Текст книги "Легкие. Как у вас дела?"

Недооцененная опасность: воспаление легких

Более молодая часть читательской аудитории может и не помнить, что в прежние времена воспаление легких было частым и поистине опасным заболеванием. Каждый второй заболевший умирал.

Старые учебники по пульмонологии изобилуют описаниями и рекомендациями на случай этого заболевания. Вот как в них описывается типичная картина болезни: у пациента повышается температура, отходит мокрота, иногда с кровью, а затем, чаще всего на седьмые сутки, наступает решающий день – так называемый кризис. И вот пациент лежит с сильным жаром, порой теряя сознание, а родные несут вахту у его ложа, стараясь сбить температуру всеми отчаянными мерами; и пациент на следующее утро либо открывает глаза и просит поесть, либо умирает. Моя бабушка, которая была одним из 13 детей в семье, дрожащим голосом рассказывала, что именно так умерли пять ее братьев и сестер. Воспаления легких, смерть в младенчестве, несчастные случаи и войны – и вот из всех отпрысков семейства остались лишь трое, что в позапрошлом столетии было не исключением, а правилом. Сегодня трудно представить себе что-либо подобное.

Но увы, в этом отношении мы возвращаемся к прошлому: 680 000 человек ежегодно заболевают воспалением легких и в конечном счете 35 000 умирают. Хотя смертность существенно снизилась примерно до 5 %, приходится все же констатировать: каждый год воспаление легких уносит жизни населения среднего по величине города.

Чтобы понять, что происходит при этой болезни, все еще недооцениваемой, давайте еще раз воспользуемся услугами нашей уменьшенной в размерах команды исследователей и направим ее в очаг воспаления легких. Поначалу все выглядит вполне нормально. Но уже на полпути в левое легкое нам встречается желтая слизь. Такое изменение окраски вызвано не только мертвыми бактериями – тут еще особенно героически сражавшиеся и павшие в бою клетки иммунной системы. Мы быстро приближаемся к центру боевых действий и видим, что слизистые оболочки бронхов становятся все более отечными, кое-где выступает кровь. Уходящие направо-налево боковые ходы частично сужены до щелочек, слизистые оболочки набухшие, а по легочным пузырькам видно, что в них нарушен нормальный воздухообмен. Итак, мы наблюдаем вызванные воспалением нарушения транспортировки кислорода, и этот процесс идет по нарастающей. Мы пробуем чуть глубже забраться в легкие, но воздух становится все более спертым и горячим.

На смену каждому выведенному из строя возбудителю приходят два-три новых: чаще всего это бактерии, вирусы или грибки. То, что здесь происходит, – это гонка со временем, где во главу угла поставлен вопрос жизни и смерти: кто быстрее?

Иммунная система под огнем, под обстрелом

Число бактерий увеличивается каждые десять минут или даже быстрее. А по эту сторону баррикад оборонительные силы нашего организма поначалу прибегают к методам розыска и опознания, чтобы потом на возрастающей скорости ввести в действие воспалительные клетки, фагоциты и других спецов службы обороны. Этот процесс требует порой сравнительно много времени, однако из-за повышенной температуры тела все процессы в клетках протекают быстрее, скорострельность клеток защиты нарастает. Однако же организм должен следить за тем, чтобы не перегреться. Слишком резкое повышение температуры может привести к спутанности сознания и коме. Но при таких серьезных заболеваниях, как это, наша иммунная система идет на риск – ведь идет жестокая битва, и скорость в ней – решающий фактор.

В ПРИНЦИПЕ ИМЕННО НА ЭТОМ СООБРАЖЕНИИ И ЗИЖДЕТСЯ ИДЕЯ ПРИВИВОК. ДЕЛАЯ ПРИВИВКУ, МЫ ДЕМОНСТРИРУЕМ ИММУННОЙ СИСТЕМЕ УМЕРЩВЛЕННЫХ ИЛИ ОСЛАБЛЕННЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ С ЦЕЛЬЮ ЗАРАНЕЕ ПОЗНАКОМИТЬ НАШ ИММУНИТЕТ С ВРАГАМИ, ЧТОБЫ ОН ПО ВОЗМОЖНОСТИ ЗАГОТОВИЛ СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ НА ПЕРВОЕ ВРЕМЯ.

Тогда, если дело все-таки дойдет до военных действий, организму не придется поначалу тратить время на изучение врага, разработку и производство защитных средств-антител – у него сразу в распоряжении будет все, что требуется. Благодаря прививке наша иммунная система получает преимущество во времени, а это может сыграть решающую роль.

В наших охваченных боями легких эта стадия, очевидно, уже позади, и потому здесь кипит яростная битва, исход которой пока непредсказуем. Если в этой фазе болезни сделать рентгеновский снимок легких, то его воспаленный участок хорошо распознается на снимке. То, что раньше было наполнено воздухом, теперь заполнено гноем, воздух в значительной мере исчез, и дыхание затруднено. На этой фазе и с таким рентгеновским снимком диагноз «воспаление легких» ставится быстро.

Как обращаться с температурой и антибиотиками?

Ну а теперь нужно поддержать организм в его оборонительном бою. Понижать температуру при этом разумно лишь при определенных условиях. Если же дело доходит до фебрильных судорог или потери сознания из-за высокой температуры, тогда ее нужно сбивать икроножными компрессами или жаропонижающими медикаментами. Но тогда заодно понизится и продуктивность защитных сил нашего организма, так что любое небольшое повышение температуры не стоит тут же сбивать терапевтическими средствами.

Следует также прояснить вопрос, в какой момент будет правильно начать прием антибиотиков. Вот что еще отличает нас от прежних времен – мы теперь умеем в нужный момент времени вводить в действие вспомогательные войска, которые могут быстро и эффективно уменьшить численность вражеских полчищ и тем самым поддержать иммунную систему. Бактерий огромное множество, и постоянно поступают все новые и новые. Среди них, к сожалению, и те, что уже обрели резистентность к распространенным антибиотикам. Мы теперь в той ситуации, когда старый добрый пенициллин, а также некоторые антибиотики, разработанные уже после него, потеряли свою действенность против большинства бактерий.

Это, естественно, сказывается на терапии. Все чаще приходится пробовать новые антибиотики в надежде, что они помогут. Можно было бы подождать результатов так называемых тестов на резистентность, то есть пока в лаборатории не будет протестировано, какие антибиотики в каждом отдельном случае будут правильным терапевтическим выбором. Но проблема в том, что результатов таких тестов приходится ждать несколько дней, а у тяжелобольных пациентов этих дней в распоряжении просто нет.

Когда общепринятые антибиотики бессильны, а пациенту становится все хуже, требуется принять решение о госпитализации – подумать, не лучше ли дальше лечиться в больнице, где в неотложном случае пациенту смогут оказать срочную помощь. Только в больницах есть ресурсы – персонал и оборудование, – необходимые для лечения отказавшего легкого. Но, с другой стороны, в больнице человека могут подстерегать особенно агрессивные и резистентные возбудители.

Однако мы, к счастью, живем в те времена, когда тривиальная пневмония, как правило, с успехом лечится амбулаторно. Обычно легкие заживают хорошо и без существенных последствий. Но если резистентность бактерий будет продолжать неуклонно расти, то арсенал имеющихся антибиотиков будет бессилен. Нужно срочно искать решения, иначе заболевания типа воспаления легких будут представлять все большую опасность.

Антибиотики, или о закате одного сверхмощного оружия

Подробно займемся бактериями и их средой. Важно понимать, что бактерии – часть нормальной среды в бронхах. Наши бронхи – это не стерильное место, как, например, сердце или печень, они заселены множеством бактерий. Некоторые бактерии в них просто живут, а какие-то берут на себя часть важных для организма задач, например воспринимают минералы и питательные вещества. И только с болезнетворными бактериями, то есть теми, что вызывают, к примеру, гнойный бронхит или воспаление легких, нужно бороться.

ЕСТЬ И ДРУГИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОЯСНИТЬ СИТУАЦИЮ, НАПРИМЕР АНАЛИЗ КРОВИ. ТАК НАЗЫВАЕМЫЙ СРБ-ТЕСТ (ТЕСТ НА С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК) ДОВОЛЬНО НАДЕЖНО ПОКАЗЫВАЕТ, ИМЕЕМ ЛИ МЫ ДЕЛО С БАКТЕРИАЛЬНЫМ, ТО ЕСТЬ ПОДДАЮЩИМСЯ АНТИБИОТИКАМ, ПРОЦЕССОМ.

Врачу иной раз непросто идентифицировать бактериальную инфекцию. Вирусы вызывают симптомы, схожие с бактериальными инфекциями, но антибиотики их не берут. Аллергический процесс может тоже проистекать как бактериальная инфекция. Для бактериальной инфекции типично, что кашель и обструкция развиваются в течение нескольких дней и могут сопровождаться температурой. Для диагноза важное значение имеет также цвет мокроты или слизистой, отделяемой при кашле: темно-желтые, а тем более зеленоватые выделения явно указывают на то, что с этого момента бактерии действительно взяли верх.

После того как врач примет решение назначить антибиотики, лечение должно длиться определенный период, дня три-четыре, а в отдельных случаях неделю или даже две. В этом случае нужно обязательно следовать указаниям врача, прописавшего антибиотики.

Что делает антибиотик смертельным оружием против бактерий? Любопытно, что бактерии обычно становятся уязвимыми, когда они размножаются. Во время деления клеток открываются защитные стены бактерий. В тот момент, когда из одной бактерии должно получиться две, антибиотик может сработать, поскольку клетка в некоторой степени не защищена. Бактерии делятся с разной частотой; однако большинство бактерий, вызывающих инфекции дыхательных путей, делятся относительно часто, как правило, каждые 10–30 минут.

Когда дозировка слишком мала для умерщвления бактерий, всегда есть риск, что они обретут резистентность – научатся обращаться с этим конкретным антибиотиком. Такие бактерии применявшийся ранее антибиотик больше не победит, придется его менять. Но у нас в распоряжении нет неограниченного числа антибиотиков, поэтому нужно всячески избегать такой необходимости.

ПРИ ЛЕЧЕНИИ АНТИБИОТИКАМИ ВАЖНО, ЧТОБЫ ЛЕКАРСТВО В ДОСТАТОЧНО ВЫСОКОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ВСЕГДА НАЛИЧЕСТВОВАЛО В ТОТ МОМЕНТ, КОГДА БАКТЕРИЯ БЕЗЗАЩИТНА, А ЭТОГО МОЖНО ДОСТИЧЬ ТОЛЬКО ПРИ УСЛОВИИ ПРАВИЛЬНОЙ ДОЗИРОВКИ И ПРИ РЕГУЛЯРНОМ ПРИЕМЕ.

И вообще всегда нужно сначала как следует взвесить, действительно ли необходим и целесообразен прием антибиотиков. Большинство инфекций дыхательных путей вызываются вирусами, против которых действительно хорошей медикаментозной терапии на сегодняшний день практически не существует. Против некоторых вирусных заболеваний, таких как гепатит или грипп, защитят прививки, и этой возможностью следует пользоваться. С другой стороны, если на самом деле наличествует бактериальная инфекция или рентгеновский снимок подтверждает воспаление легких, то прием антибиотиков необходим и важен, и его нельзя откладывать. Как и прежде, воспаление легких считается тяжелым заболеванием с возможным летальным исходом.

УЖЕ ПОЯВИЛИСЬ ПЕРВЫЕ БАКТЕРИИ, СТАВШИЕ НЕВОСПРИИМЧИВЫМИ КО ВСЕМ ПРИМЕНЯЕМЫМ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ АНТИБИОТИКАМ: ЭТО ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНЫЕ БАКТЕРИИ, ИЛИ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ.

Применение антибиотиков, как и медаль, имеет оборотную сторону. Еще совсем недавно воспаление легких в 30–40 % случаев заканчивалось смертельным исходом. Не было бы антибиотиков, мы бы так и оставались в прошлом. Но верно и то, что при бездумном приеме антибиотиков растет вероятность, что все больше бактерий разовьют резистентность к ним, и нам будет все труднее достигать успеха с помощью антибиотиков. При этом особые риски заложены в сельском хозяйстве и животноводстве, где антибиотики применяют еще менее осмысленно, чем в медицине.

Поэтому рекомендуется подходить к приему антибиотиков с умом и критически – тогда мы и дальше сможем рассчитывать на их помощь в случае необходимости.

Легочный биом: доброе партнерство

В последние годы все больше внимания уделяется колониям бактерий и грибков на поверхности тела. Многие процессы в нашем организме были бы вообще немыслимы без симбиотического взаимодействия с бактериями. Пример тому – пищеварение.

Сегодня мы знаем, как важно, чтобы младенец в ходе родов в достаточной степени контактировал с бактериями, живущими в области материнского влагалища, – это укрепляет его собственную иммунную систему. Так что есть разница, родился ли ребенок через кесарево сечение или естественным путем. Поэтому при родах с кесаревым сечением теперь пытаются с помощью тампонов и салфеток переносить на ребенка естественные материнские бактерии.

Заселенность слизистых оболочек легких ценными бактериями тоже имеет важное значение. Как свидетельствуют многочисленные исследования, у здоровых пациентов и у пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей разный состав бактерий в легких. Особенно в случаях, когда в легких уже наблюдаются структурные изменения, то есть выявлены стойкие повреждения в бронхиальной системе или в легочных пузырьках. Тогда там селятся бактерии, которых обычно там не бывает, – стрептококки, например. Их часто находят в мокроте при гнойных воспалениях. А в здоровых легких обнаруживаются бактерии, которые могут играть важную роль во взаимодействии с процессами обмена веществ органа, – они не доставляют проблем. И, кстати, именно применительно к инфекциям и их лечению антибиотиками важно продолжать и форсировать исследования, чтобы получать новые знания о полезных для здоровья бактериях – тех, которые следует беречь. Может, когда-нибудь удастся придумать такой спрей для ингаляций, который позволит после перенесенных инфекций поставлять в легкие особенно благотворные микробы на благо скорейшего восстановления там здорового микробиома. Скорость имеет значение.

Воздух в неположенном месте: пневмоторакс

Пневмоторакс – это удивительное и вместе с тем опасное заболевание реберной плевры. Вообще-то это заболевание не плевры, а легких. У некоторых людей в оболочке легких есть пузырьки, не связанные с курением: они представляют собой врожденные полости в органе. Такие пузырьки могут разрываться, что приводит к спонтанному спаданию легких.

Как вы знаете, смазки в плевре немного, к тому же в ней наблюдается область отрицательного давления – примерно минус 5 см в. ст„или около 490 паскалей.

Небольшое отрицательное давление в плевральной щели позволяет лишь растянуть легкое до полного размера грудной клетки. Если грудная клетка повреждена – скажем, от пореза ножом – или же надорван воздушный пузырек в легком, то воздух устремляется из бронхов в плевральную полость, отрицательное давление выравнивается, и легкое спадается. Мы иногда сталкиваемся с подобным при травмах в автомобильных авариях, например, когда ремнем безопасности ломает ребра, и они пронзают легкое, повреждая при этом легочные пузырьки.

Обычно пробоина в легком затягивается в течение нескольких часов, реже через пару дней, и тогда область отрицательного давления восстанавливается, так что легкое снова расправляется. Этому процессу можно помочь, если в плевральную щель ввести тонкую гибкую трубку и активно отсосать воздух – так ситуация нормализуется быстрее. Однако дело принимает опасный оборот, если повреждены оба легких, что случается редко. Если это случилось, пациент должен быть немедленно прооперирован.

СПАДАНИЕ ОДНОГО ЛЕГКОГО – ЭТО ЕЩЕ НЕ ПРИГОВОР: К СЧАСТЬЮ, У НАС ДВА ЛЕГКИХ, МЫ ВПОЛНЕ ОБХОДИМСЯ ОДНИМ.

Опасен также клапанный пневмоторакс. Я был свидетелем такого случая – мне как-то пришлось оказывать первую помощь женщине, попавшей в ДТП. Пациентка была травмирована ремнем безопасности и жаловалась на прогрессирующую нехватку воздуха. В ее случае рану прикрывал лоскут кожи, из-за чего воздух при вдохе внутрь проникал, а обратно при выдохе не выходил. Получилось что-то вроде клапана в воздушном насосе. С каждым вдохом в грудную клетку нагнетался воздух, который все больше напирал и теснил в сторону легкое и сердце, и положение ухудшалось с каждым вздохом. Хорошо, что у меня в машине были иглы для внутривенных вливаний: я просто вколол такую иглу в грудную клетку на поврежденной стороне, после чего воздух со свистом вышел, и ситуация быстро разрядилась. Но вмешательства такого рода лучше все же предоставлять делать врачу, и предпочтительно специалисту по легким – у него есть навыки, он знает, как действовать в подобных ситуациях. Представьте, какие тяжкие травмы может повлечь вкалывание иглы в грудную клетку неопытным человеком.

Вот, к примеру, случай, чуть не закончившийся трагически: один целитель проводил сеанс акупунктуры и слишком глубоко вколол пациентке акупунктурные иголки в обе половины грудной клетки, в результате – двусторонний коллапс легких. Пациентка оказалась на грани жизни и смерти, и ее спасло только быстрое вмешательство врача неотложной помощи и срочная операция в университетской клинике Ульма. Но, к счастью, такие чрезвычайные случаи происходят крайне редко.

Колющие боли: плеврит

Воспаление реберной плевры (плеврит) также относится к неотложным случаям в практике пульмонолога. Плеврит начинается со зверски колющих болей при кашле, зевоте или глубоком вдохе-выдохе.

Костальный плеврит часто возникает на фоне воспаления легких, но может появиться и как гром среди ясного неба. Мы различаем две стадии плеврита – сухую и влажную.

Когда речь идет о влажном плеврите, можно услышать термин «вода в легких». Да, жидкость в грудной клетке скапливается, однако не в самих легких, а в плевральной щели (это пространство между легкими и грудной клеткой). И вообще там скапливается не вода, а кровяная плазма. Так что в буквальном смысле выражение «вода в легких» несколько неверное.

Чтобы понять, как плазма крови попадает в плевральную щель, придется еще раз представить себе, зачем эволюция придумала реберную плевру. Эволюция стояла перед проблемой, как легкие, заключенные в грудную клетку, смогут без трения двигаться при каждом вдохе-выдохе. Мы же в состоянии покоя вдыхаем-выдыхаем в среднем от 12 до 15 раз в минуту, и легкие при этом каждый раз опускаются на добрые 20 сантиметров, а потом на столько же поднимаются. Это пространство запросто может удваиваться, когда мы зеваем или кашляем. Но ведь пространство в грудной клетке ограниченно, и под диафрагмой располагаются другие органы, а шарикоподшипник там не предусмотрен. Но природа изобретательна.

Она не только натянула с обеих сторон между грудной клеткой и легкими плевру, реберную и легочную, но и предусмотрела между ними отрицательное давление и добавила немного жидкости, которая выступает в роли смазки. Сами мы не замечаем, что легкие в грудной клетке постоянно расширяются и сжимаются. И только когда эта кожица, то есть плевра, воспаляется, мы начинаем ее чувствовать, причем с сильными болями, – ведь она исключительно чувствительна. В самих легких нервных волокон практически нет, потому обширные очаги воспаления и опухоли могут развиваться в легких, не давая о себе знать болями. Часто пациента приводят к врачу лишь одышка или кашель. Но если страдает реберная плевра, то боль вынуждает человека срочно обращаться за медицинской помощью. Без смазочной жидкости болью отзывается каждый вздох.

Но давайте начнем с сухого плеврита. Итак, при каждом дыхательном движении возникают колющие боли. В этот момент пульмонолог еще ничего не может распознать на рентгеновском снимке, но стетоскопом он прослушивает скрипучие шумы при дыхании. Сухой плеврит относится к тем заболеваниям, которые можно выявить только прослушиванием легких.

Эти шумы возникают, потому что на воспаленной бактериями или вирусами плевре появляются маленькие неровности: их можно представить себе как прыщики, которые при дыхании трутся и скребутся друг о друга. Сухой плеврит длится недолгое время – боль исчезает так же быстро, как и возникла. Но не стоит обманываться. Да, воспаленная плевра образует все больше жидкости, из-за чего плевральная щель расширяется, и оба плевральных листка в условиях прибывающей жидкости больше не трутся друг о друга. Однако, как вы уже могли догадаться, когда жидкости становится меньше, боль возвращается.

Кроме того, увеличение количества жидкости в плевральной щели часто ведет к затруднению дыхания, поскольку эта жидкость отнимает место у легких. Теперь ситуация быстро распознается на рентгеновском снимке или при ультразвуковом обследовании: вот он, мокрый, или влажный, плеврит. Чтобы пациент мог вдыхать достаточно воздуха, важно, насколько позволят обстоятельства, удалить жидкость. Эту процедуру – плевральную пункцию – может провести пульмонолог. Он под местным обезболиванием прокалывает иглой плевральную щель и откачивает жидкость. Самое большое количество в моей практике – больше двух литров. Конечно, такие дополнительные объемы между ребрами и легкими вызывают значительные затруднения в дыхании.

Часто причиной подобных объемов жидкости могут быть и опухоли, распространившиеся в легких и перекинувшиеся на плевру. Они периодически образуют много жидкости, и пациенту приходится то и дело ходить к врачу на плевральную пункцию. В таких случаях можно с помощью определенных медикаментов спровоцировать склеивание обоих диафрагмальных листков, они затем зарубцуются; тогда жидкость перестанет просачиваться в столь больших количествах, и проблема для пациента будет решена.