Текст книги "Биполярное расстройство. Гид по выживанию для тех, кто часто не видит белой полосы"

Как уже говорилось выше, в терапии биполярного расстройства используют в первую очередь стабилизаторы настроения (нормотимики) и атипичные антипсихотики. Далее мы разберем основные препараты, их преимущества и ограничения.

К стабилизаторам настроения относят препараты лития, а также такие антиконвульсанты (противоэпилептические препараты), как вальпроевая кислота, ламотриджин и карбамазепин.

 
Lithium, don’t wanna lock me up inside
Lithium, don’t wanna forget how it feels without
Lithium, I wanna stay in love with my sorrow
 

Evanescence, «Lithium»

Литий – первый в истории и самый популярный по сей день стабилизатор настроения. Его свойства известны психиатрам с начала 1949 года, когда Джон Кейд случайно заметил его успокаивающее воздействие на животных (а потом подтвердил на себе). Клинические испытания, подтверждающие эффективность лития, появились сравнительно недавно, но это не мешало с успехом применять препарат для лечения биполярного расстройства.

Литий эффективен не только в лечении маниакальных фаз, но и депрессивных, а также в качестве поддерживающей терапии. Кроме того, литий доказано снижает риск суицида[92]92
  American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder, Second Edition. American Psychiatric Association Practice Guidelines.


[Закрыть] у биполярных пациентов.

У препарата есть и ограничения. Есть данные о том, что литий малоэффективен при смешанных эпизодах и быстрых циклах, а в острой депрессивной фазе он действует достаточно медленно (эффект наступает спустя один-два месяца).

В ряде европейских стран литий используют как стабилизатор настроения первой линии – то есть назначают его пациентам, только что получившим диагноз БАР.

Часть пациентов, преимущественно с БАР I типа, превосходно отвечают на терапию литием. Они не просто перестают испытывать мании и депрессии, а возвращаются к той жизни, которую вели до болезни. Многие ученые даже предположили, что существует отдельный подтип биполярного расстройства, реагирующий именно на литий. Уже есть пациенты, принимающие препараты лития на протяжении 20–40 лет, и их состояние вполне благополучно.

Однако это меньшая часть пациентов, и, кроме того, прием лития связан с рядом серьезных побочных эффектов.

По этой причине североамериканские клинические рекомендации отдают приоритет препаратам вальпроевой кислоты (вальпроатам). Вальпроаты лучше переносятся и их побочные эффекты менее тяжелы.

Но и здесь есть свои ограничения: вальпроаты наиболее эффективны при маниакальных и смешанных состояниях, и менее – при депрессивных.

Кроме того, они обладают выраженным тератогенным действием, то есть способностью вызвать нарушения у ребенка, поэтому они противопоказаны молодым женщинам, в перспективе планирующим беременность.

Широко используется в качестве стабилизатора настроения карбамазепин. Ряд авторов считает[93]93
  Vieta E., Berk M., Schulze T.G. Grande I. Bipolar disorder // Nature Reviews Disease Primers volume. 2018. 4, Article number: 18008.


[Закрыть], что этот препарат следует назначать при наличии смешанных эпизодов, а также при биполярном расстройстве с быстрыми циклами. Именно в этих случаях он наиболее эффективен.

Ламотриджин – популярный антиконвульсант (то есть изначально его назначали для снятия судорог, например, при эпилепсии), который используют для терапии БАР. Его главное достоинство – предотвращение депрессивных фаз. Чаще всего его назначают при биполярном расстройстве с развернутыми депрессивными фазами и не сильно выраженными (гипо)маниями.

Все антипсихотики могут применяться для лечения маниакальных фаз, за исключением луразидона – у него есть показания пока только для лечения депрессий. Несколько других антипсихотиков (арипипразол, оланзапин и зипрасидон) также подходят для поддерживающей терапии. А кветиапин возможно применять при любой фазе БАР, в том числе в качестве монотерапии (то есть в качестве единственного препарата).

При подборе лечения нужно учитывать несколько важных моментов:

1. Подбор подходящих медикаментов требует времени, обычно более месяца. Пока нет «волшебного» способа попасть в цель с первого раза, хотя части пациентов хорошо подходит первый же предложенный препарат.

2. Если в руководствах говорится, что тот или иной препарат подходит для мании или депрессии, это не значит, что он поможет конкретному пациенту именно с этой проблемой. Корректнее говорить о тенденции препарата воздействовать на ту или иную фазу заболевания.

Например, если препарат X рекомендован для терапии депрессии, это не исключает того, что кому-то он поможет предотвратить мании. Так что результат лечения во многом зависит от гибкости врача и его нацеленности на результат.

3. Нередко требуется сочетание нескольких препаратов с разным механизмом действия. Это нормальная практика. Когда человек страдает биполярным расстройством уже много лет и перенес несколько эпизодов, часто используют сразу несколько препаратов.

А теперь – немного биохимии[94]94
  Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017.


[Закрыть].

Эффект стабилизаторов настроения основан на их воздействии на процессы возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Происходит это двумя способами. Во-первых, путем усиления действия нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) – главного нейромедиатора, отвечающего за процесс торможения в мозге. Именно ГАМК оказывает успокаивающее действие на мозг и предотвращает его гиперактивность.

Во-вторых, путем ослабления действия другого нейромедиатора – глутамата. Роль глутамата противоположна ГАМК: он вызывает в мозге реакцию возбуждения.

Можно сказать, что за этим тонким химическим балансом «возбуждающих» и «тормозных» систем мозга и кроется интермиссия.

Литий влияет на высвобождение серотонина и норадреналина нервными окончаниями – как быстрое, так и длительное. Он повышает чувствительность серотониновых рецепторов в нервных клетках. Кроме того, литий служит молекулой-помощником ключевого фермента в синтезе серотонина, повышая тем самым его содержание в центральной нервной системе.

При более высоких концентрациях литий действует на ионные каналы нейронов. При длительном применении лития нарушается сопряжение между рецепторами некоторых нейромедиаторов и определенными белками, участвующими в передаче нервного импульса, что тоже может усиливать терапевтический эффект.

Точный механизм действия вальпроевой кислоты при биполярном расстройстве неизвестен. Скорее всего, она повышает концентрацию гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК, нейромедиатора, отвечающего за процесс торможения в мозге). Есть данные, что вальпроевая кислота способна воздействовать на рецепторы к ГАМК. Именно с этим воздействием на тормозной нейромедиатор связывают эффективность вальпроевой кислоты как нормотимика. Кроме того, этот препарат воздействует непосредственно на натриевые каналы нейронов, отвечающие за передачу нервного импульса, и, вероятно, влияет на активность их мембран.

Карбамазепин действует в основном на натриевые каналы, расположенные в телах нервных клеток. Открытие потенциал-зависимых натриевых каналов – основной механизм передачи импульса между нервными клетками. После активации эти каналы временно закрываются. Карбамазепин связывается с закрытыми натриевыми каналами и блокирует их последующую активацию. Блокада натриевых каналов и вызванное ей отсутствие активации запускают цепочку реакций, в результате которых прекращается выброс нейромедиаторов.

Ламотриджин способствует блокированию высвобождения из нервных клеток нейромедиатора глутамата. В результате блокирования уровень возбуждения снижается и мозг «успокаивается».

Механизм действия антипсихотических препаратов на сегодня понятен лишь отчасти. Классические нейролептики (к ним относится печально известный галоперидол) и некоторые атипичные антипсихотики (рисперидон и палиперидон) – мощные блокаторы D2-дофаминовых рецепторов в нервных клетках. Атипичные антипсихотики блокируют серотониновые 5-HT2А рецепторы. Считается, что таким образом они подавляют маниакальные и смешанные симптомы БАР.

Для развития полного терапевтического эффекта антипсихотиков требуется как минимум 3–4 недели. Тот факт, что приходится ждать столько времени, несмотря на то, что антипсихотики начинают воздействовать на рецепторы всего через несколько минут после приема таблеток, наводит на мысль, что существуют более сложные механизмы их действия. Некоторые авторы предполагают наличие эпигенетических изменений[95]95
  Эпигенетика исследует изменения активности генов при сохранении первичной структуры ДНК.


[Закрыть] в мозге.

1. Большинство препаратов для терапии БАР не действуют мгновенно: чтобы оценить первый эффект, как правило, нужно подождать не менее 3–4 недель (в среднем – 6 недель).

2. Схема лечения подбирается строго индивидуально: то, что подошло одному пациенту с БАР, может не подойти другому.

3. Обычно прием начинают с небольшой дозировки, постепенно ее увеличивая. Таким образом подбирается минимальная эффективная доза, то есть минимальное количество препарата, которое дает нужный эффект.

4. Побочные эффекты тоже проявляются индивидуально: один и тот же препарат одни люди переносят отлично, другие – плохо.

5. Большая часть несильных побочных эффектов проходит спустя несколько дней приема препаратов, когда организм адаптируется к новому веществу.

6. Если побочные эффекты сильны или длительны (прочитайте их описание в инструкции к препарату), вам следует обратиться к врачу. Возможно, это вещество вам не подходит.

7. Для некоторых препаратов нужно периодически проверять их концентрацию в крови.

8. При длительном приеме нужно контролировать состояние систем организма, которые могут пострадать от побочных эффектов (в зависимости от препарата, это могут быть гормоны, функция почек или печени).

9. При отмене препарата нельзя бросать прием мгновенно. Рекомендуется постепенно снижать дозировку (за исключением случаев, когда возникают опасные побочные эффекты).

Прием лития, в особенности длительный, требует соблюдения ряда правил.

До начала приема

• Перед началом терапии лечащий врач может попросить вас сделать общий анализ крови (OAK), так как литий вызывает небольшое увеличение числа лейкоцитов.

• При заболеваниях почек необходимо предварительно измерить уровень креатинина.

• Следует заранее проверить функцию щитовидной железы. Если будет обнаружена патология, можно лечить ее уже в процессе терапии.

• Пожилым людям рекомендуется сделать ЭКГ.

В процессе приема

Самое главное правило – следить за концентрацией лития в крови в процессе приема[96]96
  Концентрация выражается в миллиэквивалентах на литр (мэкв/л), в миллимолях на литр или в миллимолярах (мМ). Все эти значения будут одинаковы, поскольку литий – одновалентный ион.


[Закрыть]. Лучше всего сдавать кровь на анализ строго через 12 часов после приема последней дозы препарата (обычно утром перед первым дневным приемом).

Чаще всего побочные эффекты возникают в начале терапии, когда применяемую дозировку постепенно увеличивают, или через несколько часов после приема разовой дозы, когда концентрация препарата в крови максимальна.

Типичные для лития побочные эффекты: тремор рук, жажда, мышечная слабость, частые мочеиспускания, сонливость, тошнота, реже – набор лишнего веса.

Причиной побочных эффектов может быть слишком быстрое увеличение дозировки. В таких случаях можно временно уменьшить дозу препарата, дождаться, пока побочные эффекты исчезнут, а потом снова медленно увеличивать. В большинстве случаев это работает.

На концентрацию лития в крови влияют внешние факторы: прежде всего, количество потребляемой соли, снижение массы тела, применение некоторых медикаментов (диуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов). Если вы значительно меняете диету или принимаете какие-то еще препараты – предупредите об этом врача.

Легкие побочные эффекты при применении вальпроевой кислоты возникают в начале терапии и, как правило, проходят со временем. Это могут быть желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, потеря аппетита, изжога, диарея), а также заторможенность, мышечная слабость, дрожание рук.

В начале терапии примерно половина пациентов ощущает сонливость, но вскоре она проходит. Другие побочные эффекты – выпадение волос и набор веса.

При длительной терапии женщинам следует проводить УЗИ яичников из-за риска развития поликистоза.

Препарат, как правило, переносится хорошо: лишь несколько процентов пациентов прекращают лечение из-за побочных эффектов.

Распространены такие эффекты, как сонливость, головокружение, мышечная слабость, тремор, двоение в глазах, нечеткость зрения, тошнота, расстройство пищеварения.

Этих побочных эффектов можно избежать, если повышать дозировку постепенно и использовать в длительной терапии минимальную эффективную дозу.

Врач может попросить вас сдать анализ крови на карбамазепин, чтобы установить, удалось ли достичь нужной концентрации препарата.

Известно несколько серьезных побочных эффектов карбамазепина (в частности, гепатит, заболевания крови, эксфолиативный дерматит), однако возникают они исключительно редко.

Чтобы исключить эти осложнения, при длительном лечении карбамазепином следует провести общий анализ крови и диагностику функции печени (по назначению врача).

Как правило, побочные эффекты ламотриджина незначительны. Но некоторые из них могут быть опасны. Один из таких эффектов – сильная сыпь на коже, которая возникает у 10 % пациентов. При появлении такой сыпи нужно немедленно обратиться к врачу. Скорее всего, препарат придется отменить из-за риска развития синдрома Лайелла[97]97
  Википедия. Синдром Лайелла // https://ru.wikipedia.org


[Закрыть] – крайне тяжелой аллергической реакции, которая может привести к гибели.

Снизить риск появления сыпи можно, начиная прием ламотриджина с маленькой дозы и увеличивая ее очень медленно. Причина аллергической реакции может быть и в юном возрасте, поэтому препарат не назначают подросткам до 16 лет.

Другие побочные эффекты ламотриджина: головная боль, двоение в глазах, неясное зрение, тошнота и рвота.

К сожалению, это нередкое явление на практике: человек сталкивается с неприятным побочным эффектом, или ему становится лучше, и он просто бросает принимать таблетки. Наш долг – предупредить о возможных последствиях такого действия.

Синдром отмены проявляется по-разному, и, опять-таки, индивидуально. Для одних препаратов он более выражен, чем для других.

Чаще всего это головные боли, тошнота, повышение тревожности. Но в некоторых случаях резкий отказ от таблеток может нарушить работу сердца и нервной системы.

Вопреки расхожему мнению, синдром отмены лекарственного средства – совсем не то же самое, что «ломка» от отмены наркотика. Прием медикаментов не вызывает физической зависимости.

Синдром отмены – это следствие резкого снижения концентрации препарата в крови и отсутствия его воздействия на рецепторы. Из-за этого организм испытывает сильный стресс и быстро перестраивает обменные процессы.

Решение об отмене любого препарата в любой дозе должно приниматься вместе с врачом и под его присмотром. Практически все препараты отменяют постепенно, понемногу снижая дозировку.

Часть пациентов с практически любым заболеванием сталкивается с пугающим вердиктом «резистентность», или невосприимчивость к препаратам.

Попробуем разобраться, что стоит за этим понятием в случае биполярного расстройства, и действительно ли это тупиковая ситуация.

Говоря о резистентности к терапии, подразумевают те случаи, когда пациенту были предложены несколько разных препаратов, и они не помогли. Но не все очевидно даже с определением резистентности при биполярном расстройстве, не говоря о ее причинах. Сколько пациент должен пройти курсов препаратов? Как долго он должен принимать их? Как объективно оценить эффективность препарата, когда даже сам пациент не всегда способен понять, какое из его состояний можно считать нормальным?

На сегодня принято определять резистентность при БАР по тем же критериям, что и при униполярной депрессии: когда более двух адекватных курсов (по времени и дозам) стабилизаторов настроения и атипичных антипсихотиков не привели к интермиссии.

Определение все же недостаточно четкое. У большинства пациентов даже при успешном лечении рано или поздно возникают новые эпизоды, хоть и реже, чем раньше. Кроме того, некоторые пациенты принимают за выздоровление очередную гипоманию. По этим причинам нет разумной статистики по терапевтической резистентности при БАР.

Так что медики, оценивая эффективность терапии, ориентируются в первую очередь на другие критерии.

Во-первых, функциональность пациента: способен ли он продолжать работу и вести самостоятельную жизнь.

Во-вторых, количество и длительность маний и депрессий.

Есть и другие критерии эффективностинеэффективности лечения: число попыток суицида или самоповреждений, соматическое здоровье и так далее. Препараты, используемые при биполярном расстройстве, в той или иной мере улучшают эти показатели.

Если вы услышали от врача, что у вас резистентность к препаратам, знайте, что это не приговор. За этим состоянием могут стоять очень разные причины, многие из которых исправимы: от недостаточной компетентности именно этого врача до вашего образа жизни и вредных привычек. Последнее – очень частая причина безуспешности лечения.

(О полезных привычках и грамотном образе жизни при БАР читайте в главе «Основы биполярной жизни».)

Кроме того, существуют и другие, немедикаментозные методы лечения БАР, которые нередко помогают пациентам с резистентностью к препаратам. О них мы расскажем далее.

Помимо медикаментов и психотерапии в лечении биполярного расстройства используют еще несколько методов:

• электросудорожная терапия (ЭСТ);

• транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС);

• глубокая стимуляция мозга и стимуляция блуждающего нерва.

В массовом сознании ЭСТ ассоциируется с чем-то вроде пытки: зачем бить человека током, кроме как ради издевательства? К сожалению, в 20 веке до изобретения медикаментов этот метод нередко использовали необоснованно и не стараясь смягчить его болезненность для пациента.

Подлил масла в огонь и кинематограф, благодаря которому большинство людей ассоциирует ЭСТ с жуткими сценами из фильмов «Пролетая над гнездом кукушки» и «Реквием по мечте».

«Это было блестящее лекарство, но мы потеряли пациента», – отметил Эрнест Хемингуэй после электросудорожной терапии депрессии в 1961 году.

Но медицина не стоит на месте. Как проводится электросудорожная терапия в современных больницах, достаточно достоверно показано в американском сериале «Родина»[98]98
  Claire Danes ECT scene from HOMELAND // https://www.youtube.com/watch?v=Hi-cUEVP1QM


[Закрыть].

Сегодня это эффективный и достаточно безопасный метод. Он одобрен для терапии тяжелых психических расстройств в клинических рекомендациях ведущих стран: США, Австрии, Канады, Австралии, Дании, Германии и России[99]99
  Психиатрия & Нейронауки. Электросудорожная терапия в XXI в. // http://psyandneuro.ru/stati/electroconvulsive-therapy/


[Закрыть].

ЭСТ не имеет абсолютных противопоказаний. Но необходимо тщательное наблюдение за состоянием пациента в каждом отдельном случае.

Типичные побочные эффекты – это мышечные боли после стимуляции и нарушения памяти.

ЭСТ применяют для лечения резистентной депрессии, как униполярной, так и биполярной. То есть назначают ее тем пациентам, которым не помогли несколько курсов медикаментов, и для них это шанс выбраться из депрессии после месяцев или лет страданий.

Механизм действия ЭСТ полностью не изучен.

Стимуляция влияет на разные компоненты центральной нервной системы: гормоны, нейромедиаторы, нейропептиды, нейротрофические факторы (белки, стимулирующие развитие нейронов).

ЭСТ воздействует практически на все нейромедиаторные системы мозга, прежде всего – серотониновую и дофаминовую.

При биполярном расстройстве ЭСТ иногда используют и для лечения тяжелых и устойчивых к медикаментам маниакальных или смешанных эпизодов, а также быстрых циклов.

ЭСТ применяют в том числе для лечения беременных женщин в маниакальной или депрессивной фазе, то есть в тех случаях, когда большинство медикаментов противопоказаны.

Другие показания – пациенты с выраженным истощением организма из-за голодания (например, при анорексии), суицидальным риском, психотическими симптомами.

ТМС – это воздействие на отдельные участки коры головного мозга кратковременными магнитными импульсами высокой частоты с помощью компьютерных технологий и специального электромеханического оборудования.

ТМС рекомендована для униполярных депрессий[100]100
  Психиатрия & Нейронауки. Терапия ТМС при депрессии: обзор и лечебные рекомендации // http://psyandneuro.ru/stati/review-and-treatment-recommendations-for-tms-therapy-for-major-depressive-disorder/


[Закрыть].

При депрессии назначают, к примеру, курс ТМС левой префронтальной области мозга ежедневно в течение 4–6 недель. Этот метод считается эффективным и безопасным для взрослых пациентов, которым не помогли медикаменты.

Для биполярного расстройства пока нет рекомендаций, достаточно обоснованных исследованиями. Отдельные клинические испытания подтверждают эффективность ТМС, в то время как другие указывают на развитие симптомов гипомании на фоне стимуляции. Так что пока эта довольно дорогая методика остается в «серой зоне».

Другие нейрохирургические вмешательства – глубокая стимуляция мозга или стимуляция блуждающего нерва пока тоже исследованы недостаточно.

Еще предстоит подтвердить их эффективность и безопасность в клинических испытаниях.

Пациенты с резистентной биполярной депрессией (чаще всего при БАР II типа), конечно, могут на них решиться на свой риск. В таком случае клиника должна предоставить им описание возможных рисков и получить информированное согласие.