Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности"

При ориентировании пациентам объясняют, что они должны звонить своим терапевтам перед парасуицидальными действиями, а не после; т. е. не нужно накладывать на себя руки, чтобы получить моральное право на звонок. Как уже упоминалось ранее в этой главе, в течение 24 часов после совершения парасуицидальных действий пациенту нельзя звонить терапевту (если только его жизни не грозит опасность). Смысл этой стратегии – показать пациенту, что терапевт может больше помочь до кризиса, чем после совершения парасуицидальных действий. Обоснование этой стратегии состоит в том, что пациент не нуждается во внимании специалиста после парасуицидальных действий, потому что уже попытался решить проблему (хотя и неадаптивным способом). Пациенту следует объяснить роль подкрепления для активации суицидальной идеации. Кроме того, нужно довести до сознания пациента, что трудно помочь человеку, который просит помощи в самый разгар кризиса.

Обычно пациентам свойственно звонить после случая парасуицида. Реакция на эти звонки описана выше в этой же главе. Цель – настроить пациента на необходимость обращения за помощью на ранних стадиях кризиса. Промежуточная модель – звонок после начала суицидальной идеации, но перед парасуицидальными действиями. Конечная цель – обращение за помощью до «погружения» в суицидальную идеацию.

Эта стратегия дает различные результаты в зависимости от желания пациента звонить терапевту. Пациенту, для которого телефонные звонки терапевту представляют собой опыт отрицательного подкрепления, правило 24 часов дает возможность научиться заменять деструктивное поведение адекватным обращением за помощью. Парасуицидальное поведение, которому не предшествовала какая-либо попытка связаться с терапевтом, рассматривается как препятствующее терапии и становится темой индивидуальной психотерапии. И наоборот, у пациента, который находит телефонную беседу с терапевтом успокаивающей, любое поведение, ассоциирующееся с телефонным контактом, подкрепляется. Поэтому у терапевта будет выбор между подкреплением адаптивного или суицидального поведения пациента. Звонок терапевту разрешается только спустя 24 часа после случая парасуи цида. Если в течение этого времени пациент снова допустит парасуицидальное поведение, отсчет времени начинается заново. В исключительных случаях этот период может быть сокращен до 12 часов. Терапевт должен быть внимательным к тому, чтобы предоставить такое же время и внимание пациенту на спаде кризиса, как и на его пике. Очень важно объяснить пациенту, что не нужно доводить себя до суицидального состояния, чтобы чувствовать себя вправе звонить терапевту.

Звонки терапевту поощряются в двух случаях, и эти же случаи определяют особенности телефонной консультации. Первый случай – когда пациент переживает кризис или сталкивается с проблемой, которую не может решить самостоятельно.

Второй случай – когда терапевтические отношения не в порядке и требуют исправления. Обычно телефонные разговоры пациента с терапевтом длятся не более 10–20 минут, хотя в кризисных ситуациях могут допускаться исключения. Если требуется больше времени, может быть полезно назначить дополнительный сеанс с пациентом или предложить пациенту перезвонить снова через день-два.

Сосредоточение на навыках. Обоснование звонков пациента (по крайней мере, с точки зрения терапевта) состоит в том, что пациент нередко нуждается в помощи для применения поведенческих навыков – освоенных или осваиваемых – к проблемам или кризисам повседневной жизни. Телефонные консультации должны фокусироваться на применении навыков, а не на общем анализе проблемы, реакции пациента на проблему или обеспечении возможности катарсиса. При этом следует использовать кризисные стратегии, описанные ранее. Если речь идет о довольно простых проблемах, терапевт может подчеркнуть навыки, необходимые непосредственно для решения проблемы. При более сложных или комплексных проблемах упор может смещаться на такую реакцию на проблему, которая позволит пациенту прожить до следующего психотерапевтического сеанса без неадаптивного поведения. Другими словами, пациент прежде всего должен избегать дисфункционального поведения, несмотря на то что проблема может остаться нерешенной. Очень важно помнить об этом самому терапевту и напоминать об этом пациенту. Часто приходится в течение какого-то времени мириться с проблемами. Следует рекомендовать пациенту пользоваться навыками перенесения дистресса.

Все пациенты и терапевты должны держать наготове, возле телефона, материал о стратегиях кризисного выживания (в «Руководстве по тренингу навыков…»). После краткого описания проблемы или кризиса, полученного от пациента, следует спросить, какие поведенческие навыки пациент уже пробовал применять (навыки, осваиваемые в ДПТ либо приобретенные самостоятельно). Затем терапевт должен обсудить с пациентом другие навыки, которые могут помочь в данной ситуации, и выслушать предложения пациента. Я, например, могу попросить пациентку проявить одну-две адаптивные реакции, затем перезвонить мне. Потом мы можем обсудить следующий навык, если будет необходимость.

Ловушка, которую следует избегать, – проведение индивидуальной ДПТ по телефону. Это не так просто, потому что часто пациент представляет кризис как безнадежный или может быть настолько эмоционально взвинчен, что не в состоянии применять навыки решения проблем. Характерны негибкое мышление и неспособность находить новые решения проблем. Терапевт должен реагировать на это тремя способами. Во-первых, уместно применять кризисные стратегии, описанные выше в этой же главе. Во-вторых, подчеркиваются навыки, которые пациент может использовать; терапевт должен поддерживать телефонную беседу в этом русле. В-третьих, все попытки решения проблем должны сопровождаться валидацией трудностей и страданий пациента. Устойчивое поведение «Да, но…» со стороны пациента рассматривается как препятствующее терапии и подлежит анализу (на следующем сеансе), если оно характерно для пациента. В ходе телефонной консультации терапевт должен отвечать на такое поведение стратегией реципрокной коммуникации, объясняя влияние препятствующего поведения пациента на свое желание продолжать терапию.

Со временем, если терапевт настойчиво следует этой стратегии, как навыки повседневной жизни, так и навыки обращения пациента за помощью по телефону должны совершенствоваться. Частота и продолжительность звонков будут сокращаться. Как сказали несколько пациенток нашей клиники спустя некоторое время (и после значительного сокращения телефонных звонков терапевтам), они точно знают, что сделают и скажут им специалисты, поэтому с таким же успехом могли бы сделать и сказать это сами. Или, по выражению одной из пациенток, «все время говорить о навыках не очень-то интересно».

Исправление отношений. Если имеют место какие-либо нарушения терапевтических отношений, я не считаю разумным заставлять пациента ждать целую неделю, чтобы иметь возможность исправить отношения. Такое правило было бы искусственным и свидетельствовало бы о недостатке сочувствия к пациенту. Поэтому, когда терапевтические отношения нарушаются и пациент чувствует по отношению к себе отчуждение, он может позвонить специалисту для небольшого разговора «по душам», чтобы сообщить о своих эмоциях относительно терапевта и его отношения к себе. Обычно эти звонки активируются сильным гневом, страхом быть оставленным или чувством отверженности. Пациент может звонить и просто для «отчета». Роль терапевта в таких ситуациях – утешать и ободрять пациента (за исключением последнего этапа терапии, когда упор делается на обучении пациента самоутешению). Глубинный анализ нужно отложить до следующего сеанса, однако без этого телефонного звонка следующий сеанс может не состояться.

Некоторые терапевты боятся, что если позволят пациентам звонить при расстроенных терапевтических отношениях, это может привести к ненамеренному подкреплению нарушений в отношениях, которые из-за этого со временем придут в упадок. Это вполне возможно в двух случаях: 1) телефонные звонки терапевту обладают более сильным подкрепляющим воздействием, чем предупреждение нарушений терапевтических отношений; 2) телефонные звонки совмещаются с реакциями, нарушающими терапевтические отношения. Решение таких проблемных ситуаций включает два этапа. Во-первых, специалист должен прервать цепочку подкрепления нарушений терапевтических отношений, дав пациенту возможность звонить ему для кратких «отчетов», когда терапевтические отношения в хорошем состоянии. Например, можно использовать метод планирования телефонных звонков, описанный в следующем разделе; это может быть особенно полезным для пациента, которому трудно целую неделю обойтись без контакта с терапевтом. Во-вторых, терапевт должен постараться избежать нарушений в отношениях, а также сделать так, чтобы никакие звонки по теме отношений не были более подкрепляющими, чем звонки в случае нарушения терапевтических отношений. Шаги в этом направлении включают решение проблем и систематический поведенческий анализ на последующих психотерапевтических сеансах тех событий, которые привели к чрезмерно частым или длительным телефонным контактам. Кроме того, терапевт не должен давать пациенту больше контроля над терапией, больше валидации, похвалы или использовать больше других социальных подкрепляющих факторов только тогда, когда происходит нарушение терапевтических отношений. Он должен обращать внимание на причинно-следственные факторы – при условии, что отношения развиваются нормально. Социальное подкрепление не следует ослаблять слишком быстро.

Некоторые пациенты постоянно нуждаются в большем объеме времени и внимания, чем могут дать еженедельные сеансы индивидуальной психотерапии. Например, пациентка может в течение длительного времени звонить терапевту три раза в неделю и чаще. В таких случаях следует подумать о планировании расписания звонков с определенными интервалами. Такая политика признает потребность пациента в большем объеме помощи специалиста, минимизирует позитивные последствия кризисов и, обеспечивая интервалы между звонками, способствует развитию у пациента навыков перенесения дистресса. Хотя терапевт уделяет пациенту больше времени, дополнительное время не связано с паникой или кризисом пациента. Эта стратегия напоминает такую форму медицинского лечения, при которой пациент получает обезболивающие средства регулярно, а не только при острых болях. Если регулярные телефонные консультации запланированы, терапевту нельзя поддаваться соблазну говорить с пациентом по телефону вне составленного расписания, даже в случае кризиса.

Телефонные звонки по инициативе терапевта также рассчитаны на то, чтобы ослаблять любые функциональные связи между вниманием терапевта, с одной стороны, и суицидальным поведением и сильным негативным аффектом пациента – с другой. Такие звонки не должны зависеть от звонков по инициативе пациента, хотя и планируются только тогда, когда пациент переживает чрезвычайные трудности или сталкивается с очень стрессогенной ситуацией. Телефонные разговоры с пациентом по инициативе терапевта должны быть довольно краткими и фокусироваться на том, насколько пациенту удается применять терапевтические принципы к своим повседневным проблемам.

Еще один повод позвонить пациенту – его попытки избежать терапии или работы над проблемой, в таких случаях терапевт препятствует поведению избегания. Например, если пациентка боится приходить на терапию, я могу сразу же позвонить ей и разговаривать с ней в довольно директивном стиле, назначая сеанс на более позднее время в тот же день. Опять-таки, терапевт должен анализировать функцию неадаптивного поведения пациента и соответственно на него реагировать.

Как уже упоминалось, одна из задач стратегий телефонных консультаций – помочь пациенту научиться адекватно обращаться к другим людям за помощью. Поведение обращения за помощью требует от индивида социальной восприимчивости, чтобы избежать излишней напористости или правильно выбрать время. Кроме того, пациенту нужно избегать требовательности и такого сообщения о проблеме, при котором у других не будет желания оказать необходимую помощь. Поэтому следует предоставить пациенту обратную связь относительно как его поведения при обращении за помощью, так и (если это уместно) реакций терапевта на эти просьбы.

Одна из основных терапевтических задач в ДПТ состоит в том, чтобы помочь пациенту найти в своем окружении тех индивидов, к которым можно обратиться за помощью. Однако следует признать, что если навыки пациента недостаточно эффективны, обращение за помощью может скорее усугубить изоляцию, чем усилить социальную интеграцию пациента. С другой стороны, терапевт должен следить за тем, чтобы не поощрять у пациента чрезмерную зависимость.

Это составляет особую проблему, когда терапия ограничена во времени. Независимо от некомпетентности пациента, по истечении определенного времени ему придется просить о помощи не терапевта, а других людей. Как минимум к середине терапии специалист должен активно работать с пациентом над поиском членов его окружения, которым он может позвонить и обратиться со своими проблемами. Если эти звонки не дают положительных результатов, их следует обсуждать и анализировать во время сеансов индивидуальной психотерапии. Следует планировать стратегии улучшения результатов, которые затем должны практиковаться пациентом.

Когда я провожу практические семинары с терапевтами, одно из самых распространенных опасений – слишком частые звонки пациентов с ПРЛ в неурочное время. Многие терапевты чувствуют, что неспособны противостоять и ограничить то, что кажется им вмешательством в их личную жизнь. Некоторые терапевты пытаются справиться с этими трудностями, устанавливая собственные правила относительно звонков пациентов в нерабочее время. Другие используют в качестве посредников автоответчик или секретаря, который должен отказывать пациентам, если специалист не хочет отвечать на звонок. Третьи так раздражаются и злятся на звонки в неурочное время, что пациенты предпочитают просто не звонить им. Четвертые просто отказываются работать с суицидальными и/или пограничными пациентами. Процедуры соблюдения границ ДПТ в сочетании со стратегиями препятствующего терапии поведения должны дать терапевту некоторый контроль над потенциально проблемными звонками пациентов.

Напряжение между желаниями и потребностями терапевта, с одной стороны, и потребностями и желаниями пациента, с другой, может быть вполне отчетливым и потенциально очень серьезным. Может случиться, что терапевту придется расширять свои границы, иногда в течение довольно долгого времени, и отвечать на телефонные звонки пациента и в неурочное время. Я, как и многие специалисты (см. Bongar, 1991), твердо верю в то, что при терапии суицидальных пациентов (включая тех, которые соответствуют диагностическим критериям ДПТ) им следует давать право звонить своим терапевтам в любое время – днем и ночью, в будни и праздники, если необходимо. Пациентам с высоким суицидальным риском нужно давать номер домашнего телефона терапевта. Когда на звонки отвечает секретарь, он должен соединять терапевта с суицидальными пациентами, если только какие-нибудь чрезвычайные обстоятельства не требуют от терапевта ограничения доступа. Если же доступ к терапевту ограничен, он должен обеспечить пациенту доступ к другим специалистам.

Работая со своими пациентами, я говорю им, что если они звонят, а я отсутствую, они могут быть уверены, что по крайней мере вечером того же дня я им перезвоню. Если пациенты не могут ждать так долго, у них есть альтернативные телефонные номера других специалистов, которыми они могут воспользоваться. (Я также провожу бесчисленные часы с активно парасуицидальными пациентами, обсуждая с ними альтернативные стратегии, которые они могли бы применить для совладания с кризисом и/или гневом, вызванным моим отсутствием.) Если пациент переживает суицидальный кризис, я могу дать ему свое расписание на ближайшие дни, чтобы он знал, куда звонить. Я могу заранее планировать периодические звонки, чтобы обеспечить телефонный контакт наверняка. Уезжая из города, я либо оставляю пациентам телефонные номера в других городах, либо пациенты могут связаться со мной через секретаря. Ведущие тренинга навыков также готовы помочь пациентам в мое отсутствие. Таким образом обеспечивается непрерывность терапии. Пациенты никогда не злоупотребляли теми телефонными номерами, которые я им оставляла перед отъездом, однако их наличие и возможность связаться со мной дают многим из них ощущение спокойствия и уверенности.

Мой клинический опыт показывает, что при последовательном применении стратегий ДПТ очень немногие пациенты злоупотребляют своим правом звонить терапевту. У тех пациентов, которые все-таки злоупотребляют этим правом, неоправданные звонки рассматриваются как разновидность препятствующего терапии поведения, которое подлежит исправлению. Если обсуждается каждый случай такого поведения, оно постепенно идет на убыль. Несомненно, очень важно, чтобы терапевт не считал все звонки (или большинство звонков) во время кризиса или перед кризисом манипулятивными или препятствующими терапии.

В ДПТ нет никаких противопоказаний для вспомогательного психиатрического лечения, пока оно действительно играет вспомогательную роль по отношению к ДПТ и не претендует на роль основного лечения. Амбулаторные пациенты могут проходить кратковременное стационарное психиатрическое лечение или программы лечения от алкоголизма/наркомании (если они не пропускают более четырех запланированных еженедельных сеансов ДПТ подряд); принимать психотропные медикаменты и подвергаться врачебному контролю; участвовать в занятиях по обучению поведенческим навыкам, организованных местными организациями; посещать собрания групп и встречаться со своими консультантами в рамках различных социальных программ; встречаться со специалистами, ответственными за вспомогательное лечение; проходить семейное и/или профессиональное консультирование, двигательную терапию; а также посещать дневной стационар. Иногда пациенты обращаются в кризисные центры и службу скорой психиатрической помощи. Мой опыт показывает, что любая попытка запретить вспомогательное лечение приведет либо к обману, либо к открытому бунту пациентов. Поэтому при обычной терапии пограничных пациентов они включены в довольно обширную и сложную структуру психологической и психиатрической помощи. Возможная модель этой структуры представлена на рис. 15.2. В кружках указаны терапевтические единицы, необходимые для ДПТ, в скобках – отдельные консультанты вспомогательного лечения. Стратегии вспомогательного лечения представлены в табл. 15.7.

Рис. 15.2. Возможная структура вспомогательного лечения в ДПТ[52]52
  Примечание: T = Индивидуальный (основной) терапевт, П = Пациент, ВТН = Ведущий тренинга навыков.


[Закрыть]

Возможные роли при вспомогательном лечении приводятся в скобках ()

Таблица 15.7. Стратегии вспомогательного лечения

РЕКОМЕНДАЦИЯ вспомогательного лечения в случае необходимости:

• терапевт рекомендует необходимый режим фармакотерапии;

• терапевт рекомендует психиатрическую госпитализацию, если это целесообразно.

Терапевт помогает пациенту найти КОНСУЛЬТАНТА ПО ТЕРАПИИ, если пациент не удовлетворен работой своего терапевта.

Протокол фармакотерапии, когда ее осуществляет дополнительно привлеченный специалист

Терапевт РАЗДЕЛЯЕТ психотерапию и фармакотерапию.

Терапевт действует как КОНСУЛЬТАНТ пациента по вопросам пользования услугами фармакотерапии.

Терапевт адекватно РЕАГИРУЕТ НА НЕПРАВИЛЬНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ НАЗНАЧЕННЫХ МЕДИКАМЕНТОВ (как на суицидальное поведение, препятствующее терапии поведение или поведение, ухудшающее качество жизни).

Когда основной терапевт также исполняет обязанности фармакотерапевта

Терапевт знаком с СОВРЕМЕННОЙ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРОЙ по медикаментозному лечению ПРЛ.

ИЗУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ИСТОРИИ ПАЦИЕНТА И РИСКА СУБСТАНЦИОНАЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ.

Пациенту не назначаются ПРЕПАРАТЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПРИВЕСТИ К ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ, если он СПОСОБЕН НА СУИЦИДАЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ.

Терапевт СМЯГЧАЕТ КОНФЛИКТ направлением пациента к другому специалисту.

Протокол для стационара

Терапевт ПРЕДОТВРАЩАЕТ психиатрическую госпитализацию, если это возможно.

Терапевт РЕКОМЕНДУЕТ кратковременную госпитализацию при некоторых обстоятельствах (которые перечислены в табл. 15.8).

Терапевт НЕ ИСПОЛНЯЕТ ОБЯЗАННОСТИ лечащего психиатра при госпитализации пациента.

Терапевт действует как КОНСУЛЬТАНТ пациента по вопросам стационарного психиатрического лечения.

Терапевт учит пациента, как он может добиться госпитализации, даже если терапевт не считает таковую необходимой:

• терапевт сохраняет собственную позицию и мнение;

• терапевт валидирует право пациента на обладание собственной позицией;

• терапевт настаивает на том, чтобы пациент сам заботился о себе:

– терапевт учит пациента заботиться о собственном благополучии;

– терапевт учит пациента доверять своему «мудрому разуму», даже когда значимые для него люди с ним не соглашаются;

• терапевт учит пациента, как добиться госпитализации;

• терапевт подкрепляет самовалидацию пациента, не наказывая его за госпитализацию вопреки совету терапевта.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт негативно интерпретирует желание пациента получить независимую консультацию;

• в терапевтических отношениях терапевт занимает позицию слишком большой власти по сравнению с пациентом;

• терапевт наказывает пациента за то, что он следует своему «мудрому разуму» вопреки рекомендациям терапевта.

Вероятность того, что пациента поместят в психиатрическую больницу и назначат ему психотропные препараты, настолько высока, что была разработана специальная лечебница ДПТ и особые протоколы медикаментозного лечения, которые обсуждаются ниже. При любом вспомогательном лечении следует применять стратегии индивидуального управления, особенно стратегии консультирования пациента, которые обсуждались в главе 13. При взаимодействии со специалистами, проводящими вспомогательное лечение, а также с пациентом относительно этих специалистов, терапевт должен помнить о том, что он консультант пациента, а не вспомогательного персонала. Полезно вспоминать диалектические стратегии ДПТ, особенно относительно истины как конструируемого, а не абсолютного феномена, а также принцип непоследовательности. Если пациенту предлагают противоречивые советы, мнения или интерпретации, основной терапевт может помочь пациенту разобраться в его восприятии и отношении к себе, своей жизни и своим проблемам.