Текст книги "Биполярное расстройство. Гид по выживанию для тех, кто часто не видит белой полосы"

Традиционно ученые объясняли мании и депрессии дисбалансом в системах нейромедиаторов[84]84
  Нейромедиаторы – это химические вещества, которые передают сигналы между нервными клетками (нейронами), попеременно подавляя или возбуждая их активность.


[Закрыть]: серотониновой, норадренолиновой и дофаминовой.

Однако на практике все оказалось сложнее.

Изобретение антидепрессантов, воздействующих на серотонин и норадреналин, произвело настоящий фурор. Они прекрасно выравнивали настроение пациентов с «типичной» униполярной депрессией. Это открытие впоследствии по праву назвали психофармакологической революцией.

Но когда антидепрессанты применяли для лечения биполярных пациентов, это приводило к очень нежелательным последствиям – развитию маний и смешанных состояний. Более того, выяснилось, что люди с биполярным расстройством лучше реагируют на препараты лития и антипсихотики, особенно в состоянии мании.

Ученые стали понимать, что биполярное расстройство имеет несколько иную природу. На протяжении последних четырех десятилетий основной гипотезой, объясняющей механизм биполярного расстройства, остается дофаминовая гипотеза[85]85
  Ashok A.H., Marques T.R. et al. The dopamine hypothesis of bipolar affective disorder: the state of the art and implications for treatment // Molecular Psychiatry. – 2017. – 666–679.


[Закрыть].

Новейшие исследования подтверждают, что в основе мании лежат повышенная активность дофаминовых рецепторов в мозге и последующая гиперактивация системы «вознаграждения». Ученым даже удалось вызвать маниакальное поведение у лабораторных мышей, искусственно активируя их дофаминовые нейроны.

Система вознаграждения – гениальное изобретение эволюции. Это структуры мозга, которые «награждают» нас положительными эмоциями и чувством удовольствия за успешные действия, таким образом буквально управляя нашим поведением. Как результат, мы стремимся повторять эти действия снова и снова.

Исследователи обнаружили, что при биполярной депрессии повышается уровень белка, транспортирующего дофамин в полосатом теле – области мозга, отвечающей за работу системы «вознаграждения». Из-за этого уровень дофамина снижается, что мы и наблюдаем при депрессии. Именно недостаток дофамина виновен в ангедонии – потере способности получать удовольствие от того, что раньше вас радовало.

Существует гипотеза гиперчувствительности к вознаграждению при биполярном расстройстве. Согласно ей, люди, предрасположенные к этому заболеванию, имеют особенно чувствительную систему вознаграждения. Она реагирует на достижение цели и поощрение особенно остро, буквально бурным восторгом. Что, соответственно, поощряет биполярников действовать еще активнее, стремиться к все новым достижениям. Так возникает гипоманиакальное и маниакальное поведение.

Гиперчувствительная система вознаграждения реагирует с удвоенной силой и на негативные события. Поэтому неудовольствие и снижение мотивации после неудач у людей с БАР будут сильнее, чем у окружающих. Как следствие, развиваются депрессивные симптомы.

Однако нужно понимать, что дофаминовая гипотеза – пока только гипотеза, то есть предположение, которое пока недостаточно обосновано, чтобы основывать на нем стратегии лечения биполярного расстройства.

Многие ученые считают, что дисбаланс нейромедиаторов при биполярном расстройстве – это лишь верхушка айсберга. Существуют гипотезы, объясняющие симптомы иными сбоями в эндокринной системе. Например, нарушениями «гормонов стресса», вырабатываемых гипоталамусом и гипофизом, и надпочечниками.

Известно, что при депрессии может быть повышен уровень кортикотропин-рилизинг гормона и кортизола, вырабатываемого в надпочечниках. Кортикотропин-рилизинг гормон называют «дирижером симфонии стресса». Именно он запускает механизм реакции на стресс в мозге и далее – во всем организме. При этом растет уровень еще одного гормона стресса – кортизола.

Когда повышение уровня этих гормонов краткосрочно, организм не страдает: эволюция нас к нему приспособила. Но если это происходит в течение длительного времени (как, например, при депрессии), последствия могут оказаться катастрофическими: кортизол буквально убивает нейроны в участках мозга, ответственных за мышление и память, – в коре головного мозга и гиппокампе. Возможно, так и происходит ослабление когнитивных способностей при БАР.

Однако повышенный уровень гормонов стресса гораздо более типичен для униполярной депрессии, чем для биполярного расстройства. Более того, нередко при биполярной депрессии уровни гормонов стресса ничем не отличаются от таковых у здоровых людей.

Другое направление исследований – изучение нарушений циркадных ритмов («биологических часов») при биполярном расстройстве.

Системы нашего мозга, регулирующие суточные ритмы, воздействуют на нейромедиаторы – те же дофамин, серотонин и норадреналин, дисбаланс которых связан с расстройствами настроения. В частности, «гормон сна» мелатонин синтезируется из серотонина с наступлением темноты.

Мутации циркадных генов, возможно, делают человека более восприимчивым к расстройствам настроения, а затем человек усугубляет эту ситуацию сбитым режимом дня и недостатком сна.

Наверное, все слышали о том, что стресс плохо влияет на сон. Дело в том, что уже известный вам гормон стресса (кортикотропин-рилизинг гормон) подавляет активность всех центров сна в нашем мозге. Эволюция таким образом подготовила нас к тому, чтобы не засыпать в моменты опасности.

Но человека в депрессивном состоянии, испытывающего хронический стресс, это эволюционное изобретение буквально лишает сна.

Нарушением циркадных ритмов можно объяснить и зависимость эпизодов БАР от сезонов. Как показало исследование Fellinger M. с коллегами, число госпитализаций из-за маний у мужчин достигало максимума в июне, а у женщин – в сентябре. Число госпитализаций из-за депрессий для женщин оказалось максимальным в ноябре (у мужчин такой зависимости не наблюдалось). Со смешанным состоянием женщины чаще всего попадали в больницы в июне (у мужчин связь смешанных эпизодов с сезонами тоже не обнаружили).

О том, как восстановить циркадные ритмы и победить бессонницу, читайте в разделе «Основы биполярной жизни».

Другое интересное наблюдение связано с лептином – гормоном, вырабатываемым жировой тканью. Лептин отвечает за чувство сытости. Его синтез также связан с циркадными ритмами. Аномальный уровень этого гормона может объяснить повышенный аппетит при атипичных депрессиях.

Как видим, в нейробиологии биполярного расстройства пока больше белых пятен, чем ясных ответов. Наука, конечно, не останавливается на достигнутом. Современные исследования аффективных расстройств направлены на изучение синапсов (мест контактов между нейронами) и пластичности (то есть способности к изменениям) в областях мозга, участвующих в регуляции эмоций, памяти, сна и даже обоняния – префронтальной коре, гиппокампе и миндалевидном теле. Возможно, со временем они ответят на вопрос, что именно не так с биполярным мозгом.

До середины XX века в распоряжении медиков не было безопасных инструментов для исследования мозга, а потому о причинах маний и депрессий можно было только догадываться. Посмертные вскрытия никаких аномалий мозга не показывали.

Современная наука располагает высокотехнологичными методами нейровизуализации – то есть изучения структуры и функций мозга с помощью снимков. Благодаря таким методам, как МРТ, КТ, ПЭТ[86]86
  Магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).


[Закрыть], удалось обнаружить определенные нарушения в структуре мозга биполярников.

Рабочая группа по изучению биполярного расстройства под красивым названием ENIGMA[87]87
  Hibar D.P. et al. Cortical abnormalities in bipolar disorder: an MRI analysis of 6503 individuals from the ENIGMA Bipolar Disorder Working Group // Molecular Psychiatry advance online publication. – 2 May 2017.


[Закрыть] проанализировала более 6 500 снимков МРТ (самое крупное МРТ-исследование серого вещества мозга на сегодня!) и обнаружила такие аномалии:

У людей с биполярным расстройством оказалось меньше серого вещества во фронтальных, височных и теменных областях обоих полушарий мозга.

Серое вещество – это операционный центр организма. Оно позволяет нам мыслить, двигаться, воспринимать окружающий мир.

Наиболее сильно пострадали следующие области: левая лобная покрышка (область между передней восходящей ветвью латеральной борозды и нижней частью предцентральной борозды), левая веретенообразная извилина и левая средняя часть лобной коры. Это явление называется корковое истончение.

Замечено, что чем дольше длилось заболевание, тем тоньше кора в лобной, медиальной теменной и затылочной областях мозга. На степень нарушения влияет и наличие психозов: если психотические приступы были, кора пострадала сильнее.

Но есть и хорошие новости: при использовании медикаментов, в частности, лития, противоэпилептических препаратов-нормотимиков и антипсихотиков, кора мозга сохраняется лучше.

К сожалению, биполярное расстройство способно прогрессировать. С годами у многих пациентов «светлый» промежуток между эпизодами сокращается, а организм хуже откликается на лечение. Это тоже результат нейробиологических процессов в головном мозге.

Есть несколько гипотез, объясняющих это печальное явление.

Гипотеза «разжигания» предполагает, что каждый новый эпизод болезни приводит к необратимым изменениям в мозге[88]88
  Post R.M. Kindling and sensitization as models for affective episode recurrence, cyclicity, and tolerance phenomena // Neurosci. Biobehav. Rev. 31. – 2007. – 858–873.


[Закрыть]. Чувствительность мозга к стрессу из-за этого повышается, и, как следствие, обострения случаются чаще.

Именно поэтому врачи говорят, что чем раньше начато лечение, то есть чем меньшее число эпизодов вы перенесли без терапии, – тем больше шансов на успех.

Более того, с годами заболевание может перейти в «автономный» режим: новые эпизоды будут начинаться сами по себе, вообще без внешних триггеров. Одновременно все сильнее страдают умственные способности, ведь, как мы уже писали выше, хронически повышенный уровень кортизола убивает нервные клетки.

Но не впадайте в панику, если замечаете ухудшение внимания или памяти. Возможно, причина менее катастрофична. Например, это сезонный спад, реакция на переутомление или побочный эффект медикаментов.

Обострение БАР может быть вызвано и другим заболеванием. Например, гипотиреоз (снижение уровня гормонов щитовидной железы) способен провоцировать быстрые циклы при БАР.

Опишите свои симптомы психиатру как можно точнее, чтобы он смог определить причину ухудшения или направить вас к другому специалисту – например, эндокринологу.

Генетические, нейровизуальные и биохимические исследования позволяют взглянуть на расстройства биполярного спектра как на биологически разнообразную группу заболеваний. Благодаря им со временем медики смогут лучше понимать различия между подтипами расстройства и, руководствуясь этим знанием, повышать эффективность терапии и снижать ее побочные эффекты. Если вы сейчас молоды, у вас есть все шансы испытать на себе намного более совершенное лечение чем то, что доступно сейчас. Возможно, еще при нашей жизни удастся не только излечивать биполярное расстройство, но и предотвращать его развитие.

Собранные учеными данные говорят в пользу того, что явление, которое мы называем биполярным расстройством – не одно, а несколько биологически различных нарушений, клинические проявления которых так похожи друг на друга, что их считают одной болезнью.

Глава 6. Таблетки или… таблетки

Первые нейролептики, нормотимики и антидепрессанты были произведены в 1950-е годы. В частности, успокаивающее действие солей лития было открыто в 1949 году, а в широкое употребление препараты вошли в 1970-е.

До того в распоряжении психиатрии вообще не было эффективных средств для борьбы с маниями и депрессиями. Не было и понимания, что именно нарушено в биполярном мозге, так что врачи действовали наугад, методом проб и ошибок.

К таким печальным ошибкам относится лоботомия, которую в 1940–50-е успели применить к тысячам пациентов с разными психическими нарушениями. Другими распространенными «средствами» против маний и психозов были связывания, холодные обертывания и инсулиновая кома.

Самым гуманным из доступных способов терапии БАР (но при этом дорогим и малоэффективным) был психоанализ.

Так что есть немало оснований считать психофармакологическую революцию середины XX века большим благом для биполярников.

Изобретение медикаментов впервые в истории дало возможность воздействовать непосредственно на симптомы биполярного расстройства. Пациенты, которых до того считали безнадежными и запирали в лечебницах на годы, получили шанс остаться в обществе и вести полноценную жизнь.

Медикаменты несовершенны, но становятся лучше с каждым десятилетием: препараты, которые выписывают сегодня, намного эффективнее и безопаснее препаратов «первого поколения».

На сегодня представления о биологических и генетических механизмах биполярного расстройства далеки от полных. Так что впереди много открытий, которые сделают жизнь биполярников здоровее и комфортнее.

Поясню позицию авторов пособия: мы не рекламируем препараты, а призываем вас стать ответственным потребителем – то есть принимать решение, пить ли препараты, какие и как долго, осознанно, на основе проверенной информации.

Принимать таблетки или нет – личный выбор каждого. Главное, что такой выбор сейчас есть.

В качестве иллюстрации достижений фармакологии хочу привести истории двух известных американцев с одним и тем же диагнозом, одному из которых не повезло заболеть до появления таблеток.

Доктор Пэрри Бэйрд[88], выпускник Гарварда и преуспевающий врач, заболел маниакально-депрессивным психозом в 1930-е годы. Приступы мании разрушили его семью и карьеру. У его семьи были средства на любое лечение, но ничего из известных на тот момент методов не помогло. В 1949 году бывшего врача насильно заперли в лечебнице и подвергли лоботомии. Он скончался от ее последствий. О том, как в те годы выглядело лечение в психбольнице, можно узнать из его дневников:

«После того, как меня завернули в мокрую простынь, зафиксировав ее булавками, грудь, бедра и ноги прижали перекрещивающимися ремнями. Их затягивают очень плотно, привязывая человека к металлическим решеткам кровати силами сразу двух санитаров. При этом санитар упирается коленом в мое плечо, чтобы максимально туго затянуть ремни и простыни.

Мое тело трясет от внезапного холода, но вскоре оно согревает простыни и теперь уже невозможно никуда деться от лихорадочного жара. Все время, пока пациента держат связанным [прим. – до нескольких суток], он должен мочиться под себя. Однажды у меня случился спазм мочевого пузыря и я просто не мог заставить его работать».

Поколение спустя, в 1974 году, Кей Джеймисон[89]89
  Джеймисон К. Беспокойный ум. Моя победа над биполярным расстройством // Альпина Паблишер. – 2019.


[Закрыть], тоже врач, пыталась убить себя в приступе того же самого заболевания. К ней не применяли никакого насилия, а выписали препараты лития. Она продолжила успешную карьеру, написала множество научных трудов и до сих пор выступает с лекциями о том, как с помощью медикаментов можно приручить «безумие».

Основное лечение биполярного расстройства – медикаментозное. Оно помогает контролировать перепады настроения и другие симптомы, в том числе при тяжелых формах заболевания.

К сожалению, на сегодняшний день не существует методов или лекарств, позволяющих раз и навсегда вылечить этот недуг. Для биполярного расстройства, как и для многих других хронических заболеваний, подбирают симптоматическое лечение. Другими словами, врачи помогают справиться с симптомами болезни, такими как подавленное настроение, тревога, бессонница и так далее, но не с ее первопричиной.

Виды препаратов и их дозировки подбираются в каждом случае индивидуально, поскольку набор симптомов и их выраженность у всех различаются. При БАР нередко нужно попробовать несколько вариантов терапии, чтобы найти самый эффективный.

Для лечения биполярного расстройства применяют три большие группы лекарств:

• Стабилизаторы настроения (нормотимики) – это основа терапии.

• Атипичные антипсихотики (нейролептики).

• Антидепрессанты – не всегда и с осторожностью.

Прием стабилизаторов настроения и атипичных антипсихотиков позволяет уменьшить продолжительность и силу как депрессивных, так и маниакальных и смешанных фаз. Это достоверно улучшает прогноз и, соответственно, функционирование человека с биполярным расстройством, позволяя ему вести полноценную жизнь.

Другая, не менее важная задача нормотимиков и атипичных антипсихотиков – профилактическая. То есть предотвращение новых фаз, увеличение светлых промежутков между приступами и поддержание ремиссии. По этой причине важно не бросать прием лекарств, как только вам удалось выбраться из депрессии или мании: они могут вернуться снова. При относительно стабильном состоянии назначают поддерживающую терапию – как правило, это меньшее число препаратов и меньшие дозировки, чем во время приступа.

Между эпизодами многие люди с биполярным расстройством свободны от колебаний настроения, но у некоторых сохраняются так называемые остаточные симптомы (нарушения сна, слабость, легкая подавленность и т. п.). Длительное непрерывное лечение помогает лучше контролировать эти проявления болезни.

Для врача основной источник знаний по ведению пациентов с биполярным расстройством – русские и зарубежные клинические руководства[90]90
  Психиатрия & Нейронауки. Клинические рекомендации по биполярному расстройству // http://psyandneuro.ru/treatment/guidlines/treatment-of-bipolar-disorder/


[Закрыть].

Они основаны на качественных и современных клинических испытаниях эффективности препаратов.

Во всем мире подходы к лечению биполярного расстройства схожи, хоть и есть некоторые национальные особенности. Наша страна не исключение – в России можно получить самую современную терапию по проверенным схемам лечения.

При подборе схемы врач ориентируется на информацию, которую он получает во время беседы с пациентом или его родственниками и из истории болезни.

Приведем главные клинические признаки, от которых зависит выбор препарата.

1. Состояние на момент приема: активная фаза заболевания, интермиссия или остаточные симптомы.

2. Фаза расстройства: депрессивная, смешанная, маниакальная или гипоманиакальная.

3. Риск суицида или другого опасного поведения.

4. Особенности течения болезни, количество ее эпизодов за последний год.

5. Эффективность и переносимость предыдущей терапии.

Два самых важных фактора при подборе терапии – фаза и тип биполярного расстройства.

В распоряжении современных психиатров – одиннадцать препаратов для лечения острой мании, три для биполярной депрессии и шесть для поддерживающей терапии.

Большинство из этих препаратов возможно использовать в разные периоды заболевания. Например, кветиапин эффективен как в острые периоды депрессии и мании, так и в интермиссии – в качестве поддерживающей терапии для профилактики новых фаз.

Итак, врач ориентируется на клиническую картину и подбирает наиболее подходящий препарат, основываясь на научно обоснованных рекомендациях и собственном опыте.

Нередко пациенты «со стажем» начинают верить, что и сами сумеют разобраться в препаратах и скорректировать лечение. Это очень рискованное решение по нескольким причинам.

Во-первых, очень трудно объективно оценить собственное состояние. Самая частая ошибка – убежденность, что сейчас все хорошо, значит, дозировку можно снижать, в то время, как человек испытывает гипоманию. Другая частая (и очень опасная) ошибка – произвольно начинать пить новый препарат, потому что он помог кому-то из знакомых.

Нередко такие эксперименты заканчиваются вызовом «скорой» из-за отравления или других неожиданных побочных эффектов.

Во-вторых, полузнание хуже незнания. Не зная всех особенностей препаратов и их взаимодействий друг с другом, вы рискуете ухудшить свое состояние.

В подборе терапии много подводных камней и шкатулок с двойным дном, так что лучше доверить его квалифицированному человеку. Если же конкретный психиатр не вызывает у вас доверия – ваша задача найти более подходящего.

В-третьих, произвольно меняя терапию, вы загоняете себя в ловушку. Многим пациентам неудобно потом признаваться врачу, что они не следовали его указаниям, так что им приходится скрывать этот факт или вообще исчезать из виду. Врач в итоге не видит всей картины и не может адекватно помочь, и человек остается наедине со своими проблемами.

Не берите на себя непосильную ответственность! Пусть вашей основной задачей будет внимательно следить за своим состоянием и не нарушать лечебный режим.

Данные об использовании антидепрессантов в поддерживающей терапии БАР весьма противоречивы. Проблема в том, что антидепрессанты, даже самые «легкие», могут вызвать инверсию аффекта – «переключение» депрессивного состояния в маниакальное или смешанное, которые трудно контролировать как пациенту, так и врачу. Инверсии аффекта усиливают колебания настроения и ухудшают дальнейший прогноз для пациента. По этой причине крайне важно отличить биполярную депрессию от обычной (униполярной)[91]91
  Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018;20:97–170.


[Закрыть].

В редких случаях и с большой осторожностью пациентам с тяжелой длительной депрессией, которая не купируется стабилизаторами настроения или атипичными антипсихотиками, добавляют антидепрессант.

При БАР антидепрессанты следует назначать вместе со стабилизаторами настроения или антипсихотиками – это значительно снижает риск «переключения» фазы.