Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности"

Первая терапевтическая задача каждого сеанса – обсудить с пациентом его поведенческий прогресс за прошедшую неделю. На первых двух этапах ДПТ это обсуждение обычно структурируется терапевтом таким образом, чтобы получить определенную информацию о целевом поведении.

Я начинаю каждый психотерапевтический сеанс с простого вопроса: «Вы принесли свою дневниковую карточку?» (дневниковые карточки описываются в главе 6). Если пациент принес карточку, я просматриваю записи пациента и в зависимости от содержания определяю примерный план сеанса. Если пациент не принес карточку, я интересуюсь, вел ли он записи, почему не принес карточку и т. п. Если пациент заполнил карточку, но по каким-то причинам не принес ее с собой, я бегло расспрашиваю пациента о его записях, ориентируясь на темы карточки. Конкретные вопросы зависят от этапа терапии и нынешних поведенческих целей, хотя обычно я стараюсь охватить бо́льшую часть информации карточки (парасуицидальное поведение и побуждения; суицидальная идеация и побуждения; употребление алкоголя и наркотических веществ, в том числе медикаментов; повседневные проблемы; применение поведенческих навыков и т. д.). Если пациент не заполнял карточку, я обычно даю ему бланк и прошу заполнить его при мне, а сама жду. Как я уже упоминала в главе 6, такое последовательное внимание терапевта к дневниковым карточкам, как правило, приводит к тому, что пациент рано или поздно начинает заполнять их. (Если же нет, это будет проявлением препятствующего терапии поведения и должно стать объектом еще более пристального внимания.) Обоснование необходимости дневниковых карточек, а также тактика реагирования на сопротивление как пациента, так и терапевта, обсуждаются в главах 6 и 15.

Если терапевт дает домашние задания, он обязательно должен спросить о них на следующем сеансе.

Как я уже неоднократно упоминала, одной из отличительных особенностей ДПТ можно считать использование иерархии целевых приоритетов для организации терапевтического взаимодействия. Основные правила следующие. Время индивидуальной психотерапии ориентировано на нынешнее поведение пациента (поведение со времени предыдущего сеанса), приоритетность определена иерархией поведенческих целей. Напоминаю, что согласно этой иерархии (глава 6), высшим целевым приоритетом индивидуальной психотерапии будет суицидальное поведение; затем идет препятствующее терапии поведение; поведение, серьезно ухудшающее качество жизни; дефицит навыков; реакции посттравматического стресса; самоуважение и индивидуальные цели в упомянутом порядке. При телефонных контактах индивидуальный терапевт также организует взаимодействие в соответствии с иерархией целевых приоритетов: ослабление кризисного суицидального поведения, применение поведенческих навыков к имеющимся проблемам и разрешение межличностного кризиса или отчуждения в отношениях терапевта и пациента в упомянутом порядке. Сеансы тренинга навыков, группы поддержки и другие формы терапии имеют собственные поведенческие иерархии. Задача каждого терапевта – распределить время для данной формы взаимодействия с учетом иерархической значимости целей. Эта стратегия – одна из самых трудных для начинающих терапевтов и одна из самых важных для общего прогресса терапии. (Целевые приоритеты обсуждаются в главах 5 и 6. Организация времени и преодоление сопротивления подробно обсуждаются в главах 6 и 15.)

Как уже упоминалось в главе 6, ДПТ делится на четыре этапа: подготовительный этап ориентирования и обязательств; первый этап, приобретение базовых способностей; второй этап, ослабление посттравматического стресса; и третий этап, повышение самоуважения и достижение индивидуальных целей пациента. Терапевту очень важно соблюдать эти этапы – не переходить к следующему этапу, пока не выполнены задачи текущего, и возвращаться к предыдущим этапам, если вновь появляются прежние проблемы. Необходимость завершения подготовительного этапа (ориентирования и обязательств) до начала терапии как таковой уже обсуждалась. Как я подробно объясняла в главе 6, столь же важно успешно завершить первый этап, прежде чем переходить ко второму. Стратегия этапов также информирует терапевта о том, что нельзя игнорировать пережитый в прошлом травматический стресс. Поэтому при отсутствии веских оснований скачок от приобретения базовых способностей к достижению индивидуальных целей (не временных), как правило, будет нарушением принципов ДПТ.

В индивидуальной психотерапии, когда пациент одновременно задействован в других формах ДПТ (например, проходит тренинг навыков), терапевту следует на каждом сеансе отслеживать успехи пациента в этих формах. Индивидуальный терапевт должен помнить о том, что он исполняет обязанности основного терапевта пациента, поэтому на нем лежит ответственность за координацию всех форм терапии. Большинству пациентов трудно поверить, что определенная форма терапии имеет важное значение, если индивидуальный терапевт даже не удосуживается поинтересоваться ею. Проблемы внимания к другим формам терапии и участия в них рассматриваются как препятствующее терапии поведение терапевта.

Окончание психотерапевтического сеанса с пограничными и суицидальными пациентами может иметь очень большое значение. Нередко пациенты с ПРЛ покидают кабинет терапевта с такими сильными отрицательными эмоциями (включая гнев, фрустрацию, панику, печаль, безнадежность, отчаяние, опустошенность и одиночество), что им очень трудно перенести эмоциональную боль, не прибегая к проблемному поведению. Очень важно предвидеть эти эмоции и работать с ними как с «проблемами, подлежащими разрешению». Столь же важно завершить и подытожить «деловую» часть сеанса – проверить домашнее задание и проанализировать успехи нынешнего сеанса. Стратегии окончания сеанса приведены в табл. 14.4.

Таблица 14.4. Стратегии окончания сеанса

Терапевт ОСТАВЛЯЕТ ДОСТАТОЧНО ВРЕМЕНИ для окончания сеанса, чтобы не торопить пациента и плавно заканчивать сеанс:

• пациенту дают знать, что психотерапевтический сеанс подходит к концу;

• терапевт помогает пациенту справиться с окончанием сеанса;

• терапевт помогает пациенту вернуться в нормальное эмоциональное состояние.

ОБСУЖДЕНИЕ ДОМАШНИХ ЗАДАНИЙ или видов деятельности, запланированных на следующую неделю.

ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ сеанса (в случае целесообразности этого).

Предоставление пациенту АУДИОКАССЕТ с записями психотерапевтических сеансов.

Использование НАПРАВЛЯЮЩЕГО ОБОДРЕНИЯ, выражение веры в способность пациента добиться успеха и справиться с любыми проблемами, которые встретятся на его пути; в то же время терапевт валидирует трудности, испытываемые пациентом.

ПОДДЕРЖКА пациента терапевтом и обеспечение ему ощущения своего постоянного присутствия (организация телефонных контактов, напоминание пациенту об их доступности и т. п.).

ВЫЯВЛЕНИЕ ВОЗМОЖНЫХ ПРОБЛЕМ (если это целесообразно); для совладания с потенциальными трудностями окончания сеанса или следующей недели используются стратегии решения проблем.

Общение и расставание с пациентом в такой манере, которая выражает душевное тепло и ожидание следующей встречи; выработка и применение других РИТУАЛОВ ОКОНЧАНИЯ СЕАНСА, которые снимают дискомфорт у пациента и терапевта.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт рано заканчивает психотерапевтический сеанс, не предупреждая об этом пациента;

• терапевт затрагивает болезненные для пациента темы уже перед окончанием психотерапевтического сеанса;

• терапевт игнорирует трудности пациента, вызванные окончанием психотерапевтического сеанса.

Когда переходить к окончанию сеанса – зависит от пациента. Для некоторых пациентов сеанс заканчивается, не успев начаться. Они так хотят уйти, что все их поведение с самого начала сеанса определяется этим желанием, и общение, по выражению одной из таких пациенток, «подходит к концу, не успев начаться». Как я уже отмечала, пациенты с ПРЛ часто говорят, что не могут и не хотят эмоционально «раскрываться» во время сеансов, поскольку им не хватит времени для того, чтобы снова «закрыться». После сеанса пациенты остаются наедине с очень сильными эмоциями, которые они не могут контролировать. Хотя этой проблемы невозможно полностью избежать, независимо от продолжительности сеанса каждый терапевт и пациент должны вместе определить, сколько минут оставить в конце сеанса для важной завершающей работы. Необходимый минимум времени, конечно же, будет разным для разных пациентов, а также для одного и того же пациента в зависимости от обсуждаемого материала.

В ходе психотерапевтического сеанса пациент и терапевт могут обсуждать различные виды деятельности, которые пациент должен выполнить самостоятельно до следующей встречи. В конце каждого сеанса следует повторить и прояснить все указания и советы относительно домашних заданий, пациент должен подтвердить соглашение об их выполнении. На этом этапе терапевт должен спросить пациента, сопряжено ли для него выполнение домашних заданий с какими-то потенциальными трудностями. Обычно следует ожидать проблем такого рода, и терапевт должен помочь пациенту определить их.

Если это уместно, в конце сеанса терапевт подытоживает важные моменты, которые обсуждались. Обычно такое подведение итогов проводится в оптимистическом ключе. Следует отметить важные терапевтические инсайты, достигнутые пациентом за прошедшую неделю или во время сеанса. Иногда по этому поводу достаточно сказать одно-два предложения.

В конце каждого психотерапевтического сеанса (если это определено планом терапии) нужно давать пациенту копию кассеты с записью сеанса. До следующего сеанса пациент должен прослушать кассету как минимум один раз. Запись может служить стимулом, который поможет пациенту справиться со своими эмоциями, когда они захлестнут его, и позволит терапевту, образно выражаясь, быть рядом с пациентом в его естественной среде.

В конце каждого сеанса терапевт должен открыто и прямо ободрять пациента, хвалить за достигнутый прогресс и отмечать какие-то положительные качества или похвальное поведение. Это удобная возможность для терапевта валидировать поведение пациента без просьбы с его стороны. Это также возможность вдохнуть в пациента надежду и вдохновить его. Ободрение со стороны терапевта особенно важно, если значительная часть психотерапевтического сеанса была посвящена помощи пациенту в осознании его деструктивного поведения. Довольно часто пациенты будут испытывать фрустрацию и отчаяние, но при этом сохранять внешнюю видимость поведенческой компетентности. Очень важно, чтобы терапевт не доверял этой воспринимаемой компетентности пациентов. Терапевт обязан сочетать похвалу с валидацией того, какой трудной и мучительной остается жизнь пациента, и не должен переоценивать способности пациента к самостоятельному совладанию с проблемами. По мере прогресса терапии он может подводить пациента к самовалидации и самоободрению. Во второй половине терапии специалист может прямо спросить пациента о том, каких успехов он добился за прошедшую неделю или во время психотерапевтического сеанса.

Пациент в конце сеанса нередко чувствует себя покинутым. Его чувство отчаяния и одиночества усиливается. Терапевт должен это предвидеть и напомнить пациенту о том, что в случае необходимости он может позвонить ему до следующей встречи; контакт, таким образом, не прерывается. Следует также напомнить пациенту, что в любое время он может обратиться в службу скорой психиатрической помощи и попросить о помощи членов своего окружения. Как уже упоминалось, парасуицидальным и пограничным пациентам зачастую трудно адекватно просить о помощи. Хотя такие пациенты могут часто звонить терапевту в разгар кризиса, предпринимать отчаянные действия и предъявлять к терапевту неадекватные требования, они очень редко звонят и обращаются за помощью перед кризисом.

В начале терапии основная задача терапевта – научить пациента тому, как адекватно просить о помощи. Особенно важно для пациента усвоить, что у него есть кому позвонить, чтобы просто обсудить проблемы, попросить совета или даже рассказать о том, что с ним происходит. Обычно это очень трудно для него, и на первых этапах терапии звонок специалисту может быть предметом домашнего задания. Как только звонок терапевту во время кризиса станет нормальным явлением для пациента, специалист должен проинструктировать его в конце сеанса звонить до наступления кризиса. Как только пациент научится вовремя звонить терапевту, внимание смещается на генерализацию навыка и его распространение на других людей в окружении пациента. На этом этапе терапевт может обнаружить, что у пациента очень мало знакомых, к которым он может обратиться с адекватной просьбой. Эта проблема может стать важным направлением терапии. В любом случае основной целью терапии остается достижение пациентом способности адекватного обращения к членам своего окружения за помощью после окончания терапии.

Если у пациента остаются значительные эмоциональные трудности в связи с окончанием психотерапевтического сеанса, терапевт должен помочь ему развить навыки эмоциональной регуляции и перенесения дистресса, которые он сможет применять после сеанса. И снова напомню о том, что нельзя доверять воспринимаемой компетентности пациента. Конечно же, в начале терапии почти все пациенты будут испытывать трудности с окончанием психотерапевтических сеансов. Хотя со временем эмоциональная боль пройдет, как терапевт, так и пациент должны активно заниматься наработкой стратегий решения проблем, позволяющих снижать эмоциональную боль и предвидеть неадаптивные паттерны совладания.

Ритуалы окончания психотерапевтического сеанса могут успокаивающе действовать на пациента и делать расставание менее болезненным. Как минимум, терапевту следует проводить пациента до двери и сказать, что он будет ждать следующей встречи. Для некоторых пациентов прощание со специалистом может стать важной составляющей окончания сеанса (подробнее об этом – в главе 12).

Очень важно с самого начала терапии готовить пациента к ее завершению. Как и в любых других прочных и позитивных близких отношениях, их завершение может быть чрезвычайно трудным. ДПТ не поддерживает полного разрыва отношений; по окончании терапии пациент становится бывшим пациентом, а терапевт – бывшим терапевтом. Быть бывшим пациентом – это совсем не то, что перестать быть пациентом. Когда мы говорим о бывшем пациенте, мы признаем и ценим сущест вование в свое время глубоких и позитивных отношений. Это все равно что быть бывшим студентом или уехать из родительского дома и стать независимым, не переставая в то же время быть ребенком своих родителей. Успешное завершение терапии также требует, чтобы межличностные навыки, которые пациент освоил с терапевтом, генерализовались на нетерапевтические ситуации. Конкретные стратегии завершения терапии представлены в табл. 14.5.

Таблица 14.5. Стратегии завершения терапии

НАЧАЛО ОБСУЖДЕНИЯ с пациентом будущего завершения терапии уже на первом сеансе; постепенное СОКРАЩЕНИЕ ЧАСТОТЫ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ сеансов по мере приближения к завершению терапии.

ПОДКРЕПЛЕНИЕ ОПОРЫ ПАЦИЕНТА НА СЕБЯ И НА ДРУГИХ ЛЮДЕЙ вместо опоры на терапевта, а также подчеркивание необходимости зависимости и одновременно независимости по мере приближения терапии к завершающему этапу.

Начало АКТИВНОГО ПЛАНИРОВАНИЯ завершения терапии по меньшей мере за три месяца (при годичном контракте ДПТ):

• терапевт использует стратегии решения проблем для выявления возможных трудностей с завершением терапии; терапевт в случае необходимости периодически устраивает «стимулирующие» психотерапевтические сеансы с пациентом, уменьшая их частоту и продолжительность;

• оценка достигнутого пациентом терапевтического прогресса;

• терапевт и пациент договариваются об основных правилах продления контактов:

– терапевт объясняет пациенту особенности отношений терапевта и пациента после завершения терапии;

– терапевт объясняет различия между терапевтическими отношениями, отношениями бывших терапевта и пациента и дружбой;

– терапевт помогает пациенту определить критерии возобновления терапии, повторения навыков или других активных усилий по решению проблем после завершения терапии.

Если пациент желает продолжать работу с другим специалистом после завершения терапии, терапевт НАПРАВЛЯЕТ пациента к другому специалисту и, в случае необходимости, продолжает контакты с пациентом до тех пор, пока новый терапевт не сможет начать работу с пациентом.

Хотя ориентация на генерализацию навыков и завершение терапии красной нитью проходит через всю программу терапии, активное обсуждение приближающегося завершения должно начинаться задолго до ее фактического завершения. Однако расчет времени будет зависеть от того, как долго продолжается терапия. Чтобы выйти из терапии как можно мягче, следует постепенно сокращать частоту психотерапевтических сеансов, а не резко прекращать работу с пациентом. В ходе этого процесса активного завершения терапевт подчеркивает и поощряет успехи пациента, выражает уверенность в том, что пациент сможет жить независимо и обходиться без терапии, а также подчеркивает, что забота о пациенте и заинтересованность в нем останутся, несмотря на завершение терапии, и что пациент в случае необходимости сможет воспользоваться социальными или личными ресурсами.

Как правило, при терапии парасуицидальных и пограничных индивидов пациенту поначалу трудно доверять терапевту, просить его о помощи и находить баланс между независимостью и зависимостью, как уже упоминалось выше. Изучение поведения пациента показывает, что те же паттерны проявляются и в отношениях с другими людьми. Способность обращаться за помощью – навык, необходимый для выживания в среде, которая очень часто бывает недоброжелательной. Поэтому способность доверять, адекватно просить о помощи, полагаться на других людей и одновременно полагаться на себя часто будут терапевтическими целями.

По мере того как развивается доверие пациента к терапевту, он становится откровеннее в выражении своей потребности в помощи. На начальных этапах терапии большое внимание уделяется подкреплению таких навыков, которые позволяют пациенту звонить терапевту и обращаться за помощью в определенной ситуации. Однако если эта способность обращаться за помощью не генерализуется на других людей в окружении пациента и если пациент не научился помогать самому себе, завершение терапии будет весьма болезненным. Даже при кратковременном отсутствии терапевта (например, из-за командировок и отпусков) парасуицидальный пациент вполне может прореагировать парасуицидальным поведением. Поэтому переориентация с опоры на терапевта на опору на себя и других людей должна начинаться почти с самого начала. Опять-таки, при этом следует применять диалектические стратегии; в этом случае основное внимание уделяется тому, чтобы научить пациента полагаться на других людей и в то же время быть самостоятельным.

Как уже упоминалось, завершение терапии следует обсуждать с пациентом уже на первых сеансах ДПТ. Однако следует четко разграничить прекращение терапии и прекращение отношений с терапевтом. Более того, необходимо столь же четко разграничить роли бывшего терапевта и друга. За некоторыми исключениями, бывшие терапевты не становятся близкими друзьями бывших пациентов, поэтому не стоит давать пациентам поводов к таким ожиданиям. Если же дружба между бывшим терапевтом и пациентом все-таки возникает, к этому следует относиться как к приятному сюрпризу, а не закономерности.