Текст книги "Легкие. Как у вас дела?"

Кашель кашлю рознь

Итак, сам по себе кашель – абсолютно целесообразный процесс, и это явствует хотя бы из того, что если не образуется слизь, не работают подвижные реснички или не получается кашлять, то человек подвержен серьезным заболеваниям.

Тогда кашель может вскоре обернуться неприятной, даже мучительной долговременной проблемой и полностью выйти из-под контроля. Главным образом различают кашель острый и хронический. Далее различия проводятся между сухим и влажным кашлем. Важно также незамедлительно прояснить причину возникновения ирритативного кашля (кашель от раздражения), если есть подозрения, что человек мог что-то проглотить или что кашель вызван вдыханием вредных веществ. Такое случается редко, намного чаще кашель появляется при острых вирусных инфекциях верхних или нижних дыхательных путей или возникает как сопутствующий симптом при аллергиях дыхательных путей и, появившись, может продолжаться некоторое время, пока слизистые оболочки окончательно не успокоятся. Более длительно продолжающийся кашель может быть вызван астматическими компонентами, самой частой причиной является бронхит – его провоцирует, в первую очередь, ингаляционное курение (то есть курение «в легкие»). При хроническом кашле стоит также иметь в виду, что дело может быть в так называемой рефлюксной болезни: это когда желудочная кислота по пищеводу попадает в полость глотки и человек ее потом вдыхает. Звучит так же неприятно, как оно и есть на самом деле.

Многие пациенты приходят ко мне с жалобами на продолжающийся годами и даже десятилетиями ирритативный кашель, который резко снижает качество жизни. Очень часто у таких пациентов за плечами долгая одиссея хождений по именитым специалистам, по томографиям и бронхоскопиям, которые ничего не прояснили и, к сожалению, ничем не помогли. Чем это объясняется?

Многие люди в течение долгого времени кашляют, потому что на то есть явная и столь же долговременная причина – например, курение. Как я уже упоминал, курение препятствует удалению мусора и раз за разом останавливает «транспортерную ленту». Если в день выкуривать всего по несколько сигарет, распределяя их равномерно в течение дня, то и вывод такой замусоренной слизистой тогда будет постоянно выключен.

– Но, доктор, я курю-то всего по три сигареты в день, – часто говорят мне пациенты, подразумевая, что это всего ничего.

На что я отвечаю:

– Хорошо, можете себе позволить, но тогда извольте все сигареты кряду!

В ответ пациент растерянно улыбается, но вскоре уясняет, что я имел в виду. Выкуривая по сигарете в семь утра после завтрака, в три часа дня за кофе с пирожным и после вечернего сериала в десять вечера, человек даже тремя сигаретами удосуживается парализовать вывод мусора на целые сутки. Когда человек лежит в постели, мокрота, несмотря на еще парализованную систему вывода, может легче продвигаться снизу вверх, а к утру снова оживают подвижные реснички. Затем, когда курильщик просыпается, ему приходится иметь дело с остатками за последние 24 часа. Он спешит к раковине, фыркает и откашливается, мучительно пытаясь избавиться от грязи в легких. Затем выкуривает следующую сигарету, и ему кажется, что все позади. Как только содержащиеся в сигарете смолы проникают в бронхиальную систему, подвижные реснички склеиваются, транспортерная лента останавливается, кашель отступает, и воцаряется покой – хотя это не блаженный и расслабленный покой, а нечто вроде гробовой тишины.

В сигарете содержится около 3800 химических соединений, более 200 из них действительно ядовиты, как, например, никотин, монооксид углерода, синильная кислота, а также радиоактивный полоний 210.

Физика приступа кашля

Теперь мы уже поняли, как возникает кашель, но еще не разобрали, почему он иногда закрепляется и никак не проходит.

Давайте посмотрим, что инфекция дыхательных путей творит со слизистыми. Вследствие инфекции на слизистых оболочках, прежде превосходно функционировавших, появляются дырки, некоторые клетки отмирают и выводятся из дыхательной системы в виде желтой мокроты. В ней содержатся также мертвые бактерии и мертвые же клетки иммунной системы. «Антенны» чувствительных нервных клеток, которые мы наблюдали во время познавательного тура на крошечной субмарине, теперь не защищены слизистой оболочкой и залегают подобно оголенным нервам, проводящим боль в дырявом зубе. И если теперь на эти антенны попадет холодный воздух, например когда человек много говорит, смеется или по какому-то поводу напрягается, то эти клетки подают сигнал о контакте, а дыхательный центр запускает кашлевой толчок.

Между тем нам уже известно, что в кашле в принципе нет ничего плохого, но нельзя допускать, чтобы он перешел в хронический. Когда инфекция прошла, слизистая оболочка должна снова зажить, а кашель постепенно пройти. Однако при агрессивном кашле, который вновь и вновь повреждает слизистую, дело может пойти наперекосяк. Вспомните, что, кашляя, мы сначала глубоко вдыхаем, а затем с силой выгоняем воздух из бронхов. Так вот, он оставляет за собой буквально смятые бронхи. Только в крупнокалиберных сегментах бронхиального древа, таких как трахея и главные бронхи, есть стабилизирующие хрящевые кольца, а мелкие бронхи – это простые мышечные трубки, при выдавливании воздуха они сминаются, так что до следующего вдоха они остаются под отрицательным давлением.

Чтобы избежать агрессивного, а значит, и вредного кашля, важно не просто выкашливаться в пространство, а задерживать при этом маленькую порцию воздуха. Я всегда советую своим пациентам при кашле надувать щеки. Чем это может помочь? А очень просто: если в щеках останется немного воздуха, он снова скопится в бронхах, вплоть до самых мелких, и образует там маленький буфер. Нечто подобное происходит на автобане. Когда для движения открыта только одна полоса, автомобили выстраиваются для проезда за километры. То же происходит и в бронхах, когда мы стараемся не кашлять слишком резко. Воздух отходит назад и оставляет дыхательные пути открытыми. Мы создаем таким образом своего рода воздушную подушку, которая придерживает слизистые оболочки, а в лучшем случае полностью предотвращает их смыкание. По меньшей мере мы можем этим добиться, чтобы они беспрепятственно не схлопывались между собой, а нежно друг друга касались. Иногда я называю это ласковым поцелуем. И, как правило, именно в этот момент на лице измученного долгим кашлем пациента появляется улыбка облегчения.

Недавно у меня на приеме был восьмилетний Флориан. Его мать не смогла нам дозвониться и в час ночи послала и-мейл с просьбой срочно их принять: Флориан беспрерывно кашлял, не мог заснуть, а с ним не спала и вся семья.

Я записал Флориана на самое утро следующего дня, и вот он сидит передо мной, бледный и невыспавшийся, кашляет до изнеможения, да так, что при каждом кашлевом толчке у него на шее заметно проступают набухшие вены. Я беру лист бумаги и шариковую ручку и предлагаю Флориану потренироваться дышать ласково. Мальчик с ходу радостно увлекся. Мы вместе делали упражнения, и когда он, наконец, кашлянул правильно, я поставил на бумаге первую палочку и пообещал ему по «особому вознаграждению» за каждые десять палочек. Парнишка оказался не промах! Он постиг самый важный урок по физике правильного кашля и практически опустошил наш склад призов, где на такой случай хранились бумажные самолетики, мыльные пузыри и цветные карандаши. Слава богу, кашель постепенно успокаивался, а не то у нас была бы настоящая проблема.

Как выяснилось при дальнейшем обследовании, у Флориана была легкая форма бронхиальной пыльцевой астмы, и ему прописали специальный спрей для облегчения симптомов. Спустя три дня я получил еще один мейл от его мамы, которая на сей раз не тревожилась, а была на седьмом небе от счастья: кашель прошел, и вся семья снова спит спокойно. Ах, если бы дело всегда заканчивалось таким образом!

Почему мокрота не должна быть слишком мокрой

Многие люди, страдающие мучительным рефлекторным кашлем, жалуются, что они чувствуют слизь, но не могут от нее избавиться. Хотя, как мы уже видели, в теме кашля слизь играет важную роль, но то, что пациенты в этой ситуации чувствуют, это, собственно, не слизь, а отечные и поврежденные слизистые оболочки, и открыто располагающиеся, раздраженные нервные волокна вызывают один приступ кашля за другим.

Так называемые бокаловидные клетки слизистой оболочки образуют секрет, задача которого – очищать бронхи. При этом представьте себе слизь как довольно густое масло, к которому клеится и в котором застревает все то, что мы в течение дня вдыхаем: грязь, пыльца, домашняя пыль и так далее. Многие думают, что проблему конвейера с подвижными ресничками помогут решить растворяющие слизь средства. Но кто в это верит, не знают, что частое применение муколитиков не только не помогает, но может даже существенно затруднить вывод мусора. Спросите почему? Ведь муколитики – это по сути отхаркивающие средства! Чтобы понять почему, нужно познакомиться с тем, как работают различные отхаркивающие средства.

МУКОЛИТИКИ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ МОГУТ ДО НЕКОТОРОЙ СТЕПЕНИ ВОЗДЕЙСТВОВАТЬ НА СОСТАВ СЛИЗИ. ОНИ ВРЯД ЛИ ПРИЧИНЯТ ВРЕД, НО И ПОМОГУТ ВЕСЬМА НЕЗНАЧИТЕЛЬНО.

Действие другого вида муколитиков, например амброксола, основано на том, что они стимулируют слизистые клетки к усиленному образованию слизи. В тех случаях, когда на самом деле слизи мало, это хорошо. Однако такая проблема встречается довольно редко, а значит, и применять такие муколитики целесообразно лишь в редких случаях.

Третий и самый распространенный вид отхаркивающих средств – ацетилцистеин (АСС) – разжижает густую слизь. Молекулы слизи связаны друг с другом так называемыми серными мостиками – медикамент эти мостики расщепляет, благодаря чему секрет действительно становится жиже. Это может быть абсолютно разумно, особенно если слизь вследствие, например, инфекции становится вязкой и липкой.

Признаюсь, это то еще удовольствие, когда первый же с утра пациент приходит с такими словами:

– У меня ужасно густая мокрота, не желаете ли взглянуть?

Мне никогда не забыть одну женщину из маленькой деревни в Швабском Альбе, которая, прежде чем я смог воспротивиться, сунула мне под нос банку из-под варенья со своей мокротой.

– Вы только посмотрите, какая она густая!

Она перевернула банку, и желтоватая слизь осталась висеть наверху.

– Да, очень убедительно, – смиренно ответил я. – Но сейчас я в другом состоянии, у меня в желудке с утра еще ничего не было.

Тогда женщина убрала свою баночку и тут же вытащила из сумки вторую, содержимое которой выглядело ужасающе похоже. Эту банку она передала моей ассистентке со словами:

– Девонька, нельзя, чтобы ваш доктор работал на голодный желудок. Ну-ка, айда на кухню и приготовь-ка ему хороший бутерброд с айвовым джемом.

Моя помощница, пребывавшая в неменьшем смущении, взяла банку, пошла на кухню и принесла мне булку с джемом… однако в то утро мне эта булка показалась не такой уж вкусной.

Но вернемся к густой слизи и ацетилцистеину. В таких случаях действительно имеет смысл разжижить слизь, чтобы подвижные реснички могли эффективно функционировать. Но что произойдет, если консистенция слизи в норме, а человек все же будет принимать отхаркивающий медикамент? Конечно, слизь будет становиться еще жиже. Но когда нормальный секрет с нормальной консистенцией разжижают, он просто становится более водянистым. Для передвижения слизи это не остается без последствий. Подвижные реснички старательно пытаются поднять наверх и такую слизь, но в крупных бронхах дело стопорится. Подвижные реснички стараются что есть мочи, но они соскальзывают – слизь слишком жидкая и просто утекает обратно вниз. Ведь законы тяготения действуют и там, внутри.

ТАК ЧТО ОТМЕТЬТЕ ПРО СЕБЯ: КОГДА ВЫ КАШЛЯЕТЕ И ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ У ВАС НАПОЛНЕНЫ МОКРОТОЙ, ПРИЕМ ОТХАРКИВАЮЩИХ СРЕДСТВ ИМЕЕТ СМЫСЛ ТОЛЬКО В ТОМ СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ОНА ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ГУСТАЯ И ВЯЗКАЯ. НОРМАЛЬНЫЙ СЕКРЕТ НИСКОЛЬКО НЕ ВЫГАДЫВАЕТ ОТ ЭТИХ СРЕДСТВ – НАПРОТИВ, ИХ ПРИЕМ ДАЖЕ НАНОСИТ ВРЕД.

А как обстоят дела со средствами, подавляющими кашель? Вообще-то долгое время считалось не очень целесообразным принимать одновременно противокашлевые и отхаркивающие средства – так сказать, нажимать на тормоз и на газ одновременно.

Однако теперь мы знаем, что на самом деле в некоторых случаях, прежде всего при острых инфекциях дыхательных путей с вязкой мокротой желтоватого цвета, это может иметь смысл. В таких случаях рекомендуют, например, в течение нескольких дней для облегчения кашля принимать по утрам муколитики, а на ночь тогда будет разумно кашель подавлять, хотя бы только из соображений дать пациенту и его семье выспаться. Разумно это еще и потому, что продолжительный, сухой и мучительный кашель затрудняет заживление слизистой оболочки, об этом мы уже упоминали. Поэтому вполне приемлемо эпизодически принимать также противокашлевые средства.

Противокашлевые препараты / Муколитики

Химические средства:

декстрометорфан, пентоксиверин, бенпроперин и др.

Растительные средства:

• алтей, мальва, исландский мох, подорожник ланцетный и др.

Противокашлевые чаи:

• анис, алтей, фенхель, чабрец и шалфей.

НО БУДЬТЕ ОСТОРОЖНЫ! Ни в коем случае не делайте ингаляций, накинув полотенце на голову и на кастрюлю, и над ингалятором с горячей водой тоже. Особенно если у вас астма или ХОБЛ. Ингаляция – это не универсальное оружие и не единственное, что практикуется в так называемой народной медицине. С учетом того, что вы здесь уже узнали, вам должно быть понятно почему. Делая ингаляцию с горячей водой, вы вдыхаете горячий пар, а это всего-навсего молекулы воды. Предварительно добавляя какие-нибудь эфирные масла, вы получаете ароматизированную воду, но она остается все же водой. Тот же эффект, если вы в кастрюлю или распылитель наливаете, к примеру, соляной раствор. Здесь тоже соль остается внизу, а то, что поднимается наверх, – просто вода.

Если вы захотите на себе испытать, насколько разумно делать ингаляции чистой водой, советую как-нибудь зимой во влажную и туманную погоду сделать пробежку в быстром темпе на открытом воздухе. Вы, скорее всего, быстро почувствуете, что ничего хорошего это занятие не приносит. Туман – это по сути вода, «обогащенная» какими-нибудь загрязняющими веществами, что обычно губительно сказывается на чувствительных слизистых оболочках. Ну а вдыхание горячего пара приводит еще и к тому, что из-за тепла еще сильнее набухают и отекают и без того уже отечные слизистые оболочки, и, следовательно, пропускная способность бронхов становится все хуже.

К тому же ткани в нашем организме содержат не чистую воду, а так называемый физиологический (изотонический) раствор, а это 0,9 %-ный раствор соли. И если вы будете делать ингаляцию раствором с содержанием 0 % соли – иными словами, чистой водой, – то понятно, что будет происходить. В бронхах вода переходит в слизистые оболочки, из-за чего они будут еще сильнее набухать, а тепло еще и усугубит этот процесс. А будете какое-то время продолжать такие игрища с ингаляциями – добьетесь того, что ваши бронхи набухнут пуще прежнего, и дело закончится еще более сильным отеком. Вот ведь, хотели сделать себе что-то во благо, да и водичка пахла так приятно… В этом случае много не значит хорошо.

НО ЭТОТ ЖЕ ПРОЦЕСС, ТОЛЬКО ВЫВЕРНУТЫЙ НАИЗНАНКУ, МОЖНО ОБЕРНУТЬ СЕБЕ НА ПОЛЬЗУ. ВОЗМОЖНО, ВЫ УЖЕ ДОГАДЫВАЕТЕСЬ, К ЧЕМУ Я ВЕДУ: ВОЛШЕБНОЕ СЛОВО ЗДЕСЬ – ПОВАРЕННАЯ СОЛЬ!

Возьмите для ингаляции не 0,9 %-ный, а, скажем, двух-или трехпроцентный раствор соли, что будет более или менее походить на морскую воду, и тогда вы получите обратный градиент, как говорят физики. В бронхах соленость раствора выше, чем в отечных тканях, а это значит, что вода из слизистых оболочек переходит в просвет бронхов. Это сделает слизь более водянистой, отек слизистых оболочек спадет, и тогда воздух будет проходить лучше – таким образом будет достигнут терапевтический эффект, которого мы хотели достичь ингаляцией.

Впрочем, для этого нельзя пользоваться кастрюлей с полотенцем или простым ингалятором с горячей водой – нужен ингаляционный прибор, который сжатым воздухом распыляет соляной раствор, доставляя его прицельно в бронхи.

Такое лечение солью хорошо сочетается с одним простым физиотерапевтическим методом – выстукиванием.

Выстукивание, или вибрация грудной клетки, дает хорошую возможность освободить застрявшую мокроту и способствует таким образом ее выведению из организма. Сочетание этих двух методов дает хороший терапевтический эффект – как правило, лучше, чем эффект от иных отхаркивающих препаратов.

А дальше – только лаской

Часто ко мне приходят супружеские пары, в которых одному из партнеров приходится бороться с кашлем и обструкцией. Один кашляет, другой нервничает – страдают оба. Я советую им не отхаркивающие медикаменты, а своего рода семейную, партнерскую терапию. Но все по порядку.

При всех формах кашля и обструкции очень эффективно перво-наперво использовать силу собственного веса. И я прошу пациента либо лечь в кровать животом на подушку, либо свесить верхнюю часть туловища с кровати или со стула так, чтобы бронхи оказались под уклоном. Висячее положение значительно облегчает отхаркивание слизи. Затем я интересуюсь личными качествами партнера пациента, каков он – ласковый или скорее жесткий, грубый.

В ОТВЕТ МНЕ, КОНЕЧНО, УДИВЛЕННО ИЛИ СМУЩЕННО УЛЫБАЮТСЯ, НО Я ТУТ ЖЕ ПОЯСНЯЮ: ЛАСКОВОГО ПАРТНЕРА МОЖНО ОСМЕЛИТЬСЯ ПОПРОСИТЬ ПРОСТУКАТЬ ГРУДНУЮ КЛЕТКУ СЖАТЫМ КУЛАКОМ СНИЗУ ДОВЕРХУ, ТО ЕСТЬ РАСКАЧАТЬ ЛЕГКИЕ. НО ТОЛЬКО ЛАСКОВО! ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР ЗДЕСЬ НИ К ЧЕМУ.

Эту процедуру целесообразно повторять по три-четыре раза с каждой стороны легких.

Второй вариант – без риска для ребер – опуститься на колени рядом с партнером, положить ему на спину ладони с растопыренными пальцами и делать ладонями вибрирующие движения. Затем это можно повторить на трех-четырех уровнях, выше и выше, – такое потряхивание тоже очень эффективно для высвобождения слизи.

А те пациенты, у которых нет партнера, подходящего для столь сложных лечебно-физкультурных процедур, могут раскачивать воздух при выдохе с помощью маленьких приборов для респираторной терапии. Таким образом тоже высвобождается мокрота и лечится хронический кашель. При любом из этих методов важно наиболее эффективным образом выводить секрет из бронхов и предотвращать возникновение бактериальных инфекций и осложнений. А это возможно только при правильной технике выполнения и с лаской.

Глава 4
Невидимые враги в воздухе

В последние годы немецких граждан больше других тем волновала угроза загрязнения воздуха: начиная с вопросов изменения климата, степени загрязнения наших городов мелкодисперсной пылью и до вопросов, связанных с политическими последствиями этих процессов.

В центре дискуссий – человек, а точнее его легкие, ведь это тот орган, который больше всех прочих завязан на воздухе, которым мы дышим. Мы с вами уже узнали, как устроены легкие, как они работают и что для них значат мокрота и кашель. Теперь давайте подробнее остановимся на том, с чем ежедневно приходится сталкиваться очистительной системе наших дыхательных путей. Наряду с горячо любимым и столь желанным организму кислородом в воздухе, которым мы непосредственно дышим, есть много всего прочего, включая не только самые разные газы, но и множество всяких твердых структур. Некоторые из них важны для человека, иные же создают проблемы. Давайте рассмотрим наиболее вредные вещества, содержащиеся в воздухе.

Для многих людей самым опасным источником вредных веществ, бесспорно, является курение. Это утверждение стоит снова и снова повторять, и я никогда не устану это делать.

Сигаретный дым содержит тысячи химических соединений, многие из которых агрессивны и опасны: либо потому, что провоцируют и поддерживают воспалительные процессы в слизистых оболочках бронхов, либо потому, что наносят вред мембранам легочных пузырьков. А еще они опасны тем, что парализуют подвижные реснички в бронхах, что ведет к остановке транспортировочного конвейера, столь необходимого для непрерывного выведения загрязнений и вредных веществ из глубины легких.

Однако самую большую опасность представляет так называемая тонкая (мелкодисперсная) пыль. Это столь крошечные частички, что они запросто проникают сквозь обычные фильтры нашего организма, призванные задерживать вредные вещества; такие фильтры расположены у нас, например, в носу и нижних отделах дыхательных путей. Эту пыль можно сравнить с метеоритным дождем из мельчайших частичек, сметающим все на своем пути. Стенка альвеолы не преграда для тонкой пыли: ее частицы просто пробивают эту тончайшую мембрану и попадают в расположенные за альвеолами кровеносные сосуды, выполняющие задачу забора кислорода и отдачи углекислого газа. Кровь, которой эти частицы пользуются как транспортным средством, выносит их в систему кровообращения, где безбилетные зайцы застревают на стенке какого-нибудь сосуда. Там они со временем вызывают воспаление, вокруг которого откладываются кристаллы холестерина. Просвет сосуда все более сужается. Всего несколько лет назад про этот механизм еще не знали и лишь удивлялись, почему в периоды смога в больших городах вдруг резко подскакивает число смертельных случаев от инсультов и инфарктов, но в последнее время появляется все больше доказательств взаимосвязи между тонкой пылью и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Более того – тонкая пыль напрямую атакует легкие и легочные пузырьки и способна вызывать воспаление непосредственно в них, и эти повреждения грозят функциональными нарушениями и даже развитием опухолей.

ЕСЛИ ПРИНЯТЬ ВО ВНИМАНИЕ, ЧТО В 2016 ГОДУ В ГЕРМАНИИ БЫЛО ЗАРЕГИСТРИРОВАНО НЕМНОГИМ БОЛЬШЕ 3 00 °CМЕРТЕЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДТП, ПОЛУЧАЕТСЯ, ЧТО В ТОМ ГОДУ ТОНКАЯ ПЫЛЬ И ДВУОКИСЬ АЗОТА УНЕСЛИ В НАШЕЙ СТРАНЕ ПРИМЕРНО В 25 РАЗ БОЛЬШЕ ЖИЗНЕЙ, ЧЕМ АВТОМОБИЛЬНЫЕ АВАРИИ. КТО БЫ МОГ ПОДУМАТЬ?

Вот несколько цифр в подтверждение сказанного: по официальным данным, в Европейском сообществе в одном только 2016 году зарегистрировано более 400 000 случаев преждевременной смерти из-за тонкой пыли и более чем 60 000 смертельных случаев от взаимодействия с двуокисью азота (NO₂). В пересчете на Германию эти цифры дадут более 70 000 смертей из-за тонкой пыли и 10 000 – из-за двуокиси азота.

Однако здесь есть еще большое поле для исследований. Например, стоит вопрос, как соотносятся кратковременные и очень высокие дозы с не столь высокими дозами, которые воздействуют длительное время.

Некоторые исследования доказывают, что даже кратковременное повышение содержания тонкой пыли в воздухе уже обнаруживает доказуемое воздействие как на легкие, так и на сердечно-сосудистую систему.