Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности"

Цепной анализ должен быть последовательным и не упускать ни малейшей детали. Терапевту необходимо собрать достаточно подробностей для того, чтобы выяснить средовые события, эмоциональные и когнитивные реакции и внешние действия, которые привели к кризисному поведению, а также последствия такого поведения (и, следовательно, функции, которые данное поведение выполняло). Отправная точка анализа – момент, который пациент определяет как начало суицидального кризиса, либо момент появления первой мысли или побуждения совершить самоубийство, угрожать самоубийством либо прибегнуть к парасуицидальным действиям. Одно из непрямых (однако запланированных) последствий такой подробной и конкретной оценки состоит в том, что вопросы терапевта (например, «И когда вы подумали о самоубийстве, до того или после?», «В то мгновение вам хотелось наложить на себя руки, или это чувство появилось позже?», «Вы сказали, что вам хотелось себя убить, потому что он собирался уйти к другой женщине. Это чувство – желание убить себя или умереть – появилось именно в ту секунду, когда он сказал о своем уходе, или же после того, как вы начали задумываться о том, что значит его уход для вас?») дают пациенту понять, что (вопреки его представлениям) суицидальные реакции не обязательно напрямую связаны с данным моментом или событием. Терапевту следует воспользоваться моделью оценки, описанной в главе 9.

Когда проблемная ситуация выделена, терапевт и пациент должны обсудить альтернативные решения, к которым мог бы прибегнуть пациент. Терапевту всегда нужно упоминать, что одним из решений проблемы могло быть перенесение болезненных последствий ситуации, в том числе негативного аффекта. Более того, необходимо подчеркнуть, что всегда есть несколько решений проблемы, даже самой сложной. Следует использовать модель анализа решений, представленную в главе 9.

Терапевт должен перечислить сам или подвести пациента к формулировке фактических или потенциальных негативных результатов суицидального поведения. При этом используются стратегии и процедуры анализа решений, прояснения причинно-следственных отношений и иногда реципрокной коммуникации. Очень важно, чтобы пациент начал понимать негативные межличностные последствия как кризисного суицидального поведения, так и парасуицидальных действий. Пациенту может понадобиться серьезная помощь, чтобы осознать эмоциональное воздействие своего поведения на других людей, а также серьезное отношение окружения к его суицидальному поведению. Стратегии реципрокной коммуникации могут применяться для того, чтобы предоставить пациенту обратную связь относительно разрушительного влияния его суицидального поведения на отношения с терапевтом или установки специалиста.

Даже если суицидальные действия имели место в отсутствие других людей и их негативное средовое влияние не очевидно, терапевт должен обратить внимание пациента на тот факт, что, по большому счету, суицидальное поведение не может служить средством решения проблем, даже если оно помогает добиться временного облегчения или получить необходимую помощь от окружения. Следует обсудить негативное влияние суицидального и парасуицидального поведения на самооценку пациента. В случае суицидальной идеации терапевт должен указать, что суицидальные мысли как реакция на жизненные трудности – форма избегания и лишь отвлекают внимание от разрешения возникших проблем. Суицидальные угрозы или подготовка к суициду могут отвлечь пациента от поиска более эффективных решений, а также привести к дальнейшим негативным последствиям.

Очень важно подкреплять несуицидальные и непарасуицидальные способы совладания с проблемными ситуациями, применяемые пациентом. Следует применять процедуры, описанные в главе 10. Подкрепляющие факторы должны включать повышенную доброжелательность по отношению к пациенту, более свободные психотерапевтические сеансы и больший контроль над распределением времени сеанса. Обычно эффективны внимание и позитивная обратная связь; однако терапевт должен внимательно следить за тем, чтобы похвала не была принята за недостаточное понимания продолжающихся эмоциональных страданий пациента. Сообщения пациента о сильной эмоциональной боли на фоне низкой суицидальной идеации или слабых парасуицидальных побуждений должны встречаться терапевтом с таким же вниманием, как и сообщения о высокой суицидальной идеации. Если пациенту нужно будет добиваться активной помощи и заботы терапевта посредством суицидального поведения, суицидальные действия, несомненно, будут продолжаться. Кроме того, пациенту может потребоваться заверение в том, что терапевт не собирается заканчивать терапию только из-за того, что его суицидальное поведение пошло на убыль.

Терапевт должен помочь пациенту составить план действий по избежанию суицидального поведения в будущем при встрече с подобными проблемными ситуациями. При этом следует применять стратегии анализа решений, описанные в главе 9. Зачастую пациент утверждает, что решением проблемы может быть исключительно суицидальное поведение. Здесь возможны два варианта. Во-первых, терапевт может поговорить с пациентом о его обязательстве сделать все возможное для избежания суицидального поведения. Во-вторых, терапевт может предложить альтернативные виды несуицидального поведения и заручиться обязательством пациента опробовать эти виды поведения в качестве эксперимента. Один из видов альтернативного поведения – обращаться за помощью до того, как прибегать к суицидальным действиям.

Независимо от того, каким неразумным и необоснованным может показаться суицидальное поведение, терапевт всегда должен выражать свое понимание невыносимой психологической боли, которая толкнула пациента на парасуицид или вызвала суицидальную идеацию. Очень легко увлечься непринятием суицидального поведения как способа решения проблем и проигнорировать чувства, которые привели к такому поведению. Э. Шнейдман говорит об этом более красноречиво.

Суицид удобнее всего понимать как объединенное движение к прекращению, а также движение от нестерпимого, невыносимого, невозможного страдания. Я говорю о психологической боли, «метаболи», боли от ощущения боли. С традиционной психодинамической точки зрения, враждебность, стыд, чувство вины, страх, протест, желание присоединиться к умершему любимому человеку и тому подобное, все вместе и каждое по отдельности, выделяются как причинный фактор (причинные факторы) суицида. Они совсем таковыми не являются; скорее, это та боль, которая заключена в каждом из них (Schneidman, 1992, p. 54).

Парасуицид отличается от суицида только тем, что в нем отсутствует движение к прекращению (т. е. смерти).

Терапевт должен помочь пациенту понять общие паттерны суицидального поведения. Моделью будут служить стратегии инсайта (интерпретации), описанные в главе 9. Как только такие паттерны становятся понятными, терапевт и пациент могут уделять больше внимания тому, как прийти к желаемым результатам несуицидальными способами или как эффективнее решать проблемные ситуации.

Требуется активная реакция терапевта, когда пациент непосредственно или опосредованно выражает намерение совершить самоубийство или прибегнуть к несмертельным парасуицидальным действиям. Такие сообщения могут иметь место в кризисных условиях, и терапевт встает перед необходимостью определить вероятный риск – возможно, в неурочное время и по телефону. В других случаях намерение пациента прибегнуть к парасуициду или совершить самоубийство может прозвучать во время планового психотерапевтического сеанса, при угрозе скорой реализации (например, в тот же день) или реализации при условии другого события (например, отвержение со стороны окружающих или неудача терапии). В любом случае следует прибегнуть к описанным ниже действиям.

Решающее значение имеют два вида оценки: оценка краткосрочного или непосредственного риска и оценка долгосрочного риска. Долгосрочная оценка – это определение того, относится ли индивид к группе высокого риска суицида или парасуицида. Например, соответствие критериям ПРЛ увеличивает долговременный риск и первого, и второго. Принадлежность к женскому полу повышает парасуицидальный и снижает суицидальный риск. Возраст прямо пропорционален степени суицидального и обратно пропорционален степени парасуицидального риска. Факторы, относящиеся к долговременному суицидальному и парасуицидальному риску, сведены в табл. 15.3. Эти факторы подробнее обсуждаются в таких работах, как Linehan, 1981, и Linehan & Shearin, 1988. Факторы, которые помогут установить непосредственный суицидальный и парасуицидальный риск, приводятся в табл. 15.4 и также подробно обсуждаются в Linehan, 1981 [1]. Б. Бонгар (Bongar, 1991), а также Р. Марис, А. Берман, Дж. Мальтсбергер и Р. Юфит (Maris, Berman, Maltsberger, & Yufit, 1992) тоже прекрасно описывают стратегии оценки риска. Терапевты должны так хорошо усвоить факторы риска, чтобы моментально восстановить их в памяти. В кризисной ситуации некогда рыться в пособиях.

Таблица 15.3. Факторы долгосрочного суицидального или парасуицидального риска

Примечание. Адаптировано из: «A Social-Behavioral Analysis of Suicide and Parasuicide: Implications for Clinical Assessment and Treatment» by M. M. Linen, 1981, in H. Glaezer and J. F. Clarkin (Eds.), Depression: Behavioral and Directive Intervention Strategies. New York: Garland. © 1981 by Garland Publishing. Адаптировано с разрешения.

Как суициденты, так и индивиды, совершающие неопасные для жизни парасуицидальные действия, часто сообщают о своих намерениях заранее. Например, пациенты с ПРЛ, которые часто прибегают к парасуициду, могут сообщать о побуждениях или о мыслях нанести себе увечья, на несколько дней усыпить себя снотворным и т. п. Этим они могут четко дать понять, что не собираются убивать себя. Например, пациент, который собирается вскрыть себе вены, говорит, что делает это только для того, чтобы облегчить невыносимое эмоциональное напряжение. Индивид, который собирается покончить с собой, также может откровенно сообщать о своих намерениях.

Пациенты также часто думают о суицидальном поведении или планируют его, прямо не уведомляя об этом терапевтов. Возникает вопрос: следует ли терапевту спрашивать о суицидальной идеации, если пациент не затрагивает этой темы? Несколько моментов могут подтверждать необходимость выяснения суицидальной идеации. Любое событие, которое было активатором суицидальной или парасуицидальной идеации в прошлом, обусловливает необходимость такого опроса. Кроме того, сообщения пациента о том, что он не может больше выносить такой жизни, хотел бы умереть или облегчить жизнь другим своей смертью и т. п., служат для терапевта сигналом о необходимости дальнейшего анализа.

Как только становится ясно, что пациент думает о суициде или парасуициде, терапевт должен переходить к оценке факторов непосредственного риска, приведенных в табл. 15.4. Очень важно, чтобы терапевт расспросил пациента о методе совершения суицида или парасуицида, который он собирается применять (и доступны ли средства реализации его плана). Если пациент собирается использовать повышенную дозу медикаментов, следует расспросить его о том, какими из них он располагает в настоящее время (или какие медикаменты он может достать), а также о количестве и допустимой дозировке. Кроме того, терапевт должен выяснить, написал ли пациент предсмертную записку, намерен ли изолировать себя от других людей, предпринял ли меры к тому, чтобы его планы не обнаружили и не расстроили. Также важно узнать, насколько доступна пациенту помощь окружающих и будет ли она доступна в течение следующих нескольких дней, до следующего сеанса. Если пациент отказывается сообщить такую информацию, риск, конечно, выше. Терапевт должен внимательно следить за признаками тяжелого или ухудшающегося депрессивного аффекта и возникающих приступов паники. Если оценка риска проводится по телефону, важно выяснить, употреблял ли пациент алкоголь или принимал накануне медикаменты, которые ему не были прописаны, где находится пациент в данное время и где находятся близкие пациенту люди.

Таблица 15.4. Факторы непосредственного суицидального или парасуицидального риска

I. Прямые показатели непосредственного суицидального или парасуицидального риска

1. Суицидальная идеация.

2. Суицидальные угрозы.

3. Суицидальное планирование и/или подготовка самоубийства.

4. Совершение парасуицидальных действий за прошедший год.

II. Косвенные показатели непосредственного суицидального или парасуицидального риска

1. Характеристики пациента соответствуют критериям групп суицидального или парасуицидального риска.

2. Недавний разрыв или нарушение межличностных отношений; негативные средовые изменения за последние месяцы; недавняя выписка из психиатрической больницы.

3. Безразличие к терапии или неудовлетворенность ею; побег из психиатрической больницы и возвращение в нее.

4. Безнадежность, гнев или обе эти эмоции.

5. Недавние болезни.

6. Непрямые упоминания о собственной смерти, подготовка к смерти.

7. Резкие клинические изменения, негативные либо позитивные.

III. Обстоятельства, связанные с суицидом и/или парасуицидом в последующие несколько часов/дней

1. Депрессивная суета, сильная тревога, приступы паники, резкие колебания настроения.

2. Употребление спиртных напитков.

3. Составление предсмертной записки.

4. Доступность методов совершения самоубийства.

5. Изоляция.

6. Меры предосторожности против обнаружения или вмешательства; ложь или замалчивание места, времени планируемого суицида и т. п.

Примечание. Адаптировано из: «A Social-Behavioral Analysis of Suicide and Parasuicide: Implications for Clinical Assessment and Treatment» by M. M. Linehan, 1981, in H. Glaezer and J. F. Clarkin (Eds.), Depression: Behavioral and Directive Intervention Strategies. New York: Garland. © 1981 by Garland Publishing. Адаптировано с разрешения.

Опасные для жизни медикаменты: карточки кризисного планирования. Пациенты, которые угрожают принять чрезмерную дозу медикаментов, часто крадут их у родственников или друзей. Нередко пациенты имеют смутное представление о том, что это за медикаменты, либо могут описать их внешний вид, но не знают названия или способа употребления и дозировки. «Настольный справочник врача» (Physicians’ Desk Reference – PDR) может быть весьма полезным для определения конкретных медикаментов и их доз, которыми располагает или которые принял пациент. Индивиды без медицинского образования в обычных обстоятельствах не должны принимать решения относительно угрозы для жизни или медицинского риска медикаментов, которые пациент принял либо угрожает принять. Результаты сочетания медикаментов с другими медикаментами или алкоголем, специфические медицинские условия, вес пациента и другие факторы делают такое решение очень сложным.

Однако реакция на суицидальные угрозы будет зависеть от оценки терапевтом реальной опасности для жизни или значительного вреда для пациента. Поэтому очень важно предпринять попытку удостовериться в опасности для жизни имеющихся у пациента или принятых им медикаментов. Для этого существует ряд процедур. Во-первых, терапевту следует составить и заполнить карточку кризисного планирования (рис. 15.1). Карточка кризисного планирования должна включать информацию о всех прописанных и не назначенных пациенту медикаментах, которые у него имеются или которые он принимает, вместе с информацией о дозировке, назначившем медикаменты враче и массе тела пациента в килограммах. Карточка кризисного планирования должна также содержать сведения о среднесуточной дозе регулярно принимаемых или имеющихся у пациента лекарственных препаратов. Важно помнить о том, что потенциально неопасная для жизни доза может быть опасна в медицинском плане. Поэтому одной только информации об опасности для жизни тех или иных медикаментозных средств недостаточно для адекватного реагирования терапевта.

Во-вторых, терапевт с медицинским образованием должен всегда подтверждать свою оценку степени риска для жизни медикаментов, консультируясь со специалистом. Иногда проблема – получить необходимую информацию у квалифицированного человека; некоторые боятся ответственности. Мой опыт показывает, что лучше всего звонить в местное отделение психиатрической «скорой помощи» (и чем больше они заняты, тем лучше). Именно в этом месте менее всего будут настаивать на ненужной госпитализации и предлагать свою помощь. Терапевт, которому известна точная доза, которую принял или собирается принять пациент, а также вес пациента, и который располагает информацией о приеме пациентом алкоголя или наркотиков и осведомлен о медицинских проблемах пациента, обычно может получить очень хорошую консультацию. Если терапевт не может получить хорошую консультацию, лучше быть излишне осторожным, чем наоборот.

Если терапевт не имеет медицинского образования, он должен следовать совету специалиста относительно необходимости врачебного контроля. (В случае если совет вызывает сомнения, следует проконсультироваться с другим специалистом.) Важность этого шага невозможно переоценить. Уставший или перегруженный работой терапевт, которого ждут другие обязанности, может недооценить последствия передозировки. Реакция пациента на принятые медикаменты может быть замедленной, и нормальный внешний вид пациента не может быть достаточным основанием для бездействия. Зачастую терапевт, оправдывая свое бездействие, говорит, что медицинский контроль подкрепляет суицидальное поведение, однако такая позиция может привести к опасным для жизни пациента последствиям.

Рис. 15.1. Карточка кризисного планирования ДПТ

Другие опасные для жизни способы. Пациенты могут угрожать самоубийством не только с помощью передозировки. Поэтому терапевту должен быть известен возможный риск для жизни различных суицидальных методов. Очевидно, например, что прыжок с метровой высоты менее рискован, чем с пятнадцатиметровой. Обычные суицидальные методы перечислены ниже (с убывающим риском опасности для жизни): 1) использование огнестрельного оружия и взрывчатых веществ; 2) падение с большой высоты; 3) порезы и прокалывание жизненно важных органов; 4) повешение; 5) утопление (при неумении плавать); 6) отравление твердыми и жидкими веществами; 7) порезы и прокалывание не жизненно важных органов; 8) утопление (при умении плавать); 9) отравление газами; 10) прием анальгетиков и снотворных средств (Schutz, 1982).

Как только терапевт устанавливает степень суицидальности пациента и наличие у него опасных для жизни средств, основное внимание уделяется тому, чтобы убедить пациента отдать их терапевту или избавиться от них самостоятельно. Во время телефонных консультаций терапевт может попросить пациента выбросить таблетки в унитаз или отдать их родственнику либо знакомому, который проживает вместе с ним или поблизости. Если пациент употребляет алкоголь и планирует принять чрезмерную дозу медикаментов, его нужно попросить вылить спиртные напитки. Лезвия, другие режущие и колющие предметы, спички, яды и т. п. следует выбросить в мусорный ящик на улице. Оружие или боеприпасы можно запереть в багажник автомобиля, сейф, шкафчик, а ключи передать другому человеку. Главное – сделать средства совершения самоубийства к ак можно менее доступными для пациента; терапевту, возможно, придется проявить при этом изобретательность. При личной встрече нужно попросить пациента передать терапевту те средства совершения самоубийства, которые у него имеются.

Терапевт должен давать эти указания в спокойной, будничной манере и выражать уверенность в том, что пациент их выполнит. Если терапевт и пациент говорят по телефону, терапевт просто должен объяснить пациенту, что делать, и ждать, пока он не избавится от опасных для жизни средств. Если пациент угрожает суицидом в о время планового психотерапевтического сеанса, терапевт просит его принести опасные для жизни средства на следующий сеанс или даже сходить домой и сразу же вернуться с этими средствами. Хранение опасных для жизни средств можно расценивать как препятствующее терапии поведение и уделять ему соответствующее внимание. Это время использования стратегий реципрокной коммуникации в комбинации со стратегиями соблюдения границ.

Важно, чтобы терапевт не отвлекался от задачи изъятия опасных для жизни средств. Их хранение часто воспринимается пациентом как фактор безопасности; он может встревожиться, если его собираются лишить возможности покончить с собой. Обычное обоснование изъятия опасных для жизни средств – утверждение, что присутствие таковых может привести к случайному самоубийству б ез суицидального намерения пациента. Терапевт также может подчеркнуть, что в будущем пациент сможет снова запастись опасными для жизни средствами. Удаление опасных для жизни средств должно быть представлено как возможность для пациента подумать, а не как полное предотвращение любого суицидального поведения в будущем.

Также очень важно не слишком «давить» на пациента, когда становится ясно, что он не собирается подчиняться терапевту и избавляться от опасных для жизни средств. Конфликт, который может возникнуть в противном случае, будет тяжелым для терапевта. Если пациент отказывается избавляться от опасных для жизни средств, следует просто отступить и снова затронуть эту тему при следующем контакте. Такая настойчивость обычно вознаграждается. Однако терапевту не следует преуменьшать важность изъятия опасных для жизни средств у пациента. Одна из моих пациенток накопила такой запас медикаментов, что хватило бы на несколько самоубийств. Два года она не соглашалась с ними расстаться, потому что они были для нее гарантией безопасности. Наконец она принесла их мне – в коробке из-под обуви, с нарисованным сверху крестом и цветочками, словно в гробу. Она «похоронила» средства совершения самоубийства, и это было поворотным пунктом терапии.