Текст книги "Избранные статьи в двух томах. Том I. Современная психотерапия"

4. Фобии: от гипотез о бессмысленности к содержательному анализу

Фобии как поведенческий феномен, безусловно, были известны и даже отчасти классифицированы еще в глубокой древности, иначе откуда бы нам было знать, что, например, выдающийся оратор Марк Тулий Цицерон «даже дрожал, когда начинал свою речь», а великий Август Цезарь «не отваживался сидеть в темноте», о чем Роберт Бертон, ссылаясь на еще более давних авторов, поведал в своей «Анатомии меланхолии» в 1621 году[13]13
  Бертон Р. Анатомия меланхолии ⁄ Пер. с англ., статьи и комментарии А.Г. Ингера. – Москва: Прогресс-Традиция, 2005. – С. 437–438.


[Закрыть].

Однако началом научного исследования фобий в психиатрии принято считать 1871 год, когда основатель школы психиатров Карл Вестфаль (1833–1890) впервые описал агорафобию[14]14
  Адоге (греч.) – рыночная площадь, phobos — страх, то есть речь идет о боязни открытых пространств и (отчасти) скопления людей, в итоге такие пациенты не могут без сопровождения перейти площадь или улицу или даже просто выйти из дома.


[Закрыть]. В последующем количество фобий, описываемых в качестве отдельных форм этого расстройства, последовательно росло: в начале прошлого века их насчитывалось уже около 150, а к концу XX века – более 500, и сейчас вряд ли кто-либо способен даже просто воспроизвести все их официальные наименования.

Марк Туллий Цицерон

Приведем только наиболее часто встречающиеся поведенческие феномены: одни боятся замкнутых пространств, лифтов, помещений с закрытыми дверями и т. д. (клаустрофобия); других страшит высота, и даже одного взгляда вниз с балкона второго этажа достаточно для приступа паники (гипсофобия); третьи постоянно опасаются чем-то испачкаться (мизофобия), заразиться теми или иными заболеванием типа сифилиса или рака (сифилофобия, канцерофобия) или даже внезапно умереть (танатофобия); четвертые не выносят одиночества (монофобия), а их «антиподы» – присутствие людей (антропофобия); пятых охватывает паника при виде любых острых предметов (айхмофобия) или животных (зоофобия) и т. д. В некоторых случаях страх может приобретать всеобщий характер (пантофобия); не менее мучительны страдания, связанные со страхом возникновения состояния фобии (фобофобия, или страх страха). В целом следовало бы признать, что фобий может быть столько же, сколько и страдающих этим расстройством пациентов, так как у каждого из них они всегда глубоко индивидуальны.

Роберт Бертон

Вестфаль считал фобии одной из форм навязчивых представлений, что, хотя и противоречит современным взглядам, не лишено оснований. Он дал им признанное классическим определение, которое уместно привести полностью: «под наименованием навязчивых следует подразумевать такие представления, которые появляются в сознании человека против и вопреки его желанию при не затронутом в других отношениях интеллекте и не будучи обусловленными каким-либо предшествующим аффективным состоянием; их не удается устранить, они выступают на первый план, препятствуют нормальному течению представлений и нарушают его; больные всегда признают их болезненными, чуждыми их мыслям и пытаются оказывать им сопротивление; содержание таких представлений может быть очень сложным, но оно большею частью бессмысленно, не находится ни в каком очевидном соотношении с прежними содержаниями сознания, и даже самому больному кажется непонятным, как бы прилетевшим из воздуха»[15]15
  Westphal К. Ueber Zwangsvorste Hungen. – Berliner Klin. Wochen-schr., 1877.


[Закрыть]. В последующем, после ознакомления с «Анализом фобии пятилетнего мальчика»[16]16
  «Анализ фобии пятилетнего мальчика» стал известен как «случай Маленького Ганса» (1907–1908, опубликован в 1909 г.). – Прим. peg.


[Закрыть], читатель сможет убедиться, что значительная часть этого определения, особенно касающаяся «необусловленности фобий предшествующим аффективным состоянием», вряд ли обоснована.

Карл Вестфаль

Э. Крепелин в его историческом «Введении в психиатрическую клинику» (1900) также относит фобии к неврозам навязчивых состояний и отмечает: «Естественная боязнь опасностей, которым подвержены жизнь и здоровье, может принимать причудливые формы, причем воображение, несмотря на все разумные доводы против, мучительным образом бывает занято совершенно отдаленными возможностями несчастья. Разнообразие таких опасений столь же велико, как и мыслимые опасности…Эти страхи требуют все нового успокаивания, хотя бы для них не существовало ни малейшего основания»[17]17
  Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. Москва, 1923. —С. 329–330.


[Закрыть]. Фобии автором относятся к «врожденным болезненным состояниям», то есть к тем «формам душевных расстройств, которые предпочтительно развиваются на почве болезненного предрасположения»[18]18
  Там же, с. 198.


[Закрыть].

Крепелин, что вообще характерно для этого выдающегося автора, чрезвычайно точно и ярко описывает подтверждающие его гипотезу внешние проявления фобий одного из своих пациентов – учителя в возрасте 31 года[19]19
  Там же, с. 198–201.


[Закрыть]. Во-первых, приводится сообщение пациента, что одна из его сестер страдает тем же расстройством (в последующем она также лечилась в клинике Крепелина). Первые проявления фобий относятся к 20-летнему возрасту, что также в целом характерно для этой группы пациентов – они обращаются за помощью только тогда, когда их страдание делается непереносимым или становится реальным препятствием к их обычному социальному (профессиональному, семейному) функционированию. Вначале у пациента периодически стала возникать боязнь, что у него какая-то тяжелая болезнь, и что он умрет от разрыва сердца.

Сальвадор Дали «Лицо войны», 1940

Никакие врачебные исследования, демонстрировавшие полную необоснованность его страхов, и никакие заверения врачей не помогали. Затем присоединились страхи перед скоплением людей, открытых площадей, железных дорог и, наконец, ведущим стал «страх перед самим страхом, который при всевозможных обстоятельствах вызывал у него сердцебиение и чувство стеснения». Пациент характеризуется как совершенно рассудительный. он понимает всю болезненность этих опасений, но не может от них избавиться. При каждом врачебном назначении (ваннах, влажных обертываниях, приеме лекарств) он начинает опасаться – не подействует ли это на него ослабляющим образом? Крепелин отмечает, что ипохондрические опасения его пациента, на первый взгляд, напоминают жалобы истериков, однако тут же проводит дифференциальную диагностику, подчеркивая, что в данном случае у пациента «нет не только телесных иррадиаций эмоционального напряжения, но и радостного мученичества истериков». Фрейд, сравнивая фобии и истерическую конверсию, формулирует эту идею несколько по-иному, а именно: «Либидо, освобожденное от патогенного материала путем вытеснения, не конвертируется, т. е. не переходит из сферы психики на телесную иннервацию, а остается свободным в виде страха. Во всех случаях болезни эта истерия страха может в каких угодно размерах комбинироваться с „конверсионной истерией“. Но существуют как чистые случаи конверсионной истерии без всякого страха, так и случаи чистой истерии страха, выражающиеся в ощущениях страха и фобиях без примеси конверсии; случай нашего Ганса принадлежит к числу последних».

Крепелин одним из первых упоминает о возможности формирования у пациентов, страдающих фобиями, различных суеверий и защитных ритуалов, которые являются выражением символической надежды путем того или иного двигательного или мысленного акта (например, определенного счета) предотвратить предполагаемое несчастье[20]20
  Здесь мы не можем не упомянуть механизмы психологической защиты, вскрытые в психоанализе. Применительно к фобиям, Фрейд выделял два основных вида защитных механизмов: уничтожение и изоляцию. В качестве примера уничтожения можно привести бесконечное мытье рук при мизофобии, а в качестве изоляции – запрет (табу) на прикосновение к тому или иному предмету или, например, ко всем острым предметам.


[Закрыть]. Он также одним из первых указывает на опасность суицида у страдающих фобиями, особенно – при социофобиях.

Эйген Блейлер

Среди методов лечения Крепелин упоминает «упорядоченную работу» наряду с отвлечением при помощи различных занятий (например, искусством или путешествиями). Специальные курсы лечения, по мнению Крепелина, безусловно, вредны, «так как они ослабляют и без того незначительную уверенность больного в самом себе и увеличивают чувство беспомощности. <…> Благотворное влияние имеют повторяемые время от времени исповеди перед внушающим доверие врачом» (вряд ли Крепелин имел в виду психоанализ, но как раз нечто подобное и происходит в процессе аналитической работы). В целом же применение психотерапии при состояниях, которые сопровождаются тревогой, Крепелин оценивал как «не слишком действенное»[21]21
  Там же, с. 455.


[Закрыть].

Обратим внимание, что Крепелина совершенно не интересуют история развития пациента, семейный фон, обстоятельства и причины первых проявлений его фобий, внутренняя картина страдания и т. д., что вполне объяснимо, так как он считал, что все психические расстройства развиваются по тем же законам, что и соматические болезни, то есть в результате врожденной предрасположенности или же как следствие воздействия бактерий или вирусов, которые пока просто не смогли обнаружить. Хотя Крепелин и упоминает в своем тексте аффект, но скорее как модный термин, а не как патогенетический психический механизм.

Э. Блейлер в его «Руководстве по психиатрии» (1916) также причисляет фобии к навязчивым идеям и одновременно указывает на возможность психосоматической трансформации страха. В частности, он пишет, что, например, боязнь поноса в таком месте, где нельзя удовлетворить нужду, как раз и вызывает событие, которого больной опасался[22]22
  Блейлер Э. Руководство по психиатрии. – Берлин: Врач, 1916. – С. 70.


[Закрыть]. Объединяя навязчивости и фобии, Блейлер отмечает, что «движущей силой, которая заставляет больного действовать или избегать определенных действий, во всех случаях является страх. Часто больные в состоянии до некоторой степени побороть навязчивые идеи, но тогда у них появляется страх страха (фобофобия)»[23]23
  Там же, с. 460.


[Закрыть]. И далее Блейлер приводит очень интересный клинический пример, который современный психиатр, скорее всего, интерпретировал бы по-иному. Мы же приведем его еще и потому, что Блейлер объединяет в нем страх, сомнение и влечение, одновременно напоминая читателю, что именно последнему Фрейд придавал решающее значение в патогенезе фобий.

Эдвард Мунк «Крик», 1893

«Насколько тесно связаны между собой сомнение и влечение, доказывает следующий пример: больной, уже находясь в гимназии, испытывал постоянно влечение сказать кому-либо из учителей, что тот осел, или написать это в записке. В дальнейшем у него появилось желание поджечь занавески, запасы в своем магазине, обнимать всех встречных женщин, вкалывать какой-либо острый инструмент в лысую голову, накладывать стекла в кастрюли[24]24
  Невольно хочется заметить: какой благодатный материал для анализа вытесненных и замещенных страхом влечений! Но Блейлер приводит его исключительно описательно (М.Р.).


[Закрыть]. Наряду с этим у него появлялись сомнения, не сделал ли он уже какой-либо нелепости в этом роде; он поднимал все обрывки бумаги на улице, чтобы посмотреть, не написал ли он там чего-либо оскорбляющего честь других, ходил в магазины смотреть, не поджег ли он чего-либо, и т. д. Он поступил на медицинский факультет, однако у него появилась навязчивая идея, что пока он выздоровеет, выздоровеют и все больные, и что тогда ему придется умереть с голоду (больной зажиточный человек). Когда он перешел на богословие, он стал бояться, что когда-нибудь с кафедры может показать всем язык. Десятки таких идей не дали ему стать кем-либо, хотя, в конце концов, он поступил еще и на юридический факультет»[25]25
  Там же, с. 460.


[Закрыть].

Анализируя этот случай, далее Блейлер отмечает: «Как правило, больные признают нелепость своих навязчивых идей, однако при опасении наделать беды наблюдается, несмотря на осознание болезни, известная вера в свою идею, вроде того, как, например, днем все смеются над привидениями, а ночью неохотно о них говорят». И в заключение этого тезиса Блейлер делает достаточно веское примечание: «На высоте аффекта навязчивые идеи могут на короткое время принимать характер бреда, не допускающего возражений»[26]26
  Там же, с. 460–461.


[Закрыть], что еще раз возвращает нас к известному тезису о размытости границ между различными формами психопатологии.

Большинство других классиков современной психиатрии не уделяли фобиям сколько-нибудь существенного внимания. Например, в тысячестраничной «общей психопатологии» Карла Ясперса (1913) фобиям посвящено всего 11 строчек[27]27
  Ясперс К. Общая психопатология. – Москва: Практика, 1997. – С. 176.


[Закрыть].

В отечественной психиатрии фобии также относились к обсессиям, и в большей части учебников и пособий советского периода им уделялось не так много места (не более чем у Ясперса), что можно было бы объяснить исходя из принципа: «в комнате повешенного не говорят о веревке», – страх и так пронизывал все социальные отношения, и было не до фобий. Исключение составляет руководство для врачей Б.Д. Карвасарского «Неврозы» (1980)[28]28
  Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство для врачей. Изд. 2-е. – Москва: Медицина, 1990. – С. 69–80.


[Закрыть], где медико-психологические аспекты фобий представлены достаточно полно. Анализируя подходы В.М. Бехтерева, Ю.В. Каннабиха и Н.К. Липгарт, Б.Д. Карвасарский проводит дифференциальную диагностику фобий и обсессий, в частности, отмечая, что первые отличаются своим пассивным характером – пациент лишь претерпевает аффект, который обычно возникает у него в типичной ситуации или в связи с типичным психотравмирующим фактором. А навязчивости носят более постоянный характер и не требуют для своего проявления определенных ситуационных условий. Это заключение делает более понятным то, что в соответствии с современной классификацией психических расстройств (DSM-IV и МКБ-10) фобии относятся к тревожным расстройствам, а обсессии – к расстройствам личности.

В настоящее время в медицине фобия определяется как иррациональный, постоянно присутствующий страх определенных ситуаций, объектов, видов деятельности или людей. Основной симптом этого расстройства – чрезмерная (иногда вплоть до панической) реакция на ситуации или объекты, вызывающие страх и стремление к их избеганию. Если человек не в силах самостоятельно контролировать свой страх или он мешает его социальному или семейному функционированию, то можно диагностировать одно из тревожных расстройств.

Понятие «фобия» нередко используется далеко за пределами психиатрии, например для обозначения неприятных ощущений, связанных с ярким светом при воспалении век (фотофобия), и в этом случае два термина обычно соединяются через дефис, совершенно не обозначая страх света. В социальном плане как фобия нередко обозначаются предрассудки или неприязнь к представителям других наций (например, ксенофобия).

Эпидемиология фобий чрезвычайно противоречива. Считается, что невротические фобии в качестве моносимптома встречаются у 8–9 % населения, но при неврозах частота фобий существенно возрастает, по данным различных авторов, до 15–40 %[29]29
  Там же, с. 69.


[Закрыть]. Мой итальянский коллега доктор Мирко Мартинуччи[30]30
  Департамент психиатрии Виареджио, Италия.


[Закрыть], который на протяжении ряда лет занимается исследованием фобий, предоставил сведения, что в Италии фобиями страдает от 8,7 % до 18,1 % населения[31]31
  Данные Национального института психического здоровья Италии за 2006 год.


[Закрыть]. Исследование распределения по возрасту и полу показало, что фобии являются самым распространенным психическим расстройством у женщин любой возрастной группы и вторым по распространенности у мужчин старше 25 лет. Ю.В. Попов и В.Д. Вид отмечают, что в течение жизни от 10 до 20 % населения переносят один или более панических приступов. Наиболее полно изучена агорафобия, частота которой в популяции не превышает 3 %. Начало этого психического страдания обычно приходится на пубертатный возраст, однако в ряде случаев оно может проявиться и в 25–30 лет.

Биологические механизмы фобических расстройств описываются в гипотетических терминах, и ценность их весьма относительна. Считается, что наследственность, генетика, химия мозга в сочетании с жизненными событиями играют основную роль в развитии повышенной тревожности и фобий. Однако собственно жизненным событиям и психодинамике фобий за пределами психоанализа до настоящего времени не уделяется сколько-нибудь существенного внимания, даже несмотря на то, что все попытки найти какие-либо физико-химические основания развития тревожных расстройств никак не прояснили ситуацию.

Никаких сколько-нибудь убедительных схем медикаментозного лечения не существует. В качестве неспецифических препаратов рекомендуются бета-блокаторы, которые могут облегчать некоторые из периферических признаков фобического синдрома (учащенное сердцебиение, повышенное давление, ощущение сдавленности к груди, дрожание голоса и конечностей и т. д.). Для снижения тревожности также применяются антидепрессанты. Однако все это относится к симптоматическим средствам, которые без патогенетической психотерапии не сказываются на самом психическом страдании.

Фобии могут приводить к существенным осложнениям, среди которых в первую очередь следовало бы выделить три группы, прямо или косвенно влияющие на качество жизни:

1) вынужденная социальная изоляция пациентов, что создает для них финансовые, профессиональные и межличностные проблемы (наиболее часто встречаются при социальной фобии и агорафобии);

2) фобически обусловленная депрессия как следствие ограничительного поведения и избегания мест, видов деятельности или свободного времяпрепровождения, которые доступны или даже доставляют удовольствие другим людям;

3) злоупотребление психоактивными веществами, включая медицинские препараты, а также алкоголем или наркотиками, чтобы хотя бы на некоторое время избавиться от постоянного страха.

Существует несколько медицинских классификаций фобий, однако большинство психиатров разделяют их на три основных категории:

1) социальные фобии (страхи перед другими людьми или определенными социальными ситуациями);

2) специфические фобии (страхи, жестко связанные с определенными триггерами паники, например такими, как пауки, собаки, лошади, лифты, вода, полеты, специфические заболевания и т. д.);

3) агорафобия (как самостоятельная форма).

Поскольку в случае Маленького Ганса речь пойдет о специфической фобии, приведем современный вариант ее диагностических критериев по DSM-IV:

а) выраженный и устойчивый чрезмерный страх, связанный с наличием или ожиданием специфического объекта или ситуации;

б) фобический стимул почти всегда вызывает немедленную тревожную реакцию, которая может принимать форму ситуационно обусловленного приступа паники (у детей тревога может выражаться плачем, вспышками раздражения, скованностью или потребностью в ласке[32]32
  Подтверждение и объяснение этому читатель найдет в тексте работы Фрейда.


[Закрыть]);

Иероним. Босх. «Сад земных наслаждений», фрагмент, 1500–1510

в) пациент понимает, что его страх является чрезмерным или неразумным (у ребенка такое понимание обычно отсутствует);

г) фобические ситуации избегаются или переносятся с чувством интенсивной тревоги;

д) избегание фобических ситуаций или тревожное ожидание их препятствует выполнению пациентом его обычных социальных функций и его межличностному общению;

е) для классификации расстройства как фобического у пациентов в возрасте до 18 лет оно должно проявляться не менее 6 месяцев;

ж) дифференциальная диагностика проводится в отношении обсессий и с посттравматическим стрессовым расстройством.

В рамках бихевиоральной психотерапии в последние годы получила распространение техника десенситизации (иногда именуемая как «лечение экспозицией»[33]33
  Джекобсон Д.Л., Джекобсон А.М. Секреты психиатрии ⁄ Пер. с англ, под общ ред. П.И.Сидорова. – Москва: Медпресс-информ, 2007. – С. 267–268.


[Закрыть]), когда в процессе многократного предъявления пугающих объектов или повторения вызывающих страх ситуаций (при искусственно создаваемой невозможности их избегания) параллельно фиксируются и предъявляются пациенту изменения его физиологических и поведенческих реакций, что в ряде случаев помогает пациенту легче справляться с его тревогой, однако не вскрывает причины страха и в силу этого не может быть отнесено к патогенетическим методам терапии.

Сравнение подходов классиков психиатрии и психоанализа Фрейда, которое читатель сможет сделать самостоятельно, со всей очевидностью демонстрирует безусловно революционный этап развития как психиатрии, так и психотерапии, когда пациент из безличного объекта клинического исследования становится для специалиста страдающим субъектом, наделенным всей гаммой человеческих чувств и переживаний, и нуждающимся, прежде всего, в понимании.

Основные идеи Фрейда, вначале сформулированные в «Трех очерках по теории сексуальности» (1905) и затем клинически проиллюстрированные в «Анализе фобий пятилетнего мальчика», заключаются в специфике развития и преодоления Эдипова комплекса, а также исследовании ранних проявлений детской сексуальности, вначале в виде аутоэротизма и затем ее трансформации в объектные отношения. Казалось бы, что уж такого существенного можно найти в случае, когда маленький мальчик ни с того, ни с сего, начинает бояться лошадей? Однако анализируя этот случай, Фрейд приводит множество уникальных наблюдений, в частности, о том, как аутоэротические черты поведения ребенка в процессе его развития постепенно соединяются с полигамическими склонностями и, когда выбор объекта еще остается неопределенным, – с отдельными элементами гомосексуальности; отмечает, что для нормального развития ребенка необходимо постоянное общение с другими детьми; указывает на особую психотравмирующую роль неадекватных по форме их предъявления родительских запретов на проявления детской сексуальности; вводит понятие эксгибиционистского удовольствия; показывает варианты бессознательного манипулирования родителями, в основе которого лежит эротическое влечение, а вытеснение которого из сознания манифестируется страхом и «окольным путем» оправдывает потребность в материнской ласке: «…История с лошадьми – это глупость и больше ничего. На самом деле он болен оттого, что слишком нежен с матерью и хочет, чтобы она брала его к себе в кровать». Улица же, где много лошадей, «не совсем подходящее место для ласк и всего того, чего хочется маленькому возлюбленному». А мать «не может удержаться, чтобы не взять его на несколько минут к себе в кровать». При этом речь идет вовсе не об извращенной матери или детской патологии. Идеи соблазняющей (в том числе «достаточно хорошей» матери) затем нашли свое многократное подтверждение и развитие в работах других психоаналитиков, впрочем, как и признание того, что Эдипов комплекс является абсолютно нормальным этапом в развитии ребенка и формировании взрослой сексуальности. Последовательный анализ на первый взгляд запутанных высказываний ребенка позволяет достигнуть необыкновенной ясности. В этих выражениях «он дает понять, что в нем борется любовь к отцу с враждебностью к нему же из-за соперничества за мать, и он делает упрек отцу за то, что тот до сих пор не обратил его внимания на эту игру сил, которая превращается в страх».

Предполагая, что за пределами психоанализа далеко не все воспримут текст Фрейда как достаточно убедительный, в заключение мне остается вслед за автором «Случая фобии пятилетнего мальчика» только «сожалеть, что никакое изложение психоанализа не передает впечатлений, которые выносишь из него, и что окончательная убежденность никогда не наступает после чтения, а только после личного переживания». К этому можно добавить: переживания, полученного в процессе собственного анализа или в процессе психоаналитической практики.