Текст книги "Очерки истории медицины"

Рис. 26. Слева направо: верхний ряд – Т. Б. Кёрлинг, сэр У. У. Галл, больница Св. Гая в Лондоне, Англия; Ч. Х. Фагге; средний ряд – пациент Фагге с ранним кретинизмом, У. М. Орд, пациентка Орда до болезни и в исходе микседемы (рисунок Орда), портрет М. Шиффа кисти Н. Н. Ге, холст, масло, Государственная Третьяковская галерея, Москва, РФ; нижний ряд – И. В. Сандстрём, М. Э. Э. Глей, Ж.-Л. Реверден, пациент братьев Реверден с ятрогенной микседемой, О. Реверден

Кстати, 7 сентября 2014 г. появилось, наконец, сообщение о том, что британские ученые раскрыли тайну Джека Потрошителя – знаменитого преступника, который убивал женщин в окрестностях Лондона в конце XIX века. Через 126 лет точно установили, что под маской Джека Потрошителя скрывался парикмахер, выходец из Польши Аарон Косминский. Он был в списке подозреваемых, но улик собрали мало, и его пришлось отпустить. Экспертизу с применением современных технологий провели по просьбе английского бизнесмена, который купил на аукционе шаль одной из жертв маньяка, на которой ученый-криминалист обнаружил ДНК не только убитой, но и преступника. Таким образом, доказано алиби сэра У. У. Галла.

В тот же период еще один «рыцарь щита» из лондонской больницы Св. Гая, шотландский врач и хранитель музея Чарльз Хилтон Фагге (1838–1883), описав раннюю задержку психомоторного развития у четырех детей с недоразвитием щитовидной железы, высказал предположение о том, что спорадический ранний кретинизм может быть самостоятельной детской болезнью, связанной со щитовидной железой, безотносительно к йод-дефицитному эндемическому зобу и кретинизму (см. рис. 26). Вскоре патолог другой лондонской больницы Св. Томаса (известной интересом ее докторов к «щитовидному телу» еще со времен Т. Уортона и У. Праута – см. выше) доктор Уильям Миллер Орд (1834–1892), обнаружив на аутопсии в самых разных тканях больных «болезнью Галла» скопление слизистых веществ, предложил называть болезнь Галла «микседемой» («слизистым отеком»). Он описал семь типичных случаев, связав болезнь Галла у взрослых и болезнь Фагге у детей воедино, и постулировал родство между микседемой, щитовидной дисфункцией и «ранним идиотизмом», а затем возглавил врачебную комиссию, которая в 1883–1888 гг. на сотне случаев болезни эти связи подтвердила. У. М. Орд вполне по-современному писал: «Прогрессирующее ослизнение изолирует чувствительные нервы и может быть причиной притупления чувств и летаргии… больных ждут сердечная слабость и кома».

В альпийских регионах – Савойе и Швейцарии, где еще медики Наполеона Бонапарта в кантоне Валё на 70 000 обитателей выявили 4000 кретинов – интерес к проблемам тироидологии был самым большим. Именно французский император первым приказал исследовать наличие зобов у подданных, так как большое число новобранцев из горных районов страдало тугоухостью и слабоумием. И именно швейцарский патофизиолог Мориц Шифф (1823–1896), основоположник учения о нервной трофике, революционер, врач повстанцев Германии, бежавший в альпийскую республику, первым экспериментально показал (1859), что удаление щитовидной железы смертельно для собак и морских свинок. Но в клинической картине смерти доминировали судороги (тетания), что было далеко не всегда типично для оперированных по поводу зоба пациентов. К тому моменту околощитовидные железы у людей еще не были известны, хотя анатом Ричард Оуэн (1802–1894) описал их уже в 1852 г. у большого индийского носорога (публикация данных задержалась на десять лет).

Маститые ученые и опытнейшие хирурги не замечали этих органов у людей до тех пор, пока в 1880 г. молодой прозектор Анатомического института в шведской Упсале Ивар Виктор Сандстрем (1852–1889) не устремил на них внимание в своей диссертации. К сожалению, семейная трагедия, повлекшая тяжелый психоз и самоубийство, прервала поиски восходящей звезды шведской эндокринологии. И лишь после опытов 1891 г. необычайно талантливого и удачливого экспериментатора и странноватого, нелюдимого человека – француза Марселя Эжена Эмиля Глея (1857–1930) – стало окончательно ясно: тетания связана с отсутствием именно околощитовидных телец, а не самой щитовидной железы. Ввиду подобных данных в 1884 г. М. Шифф вернулся к ранним опытам и подтвердил, что удаление собственно щитовидной железы вызывает у животных картину, сходную со слизистым отеком у пациентов, но без судорог. Более того, он доказал, что подсадка железы под кожу лишенным ее животным достаточна, чтобы обратить вспять развитие микседемы до той поры, пока подсаженная ткань не отторгнется.

Казалось бы, со всеми этими данными в руках должны были отпасть всякие сомнения в том, что «струмипривная кахексия» Кохера есть не что иное, как вызванная операцией микседема! Именно с таким предположением выступили известные франко-швейцарские хирурги братья Реверден: Жак-Луи (1842–1929) и Огюст (1848–1908). В работе 1882 г. Ж.-Л. Ревердена прямо указано, что микседема и состояние больных после струмэктомии идентичны. Но для корифея струмэктомии Кохера признать это было сложно в научном и, видимо, крайне убыточно в коммерческом отношении. «Черный рыцарь» тироидологии продолжал возражать. В Швейцарии, а затем и по всей Европе разгорелась острейшая полемика: можно ли удалять орган целиком, и к чему это приводит?

Об этом упоминает в своих известных «Записках врача» русский писатель-врач, выпускник Санкт-Петербургского университета В. В. Вересаев (Смидович): «Среди жителей многих гористых местностей распространена своеобразная болезнь – зоб, заключающаяся в опухании лежащей над нижнею частью горла щитовидной железы. В числе различных способов лечения зоба было, между прочим, предложено полное удаление всей щитовидной железы. Результаты этой операции оказались очень хорошими: больные выписывались здоровыми, лишение щитовидной железы (назначение которой в то время было совершенно неизвестно), по-видимому, не вызывало никаких вредных последствий. Но вот в 1883 году бернский профессор Кохер опубликовал статью, где сообщил следующее. Он произвел тридцать четыре полных иссечения зоба и был очень доволен результатами; но однажды один его знакомый врач рассказал ему, что он пользует девушку, которой девять лет назад Кохер вырезал зоб; врач этот рекомендовал Кохеру посмотреть больную теперь. И вот что увидел Кохер. У больной была младшая сестра; девять лет назад обе они были так похожи друг на друга, что их часто принимали одну за другую. «За эти девять лет, – рассказывает Кохер, – младшая сестра превратилась в цветущую, хорошенькую девушку, оперированная же осталась маленькою и являет отвратительный вид полуидиотки». Тогда Кохер решил навести справки о судьбе всех оперированных им зобатых. Все 28 человек, у которых было сделано лишь частичное вырезывание щитовидной железы, были найдены совершенно здоровыми; из восемнадцати же человек, у которых была вырезана вся железа, здоровыми оказались только двое; остальные представляли своеобразный комплекс симптомов, который Кохер характеризует следующим образом: «задержание роста, большая голова, шишковатый нос, толстые губы, неуклюжее тело, неповоротливость мысли и языка при сильной мускулатуре, – все это с несомненностью указывает на близкое родство описываемого страдания с идиотизмом и кретинизмом». Между тем, некоторым из оперированных зоб доставлял очень незначительные неудобства, и операция была предпринята почти лишь с косметическою целью; а результат – идиотизм. Впоследствии мнение Кохера о связи указанных симптомов с удалением щитовидной железы вызвало возражения, но тем не менее в настоящее время ни один хирург уж не решится произвести полного вылущения щитовидной железы, если ее заболевание непосредственно не грозит больному неминуемою смертью».

Братья Ревердены были видными хирургами, разработчиками уникальных операций. Так, Ж.-Л. Ревердену принадлежала честь первой успешной аллотрансплантации кожи (1869). И все же авторитет их оппонента сиял уж очень ярко. Поэтому была создана международная (!) медико-хирургическая комиссия для разрешения этого спора, включавшая данные более чем 150 хирургов, в том числе русских и даже австралийских. В итоге комиссия, опираясь не только на клинику, но и на эксперименты немецкого патофизиолога Франца фон Хофмайстера (1867–1926), воспроизводившего микседему, задержку роста и даже гиперплазию гипофиза у тироид-эктомированных кроликов (что значительно опередило свое время и могло привести к открытию тиротропного гормона, не будь врачи состредоточены в период полемики целиком на прикладном вопросе!), а также британского хирурга Виктора Хорсли (1857–1919), подтвердила, что «чистое» удаление щитовидной железы при сохраненных околощитовидных дает картину микседемы. Эндемический кретинизм, струмипривная кахексия, как и болезнь Фагге, – суть проявления одного недуга, связанного с гипофункцией щитовидной железы. Это этапное для тироидологии заключение комиссии первым обосновал будущий ЛОР-врач королевы Виктории сэр Феликс Семон (1849–1921), причем был он в тот момент (1883) еще молодым ассистентом (рис. 27).

Одним из самых горячих сторонников этой идеи был сэр Виктор Эликсандер Хэйден Хорсли (Горслей в прежнем написании) – рыцарь щита, промоделировавший в 1885 г. микседему на обезьянах и рекомендовавший вытяжку щитовидной железы для терапии микседемы у людей (1891). Горслей (см. рис. 27) – фигура, замечательная во многих отношениях, типичный и яркий для ученых-медиков XIX столетия пример совмещения клинициста и патолога в одном лице. Такой типаж ныне среди медиков почти что «вымер» из-за усложнения специализаций, доминирования частного над общим в медицинском образовании и наступления борцов за разнообразные права и радетелей медицины доказательных шаблонов на свободу медицинского эксперимента. Горслей – основатель существующего поныне «Journal of Pathology», один из основоположников нейрохирургии (первым удалил спинальную опухоль), разработавший операцию на тригеминальном ганглии при невралгии тройничного нерва, предпринявший первую успешную гипофизэктомию и четыре операции по удалению аденом гипофиза, учитель легендарного нейрохирурга и эндокринолога Харвея Кушинга (1869–1939), первым экспериментировавший со стереотаксическими операциями и электростимуляцией мозга. Так как В. Горслей, крестник королевы Виктории и воплощение британского аристократизма, был общественно значимой личностью, именно с его позицией и публицистикой связывают зарождение суфражизма в Британии, борьбу за бесплатное медицинское обслуживание рабочих и мощную кампанию против алкоголизма. Уйдя добровольцем на Первую мировую войну в качестве военврача, лорд Горслей скоропостижно умер на Месопотамском фронте в Ираке от лихорадки, так как, будучи трезвенником, категорически отвергал распространенную среди военных профилактику инфекций с помощью джина.

Э.-Т. Кохер, к его чести, все-таки признал правоту оппонентов. Однако даже в его Нобелевской речи 1909 г. ссылка на работу Ревердена, предшествовавшую первоосновной публикации самого лауреата, была затушевана. Из текста речи вытекает, будто именно лауреат первым признал струмипривную кахексию формой тироидной недостаточности, что далеко не так: мэтр Кохер еще годом позже братьев Реверден настаивал, что это – результат длительной асфиксии от зоба. Остается лишь удивляться отсутствию среди нобелевских лауреатов 1909 г. живых и здоровых к тому моменту Ж.-Л. Ревердена или Ф. Семона, хотя в истории Нобелевского комитета избирательное внимание к соавторам того или иного достижения случалось и до, и после этого. В том же году с Кохером номинировались В. Хорсли и Ф. Хофмайстер (см. рис. 27), но премию присудили одному лишь Э.-Т. Кохеру, хотя ее статут позволял избрать до трех связанных своими исследованиями номинантов, и оба «отказника», безусловно, этого вполне заслуживали. Ж.-Л. Реверден номинировался восемь раз до и после этого, а внесший значительный вклад в разные области экспериментальной эндокринологии, в частности – в исследования тетании и диабета – Эжен Глей – даже восемнадцать раз (!), но Нобелевский комитет других «рыцарей щита» XIX столетия почему-то не поощрил.

Рис. 27. Слева направо: верхний ряд – А. М. Бетанкур-Родригеш, Дж. Р. Мюррей, Ф. фон Хофмайстер, сэр В. Э. Х. Хорсли (Горслей), сэр Б. Брэмвел; средний ряд – сэр Феликс Семон (портрет кисти Хуберта ван Херкомера (1906), коллекция Королевского медицинского общества, Лондон, Англия; А. Магнус-Леви; мальчик-пациент сэра Б. Брэмвела до и после лечения врожденного кретинизма; Ф. фон Мюллер (Digital Clendening Portrait Collection, URL: http://www.kumc.edu/dc/pc/m.html, дата доступа 31.07.14); нижний ряд – О. Бауман, могила Н. А. Бубнова, Новодевичье кладбище, Санкт-Петербург, РФ; картина П. А. А. Бруйе «Клинические занятия в Сальпетриер», Университет Декарта, Париж, Франция. Ж.-М. Шарко стоит левее больной, Ж. Бабински – позади пациентки. Третий слева от Шарко сидит П. Мари

Хотя в XIX веке биохимия лишь нащупывала пути к выделению «антимикседематозной субстанции», практика не могла не попытаться использовать идею сэра Виктора Хорсли: развернулась экспериментальная органотерапия микседемы, вещь немыслимая в наше время, когда работа врача обставлена массой правовых ограничений. Хорошо, что медики той эпохи были более свободны: их открытия говорят сами за себя, и на них стоит развитие всей последующей медицины. Первыми в области лечения микседемы вытяжкой щитовидной железы стали португальские врачи. В июне-ноябре 1890 г. в Лиссабоне врач и известный поэт Антонио-Мария Бетанкур-Родригеш (1854–1933), изображенный на рис. 27, совместно с соотечественником доктором Х.-А. Серрану впервые в западном мире (но не первым на планете – см. выше о древнекитайской тироидологии) вылечил микседему с помощью пересадки щитовидной железы от животных под кожу грудных желез пациентки и подкожных инъекций тироидной вытяжки, опубликовав об этом ряд сообщений на португальском и французском языках.

В. Хорсли к моменту своей публикации 1891 г. не читал эти работы, а сами первопроходцы вдохновлялись не его предвидением, а аналогичными экспериментами прославленного патофизиолога, уроженца острова Маврикий, франко-американца Шарля-Эдуарда Броун-Секара (1817–1894) с органными вытяжками гонад при терапии старения, широко известными в Европе того времени не только врачам, но даже немедицинской публике. Краткое франкоязычное сообщение португальцев прочел молодой ученик В. Хорсли – ординатор третьего года обучения Джордж Редмэйн Мюррей (1865–1939), см. рис. 27. Несмотря на молодость и скептические комментарии старших коллег на заседании медицинского общества Нортумберленда и Дархема («Вы же не станете лечить, к примеру, паралич эмульсией спинного мозга?», – вопрошал маститый оппонент), храбрый шотландец 12 февраля 1891 г. решил, зная о работах Броун-Секара и опытах своего учителя, на свой страх и риск применить инъекции вытяжки щитовидной железы овцы, полученной от мясника, у пациентки, умиравшей от микседемы, чем продлил ее жизнь на 28 с лишним лет! Уже 15 октября того же года он публикует результаты успешного лечения. В дальнейшем эта пациентка перешла на пероральное лечение и использовала в целом 5 литров тироидного экстракта от 870 овец. Будь экспериментальная медицина так зарегулирована доказательными и этическими нормативами, как это имеет место сейчас, данный прорыв в тироидологии еще долго не свершился бы, что привело бы к неизбежным жертвам. Впрочем, уже третий и четвертый случаи у доктора Мюррея закончились внезапной смертью больных от резкого повышения температуры тела и сердечной недостаточности (возможно, передозировка овечьего тироксина?).

Энтузиастом метода Мюррея был еще один шотландец (и тесть лорда Хорсли), терапевт сэр Байром Брэмвел (1847–1931), см. рис. 27. В 1893–1895 гг. он ввел органотерапию для лечения болезни Фагге у детей и успешно пролечил не только 27 взрослых, но и первого мальчика с врожденным кретинизмом, а затем еще четверых таких детей, которые выросли и поумнели (см. рис. 26). К концу XIX века Европа, таким образом, догнала в этом вопросе Древний Китай. Впрочем, эти подвиги бесстрашных шотландских горцев не привели даже к номинации на Нобелевскую премию! Может быть, «олимпийские боги» из ученого совета Каролинского института, присуждающие премию, убоялись простоты их клинических экспериментов? Ведь послать мальчика в лавку мясника за железой, растереть ее в ступке и вводить больному – это как-то непрезентабельно, нефундаментально… К сожалению, португальские основоположники этого направления находятся в англоязычной литературе так же «в тени» их последователя Джорджа Мюррея, как немец Карл фон Базедов «затенен» фигурой писавшего по-английски Роберта Грейвса в литературе Британии и всех ее бывших колоний, включая США.

Еще в 1841 г. немецкий хирург Хайнрих-Адольф Барделебен (1819–1885) обнаружил в щитовидной железе несообщающи-еся фолликулы, заполненные коллоидом. Логично было поискать ее инкреторное начало именно там. Первым это и сделал (к несчастью, менее чем за год до своей безвременной кончины) немецкий химик Ойген Бауман (1846–1896), см. рис. 27.

Он установил, что йод входит в состав полученного им концентрата коллоида – йодотирина, а у больных эндемическим зобом коллоид йодом обеденен. Стоит отметить и ранний (1883–1884 гг.) вклад в выделение йодированных белков из коллоида щитовидной железы петербургского военного врача Н. А. Бубнова. Этот рыцарь щита – в высшей степени одаренная, неистово энергичная и жертвенная личность, по праву представляющая в рядах первооткрывателей-тироидологов наше Отечество. Умерший в возрасте Христа, он, к сожалению, почти забыт; недоступны даже его фотографии. Но вот что нам удалось о нем выяснить из старой словарной статьи, написанной русским военно-морским врачом и известным театральным художником-авангардистом Николаем Кульбиным. Николай Александрович Бубнов (1851–1884) – сын офицера и выпускник Военно-медицинской академии, талантливый русский врач, ученик и любимец С. П. Коломнина (1842–1886) и Н. И. Пирогова, отличившийся под руководством первого в Сербско-турецкой (1876), а под руководством второго – в Русско-турецкой (1877–1878) войнах. Ближайший ученик В. А. Манассеина (1841–1901), он выполнил блестящие исследования по фармакологии горицвета (1879–1880). Он работал у С. П. Боткина и был послан им на стажировку к Р. Гейденгайну (1880–1882), вместе с которым опубликовал работу по нейрофизиологии, а затем продолжил свои исследования о поджелудочной железе (1883) под руководством С. П. Боткина. Удивительно, как человек роковой судьбы все это успел? Все свои открытия он совершил за несколько лет между войнами и службой младшим ординатором в Житомирском полку (1883–1884 гг.).

Николай Бубнов переболел на войне сыпным и возвратным тифами, бывал при смерти, провел на краю гибели три дня в горах, больной и безо всякой помощи, но всегда неизменно возвращался к научным поискам, как только наступал мир. 24 апреля 1884 г. его, наконец, назначили ассистентом в клинику С. П. Боткина. Но человек, который стал бы, безусловно, ярчайшей звездой на небосклоне русской медицинской науки, умер очень молодым, заразившись дифтерией от ребенка, которого лечил. В год своей гибели Бубнов выделил тироглобулин высокой степени очистки и доказал, что этот белок накапливает йод (1884). Над его гробом С. П. Боткин, связывавший с Н. А. Бубновым большие надежды, сказал прощальную речь, а в боткинской клинике был помещен портрет ученика. Похоронен Бубнов в Санкт-Петербурге, на Новодевичьем кладбище сохранилась его могила (см. рис. 27).

Но Николай Бубнов был не единственным русским ученым той эпохи, занимавшимся передовыми исследованиями в области тироидологии. Сведения о вкладе ряда других наших соотечественников, сделанном в конце XIX столетия (Н. А. Роговича, Н. С. Автократова, Н. А. Вельяминова, А. Чиркова, воспроизведшего методику Мюррея в России уже в 1894 г., и др.), можно найти в прекрасной статье Д. О. Иванова с соавторами, а о хирургах – еще и в недавней монографии А. Ф. Романчишена и К. В. Вабалайте. Мы, со своей стороны, кроме Н. А. Бубнова, отметим казанского врача Подбельского, сообщившего за двадцать лет до открытия Хакару Хасимото «лимфоматозного зоба» о пяти случаях зоба «с коллоидом в его лимфатических сосудах». В итоге этих усилий в 1896 г. английский педиатр Роберт Хатчисон (1871–1960) окончательно показал, что йод накапливается именно в тироидных фолликулах.

Еще в 1889 г. отечественный врач А. М. Михельсон зарегистрировал при тироидэктомии изменения в газообмене, а его немецкий коллега Фридрих фон Мюллер (1858–1941) описавший, кстати, и симптом Мюллера – пульсирующее ритмичное покраснение миндалин и язычка при аортальной недостаточности, отметил признаки активизации окислительных процессов при болезни фон Базедова (1893). Но решающую роль сыграли работы немецкого физиолога Адольфа Магнуса-Леви (1865–1955) (см. рис. 27), показавшего ключевую стимулирующую роль тогда еще не выделенных тироидных гормонов в энергетическом обмене и предложившего объективный параметр оценки функции щитовидной железы in vivo: по уровню энергозатрат в покое у бодрствующего человека натощак и при тепловом комфорте. Данный лабораторный показатель измеряют до сих пор как «основной обмен» человека. Термин «основной обмен» ввел именно А. Магнус-Леви, он же обнаружил, что йодотирин Баумана воспроизводит эффекты подсадки железы животному. И, наконец, в 1899 г. А. Освальд выделил из коллоида полностью очищенный гомогенный йодосодержащий белок – тироглобулин. Поистине, рассматриваемый период в шесть десятилетий – от Базедова до нобелевского венца Кохера – был насыщен событиями в тироидологии как никакой другой.

А что же люди искусства? И в XIX веке они отдавали должное художественному осмыслению проблем тироидологии (рис. 28).

Рис. 28. Зоб в искусстве XIX века. Слева – Ж. О. Д. Энгр, «Руджьер спасает Анжелику от морского чудовища» (1819, Париж, Лувр) – фрагмент; в середине – Э. Мане, «Бар в Фоли-Бержер» (Институт искусства Курто, Лондон, Англия), фрагмент; справа его же – «Портрет Эвы Гонзалес» (Национальная галерея, Лондон, Англия)

Во-первых, назовем Жана Огюста Доминика Энгра (1780–1867), на полотне которого явный зоб присутствует у Анжелики. Менялись культурные концепты, и входили в моду разные художественные стили, но внимание к щитовидной железе проявляли все новые поколения художников Старого Света, каковы бы ни были их эстетические воззрения. Так, импрессионист Эдуард Мане (1832–1883) изобразил тироидную гиперплазию у барменши на картине «Бар в Фоли-Бержер» (1882) и на портрете художницы Эвы Гонзалес (1869–1870). А художник-реалист Пьер-Аристид Андре Бруйе (1857–1914) на знаменитой картине 1887 г. «Клинические занятия в Сальпетриер» (см. рис. 27) запечатлел выдающихся парижских неврологов Жана-Мартена Шарко и Жозефа Бабински, демонстрирующими сеанс гипноза на пациентке Мари Бланш Витман, страдающей «истерией». При пристальном рассмотрении картины можно отметить, что у Мари Бланш имеется зоб, а посему и появляются сомнения в истерической природе ее симптомов.

По сути, картина, украшающая коридор университета Декарта в Париже, – пособие по истории медицины, так как на ней, кроме означенных персонажей, изображен весь цвет французской психиатрии, неврологии и психологии той эпохи вкупе с видными естествоиспытателями и политиками. Ее копию хранил в своем кабинете в Вене сам Зигмунд Фрейд. Но, на наш взгляд, это полотно можно назвать: «Блеск и нищета нервизма». Ведь не только эти врачи, воспитанные на идеях, что все функции контролируются нервной регуляцией, но и многие столь же и еще более блестящие ученые-медики, придерживавшиеся нервизма (К. Бернар, С. П. Боткин, И. М. Сеченов и отчасти даже И. П. Павлов!) упорно «не замечали» фактов, указывающих на то, что многие недуги и явления в здоровом организме – результат функций (или дисфункций) каких-то других, не нервных регуляторов. Конечно же, у пациентки Бланш по мнению неврологов-нервистов – истерия, сложное нарушение высшей нервной деятельности, о котором можно много рассуждать, проникая в глубины ее личной жизни, подавленных переживаний, эмоций, создавая красивые термины: Эго, Суперэго, играя с социальными аллюзиями и т. д., а вовсе не прозаический и измеряемый «голой химией» избыток производных одной аминокислоты в крови.

Через много лет после события, изображенного художником на этой картине, И. П. Павлов ярко и очень умно опишет на одной из знаменитых «Павловских сред» больного, который отличается странностями характера, необычными поступками и провалами в памяти, пританцовывает. Великий нервист скажет ученикам, что это типичный невроз. И ученики это усвоят. А через много лет хирурги прооперируют этого больного и найдут у него инсулиному, опухоль, выделяющую избыток инсулина, вызывающий гипогликемии, чреватые всеми этими симптомами… Вот вам и высшие психические функции, и красивые психоневрологические теории… В основе поведения человека лежат не вложенные в него кем-то извне принципы, а гены и метаболизм. А ими управляют гормоны. Эту идею всесторонне научно сформулировали и обосновали лишь в конце XIX века вышеупомянутый патофизиолог Ш. Э. Броун-Секар и биофизик Жак Арсен Д’Арсонваль (1851–1940). Они сформулировали это так: «надо признать, что специфические растворимые продукты выходят в кровь и оказывают действие на клетки других составных частей тела. Имеется взаимосвязь между разными клетками организма, осуществляемая путями, отличными от используемых нервной системой». И поведение как интегральный результат метаболизма тоже регулируется не одними лишь рефлексами, а этими началами…

Солидный вклад в тироидологию и ее взаимоотношения с другими разделами медицины, в том числе – бурно развивавшимся учением о высшей нервной деятельности и нервной регуляции физиологических функций внес основоположник советской клинической эндокринологии, редактор и один из авторов руководства «Основы эндокринологии» (1929 г.), Василий Дмитриевич Шервинский (1850–1941) – отец известного поэта С. В. Шервинского и видного архитектора Е. В. Шервинского. Уже в 1907 г. в своих лекциях он говорил о связи желез внутренней секреции с нервной системой. Это В. Д. Шервинский вместе с инициативной группой врачей добился в 1909 г. созыва I Всероссийского съезда терапевтов и стал постоянным руководителем ряда последующих съездов. А уже на II съезде терапевтов (1910) он сделал доклад на тему «Патогенез и лечение базедовой болезни». В том же году В. Д. Шервинский сделал доклад на заседании Московского терапевтического общества «О внутренней секреции и её клиническом значении», в котором он показал, что базедова болезнь обусловливается нарушением нормального взаимодействия между нервной системой и щитовидной железой: «Раздражение первой влияет на функцию щитовидной железы, а изменение функции щитовидной железы резко влияет, в свою очередь, на нервную систему, главным образом на вегетативную нервную систему с преимущественным отражением на тот или другой отдел и на область промежуточного мозга». В. Д. Шервинский, вопреки мнению многих зарубежных ученых – приверженцев автономии эндокринных желез, подчеркивал теснейшую связь, «спаянность» между эндокринной и нервной системой: «Потрясение нервной системы играет огромную роль и является преобладающим и, может быть, самым крупным звеном в цепи причин базедовой болезни».

В дальнейшем исследованиями И. П. Павлова и его сотрудников было установлено влияние ряда желез внутренней секреции (щитовидная, половые и др.) на ЦНС и на нервную деятельность. На X съезде терапевтов (1928) Шервинский сделал блестящий доклад «О лечении базедовой болезни с терапевтической точки зрения». Именно по его инициативе в Москве (1925) и Харькове (1927) были организованы научно-исследовательские институты эндокринологии – первые подобного рода НИИ в мире (за пределами СССР первый эндокринологический НИИ основал в Бухаресте лишь в 1930-х годах К. И. Пархон – см. о нем специальный очерк). В 1924 г. В. Д. Шервинский был избран председателем вновь организованного Эндокринологического общества. Одна из значимых его работ (1925) называлась «К вопросу о показаниях к оперативному лечению зоба». Идеи С. П. Боткина, И. П. Павлова, В. Д. Шервинского и др. оказали огромное влияние на изучение нейрогуморальных реакций в условиях целостного организма. В настоящее время обнаружены как центральные нейроэндокринные, так и прямые нервные влияния на функцию щитовидной железы. Но это не значит, что она – только пассивный исполнитель в этом взаимодействии: как и другие гормоны, тироидные регулируют экспрессию сотен генов в клетках, в том числе – нервных, и без их действия само правильное развитие головного мозга невозможно, с чем и связана проблема гипотироидного слабоумия.

Забавно, на наш взгляд, следующее совпадение. Э.-Т. Кохер скончался 27 июля 1917 г., а через три месяца, 25 октября 1917 г., в России произошел Октябрьский переворот – к свершению которого, как известно, приложили усилия В. И. Ленин и его верная соратница Н. К. Крупская, которой спас жизнь гениальный хирург Кохер. Кто знает, как бы сложилась история мира, если бы не было мэтра Кохера? Кстати, в 2012 г. один из авторов этого очерка (Ю. И. Строев) во время пребывания в Швейцарии специально отправился из Цюриха в Берн, чтобы поклониться праху великого хирурга (см. рис. 24–25). Любопытно, что никто из встреченных жителей Берна ничего о нем не знал, тем более о том, как найти могилу лауреата Нобелевской премии. Даже двое врачей (!), случайно оказавшихся среди этих прохожих, не имели представления о том, кто такой Э.-Т. Кохер. И миловидная девушка из экскурсионного бюро огромного бернского вокзала тоже понятия о нем не имела, однако, покопавшись в компьютере, к своему удивлению обнаружила, что в Берне существует даже парк имени Кохера, который, оказывается, находится совсем близко от вокзала. Благодаря полученному у нее адресу, быстро удалось найти и парк Кохера, и его красивый дом с террасой, украшенной символом медицины, большими мраморными чашами со змеями, где теперь помещается один факультетов Бернского университета, а одно время было… румынское посольство. И в забытом уголке парка случайно обнаружился сокрытый от глаз разросшимися кустами и травой, неухоженный памятник Э.-Т. Кохеру, обсаженный редкими невзрачными тюльпанами (см. рис. 24).