Текст книги "Иллюзия безопасности. Пандемия по-американски"

Неспособность фокусировать внимание на чем-либо кроме того, что свербит у тебя в мозгу, может показаться не самой многообещающей чертой студента-медика. Но вот тут-то (по сути, методом исключения) Картер и нашел свое призвание – реаниматологию. Почти всем его сокурсникам, попавшим в блок интенсивной терапии, первые часы было не по себе, да что говорить – их там просто трясло. Те из реанимируемых, кого удавалось вернуть к жизни, часто страдали посттравматическим стрессовым расстройством. Именно в реанимации чаще всего давали о себе знать скрытые страхи студентов-медиков. Сидишь долго-долго без дела, слушаешь тихое и размеренное попискивание аппаратуры на фоне глухого фонового гудения моторов – и вдруг: бум! мигание ламп, визг сигнализации, кто-то гибнет. Синий код: клиническая смерть. Нельзя больше терять ни мгновения на наблюдение, ожидание, предвосхищение проблем. Все твои мысли и действия вдруг оказываются строго на грани между жизнью и смертью.

С того самого момента, как он впервые вошел в реанимацию, Картер почувствовал, что это его место. И ловкость рук пришлась ему в реаниматологии как нельзя кстати: он мог сделать интубацию кому угодно. «В блоке интенсивной терапии не обойтись без двух навыков, – говорил он. – Нужно уметь попадать иглой капельницы в вену и наловчиться втыкать дыхательную трубку в трахею кому угодно. Не выйдет с первого раза – потеряешь пациента». Также реаниматология всецело захватила его внимание – и больше не отпускала. «Я в это дело влюбился, – сказал он. – Сработавшая сигнализация действует на меня как доза „Риталина“[17]17
  «Риталин» – торговое наименование метилфенидата, нейро– и психостимулятора, использующегося в США и ряде других стран для симптоматического лечения СДВГ. В РФ запрещен. – Примеч. пер.


[Закрыть]. Всё прочее отключается, и я вижу перед собой только проблему. Я всегда чувствовал себя лучшим именно там, где дерьмо попадает на вентилятор. Как лазер фокусируюсь, когда всё вокруг тонет в дерьме».

Была еще одна вещь, которая нравилась ему не меньше, – острейшие эмоции, остающиеся после смены в блоке интенсивной терапии. Если не позволять себе притуплять восприятие, само это место наполняло ощущением полноты и сложности человеческой жизни – и ее святости. Когда Картер впервые начал вести практику у студентов-медиков (дело было в начале 1990-х в ветеранском госпитале), большинство пациентов в его реанимационном покое составляли ветераны Второй мировой из синих воротничков. Будь ты врачом или студентом-медиком, на первый взгляд перед тобой представала просто череда дышащих на ладан стариков. Но если их разговорить, можно было услышать самые поразительные истории: один когда-то проскочил на истребителе под мостом Золотые ворота, другой лично участвовал в битве за остров Иводзима. «Все мы похожи на историю, – говорил он студентам. – Перед глазами – лишь две последние страницы на развороте. Смотришь на пациента, а знаешь о нем очень мало. А ведь он когда-то был ребенком. И когда-то – твоим ровесником».

Чтобы лишний раз не распинаться о ценности жизни, достаточно просто взглянуть на то, как люди до последнего за нее цепляются, даже если перед этим заявляли, будто жизнь им опостылела. Незабываемое впечатление произвел на Картера один заскорузлый ветеран Второй мировой с убитыми легкими и трубкой в горле. Говорить он не мог и изъяснялся при помощи маркера и доски. «Хочу умереть», – написал он однажды. Сестры вызвали к нему Картера. «Отключите меня наконец от этой адской машины и дайте умереть», – написал он. Картер ответил, что если он реально хочет умереть – то ладно, на то его воля, но всё-таки, может, лучше немножко повременить с этим желанием, ведь смерть – такая процедура, что отменить или обернуть ее вспять трудновато. Старик-ветеран написал: «Если сам не выдернешь эту трубку, так я ее выхаркаю». «Он был в бешенстве, – сказал Картер. – Вызвали к нему капеллана и семью». – И тут Картер решил попробовать сменить тему разговора.

– Что мы можем сделать прямо сейчас, чтобы вам стало полегче? – спросил он.

Старик-ветеран помедлил, вглядываясь ему в лицо, и начертал на доске: «Пиво».

– Какого сорта? – спросил Картер.

Через несколько минут он вернулся с ближайшей заправки с паком из шести банок заказанного пива и передал их на хранение дежурной медсестре отделения интенсивной терапии вместе с формальным врачебным предписанием: «одна банка в сутки перед сном». «Первое пиво я вручил ему лично, и лицо его просияло, – рассказывал Картер. – Выпил и заснул». Так ветеран Второй мировой смирился с жизнью, предпочтя ее смерти, и протянул после этого на удивление долго. «В людях очень сильна воля к жизни, – сказал Картер. – Ее чувствуешь. Видишь. Пребывание в реанимации стало настоящим духовным опытом».

На размышления о себе самом и о том, чем он отличается от других людей, времени у Картера практически не было. Его сознание по самой своей природе было обращено вовне, а не вглубь себя. Но не замечать того, что редко кто из студентов-медиков разделял его энтузиазм относительно вытаскивания людей с того света, Картер не мог. Они испытывали давление; давление вело к ошибкам. Картер был наслышан об ошибках, но первая же произошедшая на его глазах пронзила его настолько глубоко, что он не забудет ее до конца своих дней. Дело было в Лос-Анджелесе, где он как раз заканчивал ординатуру в одной окружной больнице. В блок интенсивной терапии вкатили пожилую женщину с волчанкой на фоне пневмонии, на глазах терявшую способность дышать. Картер интубировал ее и подключил к ИВЛ. В конце смены он практически не сомневался, что больная выживет. «На следующий день прихожу, а койка пуста», – вспоминал он. Картер разыскал молодого врача, который накануне заступил на пост после него. Тот был в шоке. Легкие вдруг схлопнулись, и пациентка скончалась, сказал он.

Картер сразу понял, что случилось. Такое бывает: нагнетаемый под давлением воздух вдруг начинает вместо легких заполнять плевру – полость вокруг них. Деваться газу оттуда некуда, плевра раздувается, как воздушный шар, и раздавливает легкие. Да к тому же избыточное давление в грудной клетке может еще и пережать сосуды и остановить приток крови к сердцу.

Также он знал, что в такой ситуации нужно было делать врачу: пункцию плевральной полости для стравливания давления вокруг легких. Нащупываешь верхнее ребро и прямо над ним жестко вводишь иглу катетера в полость грудной клетки. «Вы ей прокол грудины не сделали, что ли?» – спросил Картер и тут же об этом пожалел. На парня было больно смотреть. До него дошло, что это он лично и удушил пациентку. Вместо пункции он запросил рентгеновский снимок, чтобы посмотреть, что там происходит у нее в груди. И пока он ради собственного спокойствия дожидался этого снимка, женщина умерла. «Мы приучили себя к мысли, что рано или поздно все ошибаются, – сказал Картер. – Ошибка – не грех. Грех – допустить одну и ту же ошибку дважды. И лучше всё-таки учиться на чужих».

В отделении реанимации Картер не допускал ошибок, по крайней мере роковых. Однако чужие ошибки каким-то странным образом его буквально преследовали. К 1991 году он дослужился до заведующего отделением интенсивной терапии Медицинского центра Министерства по делам ветеранов на севере Чикаго. И тут в этой огромнейшей, на тысячу коек больнице начали один за другим умирать пациенты других отделений, причем в основном в результате явных врачебных ошибок. Один пожилой ветеран, к примеру, обратился с жалобами на боли в спине, врач прописал ему «Мотрин» и отпустил домой. Ровно через сутки ветерана привезли обратно в больницу с разрывом аорты. Оказалось, что боли в спине были вызваны аневризмой, которую первый врач просмотрел. Ветеран умер на операционном столе в отделении кардиохирургии. Последовавшая серия аналогичных исходов в операционных разных отделений повлекла за собой служебное расследование со стороны Министерства по делам ветеранов, которое завершилось выявлением массы нарушений.

Ошибки в частном медицинском секторе никогда не поднимают такой волны, а чаще всего и вовсе не всплывают на свет. Жалобы и претензии там урегулируются тихо, за счет страховых компаний. О систематических ошибках в ведомственном госпитале для ветеранов пришлось доложить Конгрессу, где члены партии, которая на тот момент не контролировала Белый дом, не преминули обвинить президента в попустительстве преступной халатности в отношении ветеранов. «Началась куча-мала, – сказал Картер. – Пошла настоящая охота за всяческими нарушениями». Ничто из реально случившегося ни тени подозрений лично на него не бросало, но досталось и ему, и это было неизбежно. Всё руководство госпиталя в северном Чикаго уволили или перевели с глаз долой. Министерство по делам ветеранов запретило проводить хирургические операции в стенах проштрафившегося госпиталя. Врачи и медсестры разбежались оттуда врассыпную, дабы не порочить свое имя и дальше связью с этим гадюшником. Медиа негодовали безостановочно. На первой полосе Chicago Tribune опубликовали интервью с безутешной вдовой ветерана Второй мировой войны, запечатленной с измятой фотографией покойного мужа в руках под заголовком «Вдова говорит, что в ветеранском госпитале с мужем обращались как с „ягненком на бойне“». Картер, бывало, выйдет по старой привычке из блока интенсивной терапии к родным вновь поступившего пациента, чтобы обсудить с ними перспективы, а они в холле смотрят по телевизору очередной ужастик о том, что в северном Чикаго изыскивают всё новые и новые способы умерщвления каждого, кто попадет в стены этого кромешного ада. «Слов нет, насколько это было унизительно, – говорил Картер. – Кожей чувствуешь. И подобное не забывается».

Уходить Картер не хотел. Склонностью к перемене мест он не отличался. И ветераны ему нравились. Именно потому он и раньше не гнался за высокооплачиваемой работой в частном секторе: эти синие воротнички живо напоминали ему собственных отца и дядюшку. «Я чувствовал себя их последним защитником, – сказал Картер. – Все остальные, можно сказать, дезертировали. Всё там погрузилось в смуту».

Плюс к тому он сознавал, что не всё так просто с тем, что случилось в хирургии. Пациенты-ветераны – люди дряхлые и хрупкие. New England Journal of Medicine только что опубликовал общенациональную статистику медицинских ошибок. Из нее следовало, что в целом по США из-за них гибнет 0,3 % госпитализированных – трое из тысячи пациентов. Стационары главного медицинского управления Министерства по делам ветеранов насчитывают 250 000 койко-мест, которые всегда заполнены: по объемам оказываемой медицинской помощи это вообще вторая в мире сеть больниц после британской Национальной службы здравоохранения. И весь скандал, вероятно, раздут на пустом месте посредством манипулирования статистикой: в столь обширной системе просто по теории вероятностей сбойные кластеры отыщутся всегда. И ему ли было не знать, что хирурги в Министерстве по делам ветеранов были собраны достойные, и работали там не за страх, а за совесть, тем более что все они могли бы зарабатывать куда больше частной практикой. «Они же не врачи-вредители, в конце-то концов, – говорил Картер. – А ошибки допускают все». Но реальность реальностью, а волна негативного восприятия смела любые доводы разума. Конгресс США назначил слушания и устроил показательную порку руководству Министерства по делам ветеранов за плохое лечение в их госпитале на севере Чикаго. «Все теперь ходят, понурив головы, – вспоминал Картер. – Хирурги вообще-то ребята самоуверенные еще как, а тут их полностью растоптали».

В конце Второй мировой войны Министерство по делам ветеранов возглавил лично генерал Омар Брэдли – и выковал странное и блистательное партнерство между подведомственными госпиталями и местными медицинскими школами. Связи эти теперь проросли настолько глубоко, что грязь в госпитале северного Чикаго пришлось разгребать лично декану Чикагской медицинской школы. Декан там быстро сориентировался и вышел на главного реаниматолога Картера.

– Ситуация критическая, и нам нужен тот, кто возьмется ее исправить, – сказал ему декан.

– Я пас, мне это неинтересно, – ответил Картер.

Он нутром почуял, что выбор декана пал на него методом исключения. Ему тридцать шесть лет, реаниматология – его призвание. Канцелярская же работа, как он небезосновательно подозревал, ввергнет его в то самое состояние, в которое он невольно приходил на скучных лекциях в колледже: зацепиться мыслями будет не за что, и они разбредутся по всем углам этого гиблого места. Но декан продолжал упорствовать и выжал-таки из Картера согласие, дать которое тому помог небольшой мыслительный кульбит. «Я силен в оказании помощи по-настоящему тяжело больным, – сказал он. – А тут у нас целый медицинский центр стал безнадежным пациентом. Ветеранский госпиталь при смерти. Так я к этому и подошел: „Как мне стабилизировать его состояние?“».

В помощники себе он привлек старого друга по ординатуре – Джима Тухшмидта. На пару они твердо решили восстановить репутацию госпиталя, а точнее, даже построить ее заново, с нуля, по кирпичикам – от пациента к пациенту. «Вот попал так попал, – сказал Картер. – Я же молод, юнец еще по врачебным меркам – тридцать шесть лет всего, – и уже главврач огромного госпиталя. Всё произошло так быстро. А у меня ведь ни малейшей идеи не было, что делать». И он сделал немыслимое: заменил прежнюю обезличенную конвейерную систему лечения системой персональной ответственности медицинских бригад за каждого из вверенных им тридцати тысяч пациентов-ветеранов. И стал регистрировать все мыслимые измеримые показатели качества медицинской помощи, оказываемой каждой бригадой медиков: число койко-дней в остром состоянии, число обращений за неотложной помощью, общую продолжительность госпитализации и т. п. Располагая подобными данными, проще выявлять и устранять слабые места. «Здоровье первично» – так назвали новую систему. Новый логотип госпиталя являл миру знаковый образ морских пехотинцев, водружающих звездно-полосатый флаг над главной высотой острова Иводзима, а под этим символом сокрушения врага – не менее пафосный слоган: «Исключительно доблестью пробились!». Ко времени ухода Картера в 1995 году, через четыре года после назначения на пост главврача, медцентр на севере Чикаго стал лауреатом наград и призов за отличное качество медицинской помощи. Как именно они там этого добились, интересует нас здесь в основном в контексте того, куда это в итоге привело Картера Мехшера. А привело его это к живому интересу к природе медицинских ошибок, точнее даже – к маниакальному интересу. А также к назначению на новую должность в системе Министерства по делам ветеранов. Там, подивившись волшебному преображению в северном Чикаго, его попросили перебраться в Атланту и занять пост главного врача всего региона. «При каждом перемещении у меня было чувство, что я поднимаюсь еще на один лестничный пролет выше и обзор становится шире, – сказал Картер. – Атланта для меня была как следующая веранда. Оттуда я впервые в жизни смог увидеть происходящее на национальном уровне. Именно тогда я и начал смотреть на мир по-иному. Приглядываться к системам».

Из Атланты он надзирал за десятью крупными стационарами в трех штатах, и возможностей для ошибок там было видимо-невидимо. Зачастую банальные и само собой разумеющиеся моменты как раз и оказывались самыми убийственными. Вот, скажем, горячая вода. Отопление в ветеранских госпиталях паровое, воду нагревают до такой температуры, чтобы она заведомо убивала определенные бактерии, но не до крутого кипятка, чтобы не ошпариваться. На всякий случай в ванных комнатах установлены смесители с ограничителями температуры. Однажды что-то в котельной забарахлило, и вода из кранов пошла чуть теплая. Медсестры отрегулировали смесители так, чтобы вода стала погорячее. Тем более что там в смесителях имелась еще и защита от дурака: при температуре воды на выходе выше определенного порога кран подачи горячей воды автоматически перекрывался. Всё, казалось, было под контролем и шло нормально, пока однажды вечером инженеры котельной вдруг не починили оборудование и не пустили по трубам воду погорячее, не предупредив об этом медсестер.

В нормальном режиме специальный клапан на смесителе не позволил бы наполнить ванну почти кипятком, но тут случилось нечто совершенно непредвиденное: пока вода шла чуть теплая, ванной не пользовались, и за это время защитный клапан сломался. В обычной ситуации можно было бы рассчитывать, что и сам пациент сообразит: вода слишком горяча, – и даст знать об этом персоналу. Но был в том ветеранском госпитале один особый пациент – старичок с психическим расстройством: что бы медсестры с ним ни делали, он верещал так, будто его режут. Поэтому его всегда купали первым, чтобы не оставлять мучения на потом. Так и случилось, что после починки горячей воды старого крикуна первым отправили принимать ванну. «Медсестры не знали, что клапан сломан, – сказал Картер. – Не знали они и о том, что инженеры пустили воду горячее обычного. А первым в очереди на купание оказался пациент, который кричит как ошпаренный при любом прикосновении. Они его в ванну, – а он орет, понятное дело». Через час кожа старика пошла струпьями, и он скончался от полученных термических ожогов. А Картера затаскали по инстанциям и всё допрашивали: как такое вышло, что во вверенной ему системе пациента сварили заживо? Медсестер, естественно, стерли в порошок, но сам Картер мыслил это дело так, что и они тоже оказались жертвами – жертвами условий труда: их приучили доверять технической инфраструктуре рабочей среды, а она их подвела. «Когда вдаешься в детали конкретных случаев, сразу видишь, что дело не в плохих людях, – сказал он. – Плохи системы. Когда системы зависят от человеческой бдительности, они непременно подведут».

В медицинской ошибке он обрел предмет, стягивавший на себя всё его внимание не менее остро, чем в свое время сигнал тревоги в реанимационной. Чтобы обезопасить пациентов, ему нужно было в мельчайших подробностях знать всё, что где-либо и когда-либо пошло не так, – и этим он разительно отличался от любого другого чиновника здравоохранения столь высокого уровня.

Незадолго до того, как эта больница перешла в его ведение, в ветеранском госпитале в Чарльстоне, Южная Каролина, обнаружилась проблема: высокая как нигде смертность от рака толстой кишки. Самым же шокирующим был колоссальный процент случаев этого онкологического заболевания, выявляемых там лишь на запущенной и не поддающейся лечению стадии. Причину не мог объяснить никто. Картер отправился в больницу прощупать всё лично. У него теперь было правило: если собираешься лично расследовать проблему на месте, нужно посетить этот госпиталь неоднократно, поскольку при первом визите все полагают, что ты приехал туда с обычной инспекцией с целью выявить и наказать виновных, а не в качестве партнера, призванного помочь коллегам отыскать сбой в системе. Этому он научился у полевых антропологов, к чьим советам всегда прибегал. «Они меня и научили тому, насколько важно наведаться в деревню повторно, – рассказывал Картер. – Второе посещение местные воспринимают как заверение в дружбе, а с первого раза доверия обычно не возникает». Поэтому до второго визита в Чарльстон Картер даже не спрашивал, как они лечат пациентов определенных групп риска, по каким показаниям назначают колоноскопию и т. п. Вопросы он старался задавать на простом разговорном английском, и формулировать их скорее по-детски, нежели на казенном медицинском языке. Почему вы сделали именно так? Не могли бы показать, как у вас это делается? Простым языком бывает проще задавать важнейшие вопросы, поскольку на врачебном жаргоне они часто звучат глупо. При третьем посещении медицинские сестры уже всей гурьбой сопровождали его по покоям и шаг за шагом показывали процесс первичного выявления рака толстой кишки. «Я им ни разу не говорил, что́ я сделал бы на их месте, – сказал Картер. – Не просил их ни о чем, просто выжидал, пока они позволят мне заглянуть за кулисы. Там столько всего можно увидеть, если не жалеть времени на наблюдение. Не нужно даже обладать особыми познаниями». Сопровождая его, медсестры сами же первыми и поняли, что у них не так: пациенты их госпиталя на удивление редко присылали обратно отправленные им по домашним адресам наборы для взятия анализов кала на рак толстой кишки. В чарльстонском госпитале, как и во многих других больницах, был установлен такой порядок: наборы с карточками для мазков кала рассылали пациентам в конвертах, в каждый из которых для верности вкладывался другой конверт с предусмотрительно указанным на нем обратным адресом больницы.

Картер попросил показать, куда именно доставляют входящую корреспонденцию, включая эти конверты с анализами. Его провели в сортировочную почты, где кто-то как раз только что вывалил на стол целый мешок писем. В этой кипе нашелся и ворох конвертов с анализами; на каждом из них красовалось по красному штампу: «Сумма марок недостаточна: возврат отправителю». («Слава богу, что почтовики не сочли за труд всё-таки доставить какую-то часть этих писем».) Одна сестра заметила: «Интересно, а сколько конвертов и впрямь вернули тем, кто сдал анализы и попытался их нам отправить?». «У всех просто мозг вынесло», – рассказывал Картер. Никому до этого даже в голову не приходило, что письма с наборами для анализов на рак кишечника весят больше нормы и требуют дополнительной почтовой марки. «Ну а кому, черт побери, было положено знать, что обратные письма с анализами тянут на дополнительную марку? Я бы в жизни не догадался». Вот она – цена человеческой жизни: почтовая марка. Ветеранский госпиталь Чарльстона с тех пор вкладывал в письма с тестами конверты с обратным адресом и двумя марками, и по итогам следующего же года вышел в лидеры по показателю выявления рака толстой кишки. «Мне тот случай полюбился, – сказал Картер. – Воистину победа здравого смысла».

Еще одним способом снизить вероятность медицинских ошибок он считал устранение проектных недоработок в рабочей среде. «Вы же физически не сможете воткнуть штепсель прибора на 120 вольт в розетку на 240 вольт, – провел он аналогию. – А почему? А потому что разъемы разные! Не влезет, сколько ни суй!» В медицине же 120-вольтовые вилки слишком часто подходят к 240-вольтовым розеткам, отсюда и пожары. Взять хотя бы простоту, с какой процедурная медсестра может перепутать лекарства и дать или вколоть одному пациенту то, что прописано другому. Когда Картер услышал о том, что одна медсестра из ветеранского госпиталя в Топеке, штат Канзас, выдвинула рацпредложение маркировать пациентов и лекарства штрихкодами и сверять их друг с другом, он тут же ухватился за эту мысль и внедрил ее во всей подотчетной ему системе.

Также Картер вознамерился разузнать всё о том, как работает человеческий мозг, если взглянуть на него изнутри, и почему он склонен столь часто ошибаться. Тут ему как нельзя кстати пришлась книга «Человеческий фактор» британского психолога с говорящим именем Джеймс Ризон[18]18
  Reason J. Human Error. Cambridge University Press, 1990. – Фамилия автора, эксперта по психологическим аспектам авиационной безопасности, может в зависимости от контекста переводиться и как «разум» или «рассудок», и как «логическое обоснование» или «веская причина». – Примеч. пер.


[Закрыть]. «Читалась она как инструкция по эксплуатации человеческого разума, – вспоминал Картер впоследствии. – Не просто как руководство пользователя, а именно как детальная технико-эксплуатационная инструкция с указанием всех причуд и особенностей хода нашей мысли, прежде всего в стрессовых условиях». В реанимации врач регулярно попадает в стрессовые ситуации, и Картеру ли было не внять «доводам Разума»? В этой книге его особенно потрясло неотразимое логическое обоснование необходимости многослойной, с наложениями поверх стыков, системы защиты от человеческих ошибок. Очень полюбилась Картеру и одна наглядная иллюстрация из книги Ризона: тонкие ломтики швейцарского сыра с дырками накладываются один на другой, пока на просвет уже не остается видно ни малейшей дырочки. Это всё к тому, что ко времени его перевода в Атланту мозги у Картера снова работали отчасти по той же схеме, как бывало с ним в школьные годы, когда он, сидя в классе, отплывал мыслями далеко-далеко под аккомпанемент занудных рассказов учителя о чем-то другом. Его всегда куда меньше интересовали ответы на текущие вопросы, нежели поиск более интересных вопросов, требующих ответа. Вот он и занялся – попутно с оперативным управлением горсткой ветеранских госпиталей – экспертным изучением всевозможных предметов, на первый взгляд мало связанных друг с другом и с его работой. Возьмем, к примеру, безопасность авиапассажирских перевозок. В случае авиапроисшествия, при котором два самолета чудом избегают столкновения, Федеральному авиационному управлению незамедлительно об этом докладывают, и оно инициирует расследование. А вот если медсестра по ошибке ставит одному пациенту капельницу с лекарством, назначенным другому, и тот таким же чудом выживает, никто пальцем о палец не ударит. «Вот что меня доводило чуть ли не до бешенства, – рассказывал Картер. – Роковые ошибки можно предотвращать только в том случае, если ты выявляешь и отслеживаешь почти роковые. Я смотрю на всё исключительно под этим углом».

Он был твердо убежден, что Министерство по делам ветеранов должно приняться за систематическое искоренение ошибок в своих госпиталях, а именно – начать вести учет ошибок, предотвращенных в последний момент и едва не повлекших жертвы. «И ведь там было самое подходящее место для того, чтобы начать изучение природы медицинских ошибок, потому что в госсекторе, в отличие от частного, подобных случаев не утаишь», – сказал он. Картер принялся убеждать своих боссов в Вашингтоне в необходимости создать «безопасное пространство» сбора жалоб на едва не случившиеся ЧП. Он разослал пространные докладные коллегам-главврачам 21 других региональных управлений Министерства по делам ветеранов с призывом поддержать давно назревшие изменения. «Нам нужна система отчетности по медицинским инцидентам, – писал он в одной из них. – Сейчас мы фокусируемся лишь на неблагоприятных исходах и полностью игнорируем то, что имело все шансы случиться, но не случилось. Мы пригвождаем к позорному столбу тех, кто был так или иначе причастен к событию с плохим исходом, и не обращаем ни малейшего внимания на всех остальных. Так мы систему не исправим!»

Легко говорить о создании «безопасного пространства», да нелегко его создать, имея за плечом надзирателей в лице оппозиционных конгрессменов, только и выискивающих ошибки у представителей действующей исполнительной власти, дабы сколотить на них политический капитал. Картер чутко улавливал, что в Вашингтоне его докладные не производят желаемого эффекта. «Чувствовалось, что они не хотят обсуждать со мной это всерьез», – сказал он. Вместо полноценной системы сбора информации о ЧП головной столичный офис медицинского управления Министерства по делам ветеранов в 2001 году создал веб-сайт «Полученные уроки», где каждый желающий медработник мог залогиниться и отписаться. Понятно, однако, что большинство постов там содержали не признания в допущенных медиками ошибках и не истории о том, как они едва не упустили пациента, а в лучшем случае общие идеи, и в основном – плоды самолюбования авторов. В скором времени этот веб-сайт сети ветеранских госпиталей превратился в банальную книгу отзывов, предложений и плохо завуалированных саморекламных объявлений. «Надежда была на то, что сотрудники зайдут на сайт – и проникнутся высокими идеями, – сказал Картер. – Таких не нашлось. Руководство осталось недовольно».

Однако к тому времени руководство успело почуять, что их главный врач в Атланте малость отличается от остальных и любит решать нестандартные проблемы. Картера попросили создать комитет по выявлению пяти лучших идей для реорганизации системы ветеранских госпиталей (всё через тот же веб-сайт министерства), реализовать их у себя, а затем и распространить на всю страну.

И снова преподаватель-бубнила невольно пустил мысли Картера Мехшера в путь по обходному и доселе никому не ведомому маршруту, где он и набрел на весьма полезные идеи, в частности: если «Полезные уроки», опубликованные на одноименном сайте, действительно полезны, почему их до сих пор не внедрили повсеместно? И откуда берутся идеи другого рода – те, что распространяются по системе ветеранских госпиталей сами собой и без чьей бы то ни было помощи? Тут ему по какой-то причине припомнились чемоданы на колесиках. Вчера еще все горбатились, таская багаж по аэропортам вручную; а сегодня – бах! – и у всех всё на колесиках. Хорошая идея так и приживается – сама собой. Никто ее вроде бы не выдвигает и не раскручивает – она запускается сама. Затем он задался вопросом: почему одни идеи привлекают внимание, а другие нет? Почему у него в кабинете немым укором врачебной совести пылятся штабели ни разу не открытых старых номеров New England Journal of Medicine? Зачем он вообще выписывает этот журнал? И что всё-таки заставляет его эпизодически в него заглядывать? И, раз уж на то пошло, почему основную массу познаний он вынес из личного жизненного и профессионального опыта, а не получил во время учебы? И почему… ну да ладно… С этого момента все его мысли устремились к поиску решения проблемы, но только не той, которую ему поручили вышестоящие. «Рабочую группу-то я созвал, – сказал Картер, – но задачу перед ней поставил иную: разобраться, почему не сработала идея сайта „Полезные уроки“».

Весь следующий год Картер штудировал всё, что известно о человеческой обучаемости: почему и при каких обстоятельствах люди чему-то учатся? Почему и при каких обстоятельствах не учатся ничему? Он прочел множество книг, отловил ряд авторов лично – и выпотрошил им мозги, дабы убедиться, что они ничего не утаили. В итоге он написал пространный доклад высшему руководству Министерства по делам ветеранов, в котором вежливо и вполне научно объяснял, почему их затея с веб-сайтом «Полезные уроки» изначально была обречена на провал по причине ее несусветной тупости. Суть в том, что люди учатся не тому, что им навязывают, а тому, что они сами ищут и находят – по воле желания или по нужде. Чтобы люди чему-то учились, они должны хотеть учиться. «Сколько раз в жизни вы лично летали самолетом?» – так начинался доклад Картера начальству.

…Десятки или даже сотни раз? Возьмем серийный лайнер Boeing 757, один из самых распространенных. Всего их построено около 2000 штук, у одной только авиакомпании Delta Airlines в парке воздушных судов имеется сто с лишним Boeing 757. А потому весьма вероятно, с учетом частоты ваших поездок, что вы на нем точно летали. Перед вылетом с вами там проводили мультимедийный инструктаж относительно правил безопасности.

Он описал все способы, которыми авиакомпании вдалбливают в головы пассажиров правила безопасности, после чего задал серию вопросов: «Сколько раз с вами проводили на борту такой „инструктаж“? Десятки? Сотни раз? Тогда ответьте: