Текст книги "Очерки истории медицины"

Его успеху способствовали чувство долга и прямота, настойчивость и систематичность в достижении целей. Уже в 1834 г. он успешно выдержит экзамен на должность окружного врача. С 1838 г. он состоит в Лейпцигском медицинском обществе, поддерживает связи с alma mater в Галле и публикуется в научно-практических изданиях (всего около шестидесяти научных трудов – от оториноларингологии до ревматологии, педиатрии и акушерства). Значительная их часть касается болезней глаз и опубликована в журнале, редактировавшимся одним из будущих учителей Н. И. Пирогова, немецким хирургом и российским дворянином Карлом-Фердинандом фон Грефе (1787–1840). В 1841 г. прусский король удостаивает Базедова почетного звания. Однако лишь в 1848 г. скромный от природы Базедов стал главным врачом округа, обойдя восемь претендентов. Именно при Базедове через триста лет своего существования городок Андреасштифт получил больницу на тридцать коек. Но мировую известность врачу принесли две его статьи о сочетании пучеглазия, тахикардии и зоба с описанием четырех ярких случаев. Это сочетание с 1858 г. до сих пор именуют «мерзебургской триадой».

Читая описания Базедова, можно полагать, что он первым затронул психоневрологические симптомы тиротоксикоза: «Присутствовало значительное выступание до этого здоровых, полностью зрячих глазных яблок; больная при этом спала с открытыми глазами, внешне выглядела пугающе, а в своем поведении была беззаботна и бодра, и вскоре в городе стала считаться безумной», – писал Базедов о больной фрау G. Он подметил у нее потерю веса, потливость, понос, одышку, беспокойство, чувство голода, усиление кровотока в коже, расширение границ сердца с признаками клапанной недостаточности, аменорею и тремор. Пионерские публикации Базедова предопределили интерес австро-немецкой врачебной школы к тиротоксической офтальмопатии, что увенчалось описанием ряда проявлений этого синдрома. Сын К.-Ф. фон Грефе, выдающийся немецкий офтальмолог, погибший от чахотки в 42-летнем возрасте, Альбрехт фон Грефе (1828–1870) в 1864 г. описал типичное для базедовой болезни отставание верхнего века при взгляде вниз. В 1869 г. при базедовой болезни австрийским офтальмологом Карлом фон Карион Штельвагом описаны застывший взор и редкое мигание с ретракцией верхнего века, а в 1883 г. немецким невропатологом Паулем Юлиусом Мебиусом – ослабление или полное отсутствие конвергенции глаз, что имеет ведущее значение в диагностике тиротоксикоза и в оценке эффекта его лечения (рис. 22).

В тироидологии этого периода заметный след оставил наш великий врач-физиолог Сергей Петрович Боткин (1832–1889) в эпоху, когда функции гипофиза были не изучены, интуитивно чувствовавший, что должна существовать центральная регуляция роста и функций щитовидной железы. Он является создателем нейрогенной теории патогенеза базедовой болезни: «Горе, различного рода потери, испуг, гнев, страх неоднократно были причиной развития и иногда крайне быстрого, в течение нескольких часов, самых тяжелых и характерных симптомов базедовой болезни». И далее: «Влияние психических моментов не только на течение, но и на развитие базедовой болезни не подлежит ни малейшему сомнению. Это обстоятельство дает мне право как клиницисту смотреть на базедову болезнь, как на заболевание центрального, черепно-мозгового характера». При описании этой болезни он обращает внимание на сердечную одышку, на неравномерность предсердных сокращений (аритмию), на контраст между высоким наполнением и резкой пульсацией артерий в системе общей сонной артерии и едва прощупываемым пульсом на лучевых артериях и особенно – на психику больных: пугливость, тревожность и нерешительность, раздражительность, беспокойство, которые в диагностике болезни он считал более важными, чем зоб и даже экзофтальм. Впрочем, С. П. Боткин первым в России описал и клинику микседемы.

Рис. 22. Слева направо: А. фон Грефе (фото К. Вильдта); К. фон Каррион-Штельваг; П. Ю. Мебиус; С. П. Боткин

Необычный внешний вид больных базедовой болезнью редко кого из врачей оставлял равнодушным. Они описали яркие и полезные в диагностике признаки заболеваний щитовидной железы, ставшие «именными». В связи с появлением методик лабораторно-инструментальной диагностики заболеваний щитовидной железы большинство этих рыцарей и верных оруженосцев науки оказалось сегодня в забвении. Далеко не полный перечень эпонимических симптомов, описанных медиками разных времен и народов, которые оставили след в тироидологии, включает не менее тридцати наименований, перечисленных в медицинских учебниках и «Толковом словаре избранных медицинских терминов: эпонимы и образные выражения», изданном нами в 2010 г. и выходящем повторным изданием в году нынешнем.

Патофизиологическое мышление Базедова заставляло его объединять симптомы в синдромы и искать их механизмы: наблюдая своих больных от двух до пятнадцати лет, как причину экзофтальма он отметил скопление в глазнице жировой клетчатки, отек и полнокровие (что общепризнанно и сейчас), приписав зоб и офтальмопатию железистому перерождению и «дискрастическим» изменениям состава крови в пораженных органах.

Судьба самого благородного «рыцаря щита» сложилась трагически. Студентом он влюбился в Луизу Фридерику Шойфельхут (1800–1873), дочь юриста судейской коллегии города Галле, и даже посвятил будущему тестю дипломную работу. Но брак был заключен лишь в 1823 г., когда Базедов стал материально независимым. За тридцать с лишним лет супружеской жизни Луиза родила четверых детей (см. рис. 21). Трое из них выросли, одна из дочерей в возрасте шести месяцев погибла от туберкулеза. Так как Базедов был не только практическим врачом, но и патологом, то он лично вскрывал тела своих умерших пациентов, не сделав исключения даже для своей младшей дочери Берты Луизы: «…малышка – к сожалению, моя собственная дочь, умерла в результате частого появления симптомов астмы… Вскрытие показало, что сердце было здоровым, но в легких, печени, селезенке и брыжейке находились многочисленные, порой уже мягкие, туберкулезные бугорки, размером с горошину».

Базедов часто музицировал на скрипке со старшей дочкой-пианисткой, любил охоту, природу и рыбалку, давал званые вечера, души не чаял в домашних питомцах (кошка, собака, малиновка и даже… козел). Его известность ширилась. Он был физически крепок (в возрасте 52 лет прыгнул в реку и спас утопающего мальчика), хворал доктор редко, принадлежа, впрочем, к когорте талантливых и энергичных подагриков. После революции 1848 г. он, оставшийся верным власти, ради плодотворной научной работы отверг приглашение на высокий государственный пост.

8 апреля 1854 г. Базедов был вызван для освидетельствования умершего. Во время вскрытия тела мужчины, погибшего, вероятно, от сыпного тифа, Базедов порезался скальпелем, заразился и через три дня, 11 апреля 1854 г., в половине девятого вечера, скончался. Случай тифа, по-видимому, оказался очень контагиозным: жена умершего пациента, а также санитарка, переодевавшая труп, и кучер погребальных дрог умерли. Выжил лишь секретарь суда, записывавший ход событий.

Похороны Карла Адольфа фон Базедова состоялись на Страстную пятницу, 14 апреля 1854 г., в 6 часов утра на мерзебургском Сикстинском кладбище. Местный проповедник Герман Фробениус в надгробном слове произнес: «Он говорил то, что думал, принимал близко к сердцу болезни своих пациентов и умер не напрасно». Через пять дней в городской газете появилось анонимное объявление: «Похоронили славного человека, для нас он совершил очень много» (см. рис. 21).

Впрочем, могила фон Базедова была вскоре забыта, а в годы Первой мировой войны ее даже сравняли с землей, причем этому, несмотря на протесты общественности, не воспрепятствовали ни государственные власти, ни врачебная палата. И лишь благодаря простому жителю Мерзебурга Арно Майстеру могилу Базедова восстановили. Памятник на ней изображает Смерть в дорожном капюшоне, символизируя неожиданную встречу с нею того, кто дал клятву Гиппократа и до конца честно служил жизни. В 1957 г. правительство ГДР присвоило имя Базедова городской больнице, сотрудники которой поныне ухаживают за его могилой.

Эстафету великих открытий в тироидологии у фон Базедова принял по праву французский ботаник, миколог и фармацевт Гаспар Адольф Шатен (1813–1901). Присутствие йода в дождевой воде, в росе и его летучесть привели Шатена (рис. 23) к предположению, что йод должен находиться и в воздухе. Он первым обнаружил йод в атмосфере Парижа. Здесь его содержание зависело от его количества в верхних слоях почвы и в водоемах. Анализы воздуха и воды позволили Шатену в 1850–1855 гг. найти связь между содержанием йода в окружающей среде и распространением зоба: чем выше в горы, тем меньше йода было в воде и воздухе горных долин Альп и Пиренеев, и тем больше – зоба и кретинизма. Так и появилась первая гипотеза о йод-дефицитном происхождении эндемического зоба. Французская Академия наук признала результаты Г. А. Шатена важными и для их проверки создала комиссию из видных химиков, подтвердивших повсеместное распространение йода, но связь его дефицита с зобом подверглась сомнению: тогда среди 42 (!) причин зоба дефицит йода не упоминался. Тем не менее французское правительство разрешило пилотную программу Шатена по борьбе с зобом в Савойе (1869), основанную на применении йодных таблеток и йодировании соли, полагая, что йод (как антисептик) поможет бороться с антисанитарией, считавшейся главной причиной зоба. Хотя программа имела успех (у 80 % из 5000 детей отметили улучшение в течении болезни) и стала предметом статьи «Искоренение зоба» в престижном журнале «Lancet» (1869), ее прикрыли. Крестьяне, опасаясь, что избавленные от зоба сыновья станут рекрутами французской армии, программу саботировали, к тому же применялись лошадиные дозы йода (от 100 до 500 мг на кг соли), основанные на неточных расчетах Г. А. Шатена. Это провоцировало йодизм и йод-индуцированный гипертироз, который назвали позже «йод-базедов».

Рис. 23. Г. А. Шатен

Однако случаи отрицательного воздействия йода и его соединений на организм отмечались и ранее. Так, уже в 1855 г. А. Хирш заключил, что йодотерапия чревата побочными эффектами и помогает не при всяком зобе. Было показано, что продолжительное употребление даже малых количеств солей йода не всегда безопасно – при йодотерапии может возникать булимия или истощение тела (маразм), увеличиваться нервозность. Также полагали, что настойка йода при приеме внутрь выпадает в осадок, что вызывает раздражение и изъязвление желудка и кишок с потерей аппетита, расстройством пищеварения и похудением.

В 1860 г. французской Академии наук был представлен доклад о йоде, подготовленный знаменитым врачом Арманом Труссо (1801–1867). В нем опровергался способ, предложенный ранее Буане, который состоял в том, чтобы «как можно теснее смешивать йод с питательным веществом и питьем перед его приготовлением и употреблением в пищу». Труссо полагал, что йод лучше принимать тотчас же после приема пищи и даже за обедом, «чем в вине, конфектах, в сухарях и в хлебе». Труссо привел наблюдения д-ра Риллье из Женевы, который доказывал, что йод, даваемый даже в малых дозах для лечения зоба в Швейцарии, «причиняет припадки весьма важные: 1) расстройство пищеварения и его органов; 2) различные нервные расстройства, болезненные изменения отделений и атрофий разных органов; 3) болезнь, которую Куанде назвал «йодовым насыщением», другие врачи – йодной кахексией, а Риллье – «конституциональным йодисмом». Последний, по Риллье, характеризуется совокупностью симптомов: быстрое исхудание (иногда даже ужасающее) одновременно с чрезмерным аппетитом и нервными пальпитациями (так прежде называли трепетание предсердий). «Исхудание иногда доходит до такой степени, что больных вскоре трудно узнать, и они начинают представлять все наружные признаки быстротечной легочной чахотки. Это исхудание обнаруживает сначала атрофию зоба, женских грудей и тестикул; лицо худеет прежде остальных частей тела. А вскоре исхудание делается общим. К этим явлениям присоединяются другие, напоминающие припадки ипохондрии или истерики». Труссо закончил доклад фразой: «Хотя мы и не можем совсем согласиться с существованием йодизма в таком виде, в каком его представляет Риллье, тем не менее, мы обязаны признать, что сочинение Риллье касается одного из самых важных вопросов патогении и терапии». Арман Труссо – корифей французской медицины, которому, помимо вклада в изучение йода, принадлежит приоритет в описании гемохроматоза (под названием: «бронзовый диабет»), а также описание судорожного синдрома при нехватке кальция в крови. Это трагическая фигура. Больной раком поджелудочной железы, Арман Труссо в безнадежном состоянии вел научные самонаблюдения и описал впервые у себя самого важное явление, сопровождающее самые разные злокачественные опухоли: мигрирующий (то есть, обостряющийся и проходящий, то в одном, то в другом венозном сосуде) тромбофлебит. Этот феномен известен как «симптом Труссо» и до сих пор учитывается в онкологической диагностике.

Что касается йодолечения, то именно Риллье первым описал клинику тиротоксикоза от передозировки йодидов – «йод-базедов». Эта форма патологии до сих пор актуальна в связи с широким употреблением йода и йодидов в виде различных пищевых добавок, периодической модной истерией вокруг препаратов «синего йода», но особенно при приеме кордарона (амиодарона) – йодсодержащего антиаритмического средства, одна таблетка которого удовлетворяет годовую (!) потребность человека в йоде. В дальнейшем появились многочисленные наблюдения вредного воздействия йода и йодидов на кожу и ее придатки («йододерма») в виде йодистых угрей и разнообразных сыпей. Тяжелая форма недуга – «узловатая йододерма» – была описана в 1894 г. немецким дерматологом П. Г. Унной (1850–1929), первооткрывателем плазматических клеток и создателем кремов «Nivea».

Г. А. Шатен – основоположник метода йодной профилактики эндемического йод-дефицитного зоба. Тем не менее, дозы йода для профилактики зоба Шатен рассчитал неверно. От передозировок случались побочные реакции, к тому же, крестьяне неохотно участвовали в профилактике, резонно полагая, что зоб защищает от рекрутчины, а значит – расставаться с ним смысла нет. Это и явилось причиной забвения трудов Г. А. Шатена, вплоть до гораздо более позднего пере-открытия найденных им закономерностей Фелленбергом в Швейцарии и У. М. Ордом в Англии. Г. А. Шатен не дожил до торжества своей идеи, но славное его имя навсегда будет связано с важнейшей главой эндокринологии – патологией йодной недостаточности. Он первым научно доказал, что зоб может развиваться в результате дефицита йода. Однако истинные механизмы лечебного действия йода при зобе был поняты и доказаны гораздо позже. Нобелевский лауреат физико-химик Гленн Теодор Сиборг справедливо полагал: «Трудно даже представить, какую форму приняла бы жизнь позвоночного животного, если бы в природе отсутствовал йод». По его мнению, «жизнь, какой мы ее знаем, вероятно не зародилась бы, не будь йода». Поистине космическую роль йода в появлении, развитии и сохранении жизни на Земле не мог и не может взять на себя никакой другой элемент. Йод и человек уже более двухсот лет вместе. Но понимание роли йода как микроэлемента пришло не сразу.

Утвердил эту мысль в медицинском и массовом сознании своим всемирным авторитетом еще один лауреат Нобелевской премии, знаменитый швейцарский хирург Эмиль-Теодор Кохер (1841–1917), бесспорный рыцарь эры хирургии щитовидной железы.

Когда классическая работа доктора фон Базедова только вышла в свет и широко обсуждалась, в швейцарском Берне, в семье преуспевающего инженера Иакова-Александра Кохера и его набожной супруги Марии Кохер-Вермут родился будущий гениальный хирург Эмиль-Теодор Кохер. Это – еще один «рыцарь щита» и борец с зобом, деятельность которого значительно продвинула тироидологию, позволив избежать одних жертв, но принеся жертвы другие.

Эмиль-Теодор Кохер (рис. 24) окончил медицинский факультет в Берне, затем учился хирургии у виднейших хирургов своего времени Джозефа Листера (1827–1912) в Лондоне и Христиана-Альберта Теодора Бильрота (1829–1894) в Вене.

Рис. 24. Жизнь и труды Э. -Т. Кохера: Слева направо: 1 – Э. -Т. Кохер (Digital Clendening Portrait Collection, URL: http://www.kumc.edu/dc/pc/m.html, дата доступа 27.10.14); 2 – сверху вниз, изобретенные Кохером: кисетный шов при аппендэктомии; кровоостанавливающий зажим; зонд Кохера: (синоним: зонд зобный) – желобоватый зонд с отверстием для лигатуры, применяется при операциях на щитовидной железе; крючок двузубый тупой; ранорасширитель хирургический (зеркало); 3 – Н. К. Крупская, слева – в начале болезни, справа она же примерно через 25 лет после операции у Кохера; 4 – дом Кохера в одноименном парке Берна; 5 – у памятника Кохеру там же, Швейцария (фото Ю. И. Строева)

Он внес огромный вклад в хирургию, обессмертив свое имя, сделавшись прославленным на всю Европу высокооплачиваемым врачом. Его книга «Учение о хирургических операциях» («Theory of Surgical Operations») выдержала шесть изданий, была переведена на многие языки и стала общепринятым пособием по хирургии в США и Европе. Кохер разработал целый ряд оперативных доступов ко всем крупным суставам человеческого тела, носящим его имя. Вот лишь некоторые из них: дугообразный разрез области лопатки, предложенный для ее резекции или экстирпации; прямой продольный разрез по наружной поверхности плеча, применяемый при операциях на плечевой кости; прямой продольный разрез по тыльно-лучевой или тыльно-локтевой поверхности предплечья при операциях на лучевой или локтевой кости; разрез по тыльно-лучевой поверхности в области лучезапястного сустава, проводимый с лучевой стороны сухожилия разгибателя II пальца (применяется как доступ к лучезапястному суставу); дугообразный поперечный разрез по наружной поверхности проксимального конца бедра, применяемый при операциях на бедренной кости; прямой продольный разрез по задне-наружной поверхности голени при операциях на ее костях. Кроме этого, широко известен разрез передней брюшной стенки от мечевидного отростка до X правого ребра, применяемый как доступ к печени. При операциях на щитовидной железе лучшим является воротникообразный поперечный разрез Кохера над яремной вырезкой грудины и грудино-ключичными сочленениями – этот доступ обеспечивает достаточную экспозицию щитовидной и околощитовидных желез, и при правильном его выполнении остается почти незаметный рубец.

Кохер также предложил ряд новых хирургических инструментов, носящих его имя (см. рис. 24, 2): кровоостанавливающий зажим (на профессиональном жаргоне медиков именуемый «кохер»), желобоватый зонд для операции зоба, стеклянную дренажную трубку, желудочный зажим, двузубый тупой крючок, хирургический расширитель-зеркало и т. д. «Кохер» один из самых часто употребляемых терминов в обиходном хирургическом жаргоне. Существует бородатый, но нежно любимый поколениями медиков хирургический анекдот, основанный на реальном эпизоде. Идет операция. Хирургу Лукомскому ассистирует хирург Бляхер. Лукомский: «Бляхер, уберите этот кохер!.. На х..!». При операции по поводу желчнокаменной болезни, чтобы более точно определить местоположение камня, Кохер предложил мобилизацию двенадцатиперстной кишки. Каждому хирургу известен симптом острого аппендицита Кохера – изначально боль появляется в подложечной области, затем через 2–4 часа боль спускается в правую подвздошную область. Впоследствии именно Кохер предложил знаменитый «кисетный шов» кишечника при остром аппендиците, что превратило аппендэктомию в намного более безопасную операцию, чем она была до этого.

По свидетельству современников, маэстро совсем не склонен был делиться секретами хирургии. Например, демонстрируя технику аппендэктомии, он брал с коллег обещание отворачиваться от стола по его команде в ключевые моменты операции, с больных же взимал весьма высокую плату, в том числе, по свидетельству В. И. Ленина, лечившего у Кохера свою жену Надежду Константиновну Крупскую (см. рис. 24).

Определенно, в образе Кохера как рыцаря щита не присутствовала та жертвенность, которой отличался Карл фон Базедов. Однако одержимость делом, феноменальная работоспособность, организаторский талант, амбициозность и неколебимая вера в собственную правоту позволили этому уроженцу Альп провести более 7000 тироидэктомий и снизить летальность при этой операции в 13 раз! А ведь до Кохера это была одна из опаснейших операций. Смертность при ней еще к середине XIX века достигала 50 %, и ее делали редко: в Германии, например, за первую половину века лишь 70 раз при 28 погибших. Видный хирург Р. Листон (1794–1847) даже требовал ее запретить. Кстати, первую в мире тироидэктомию под общим наркозом успешно провел в 1847 г. в Петербурге Н. И. Пирогов (1810–1881).

Нобелевская премия 1909 г. была присуждена Кохеру в основном за хирургические достижения – в частности за то, что он в 1883 г. обосновал нежелательность полного удаления щитовидной железы как жизненно важного органа при зобе, разработав ее частичную резекцию. Нобелевский комитет отметил также его вклад в исследования связи между эндемическим зобом и йодным дефицитом. Но путь к признанию жизненной важности щитовидной железы был непрост и усеян жертвами в буквальном смысле этого слова. Почти в трети случаев у пациентов, избавленных Кохером от зоба, возникали явления, вызванные, как сейчас очевидно, гипотирозом, природа которых тогда еще не была известна, хотя первым их описал еще в 1867 г. Пауль Сикк. Кохер, полагая, что они связаны со слишком поздними операциями и длительным существованием зоба, нарушавшего обмен веществ и дыхание, настаивал на раннем хирургическом лечении зоба.

В этой связи история болезни Н. К. Крупской достаточно типична для пациентов, живших на рубеже XIX–XX вв. и страдавших болезнью фон Базедова. Не имея доступа к самой истории болезни Крупской, мы попытались представить читателю динамику ее заболевания по данным ее и Ленина переписки с родными, которая впервые опубликована в 1970 г. Приводим фрагменты этой переписки в хронологическом порядке.

10/ IV. 1913. Н. К. Крупская и В. И. Ленин – М. И. Ульяновой:

«…выяснилось, что у меня базедка, доктор напугал, и каждый день хожу я в клинику электризоваться, что отнимает часа три, а потом хожу полдня, как очумелая. Поят бромом, и вообще все это тощища ужасная».

3/V. 1913. Н. К. Крупская и В. И. Ленин – М. А. Ульяновой:

«Я на инвалидном положении и очень быстро устаю.

Ходила я электризоваться целый месяц. Шея не сделалась меньше, но глаза стали нормальнее, и сердце меньше бьется. Тут в клинике нервных болезней лечение ничего не стоит, а доктора очень внимательные».

12/ V. 1913. В. И. Ленин – М. И. Ульяновой:

«На днях переехали мы (отчасти по случаю Надиной болезни – базедовой болезни, которая меня немало тревожит) на лето в горы, в деревню Поронин, в 7 km от Закопане… Надеюсь все же, что при спокойствии и горном воздухе Надя поправится».

25/ V. 1913. Н. К. Крупская и В. И. Ленин – М. А. Ульяновой:

«Дорогая Мария Александровна, сегодня получили

Ваше письмо. Тороплюсь ответить. Я уже поправляюсь. Сердцебиения гораздо меньше. Следуя совету доктора, ем за троих, лакаю молоко, принимаю препарат железа Робена, и вообще все очень хорошо. Володя очень кипятится, особенно его смущают Кохером. Я очень рада, что Дм. Ил. ему написал письмо, что операции не стоит делать и т. п., то ему наговорят всякой всячины: то ослепнуть можно, то год лежать без движения и т. д. У меня совсем не такая уж сильная степень болезни, и за лето выздоровею».

Постскриптум В. И. Ленина: «Надю уговариваю ехать в Берн. Не хочет. Но теперь она немного поправляется».

18/VI. 1913. В. И. Ленин – М. И. Ульяновой:

«Дорогая Маняша! 21 или 22.VI мы едем с Надей в Берн, где ей будут делать операцию (вероятно)».

29/VI.1913. В. И. Ленин – М. А. Ульяновой:

«Дорогая мамочка! Вот уже несколько дней мы с Надей в Берне. Кохер еще не принял. Капризник он. Знаменитость и – ломается. Здешние знающие врачи архихвалят его и обещают полный успех. Подождем. Здесь придется, вероятно, пробыть несколько недель».

26/VII. 1913. Суббота. В. И. Ленин – М. А. Ульяновой:

«Дорогая мамочка! В среду наконец после 2-недельной „подготовки“ в клинике Надю оперировали. Операция, видимо, сошла удачно, ибо вчера уже вид был у Нади здоровый довольно, начала пить с охотой. Операция была, по-видимому, довольно трудная, помучили Надю около трех часов – без наркоза, но она перенесла мужественно. В четверг была очень плоха – сильнейший жар и бред, так что я перетрусил изрядно. Но вчера уже явно пошло на поправку, лихорадки нет, пульс лучше и пр. Кохер все же хирург замечательный, и с базедовой болезнью надо ехать к ним: русских и особенно евреев у него масса».

Примечание: по свидетельству современников, В. И. Ленин ежедневно навещал Н. К. Крупскую в больнице.

31/I. 1914. Н. К. Крупская – А. И. Ульяновой-Елизаровой:

«Я в общем здорова, иногда только сердце бунтует зря, очевидно, последствие базедки. На днях хочу сходить к доктору, спросить, не рецидив ли. Только вряд ли».

16/II. 1914. В. И. Ленин – М. И. Ульяновой:

«У нас все по-старому, живем помаленьку. У Нади, кажись, рецидив базедовой болезни – пока слабые признаки, но есть. Может быть, придется весной опять везти на операцию. Но это еще не наверное, и ей лучше пока не писать».

16/III. 1914. Н. К. Крупская и В. И. Ленин – М. А. Ульяновой:

«У меня опять базедка, не в такой сильной степени, как раньше, глаза почти нормальны, шея вздувается только при волнении, но сердце бьется порядком. Собственно говоря, сейчас болезнь меня не очень беспокоит и ничему не мешает, но скучно, что опять надо всего остерегаться и вести инвалидный режим. Тут в Кракове сыро, а в Поронине, верно, все пройдет очень быстро».

17/IV. 1915. Н. К. Крупская – М. А. Ульяновой:

«Дорогая Мария Александровна! Получили вчера Ваше письмо с карточкой. Теперь Вы, вероятно, уже получили мое письмо, где я писала о маминой смерти. Завтра уже четыре недели, как она умерла. Все никак в себя прийти не могу, а тут еще базедка разыгралась опять. Она было совсем прошла, а тут опять сердце стало колотиться и все прочее. Ходила к Салли – здешней знаменитости, – дал какую-то пакость: бром, опий и еще что-то, а затем советовал в горы ехать (выше 1000 метров). Через пару месяцев, может быть, поедем, если до тех пор не пройдет».

24/IX. 1915. Н. К. Крупская – М. А. Ульяновой:

«У нас все по-старому. Скоро перебираемся в город. На меня горы подействовали очень хорошо. Базедка, можно считать, совершенно прошла. Последнюю неделю у нас стоит великолепная погода, и мы с Володей облазали все окрестные горы. Я два раза всходила на Ротхорн (2300 метров), оттуда прекрасный вид на Альпы, без всякой усталости, а это не всякому и здоровому человеку под силу. Поэтому считаю свою болезнь ликвидированной и перехожу на здоровое положение».

Кстати, не способствовало ли улучшению состояния Н. К. Крупской ее пребывание в горах Швейцарии, знаменитой в то время кретинами вследствие йодного дефицита? И не потому ли осведомленный в этом знаменитый местный гематолог и терапевт Герман Сали посоветовал Н. К. Крупской ехать именно туда и выше 1000 метров? Может быть, он полагал, что ее пребывание в местности, бедной йодом, снизит функцию щитовидной железы, которая у Крупской в то время была явно повышена? Как бы там ни было, но у больной после пребывания в горах рецидив тиротоксикоза был купирован.

Конечно, в тот период только зарождалась иммунология, и не было представлений об аутоиммунных тиропатиях, поэтому можно полагать, что среди оперированных были и такие пациенты, у которых зоб был вызван не йодным дефицитом, а иммунопатологическими причинами. После резекции, несмотря на высокое качество хирургического вмешательства, иммунопатологический процесс не устранялся, а мог лишь обостриться. Остаток щитовидной железы «добивали» иммунопатологические факторы. Возможно, именно такой пациенткой доктора Кохера была, к несчастью, и Надежда Константиновна Крупская. Во всяком случае, после некоторого улучшения, связанного с операцией в клинике Кохера в 1913 г., тиротоксикоз у нее дважды рецидивировал, а болезнь прогрессировала, причем в последующем ее симптомы однозначно свидетельствовали о нараставшем гипотирозе. Из-за этого Н. К. Крупская пожизненно принимала препарат сухой щитовидной железы крупного рогатого скота – тиреоидин. Вероятно, у нее причиной зоба была аутоиммунная тиропатия, возможно – комбинированная, то есть хаситоксикоз, который, впрочем, врачи описали только в 60-х годах минувшего века. Монументальная могила Э.-Т. Кохера расположена на том же швейцарском кладбище, где была похоронена мать Н. К. Крупской. Приводим фото места последнего упокоения выдающегося «рыцаря щита» (рис. 25).

Рис. 25. Могила Э.-Т. Кохера на кладбище Бремгартен (Берн, Швейцария)

Итак, уже к середине XIX в. появились важные клинико-патологические и экспериментальные данные, что именно недостаточность функции щитовидной железы вызывает типичный системный слизистый отек с торможением обменных и психических процессов. В 1850 г. британский хирург Томас Близзард Керлинг (1811–1888) – человек, державший в руках за сто лет до Г. Селье нити, ведущие к открытию стресса (рис. 26), но прошедший мимо него, истолковав язвы и эрозии по ходу желудочно-кишечного тракта у ожоговых больных как проявление септических процессов – заметил и описал связь гипоплазии или отсутствия «тироидного тела» с отеками и нарушением развития мозга у двух маленьких детей без зоба. Мальчик умер в шесть месяцев от неясной причины, а девочка – в десять лет от рожи.

В 1873 г. маститый клиницист, сделавший себя сам (он был сыном цветочницы и капитана баржи), лейб-медик королевы Виктории, баронет сэр Уильям Уитни Галл (1816–1890), герб которого мы приводили на рис. 15 выше, впервые описал как особую болезнь у пяти пациенток: сочетание слизистого отека со снижением умственных способностей и увеличением щитовидной железы. Этот «рыцарь щита» заслуживает детального упоминания. Человек, спасший наследника британской короны от тифа, внешне и манерами похожий на Наполеона, личность, которую в наше время (1970–1996) с подачи криминалиста Томаса Стоуэлла незаслуженно ославили в беллетристике и фильмах как масонского заговорщика, соучастника или даже прототипа не найденного современниками «Джека Потрошителя», вошел в историю как один из первых клинических патофизиологов. Он не только первым описал микседему как клинический синдром у взрослых и связал его с тироидной патологией, но был первым в описании хронического гломерулонефрита (1872), спинальной параплегии (1855), детально изучил нейрогенную анорексию (1868) и предложил само это название. Уильяму Галлу, во многом похожему по стилю своей профессиональной и познавательной деятельности на современного ему русского корифея медицины С. П. Боткина (см. выше), принадлежат замечательные слова, созвучные боткинскому «лечи не болезнь, а больного». Он говорил: «Нет пневмонии, есть человек с пневмонией, нет тифозной горячки, есть тифозный человек. <…> Путь в клинику пролегает не через лавку аптекаря, а через музей патологии». Не удивительно, что в своих трудах о слизистом отеке и щитовидной железе Галл цитирует экспериментальные данные патофизиолога Морица Шиффа (см. ниже).