Текст книги "Очерки истории медицины"

По той причине, что инсулин применяют при заболевании, грозящем скорой смертью, когда собственные бета-клетки его не вырабатывают, и деваться, собственно, некуда: такой больной за тринадцать лет умрет тринадцать раз, а может быть, и двадцать шесть. В случае же пероральных препаратов и диабета 2-го типа решались (и решаются по сию пору) две задачи: создание эффективного лекарства и изучение его побочного действия.

Напомним, что диабет – пожизненное заболевание, а это означает, что больной принимает таблетки не месяц и не год, а десятилетия. Как же исследовать такое лекарство? Тоже десятилетиями, ибо другого пути тут нет. Например, назначили пятидесятилетнему больному в 1955 г. бутамид, он лечится и неплохо себя чувствует год, два, три… Что с того? Вопрос заключается в том, как он будет себя чувствовать через десять и двадцать лет: не приведут ли малые, но постоянные дозы препарата к сердечно-сосудистым заболеваниям, к поражению печени, к слишком ранней смерти, и будет ли препарат по-прежнему снижать сахар крови или появится нечувствительность к нему.

Именно этими проблемами и занимались ученые в последующие годы, и тут выяснилось много неожиданного.

В 1957–1958 гг. были опубликованы первые статистические данные о применении ПСМ: Киртли (1957 г.) привел сведения более чем о семи тысячах больных, из которых восемь умерли, а Менерт (1958 г.) сообщил о двенадцати смертях из 1030 случаев (эти пациенты лечились в клинике знаменитого американского эндокринолога Джослина). Сообщения вызвали шок, и в результате начались многолетние исследования, цель которых состояла в том, чтобы выяснить – не провоцируют ли ПСМ сердечно-сосудистые болезни?

Увы, известно, что внедрению противодиабетических таблеток определенно мешали конкурирующие фирмы, производящие инсулин, ибо огромное число больных диабетом 2-го типа могло бы отказаться от инсулина и перейти на лечение таблетками, что принесло бы производящим инсулин фирмам колоссальные убытки.

Много тонн бутамида было съедено больными и много бумаги исписано врачами, пока доискались истины: нет, не провоцируют. Те, кто умер, чаще всего не лечили свой диабет, бросали принимать лекарства, не соблюдали диету, так что летальный исход вполне закономерен…

Но попутно выяснилось, что 10 % больных (впрочем, и здоровых тоже) особо чувствительны к сульфамидным препаратам: у большинства из них они вызывают зуд, у некоторых – тошноту, а у очень малого числа – более серьезные нарушения: аллергию, вялость, дерматит и даже желтуху.

Таким образом, был обозначен путь для совершенствования ПСМ: требовалось не только повысить их эффективность, но и избавиться от побочных нежелательных воздействий.

Сегодня кроме бигуанидов, снижающих выработку глюкозы печенью, и сульфонамидов, действие которых основано на блокаде АТФ-зависимых калиевых каналов с целью увеличить выброс инсулина, внедрены сахаропонижающие таблетки принципиально иного действия: глитазоны, усиливающие на генетическом уровне продукцию ферментов, зависящих от инсулина; а также средства, имитирующие эффект естественных стимуляторов продукции инсулина и замедляющие их распад. Вторая революция продолжается.

Третья революция

Несомненно, первая революция в лечении диабета – открытие инсулина, а вторая – создание сахароснижающих препаратов. В чем же заключается третья, и когда она произошла?

Перечислим и оценим достижения двадцатого столетия.

Итак, на рубеже 1921–1922 годов Фредерик Бантинг и Чарльз Бест открыли способ производства инсулина. Эстафета тут же была подхвачена компанией «Лилли» – фармацевтической фирмой, которую основал полковник Эли Лилли в 1876 г. Эта компания действует с потрясающей оперативностью – в конце 1923 г. «Лилли» производит уже сто тысяч единиц инсулина в неделю (доза примерно на 400–500 больных), а в 1925 г. обеспечивает инсулином ни много, ни мало 30 000 пациентов. В следующие три с половиной десятилетия создаются инсулины ленте, ультраленте, семиленте и другие; у «Лилли» появляется множество конкурентов, крупных компаний в разных странах, также выпускающих свиные и говяжьи инсулины. Кстати, ближе всех к инсулину человека оказался свиной инсулин, который отличается от нашего лишь одной аминокислотой.

Здесь было бы уместно почтить двух видных эндокринологов минувшего столетия: уже упоминавшегося выше россиянина Василия Гавриловича Баранова (1900–1988 гг.) и американца Эллиота Проктора Джослина (1869–1962 гг.); они, предвосхищая более поздние открытия в медицине, еще в двадцатых годах указали на исключительно важную роль компенсации диабета, выдвинув основным принципом лечения нормализацию нарушенного обмена веществ. После академика В. Г. Баранова осталась блестящая школа отечественных эндокринологов; ряд его учеников, уже пожилые люди, продолжают лечебную деятельность, один из авторов этой книги также имел честь нередко общаться с В. Г. Барановым.

Джослина в Соединенных Штатах почтили особым образом: научный фонд, который носит его имя, учредил «медаль Джослина» с надписью «Victory» («Победа»), которая выдается больному, прожившему с диабетом 50 и 75 лет.

Дальнейшие исторические факты таковы. В 1953 г. британский биохимик Фредерик Сенгер (1918–2013) исследует структуру инсулина и выясняет точный порядок аминокислот в его молекуле. Разработанный для этого метод Сенгер затем применил к изучению структуры других белков, за что в 1958 г. удостоился Нобелевской премии (крайне редкий случай – в 1980 г. Сенгер получил вторую Нобелевскую премию по химии за исследования строения нуклеиновых кислот).

Развитие методов генной инженерии (рекомбинантной ДНК-технологии) позволило в 1980 г. впервые создать «человеческий» инсулин – хумулин. Вскоре большинство пациентов с диабетом 1-го типа переходит на «человеческие» инсулины – хумулины R, N и L фирмы «Лилли», актрапид и протафан датской компании «Ново Нордиск» и так далее. Наконец в 1994–1995 гг. «Лилли» разрабатывает хумалог, первый инсулин сверхбыстрого действия. Параллельно с совершенствованием инсулинов медики и фармакологи трудятся над таблетированными препаратами, описанными в предыдущем разделе.

С начала семидесятых годов прошлого века начинаются широкомасштабные исследования, цель которых состоит в том, чтобы выяснить, как инсулин и таблетки влияют на человеческий организм, и способен ли больной, поддерживающий сахар крови близким к норме, избежать ранних сосудистых осложнений.

Постепенно складывается понятие о компенсированном диабете и тех способах, которыми следует добиваться компенсации – лекарства, диета, определенный режим питания, физическая активность, регулярные анализы.

В 1979 г. свершилось важное событие в истории лечения диабета: Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету обобщил все исследования последних лет и принял современную классификацию – ту, которой медики пользуются до сих пор, и где диабетическое заболевание разделено на два основных типа. За десятилетия, прошедшие с того времени, прогресс в лечении диабета не стоял на месте: были созданы не только новые сахароснижающие препараты и человеческие инсулины с высокой степенью очистки, но также целая пищевая диабетическая промышленность, шприцы с тончайшими иглами и шприц-ручки, тест-полоски и глюкометры.

Именно полоски, глюкометр и хорошие шприцы позволили больным диабетом перейти на «самообслуживание»; это, в свою очередь, поставило во главу дня понятие о самоконтроле, о необходимости знаний об этой болезни и обучении больных.

Появились книги, пособия и школы для больных диабетом, возникли диабетические общества и ассоциации в различных странах, движение Веймарской инициативы и так далее. Этому не приходится удивляться – ведь таких пациентов сейчас около трехсот миллионов, и лечение этой болезни – одна из первоочередных медицинских проблем.

Что касается глюкометров, то история их появления такова.

Идея о необходимости подобного прибора была высказана американским эндокринологом Майклом Миллером в 1980 г., во время «исторического коктейля» – вечеринки, состоявшейся в Мидланде, штат Мичиган. Идею воспринял Тед Доан, удачливый бизнесмен, и 24 февраля 1981 года Миллер и Доан основали компанию «ЛайфСкэн», задачами которой являлись разработка и производство приборов для контроля глюкозы крови. Через пару лет, в январе 1983, был выпущен глюкометр ГлюкоСкэн II, самый миниатюрный и удобный на тот момент прибор для определения сахара крови. Затем появилось еще несколько моделей глюкометров, более совершенных и пользующихся огромным спросом у больных, так что коммерческий успех этой затеи превзошел все мыслимые ожидания.

В результате в 1986 г. компания «ЛайфСкэн» вошла в огромную корпорацию «Джонсон и Джонсон», получила мощную финансовую поддержку и смогла продвинуть свои глюкометры на мировой рынок. Базовый прибор One Touch появился в продаже в 1987 г., а вслед за ним были разработаны еще два варианта этой системы, в том числе Ван Тач Бэйзик. В России эти глюкометры начали продаваться в 1994 году.

В настоящее время созданы «говорящие» глюкометры, которые могут даже давать советы больному диабетом, как ему поступить в каждом конкретном случае в зависимости от обнаруженного уровня глюкозы в крови, напоминают ему о своевременном приеме необходимой пищи, что предпринять при гипогликемии и т. п.

Столь же востребованным прибором оказалась помпа или инсулиновый дозатор. Помпа представляет собой носимый прибор, выполненный из ударопрочного пластика, закрепленный на теле пациента и круглосуточно снабжающий его инсулином. В самом примитивном варианте помпу можно описать как емкость для инсулина и дозирующее устройство, которым больной может управлять (программировать его на сутки), задавая дозы препарата и времена их введения. Инсулин подается через катетер – тончайшую трубку с иглой, введенной под кожу. Игла либо металлическая, либо мягкая тефлоновая канюля, не раздражающая ткани тела. Помпа может вводить инсулин очень малыми дозами в течение заданного интервала времени, а в нужный час (например, перед едой), введет дозу лекарства побольше, указанную пользователем. Предусмотрена и такая ситуация: пациент измеряет уровень сахара по своему глюкометру, вводит эти данные в дозатор, тот рассчитывает нужную дозу, высвечивает ее на табло и, если больной согласен с результатом, вводит инсулин. Разумеется, можно в любой момент изменить дозу – например, увеличить ее в том случае, если предстоит плотный обед. Таким образом, дозатор можно рассматривать как наружный протез поджелудочной железы, который функционирует под управлением человека.

Разработка современных помп заняла более пятидесяти лет, и от этапа к этапу дозатор становился все более совершенным. Для сравнения на рис. 6 показана первая помпа, созданная врачом из Лос-Анжелеса Арнольдом Кадишем в 1960 г., а на рис. 7 – современный прибор.

Работы по созданию дозаторов ведутся постоянно и интенсивно, и модели с новыми возможностями появляются на рынке едва ли ни ежегодно. Эту ситуацию можно проследить по разработкам компаний «Медтроник» и «Рош Диагностика», лидеров в этой области.

Перечисленные выше достижения являются предметом третьей революции в лечении диабетического заболевания, начало которой можно отнести к 1980–1985 гг., совместив его с появлением человеческого инсулина, глюкометров, шприцев с тонкими иглами, шприц-ручек, а также инсулиновых дозаторов.

Рис. 6. Первая помпа, изобретенная врачом Арнольдом Кадишем в 1960 г.

Рис. 7. Современная помпа

Этот революционный процесс длится до сих пор, предлагая нам все более совершенные лекарства и приборы, детища прогресса в фармацевтике и электронике.

Что ожидает нас в будущем? Какие достижения лягут в основу четвертой революции? Это покажет XXI век, и уже сейчас ясно, что очередной революции можно ждать от попыток вырастить в организме больного инсулинозависимым диабетом новые бета-клетки, в том числе – из совместимых или даже собственных перепрограммированных стволовых клеток пациента. Ведь живой микрокомпьютер бета-клетки лучше любой созданной человеком помпы. Вот только как «отучить» иммунную систему больного атаковать эти клетки? Ведь пока трансплантация донорских бета-клеток больному диабетом проблематична из-за тканевой несовместимости.

Поживем – увидим!

В заключение хотелось бы привести мудрое изречение самого Оскара Минковского: «ИНСУЛИН – ЭТО СРЕДСТВО ДЛЯ УМНЫХ».

Повесть о рыцарях щита, или История идей в тироидологии

Путем постоянного и непрерывного риска, блуждая в темноте, ошибаясь и отрекаясь от своих заблуждений, медицина и добыла большинство из того, чем она теперь по праву гордится. Не было бы риска – не было бы и прогресса; это свидетельствует вся история врачебной науки.

В. В. Вересаев «Записки врача»

Щитовидная железа расположена поверхностно, поддается исследованию простыми физикальными методами и поэтому попала в поле зрения врачей очень давно. Ее гиперплазия (то есть зоб) впервые изучена еще древнекитайскими медиками, которые считали зоб аномалией и лечили морскими губками и морской капустой. Впервые о зобе упоминают китайские тексты ок. 2700 г. до Р.Х. В 85 г. от Р.Х. древнекитайский медик Цуй Чинди разделил опухоли шеи на твердые, неизлечимые и мягкие, курабельные. Циньский сановник (и, вероятно, один из первых организаторов медицины) Ли Бувэй (291–235), известный своим афоризмом «Правитель ошибается только когда уверен», писал в знаменитом тексте «Весны и осени господина Люя» в 239 г. до Р.Х.: «Там, где вода легкая, много плешивых и больных зобом». Ему вторит через столетия и Чао Юаньфан (550–630), придворный врач династии Сюй, в трактате «Чжубин юаньхоу цзунлунь – Общее рассуждение о природе и симптомах болезней», 610 г. от Р.Х.: «Не живи долго в горах, где черная земля и талая вода: от долгого питья такой воды будет зоб» (рис. 8).

Рис. 8. Тироидология в Древнем Китае. Слева направо: Ли Бувэй, Чао Юаньфан и статуэтка Сунь Сымяо, сидящего на тигре

Китайский алхимик Коу Хун в 340 г. рекомендовал спиртовый экстракт водорослей как средство от зоба. Легендарный, отлитый в бронзовых статуях и почти обожествленный Сунь Сымяо (581–682), классик китайской медицины, врач Танской династии, создатель 30-томной клинической энциклопедии, которая была основой традиционной медицины в Китае до начала XX века, в трактате «Бэйцзи цяньцзинь яофан» – «Важнейшие рецепты, стоящие тысячу слитков золота на каждый неотложный случай» (652 г.) советовал как от зоба, так и для лечения детей, отстающих в развитии, – сырую или сушеную шейную железу овцы, оленя или буйвола, а также ее сок! Следовательно, древние китайцы знали о связи слабоумия с зобом и о том, что вытяжка щитовидных желез помогает и при «незобной» задержке развития! В этом они на столетия опередили медицину Европы.

Сходные рекомендации мы находим и в трудах других китайских врачей раннего Средневековья (книги «Гуцзинь лю яньфан» Чжэнь Цюаня, 640 г.; «Вайтай мияо» Ван Тао, 752 г.). Много позже имератор Цинской династии Канси (1654–1722), просвещенный устроитель жизни своего народа, тишайший реформатор, чем-то похожий по стилю своей государственной деятельности сразу и на царя Алексея Михайловича, и на императора Петра Алексеевича, которые были его современниками, на научных началах повелел каждому жителю Мукдена съедать по 2 кг морской капусты в год. И вот уже триста лет в Мукдене неукоснительно выполняется этот указ. Благодаря ему жители Мукдена, несмотря на геохимический дефицит йода в неприморских районах Маньчжурии, не страдают эндемическим зобом (рис. 9).

Рис. 9. Император Канси, карта исторического Мукдена и морская капуста

Многие европоцентричные историки медицины не упоминают о раннем развитии тироидологии на Востоке. Между тем не только в Поднебесной, но и по другую сторону Гималаев, на полуострове Индостан, основы тироидологии были заложены примерно в ту же эпоху. Основоположник аюрведической медицины Ашрайя Чарака (ок. 300–200 г. до Р.Х.) оставил трактат: «Чарака Самхита», на страницах которого зафиксированы знания о зобе и даже его классификация на гипотироидный («кафайя»), гипертироидный («ватайя») и кистозный («медайя»). В Древней Индии имелись рецепты фитотерапии для этих заболеваний, в том числе лечение богатыми йодом водорослями и травами, причем различными при разных формах болезни. Современный анализ этого растительного сырья подтверждает обоснованность некоторых назначений: в нем обнаружены как стимуляторы (форсколин), так и блокаторы (роданиды) функций щитовидной железы, а также йод (рис. 10).

Зоб был неплохо известен и в античной Европе, а Гиппократ Косский (460–337 до Р.Х.), считавший щитовидную железу увлажнителем вдыхаемого воздуха, приводит далеко не бессмысленную теорию его происхождения («от талой горной воды») и рецепт лечения морскими водорослями и губками. Он писал: «Когда шейные железы заболевают сами по себе, они становятся бугристыми или дают струму». Интересно, что на территории Македонии, как раз в районе, эндемичном по зобу и заселенном со времен Эллады, имеются реки Струма и Струмица. Позже, в трудах Аристотеля (384–322) и Ксенофонта (444–356), появилось даже упоминание об экзофтальме, хотя и без связи с зобом.

Рис. 10. Тироидология в Древней Индии и античной Европе. Вверху слева – статуя Ашрайя Чараки, далее слева направо Coleus forskohlii, Fucus vesiculosus, Lithospermum officinale; внизу – слева направо: старейшее известное изображение Гиппократа Косского, найдено на вилле на острове Кос, перемещено на мозаичный пол дворца магистра Мальтийского ордена в Риме, аллегорическое изображение Децима Юния Ювенала из книги: Dryden J. et al., The Satires of Decimus Junius Juvenalis: And of Aulus Persius Flaccus, 4th ed. (London, 1711), портрет Клавдия Галена

Децим Юний Ювенал (55/6–127), римский поэт-сатирик, славен не только едким юмором, пережившим столетия, но и вполне врачебным наблюдением об эндемическом зобе: «Quis tumidum guttur miratur in Alpibus» – «Кто ж удивится в Альпах шее набухшей?» Врач школы гладиаторов и древний патолог Клавдий Гален Пергамский (129 – ок. 200) полагал, что функция щитовидной железы – абсорбция, зоб считал выпячиванием гортани, однако знал о гипофизе, его сосудистых сплетениях, роли возвратного нерва гортани в голосообразовании (в чем убедился путем эксперимента на петухе), и развил стройную теорию о транспорте жизненной теплоты от гипофиза к нервам и щитовидной железе, напоминающую положения о гипофизарно-тироидной регуляции основного обмена.

В Средние века в Византии врач и философ Аэций (527–665) описал и простой зоб, и экзофтальмический, ссылаясь на греко-римского хирурга Леонида Александрийского, предупреждавшего о возможности утраты голоса при повреждении нерва гортани вследствие оперативного лечения этих недугов. Сходные описания зоба как «бронхоцеле» дал и Павел Эгинат (625–690), по-видимому различавший его гипертироидные формы.

О зобе в средневековье знали на арабском и таджико-персидском Востоке. О нем писали Абу Бакр Мухаммад Аль-Закария, известный в Европе как Ар-Рази (ок. 865 – ок. 925), медик-энциклопедист Абу Али ибн Сина (Авиценна, 980–1037) в «Каноне врачебной науки» (ок. 1000 г.), Али Аль-Джурджани (1080–1141) в «Сокровище Хорезмшаха», а позже (ок. 1396 г.) – и Мансур ибн Мухаммад ибн Мансури (? – 1422). Они писали о щитовидной железе и ее кровоснабжении, описывали зоб, а также его комбинацию с пучеглазием, и отмечали при этом повышенный аппетит у пациентов. Абуль-Касим Халаф ибн Аббас аль-Захрави, известный европейцам как Абулькасис (936–1013), был, видимо, первым хирургом, разработавшим технику струмэктомии; он резецировал зоб под опийной анестезией (рис. 11).

Рис. 11. Средневековая тироидология. Слева вверху – изображение человека с зобом в виньетке из V тома «Канона врачебной науки» Авиценны, переиздание XIV века, внизу – портрет Абулькасиса; в центре – страница «Хирургии» Руджеро Фругардо Салернитано (1180) с изображением операции резекции зоба; справа вверху – портрет Арнальдо де Вилланова, внизу – портрет Ги де Шолиака

После Крестовых походов и в ходе завоевания маврами Испании и последующей Реконкисты опыт Востока воспринял Запад. Каталонский врач Хуан Касамида (ок. 1200) в Испании, а в Италии – выпускник университета Монпелье, алхимик и творец «Салернского кодекса здоровья» Арнальдо Бачероне де Вилланова (1235/40–1311), рекомендовали губки и водоросли для терапии зоба. Хирурги Роджерио Фругарди Салернитано (1140–1195) в своей «Practica Chirurgiae» (Италия, около 1170 г.) и Ги де Шолиак (1300–1368, Франция) описывали успешные операции на щитовидной железе (см. рис. 11).

Новый этап в осмыслении роли щитовидной железы и ее патологии связан с Эпохой Возрождения. Взлет науки и искусства в этот период происходил в приальпийских регионах, и эндемический зоб не остался незамеченным естествоиспытателями, врачами, а также художниками той поры. В истории неоднократно случалось, что медицинская наука помогала искусству, а искусство – научной медицине. Именно так и произошло в тироидологии Эпохи Возрождения: первое анатомически и топографически точное описание щитовидной железы человека, ее зарисовка, по точности опередившая на десятки лет развитие анатомии той эпохи, одна из первых гипотез о ее роли в организме принадлежат не врачу (рис. 12), а великому Леонардо да Винчи (1452–1519).

Все это он подарил медицине, когда, будучи членом гильдии врачей, аптекарей и художников, в 1508–1510 гг. занимался анатомией человека во флорентийской больнице Санта Мария Нуова. На полях зарисовок рукой Леонардо написано: «Эта железа создана, чтобы выполнять просвет между трахеей и грудиной, там, где нет мышц». Кстати, в банке при этой же больнице Леонардо хранил свои сбережения.

Рис. 12. Первые анатомические изображения щитовидной железы. Вверху слева – Леонардо да Винчи (автопортрет ок. 1515 г., Королевская библиотека, Турин), справа – зарисовки щитовидной железы и замечания о ней Леонардо, внизу слева направо – Андреа Везалио, его рисунки щитовидной железы животных (1543), Бартоломео Эустахио, его рисунок щитовидной железы человека (1563)

Рис. 13. Художник и медицина. Справа – анатом Реальдо Коломбо, в середине – портрет Микеланджело Буонарроти (Марчелло Венусти, 1535 г. Музей Капитолия, Флоренция), слева фрагменты фресок Микеланджело в Сикстинской капелле (Ватикан): вверху потолочная фреска – «Сотворение Адама» (1508–1512), внизу фреска алтарной стены – «Страшный Суд» (1537–1541)

Изданные на 30–40 лет позже атласы профессиональных анатомов Андреа Везалио (1514–1564) и Бартоломео Эустахио (ок. 1510–1574) уступают рисункам Леонардо по точности изображения, к тому же у первого представлены «портреты» щитовидной железы животных, а не человека, хотя второй описал перешеек железы и ввел соответствующий термин. Занятия анатомией были характерной ступенью достижения мастерства для титанов искусства Ренессанса. Так, Микеланджело Буонарроти (1475–1564) близко дружил с падуанским анатомом Реальдо Коломбо (ок. 1516–1559), вместе с ним вскрывал трупы систематически и, возможно, символически воплотил в сцене «Сотворение Адама» в силуэте Бога и группы ангелов вокруг него на своде Сикстинской капеллы очертания человеческого мозга как высшего регулятора (рис. 13).

Не удивительно, что в своих произведениях художники оказывались по-врачебному наблюдательны и по-научному точны. Имея натуру из бедных йодом приальпийских регионов Италии и Германии, мастера Эпохи Возрождения оставили нам яркие изображения эндемического зоба, распространенного у населения этих мест. Современные врачи Ф. Весциа и Л. Бассо, а также М. Игнятович обнаружили проявления зоба у персонажей около шестидесяти произведений более чем сорока европейских художников Ренессанса, а также более поздних периодов маньеризма и раннего барокко. Так, зоб мы видим у «Мадонны с гвоздикой» Леонардо и у Евы Ганса Гольбейна на картине «Ева, соблазняющая Адама» (Музей искусств, Базель). Альбрехт Дюрер на картине «Христос среди врачей» изобразил зоб у центрального персонажа, а на фреске «Тайная вечеря» в швейцарской часовне Сан-Мартино (XV век) с зобом и, более того, с множественными внешними признаками микседематозного кретинизма, типичного для лиц с гипотирозом, изображен Иуда Искариот. Очевидно, неизвестный художник знал о связи зоба и слабоумия и, как можно полагать, намеренно изобразил отрицательного персонажа сцены кретином, желая подчеркнуть его убожество (рис. 14).

Кстати, само слово «кретин» от старофранцузского «chretien» – христианский, в милосердном значении «убогий, существующий волей Бога, неспособный сам о себе позаботиться», ввел в медицину в 1602–1614 гг. земляк автора этой фрески, швейцарский врач Феликс Платтер (1536–1614) – и именно для обозначения данной формы зоба. До XII в. заболевание называлось «гонгрона», затем – «ботиум».

Зоб в музеях мира можно обнаружить и у возвышенных персонажей («Весна» Сандро Боттичелли), но нередко художники рисовали его как элемент шаржей («Скарамуш» Леонардо), или даже автошаржей. Известен рисунок Микеланджело в возрасте 39 лет в одном из его писем, где он изобразил себя расписывающим потолок Сикстинской капеллы с запрокинутой головой, большим зобом и припиской: «Мой зоб от моих трудов» (см. рис. 14). Он в рифму изящно замечает, что, как и у ломбардских кошек, этот недуг может быть результатом потребления местной талой воды – и здесь художник по-медицински точен, так как именно региональный дефицит йода в воде и почве создает предпосылку для зоба:

 
Я получил за труд лишь зоб, хворобу
(Так пучит кошек мутная вода
В Ломбардии – нередких мест беда!)
Да подбородком вклинился в утробу;
Грудь как у гарпий; череп мне на злобу
Полез к горбу; и дыбом борода;
А с кисти на лицо течет бурда,
Рядя меня в парчу, подобно гробу;
Сместились бедра начисто в живот;
А зад, в противовес, раздулся в бочку;
Ступни с землею сходятся не вдруг;
Свисает кожа коробом вперед,
А сзади складкой выточена в строчку,
И весь я выгнут, как сирийский лук.
 

Рис. 14. Зоб в искусстве Эпохи Возрождения. A – «Мадонна с гвоздикой» Леонардо да Винчи (1475, Старая пинакотека, Мюнхен); B – «Весна» С. Боттичелли (1482, Галерея Уффици, Флоренция); C – А. Дюрер, «Христос среди врачей» (1506, Thyssen Bornemisza Collection); D – фрагмент фрески неизвестного художника «Тайная вечеря», Сан-Мартино – ди Дито, Тичино, Швейцария, XV в.; E – «Скарамуш» Леонардо (ок. 1478, Библиотека Церкви Христовой в Оксфорде); F – автошарж Микеланджело из его частного письма.

На других его портретах зоба не видно (возможно, как на картине кисти Марчелло Венусти на рис. 13, из-за бороды?). Впрочем, после цитрованного письма гений жил и творил еще более полувека, так что в любом случае его зоб был компенсированным. Однако Микеланджело обладал марфаноидными конституциональными чертами и страдал поражением суставов (которое врачи того времени считали подагрой), что чувствуется в вышеприведенном отрывке, а также по его портретам и следует из воспоминаний современников.

При всем богатстве наблюдений врачей, естествоиспытателей и художников Ренессанса, касающихся эндемического зоба, отметим еще и гипотезу уроженца Альп, врача и алхимика Аурелиана Теофраста Бомбаста фон Гогенхайма (Парацельса, 1493–1541), который связал зоб и слабоумие в герцогстве Зальцбургском, уподоблял зоб наростам на деревьях и прозорливо объяснял его развитие особенностями распределения местных минералов (!). Экзофтальму «повезло» намного меньше. На картинах и фресках ранее XIX века признаки экзофтальма (пучеглазия) у многочисленных персонажей с зобом практически не обнаруживаются. Подобное описание с рисунком есть только у ирано-таджикского врача Абу Али ибн Сины и на автопортрете Альбрехта Дюрера в возрасте 28 лет (1499), где М. Игнятович усматривает умеренное пучеглазие, блеск глаз и симптом Дальримпля (впрочем, без зоба!). Также в «Страшном Суде» Микеланджело на алтарной стене все той же Сикстинской капеллы с явным экзофтальмом изображена, вероятно, Св. Моника (но о наличии или присутствии зоба не позволяет судить ее одежда – см. рис. 13). А ведь сочетание пучеглазия и зоба – типичное проявление весьма распространенного в наши дни аутоиммунного недуга щитовидной железы (болезни Грейвса – фон Базедова). Маловероятно, чтобы наблюдательные в отношении зоба мастера кисти и врачи не заметили не менее характерное для этой формы зоба пучеглазие. Поэтому, можно полагать, что болезнь Грейвса – фон Базедова и распространилась столь широко в Европе лишь в Новое и Новейшее Время, когда, чуть более двух веков назад, был открыт и вошел в широкий обиход йод, избыток которого провоцирует аутоиммунное поражение щитовидной железы.

Таким образом, памятники древней, средневековой и ренессансной культуры, включая как научные тексты и изображения, так и предметы искусства, свидетельствуют о тироидологических познаниях наших предков. И это характерно не только для Европы: высокого уровня достигла тироидология древних восточных цивилизаций, найдены и изображения зоба, принадлежащие египетской (бог-карлик Бэс) и доколумбовой мезоамериканской цивилизациям (фрагменты женских статуэток из Гватемалы возрастом древнее 500 г. до Р. Х.). Медицина – часть культуры человечества, связанная со здоровьем и болезнями, а не только биомедицинская наука.

В Новое и Новейшее время, после 1600 года, бурное развитие капитализма сделало ряд европейских городов промышленными, торговыми и научно-культурными центрами мирового масштаба. Появились во множестве востребованные обществом профессиональные естествоиспытатели и художники, расцвела медицина. Здесь и развернулись исследования, обеспечившие прогресс тироидологии.

В год смерти первого исследователя гипотироидного кретинизма, декана медицинского факультета в Базеле Феликса Платтера, в английском графстве Дарэм, в деревушке Уинстонон-Тиз, родился Томас Уортон (1614–1673), компенсировавший недостаток родовитости усердным учением и к тридцати трем годам получивший в Оксфорде врачебный диплом. В дальнейшем много лет (1659–1673) он проработал в Больнице Св. Томаса, которой суждено было стать одним из главных европейских центров изучения тироидологии (рис. 15).

Уортон посвятил себя анатомии желез, первым описал выводной проток подчелюстной слюнной железы (вартонов проток), а также вартонов студень в пупочном канатике и околощитовидные железы (у коров), впервые изучил тонкую анатомию поджелудочной и щитовидной желез. И именно Уортон, отметивший богатую васкуляризацию железы и ее увеличенный размер у женщин, по сравнению с мужчинами, дал щитовидной железе ее нынешнее имя, усмотрев ее сходство с геральдическим щитом (от греч. thyreoeides – щитовидный). Это представляется не случайным: вопросы фамильного герба очень болезненно стояли перед незнатным доктором. Уортон, чуть ли не единственный врач, не покинувший Лондон в год Великой чумы (1665), в благодарность попросил назначения в лейб-медики, что было ему обещано. Однако эпидемия сошла на нет, и вместе с ней – прилив благодарности власть имущих; выполнение обещания затягивалось, и в конце концов врачу было предложено удовлетвориться прибавлением дополнений к фамильному гербу. Да и то за эту честь пришлось доплатить известному историку и герольдмейстеру сэру Уильяму Дагдэйлу. Видимо, щиты виделись доктору Уортону повсюду. Кстати, рядом с его портретом на рис. 8 настоящий рыцарский герб еще одного британского «рыцаря щита» – великого врача У. У. Галла, о котором речь ниже.