, принципы и план терапии, личные границы и т. д. Иногда от терапевта требуется активная поддержка участия пациента в обсуждении и планировании терапии. Активная пассивность пациента и традиционный подход многих психиатров и психотерапевтов могут создать такую атмосферу, когда пациент будет присутствовать только телом, но отсутствовать душой.

Члены семьи и друзья могут быть важными союзниками в терапии пациентов с ПРЛ. Их поддержка, помогающая пациенту не бросать терапию, имеет большое значение. Мой опыт показывает, что инвалидирующие семьи и друзья часто считают, что люди должны сами решать свои проблемы независимо от их серьезности, не прибегая к помощи терапевта. В частности, родители зачастую категорически настроены против участия детей в терапевтических программах. Отношение к терапии может резко отличаться в зависимости от культурной и классовой принадлежности. Другие родственники и друзья готовы активно участвовать в терапевтической программе. Главная роль терапевта в каждом из этих случаев – помочь пациенту эффективно взаимодействовать со своим социальным окружением в том, что касается его проблем, терапии и потребностей; оценивать противоречивые советы относительно терапии и решения проблем; самостоятельно принимать компетентные решения.

Тяжелый опыт для терапевта – жалобы членов семьи или друзей пациента (или, например, соседки по комнате), которые страдают от его поведения. Очень часто они хотят получить от терапевта совет по поводу того, что делать или как решить определенную проблему с пациентом. Иногда им нужен отчет об успехах терапии или подтверждение квалификации терапевта. (Это особенно вероятно в том случае, если за консультацией обращаются родители или лица, которые оплачивают терапию.) Или же терапевту могут звонить близкие пациенту люди, которые опасаются суицидальных действий с его стороны. Общий принцип здесь таков: терапевт может получать информацию (особенно если присутствует суицидальный риск), предоставлять информацию о себе (например, об образовании и квалификации) и общую информацию о ДПТ и ПРЛ. Однако он не разглашает информацию о пациенте или о проводимой с ним индивидуальной психотерапии. Терапевт может помочь людям, которые к нему обращаются, справиться со своими проблемами и чувствами, но не помогает им взаимодействовать с пациентом в его отсутствие.

Звонки от родственников и друзей требуют от терапевта особой деликатности. Надменность по отношению к членам семьи и другим близким пациенту людям или их игнорирование скорее отталкивают пациента от терапии, чем привлекают. Как правило, лучше всего в начале каждой беседы с родственниками или друзьями пациента объяснять, что терапевт не имеет права раскрывать информацию о пациенте. Терапевт должен ясно дать понять, что отказ от предоставления информации объясняется терапевтическими принципами, а не какими-то характеристиками обращающихся за консультацией людей.

Хотя терапевт может выслушать рассказ о трудностях родственников и знакомых пациента, консультации с окружением пациента всегда проходят с его участием. Поэтому в случае отсутствия пациента терапевт может посоветовать родственникам и знакомым, как устроить консультацию, в которой они заинтересованы, но не рассказывает, как помочь пациенту. Иногда терапевт может выразить сочувствие и прибегнуть к отражению эмоционального дистресса, о котором сообщают друзья или родственники. Главное для терапевта – сосредоточить беседу на том, кто звонит, и на терапевте, но не на пациенте или терапии.

Пациента следует уведомить о звонке, ознакомить с содержанием беседы и обсудить его. Терапевт должен сообщить звонящему о том, что расскажет об их разговоре пациенту.

Как уже упоминалось в этой главе, ДПТ не используется для работы с пациентами младше 15 лет. При работе с молодежью (особенно совершеннолетними и свободными от родительской опеки индивидами) отношение к семье пациента определяется подходом консультирования пациента. Если терапевт считает, что общение с семьей пациента может быть полезным для терапии, такой вариант предлагается наравне с другими способами решения проблем, которые пациент может выбрать и применить. Сеансы семейной терапии не противоречат принципам ДПТ и иногда могут быть предписаны терапевтом (подробнее об этом – в главе 15). Однако психотерапевтические сеансы с членами семьи в отсутствие пациента не соответствуют принципам ДПТ. Хотя терапевт и помогает пациенту понимать реакции значимых для него членов окружения, он заключает контракт только с пациентом и работает только на пациента, а не на других людей. Во время встречи с членами семьи или другими значимыми членами окружения пациента терапевт также помогает участникам занять позицию понимания и валидации по отношению к пациенту. Терапевт знакомит участников с положениями ДПТ, обсуждает потребность в валидации и формировании необходимых навыков.

Подход консультирования пациента сильно отличается, а иногда представляет собой прямую противоположность поведению, которого традиционно ждут от психиатров и психотерапевтов. Более того, этот подход требует значительных затрат времени. Он также кажется (по крайне мере, внешне) несоответствующим системному подходу, в том числе диалектическому. Эти аргументы обсуждаются ниже вместе с моими контраргументами в пользу подхода консультирования пациента.

Бытует традиционное представление о том, что терапевты должны обмениваться со своими коллегами информацией об истории, диагнозах, принимаемых медикаментах, реакциях на терапию, текущем состоянии пациентов и другими данными, которые могут быть полезны для работы с пациентами на данном этапе. Даже когда пациенты способны рассказывать о себе и отстаивать собственные интересы, терапевты, согласно сложившемуся мнению, должны обмениваться информацией и консультироваться с другими специалистами, работающими с данными пациентами. ДПТ слегка отступает от этих терапевтических традиций. Разница между ДПТ и традиционной психотерапией иллюстрируется аргументами двух видов – клиническими и эмпирическими.

Клинический аргумент. Традиции коллегиального поведения в психотерапии основаны на модели медицинского лечения. Консультации по отдельному клиническому случаю и предоставление информации и рекомендаций в медицине необходимы, поскольку среднестатистический пациент, проходящий медицинское лечение, неспособен точно и грамотно передать сложную медицинскую информацию новому врачу. Когда пациент-сердечник поступает в реанимацию, информированность врача реанимации относительно его анамнеза и принимаемых им медикаментов – вопрос жизни и смерти.

Проблема возникает тогда, когда правила медицинского лечения физических болезней переносятся на психологическое лечение поведенческих расстройств. Хотя пациенты могут быть неспособны дать квалифицированный отчет о состоянии и функционировании своих внутренних органов, большинство индивидов (включая пациентов с ПРЛ) в состоянии вполне адекватно рассказать о своем поведенческом функционировании. В зависимости от типа терапии можно также ожидать, что пациенты сумеют вразумительно описать план своей терапии, хотя они редко являются специалистами в этой области. Когда цель заключается в том, чтобы повысить способности индивида контролировать собственное поведение и управлять своей жизнью, ситуация меняется: пациент либо становится лучшим специалистом в вопросах собственного поведения, либо должен стать таковым. Подход консультирования пациента рассчитан на то, чтобы сделать пациента таким специалистом, если он им еще не стал.

Конечно, иногда пациент может, описывая свою терапию, намеренно искажать информацию, чтобы добиться желаемого лечения. И, как уже упоминалось, когда непосредственный результат очень важен, а пациент неспособен или не может эффективно действовать в своих интересах, терапевт должен переключаться со стратегий консультирования пациента на стратегии средовых интервенций. Однако, как показывает мой клинический опыт, многие терапевты и формы терапии не придают должного значения потенциальным способностям пациента и преувеличивают тенденцию пациентов с ПРЛ к искажению и манипуляциям в собственных целях. Слишком часто и слишком много делают за пациентов. Индивиды с ПРЛ часто считаются более хрупкими или более склонными к манипуляциям, чем есть на самом деле. Зачастую терапевт вмешивается, когда пациент может и должен сам вмешаться в свое окружение. Пациенты, проходящие нашу программу, отмечают, что наиболее терапевтический аспект лечения – это наша вера в способности пациентов, противопоставленная обычному неверию других людей (включая самого пациента). Мы доверяем им, когда многие их обвиняют.

Эмпирический аргумент. Самый сильный аргумент в пользу подхода консультирования пациента, рекомендуемого ДПТ, – эмпирические доказательства того, что ДПТ вообще и стратегии консультирования пациента в частности представляют собой эффективное средство терапии ПРЛ. Хотя стратегии консультирования пациента могут не иметь непосредственного отношения к результатам терапии, нельзя игнорировать тот факт, что в целом ДПТ доказала свою эффективность. В настоящий момент мне не известны какие-либо эмпирические данные, которые доказывали бы вред или неэффективность стратегий консультирования пациента.

Применение подхода консультирования пациента может требовать довольно много времени. Часто легче сделать что-то за человека, чем шаг за шагом сопровождать его, помогая ему действовать самостоятельно. Удачный пример – сравнение терапевтов с родителями, которые в спешке носятся по супермаркету, скупая продукты, а пациентов – с ребенком, который совсем недавно встал на ножки и только учится ходить. Родителям проще взять ребенка на руки и нести, чем ждать, пока ребенок будет осторожно и неуверенно переставлять свои неокрепшие ножки. Иногда обучение требует бесконечного терпения. Делать за кого-то порой легче, чем делать для кого-то. Хотя ДПТ направлена на то, чтобы уделять достаточно времени необходимым вещам, иногда терапевту приходится проявлять прагматизм и «брать ребенка (пациента) на руки».

Например, пациентка может обратиться в отделение срочной психиатрической помощи, пригрозить самоубийством и потребовать немедленной госпитализации. Зная, что пациентку много раз принимали на стационарное лечение при подобных обстоятельствах, но госпитализация не приносила ей пользы, нужно подумать и решить, следует ли снова ложить ее на лечение. Выяснить подробную историю пациентки в такой ситуации может быть трудно; гораздо удобнее получить нужную информацию от пациентки или ее терапевта. Если пациентка отчаянно хочет госпитализации, она может скрыть информацию о прошлых случаях госпитализации и их последствиях. Поэтому разумным решением будет связаться с индивидуальным терапевтом пациентки и попросить информацию и терапевтические рекомендации относительно нее. Ожидается, что терапевт предоставит такую информацию. Однако диалектико-поведенческий терапевт не предоставляет такую информацию в каждом случае, но и не отказывает каждому, кто заинтересован в такого рода информации. Подобное отношение может настроить специалиста против терапевта, в то время как пациентка нуждается в нем как в своем союзнике. Обычное решение в таком случае – обсудить ситуацию с пациенткой, объяснив ей, что у другого специалиста нет времени на оценку ее случая, а затем, с разрешения пациентки, предоставить информацию, необходимую для дальнейших действий другого специалиста. При этом терапевт обычно не говорит другому специалисту, следует ли госпитализировать пациентку или не следует, хотя и может объяснить свою политику относительно госпитализации вообще и госпитализации данной пациентки, в частности.

Как нужно строить терапию, когда индивид живет в неблагополучном окружении? Должен ли терапевт стремиться к тому, чтобы сделать окружение более безопасным? Следует ли изымать индивида из опасного окружения, если оно не поддается изменениям? Или терапия должна быть направлена на то, чтобы научить индивида обеспечить свою безопасность, оставаясь в неблагополучном окружении? Каждый из этих подходов имеет свои преимущества; каждый из них в определенный момент может быть единственно приемлемым. Однако философия ДПТ подчеркивает последний из них – обучение пациента тому, как обеспечить собственную безопасность. Выражаясь терминами феминистической терапии, подчеркивается необходимость наделения пациента полномочиями.

Роль терапевта в ДПТ заключается в том, чтобы показать пациенту, как можно изменить систему (включая систему ДПТ). Подход средовых интервенций, образно выражаясь, – это «вверх ногами», а не «вниз головой». Когда это невозможно – например, система слишком агрессивна, не хочет или не может измениться, – пациенту помогают выйти из системы. Хотя терапевт может пытаться изменить профессиональные или другие системы, он это делает для всех пациентов, а не для кого-то одного из них. Поощряется стремление пациентов достичь разумного контроля над собой и своей жизнью, а затем работать над улучшением системы.

Супервизия и консультирование терапевта – одна из основных составляющих ДПТ, а не дополнительное лечение. Консультирование терапевта, являясь группой терапевтических стратегий, уравновешивает стратегии консультирования пациента, которые обсуждаются выше. ДПТ, с этой точки зрения, определяется как система терапии, в которой 1) терапевт применяет ДПТ к пациентам, 2) супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев применяют ДПТ к терапевту. Супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев обеспечивает диалектическое равновесие терапевтов в их взаимодействии с пациентами.

Консультирование терапевта в ДПТ выполняет три основные функции. Во-первых, супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев помогают удержать каждого индивидуального терапевта в рамках терапевтических отношений. В этом случае цель консультирования терапевта – поддерживать и ободрять его. Во-вторых, супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев обеспечивают баланс для терапевта в его отношениях с пациентом (рис. 13.1). Обеспечивая равновесие, консультанты могут смещаться в направлении терапевта, помогая ему сохранять сильную позицию. Или же консультанты могут смещаться от терапевта, заставляя его приближаться к пациенту для поддержания равновесия. В-третьих, при программном применении ДПТ группа супервизии и консультирования обеспечивает терапевтический контекст. По сути, основа ДПТ – взаимодействие сообщества пациентов с ПРЛ с сообществом терапевтов, а также взаимодействие внутри этих сообществ.

Рис. 13.1. Отношения группы супервизии и консультирования с терапевтом и пациентом в ДПТ

Как я уже упоминала, ДПТ была разработана и впервые применена в контексте клинического эксперимента. Насыщенная и длительная подготовка терапевтов, внимательное наблюдение за отдельными пациентами и консультации всех терапевтов относительно применения терапии к возникающим клиническим проблемам – неотъемлемые составляющие любого клинического исследования. Однако супервизия и консультирование терапевта изначально рассматривались как дополнение по отношению к терапевтическому процессу. Я считала, что расширенные супервизия и консультирование терапевта будут излишни вне контекста экспериментального исследования или после завершения подготовки терапевтов. Искажения обратной связи со стороны терапевтов и пациентов в ходе проведения эксперимента постепенно убедили меня в том, что роль супервизии и консультирования терапевта в неэкспериментальной терапии важнее, чем мне казалось.

Я пришла к убеждению, что эффективная терапия большинства пациентов с ПРЛ едва ли возможна без супервизии или консультирования терапевта. Меня удивило, как много очень хороших терапевтов в конце концов начинают проводить неэффективную терапию или допускать серьезные ошибки при работе с данной категорией пациентов. В клинических условиях – например, стационарных отделениях и учреждениях здравоохранения – терапевты иногда действовали почти в таком же «пограничном» стиле, как и их пациенты. Терапевты зачастую занимают радикальные позиции; инвалидируют друг друга и своих пациентов; обвиняют пациентов не меньше, чем они сами обвиняют себя; уязвимы к критике или иной обратной связи со стороны других людей по поводу проводимой ими терапии; их отношения друг с другом хаотичны и часто характеризуются «расколом персонала»; они бросаются из одной крайности в другую: то чувствуют себя одинокими, сломленными, обессилевшими, испытывают гнев и враждебность к пациентам или другим специалистам, то переполнены энергией, уверенностью в своих силах, оптимизмом. Хотя нетрудно понять, почему возникают такие паттерны, терапевты часто предъявляют к себе завышенные требования – добиться улучшений при отсутствии контекста или коллектива, который поддерживает изменения. Почему развиваются упомянутые паттерны? На то есть несколько причин.

Во-первых, пациенты в целом демонстрируют три вида наиболее стрессогенного поведения (суицидальные попытки, суицидальные угрозы и враждебность) (Hellman, Morrison, & Abramovitz, 1986). Кроме того, пациенты постоянно сообщают терапевту о своих невыносимых страданиях, усугубляя стресс последнего. К тому же при работе с пограничными пациентами терапия прогрессирует гораздо медленнее, чем при работе с другими категориями пациентов, даже с использованием самых эффективных терапевтических методов. Пациенты требуют от терапевта немедленной помощи и угрожают самоубийством, если не получают ее. Стресс для терапевтов был бы не таким сильным, если бы они могли оказать пациентам немедленную помощь, но обычно это невозможно. В конце концов у терапевтов развивается чувство собственной некомпетентности, неумелости и беспомощности, особенно в ситуациях, в которых они прилагают огромные усилия к тому, чтобы добиться успеха. У них возникает тенденция к «обвинению жертв», они начинают бессистемно перескакивать с одного терапевтического метода на другой или заниматься паллиативной[51]51
  Паллиативный (фр. palliatif от лат. palliare – прикрывать) – имеющий характер полумеры, приносящий лишь временное облегчение. – Примеч. ред.


[Закрыть] деятельностью, которая помогает пациентам на какое-то время почувствовать облегчение, но вредит им в долгосрочном плане. Если все это не приносит ожидаемых результатов, терапевт часто непрямыми методами побуждает пациента бросить терапию (например, уверяя пациента в том, что он еще не готов к терапии) или заканчивает работу с ним преждевременно.

Во-вторых, пациенты часто ненамеренно подкрепляют неэффективную и наказывают эффективную терапию. По крайней мере, так часто бывает, когда терапевты пытаются применить ДПТ. При индивидуальной психотерапии индивид зачастую не хочет обсуждать целевое поведение – парасуицид, препятствующее терапии поведение и поведенческие паттерны, серьезно затрудняющие жизнь индивида. Если пациент поступает таким образом, он хочет «по душам» поговорить о своих чувствах или поведении терапевта, но не анализировать свое поведение или заниматься более адаптивным решением проблем. Борьба, возникающая в результате, обычно оказывает на терапевта негативное влияние. Терапевту удобнее позволить пациенту вести сеанс, чем преодолевать его сопротивление, зачастую это даже интереснее. При тренинге навыков пациенты хотят обсудить свои текущие проблемы, а не осваивать новые навыки. Когда же пациенты переходят к новым поведенческим навыкам, то начинают критиковать их за недостаточную эффективность. Ведущий тренинга навыков может в такой ситуации подумать: «А сто́ит ли мне так напрягаться?» Если же специалист выйдет из себя, структура тренинга навыков нарушится, важные аспекты могут быть полностью проигнорированы. Если поведение пациентов доведет ведущего тренинга навыков до состояния фрустрации, он может махнуть рукой на тренинг навыков и просто «плыть по течению».

В-третьих, пациент предстает как человек не только нуждающийся в поддержке, но и способный опекать терапевта. Пациенты часто считают, что быть в дружеских отношениях с терапевтом отвечает их интересам; создаются все условия для того, чтобы терапевт переключился на обсуждение себя и своих личных проблем. Это может привести к смене ролей, когда пациент становится терапевтом для терапевта. В своей клинике я проводила консультации по случаям, когда пациенты одалживали терапевтам деньги для того, чтобы те внесли их за недвижимость; ухаживали за терапевтами на дому, когда те болели; утешали терапевтов, которых бросали супруги; работали своих терапевтов секретаршами и домработницами. При работе с пограничными пациентами терапевту легко убедить себя в том, что даже сексуальная близость будет иметь терапевтическое значение.

Стратегии супервизии и консультирования терапевта описаны в следующих разделах и обобщаются в табл. 13.3.

Таблица 13.3. Стратегии супервизии и консультирования терапевта

Регулярное посещение терапевтом СОБРАНИЙ по супервизии и консультированию.

Заключение и соблюдение терапевтом СОГЛАШЕНИЯ по супервизии и консультированию:

• терапевт занимает диалектическую позицию, стремясь к синтезу всех точек зрения, высказанных во время собрания по супервизии и консультированию;

• терапевт консультирует пациента, как взаимодействовать с другими специалистами, но не учит своих коллег, как действовать по отношению к пациенту;

• терапевт принимает поведение других специалистов ДПТ, даже когда оно представляет для пациента новые правила или неожиданные требования, как недостатки, которые пациент может обратить в достоинства;

• терапевт принимает личные границы других специалистов, даже если они отличаются от его собственных, и помогает своим коллегам соблюдать их границы;

• терапевт стремится к позитивным, эмпатическим в феноменологическом отношении интерпретациям поведения пациента;

• терапевт принимает тот факт, что всем людям свойственно ошибаться.

Терапевт применяет стратегию НАПРАВЛЯЮЩЕГО ОБОДРЕНИЯ к другим терапевтам:

• терапевт раскрывает незаметный другим прогресс в поведении пациента;

• терапевт помогает своим коллегам найти ресурсы для работы с их пациентами;

• терапевт помогает своим коллегам составлять планы, исправлять ошибки в терапии и терапевтических отношениях.

Помощь другим специалистам в поддержании ДИАЛЕКТИЧЕСКОГО РАВНОВЕСИЯ в их установках и поведении по отношению к пациентам; терапевт также уравновешивает принятие и изменение в реакциях на своих коллег.

При втягивании терапевта в «раскол персонала» он принимает на себя определенную ответственность;

терапевт помогает разрешать такого рода проблемы по мере их возникновения.

Терапевт адекватно реагирует на неэтичное или деструктивное поведение своего коллеги.

Терапевт сохраняет конфиденциальность информации о других терапевтах или пациентах.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт обвиняет пациента в «расколе персонала»;

• терапевт начинает выискивать «правых» и «виноватых» при несогласии своих коллег по терапевтическому коллективу;

• терапевт настаивает на «правильности» своих интерпретаций поведения пациента или притязает на обладание абсолютной истиной;

• терапевт учит других специалистов, как реагировать на пациента, вмешиваясь за него;

• терапевт настаивает на необходимости единообразия в интерпретации правил, установлении границ и взаимодействии с пациентом; терапевт критикует несогласных;

• терапевт критикует границы своих коллег;

• терапевт обижается или слишком чувствительно воспринимает негативную обратную связь;

• терапевт неоправданно критичен по отношению к другим специалистам и забывает о валидации.